МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Исследование ВСНПЖ.
ПРЯМОЙ ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ТЕСТ (прямое измерение ферментов в полости duodenum после стимуляции одним холецистокинин- панкреозимином, либо в комбинации с церулеином);
КОПРОГРАММА (ранний признак- наличие жира в кале (стеаторея) с последующим появлением непереваренных мышечных волокон, зерен крахмала)
Лаб. признаки стеатореи – обнаружение крупных (более 8 мкм) капель нейтрального жира, выделение > 6 г жира в сутки при приеме 10 г жира в сутки.
Лаб. признаки креатореи: обнаружение более
10 мышечных волокон в поле зрения при
Панкреатическая эластаза 1
•Эластаза 1 абсолютно специфична для ПЖ и не детектируется ни в каких других органах или тканях;
•В процессе пассажа по кишечному тракту Эластаза 1 не подвергается даже минимальной деградации и выделяется в фекальные массы в неизменном, интактном состоянии;
•Определение Эластазы 1 в кале не требует прерывания ферментозаместительной терапии
Уровень нормальных значений 200-500 мкг/г кал-х масс;
Дискриминантный уровень («cut off»):
а. Для слабовыраженной и среднего уровня тяжести экзокринной недостаточности ПЖ – 100-200 мкг/г каловых масс;
б. Для тяжелых форм внешнесекреторной недостаточности ПЖ – меньше 100 мкг/г каловых масс
Диагностика ХП
•Диагноз устанавливают на основании характерных приступов абдоминальной боли, признаков ВСНПЖ, анамнеза (регулярный прием алкоголя и др.);
•В отличие от ОП, при ХП редко наблюдается ↑ уровня ферментов в крови или моче (если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита);
•Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или
внепанкреатических источниках гиперамилаземии.
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.
Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии
•Почечная недостаточность
•Болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит)
•Осложнения челюстно-лицевой хирургии
•«Опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников)
•Макроамилаземия
•Ожоги
•Диабетический кетоацидоз
•Беременность
•Трансплантация почки
•Травма головного мозга
•Лекарственные препараты (морфин)
•Болезни органов брюшной полости: болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни — перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
2013. № 1.
Важно понимать!
•Незначительное повышение амилазы – это цифры на несколько единиц измерения
превышают норму. Если самочувствие
человека не нарушено, это не говорит о патологии. Превышение показателя нормы в 2 и более раза практически всегда говорит о
патологии ПЖ.
•Незначительное повышение диастазы мочи может говорить либо о небольших отклонениях в работе ПЖ, либо о болезнях органов, находящихся в анатомической близости с ПЖ. Превышение нормы в 2 и более раза – это всегда панкреатит (острый или обострение хронического).
Функциональные тесты в диагностике ХП
• |
Прямые методы |
• |
Непрямые: копрограмма, коэффициент |
|
абсорбции жира, ¹³С-триглицеридный |
|
дыхательный тест, определение активности |
|
эластазы-1 в кале |
• |
Диагностика эндокринной |
|
недостаточности: глюкоза, С- |
|
пептид, пероральный тест на |
|
толерантность к глюкозе, глюкагон |
|
после стимуляции аргинином |
Стадии ХП с оценкой прогноза
I. |
Признаки |
Прогноз |
Доклиническая стадия, которая характеризуется |
Неизвестен |
|
|
отсутствием клинической симптоматики |
|
|
заболевания. При случайном обследовании |
|
|
выявляют характерные для ХП изменения данных |
|
II. |
КТ или ЭРХПГ. |
|
Начальные проявления, которые характеризуются |
Продолжается 4-7 |
|
|
частыми эпизодами обострения ХП, которые могут |
лет. |
|
быть ошибочно расценены как острый панкреатит. |
Увеличен риск |
|
С течением времени рецидивы становятся менее |
панкреонекроза, |
|
тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды |
обострений |
|
между приступами. На этой стадии может |
|
III. |
существенно ухудшаться качество жизни. |
|
Постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде |
Трофологическая |
|
|
всего - абдоминальная боль. |
недостаточность |
|
Пациенты значительно сокращают объем |
|
|
принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. |
|
|
Признаки экзокринной и эндокринной |
|
IV. |
панкреатической недостаточности. |
|
Атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной |
Тяжелые |
|
|
недостаточности, проявляется стеатореей, |
системные |
|
похуданием и СД. |
осложнения ХП и |
|
Снижается интенсивность боли, прекращаются |
рак ПЖ. |
|
острые приступы заболевания. |
|
Основные задачи в терапии ХП
•Прекращение употребления алкоголя, отказ от курения;
•Диета с низким содержанием жиров;
•Определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;
•Лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;
•Лечение эндокринной недостаточности, прежде всего на ранних стадиях (до развития осложнений);
•Нутритивная поддержка;
•Скрининг аденокарциномы ПЖ,
•особенно при наследственном
•панкреатите.
обеспечение физиологического покоя, купирование боли
Назогастральна |
Голод |
|
я аспирация |
||
|
↑ дуоденального рН
↓ выделения секретина
↓ cтимуляции pancreas
•Не снижает смертность и длительность нахождения в стационаре
•Симптоматический эффект при тяжелой тошноте и паралитической кишечной непроходимости
•? Ингибиторы протеинолиза
(контрикал, гордокс и др.)
•ИПП Loindice T.A. et al. 1984
• |
Naeije R. et al. 1978 |
Н2-гистаминоблокаторы |
|
|
I A Eland, C Huerta Alvarez, 2000 |
|
могут вызвать |
Купирование болевого синдрома при ХП
•Диета с низким содержанием жира;
•Спазмолитики селективные (гиосцина бутилбромид, мебеверин и др.);
•При интенсивной боли - периодическое или курсовое применение ненаркотических анальгетиков (парацетамола или НПВП); при их неэффективности- трамадол. Препараты необходимо принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации постпрандиального усиления боли;
•Полиферментные препараты (предпочтение ЛП микротаблетированного или минимикросферического панкреатина в высоких дозах в комбинации с антисекреторными препаратами); таблетированные ФП в
кислотоустойчивой оболочке?
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской ас
по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.