Исследование смж может включать:

- определение клеточного состава и микроорганизмов; клеточный состав определяют в содержимом первой и последней пробирок;

- определение белка, глюкозы и других биохимических показателей;

- реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL), выявление криптококкового антигена, определение ДНК микроорганизмов и антител к ним;

- определение иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофореза (желательно в парных сыворотках), олигоклональных антител, специальные биохимические исследования (определение аммиака, рН, углекислого газа, ферментов и др.) и

- бактериологическое и вирусологическое исследование.

Объём СМЖ, забираемый для анализа, зависит от предполагаемых исследований. Особенно важно иметь достаточно СМЖ для определения клеточного состава.

Если попасть в субарахноидальное пространство после двух или трех попыток не удается, то люмбальную пункцию проводят в положении сидя. Затем больного кладут на бок, измеряют давление СМЖ и берут СМЖ на анализ.

Отсутствие СМЖ в большинстве случаев обусловлено неправильным введением иглы, реже - блокадой субарахноидального пространства на уровне спинного мозга или слипчивым арахноидитом.

Если при пункции повреждается сосуд твердой мозговой оболочки, то в СМЖ может быть кровь.

Чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние, СМЖ берут в несколько пробирок (при повреждении сосуда количество эритроцитов в каждой последующей пробирке будет все меньше, при субарахноидальном кровоизлиянии во всех пробирках оно будет одинаковым).

Кроме того, при субарахноидальном кровоизлиянии надосадочная жидкость после центрифугирования (сразу после пункции!) будет ксантохромной (желтой), а при ранении сосуда - прозрачной. СМЖ может также быть ксантохромной при высоком уровне белка (более 150-200 мг%) и заболеваниях печени.

Противопоказания к люмбальной пункции бывают абсолютными и относительными. С особой осторожностью ее проводят при тромбоцитопении или нарушениях свертывания крови в связи с возможностью кровотечения в эпидуральное или субарахноидальное пространство.

Если есть риск кровотечения, перед люмбальной пункцией профилактически переливают тромбоцитарную массу, свежезамороженную плазму или временно отменяют антикоагулянты.

Люмбальная пункция противопоказана при наличии очагов инфекции кожи или мягких тканей в месте пункции из-за риска инфицирования мозговых оболочек.

При высоком ВЧД (симптомы: головная боль и отек дисков зрительных нервов ) люмбальная пункция может привести к височнотенториальному или мозжечковому вклинению.

Если люмбальная пункция все же необходима, то перед ней проводят КТ или МРТ для исключения объемного образования. Только при подозрении на менингит люмбальную пункцию проводят всегда, независимо от величины ВЧД. При этом используют тонкую иглу (24 G). Если ВЧД превышает 40 мм рт. ст., то берут как можно меньше СМЖ, а после процедуры вводят маннитол , 0,75-1,0 г/кг в/в, и (в отсутствие противопоказаний) - дексаметазон , 4-6 мг в/в каждые 6 ч.

Самое частое осложнение - постпункционная головная боль. Она развивается у 5-10% больных и связана со снижением ВЧД из-за истечения СМЖ через пункционное отверстие. Постпункционная головная боль начинается через 12-48 ч после процедуры и продолжается от нескольких суток до 2 нед. Она усиливается в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном.

Каротидная ангиография — введение контрастного вещества в сосуды головного мозга с последующей рентгенографией черепа. Первое контрастирование сосудов головного мозга было выполнено в 1927 году португальским невроло­гом Э.Моницем. В России ангиография впервые была произведена в 1929 году.

Церебральную ангиографию применяют для диагностики объемных образований головного мозга и их кровоснабжения, патологии сосудов головного мозга, внутричерепных гематом.

К противопоказаниям для выполнения ангиографии относятся терминальное состояние больного и повышенная чувствительность к йодистым препаратам.

Сосуды головного мозга контрастируют с помощью верографина, омнипака и других препаратов. Контрастное вещество вводят в сосуды головного мозга через общую, внутреннюю сонные артерии (каротидная ангиография), позвоночную (вертебральная ангиография) или подключич­ную артерии (подключичная ангиография). Эти ангиографии обычно производят пункционным способом.

В последние годы часто применяют ангиографию по методу Сельдингера через бедренную артерию (катетеризационный способ). Таким способом может быть выполнена тотальная церебральная панангиография. В этом случае катетер устанавливают в дуге аорты и вводят 60-70 мл контрастного вещества, что позволяет одновременно заполнить контрастом сонные и позвоночные артерии. Контраст в артерию вводят с помощью автоматического шприца или ручным способом.

Пункцию артерии производят закрытым чрезкожным способом. Больного укладывают на рентгеновский стол, слегка запрокидывают голову, обрабатывают операционное поле антисептика­ми, производят местную анестезию 0,5—1%-м раствором новокаина (5,0-10 мл). При необходимости эту манипуляцию выполняют под внутривенным или интубационным наркозом. Указательным и средним пальцами левой руки нащупывают ствол общей сонной артерии на уровне нижнего края щитовидного хряща соответственно сонному треугольнику и лежащему на его дне бугорку Шассеньяка. Границами треугольника являются: латерально — m. sternocleidomastoideus, медиально — m. omоhyoideus и сверху — m. digastricus. При нащупывании ствола артерии пальцами слегка отодвигается латерально передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пункцию артерии производят без мандрена, специальными иглами длиной 5-6 см с просветом 1—1,5 мм и срезом под углом не менее 45°. Кожу пунктируют над пульсирующей под пальцами артерией. Нащупав концом иглы пульсирующую стенку сосуда, про­калывают стенку артерии, направление иглы должно быть строго перпендикулярно сосуду. Обычно при пункции, особенно у пожилых людей, прокалывают обе стенки артерии (переднюю и заднюю), что, однако не влечет за собой значительного кровотечения. В тех случаях, когда конец иглы перфорирует заднюю стенку артерии или упирается в нее, иглу осторожно подтягивают назад. Следует следить за тем, чтобы в этот момент игла не наклонялась, так как может на значительном протяжении повредить стенку сосуда. Иглу наклоняют только после появления хорошей пульсирующей струи крови, свидетельствующей о том, что конец иглы находится в просвете сосуда. В этот момент в иглу вводят мандрен, выступающий закругленным концом на 1-2 мм над острием иглы, и проводят ее вместе с мандреном по сосуду на 1-2 см. Больше чем на 2 см вводить иглу в просвет сонной артерии нельзя, так как конец иглы может попасть в bulbus carotis и вызвать спазм артерии, или пройти в наружную сонную артерию.

Иглу фиксируют к коже шеи (пластырем) и под­соединяют переходник от автоматического шприца. Вводят контраст (7-10 мл), после чего производят серию снимков в двух проекциях. В первые 2-3 секунды введения получают изображение артериальной фазы кровотока, в по­следующие 2-3 секунды — капиллярную и в остальные 3-4 секунды — венозную фазу заполнения сосудов головного мозга.

Если каротидная ангиография не обеспечила достаточного за­полнения сосудов мозга теменно-затылочной области или имеется подозрение на патологию сосудов задней черепной ямки, производят вертебральную ангиографию.

Позвоночную артерию пунктируют обычно на передней по­верхности шеи на уровне поперечных отростков III—V шейных позвонков кнутри от сонной артерии. Ориентиром для поиска артерии в этой области служат передние бугорки поперечных отростков, медиальнее которых располагается эта артерия. Пунк­цию позвоночной артерии можно производить и в подзатылочной области, там где эта артерия огибает боковую массу атланта и проходит между его задней дужкой и чешуей затылочной кости. Для ангиографии позвоночной артерии можно пользоваться пункцией подключичной артерии. При введении контрастного вещества придавливают периферический отдел подключичной артерии ниже места отхождения позвоночной, и тогда контраст направляется именно в эту артерию.

Для проведения ангиографии необходима специальная рентгеновская аппаратура, способная производить серию снимков с короткой экспозицией, позволяющих улавливать изображения различных фаз прохождения контрастного вещества через внутричерепные сосуды.

При анализе церебральных ангиограмм обращают внимание на наличие деформации, дислокации сосудов головного мозга, наличие бессосудистой зоны и уровень непроходимости (оклюзии, стеноза) магистральных сосудов. Выявляют артериальные, артерио-венозные мальформации и каротидно-кавернозные соустья.

При выполнении ангиографического исследования могут раз­виваться следующие осложнения: нагноение раневого канала с повторными кровотечениями из места пункции артерии (осложнение, к счастью, редкое); стеноз, окклюзия, эмболия, спазм сосудов мозга, гематома в мягких тканях вокруг пунктированной артерии, аллергические реакции, внесосудистое введение контраста.

Для профилактики таких осложнений необходимо соблюдать следующие условия:

1) ангиографию должен проводить специально подготовленный хирург;

2) необходимо тщательно соблюдать асептику и антисептику;

3) при использовании методики чрезкожной пункции хирург должен обязательно заводить иглу или катетер по сосуду;

4) перед исследованием желательно назначать больному в течение 1-2 дней сосудорасширяющие препараты (папаверин, кавинтон),чтобы не допустить развития спазма, а если все же он проявился, препарат следует ввести в сонную ; артерию;

5) обязательно проводить пробы на чувствительность к контрасту;

6) после извлечения катетера или иглы из сосуда необходимо придавить место пункции на 15-20 минут, а затем наложить груз (200-300 г) на 2 часа;

7) крайне необходимо по­стоянно наблюдать за местом пункции для своевременной диагностики нарастающей гематомы мягких тканей шеи;

8) при смещении или сдавлении трахеи следует произвести интубацию трахеи, наложить трахеостому, вскрыть гематому.

Ангиографические признаки внутричерепной гематомы

А)

Б)

В)

А) бессосудистая зона;

Б) смещение передней мозговой артерии;

В) смещение средней мозговой артерии.