- •Конференция «Актуальные вопросы гастроэнтерологии».
- •Хронический панкреатит как полиэтиологическое заболевание.
- •Хронический панкреатит –
- •Рекомендации по ХП
- •Этапы заболевания ХП
- •Тактика ведения больного ХП
- •Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
- •Дозы алкоголя для печени и ПЖ
- •Концентрация алкоголя в клетках ПЖ достигает 60% от концентрации его в крови. В
- •ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТА
- •ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТА
- ••В России 80% больных ХАП начинают систематически употреблять алкоголь в
- •Курение табака признано независимым фактором риска развития ХП:
- •Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
- •МС и полиморбидность
- •Метаболический синдром
- •Липоматоз ПЖ –
- •Неблагоприятные факторы питания
- •ВОЗ рекомендует съедать 450 г овощей и фруктов в день, в год –
- •Заболевания желчевыводящих
- •Причины поражения поджелудочной
- •Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
- •Панкреатит и дисфункция сфинктера Одди (К 83.4)
- •Прогрессирование функциональной патологии в органическую
- •Главный механизм формирования
- •Н.И. Лепорский, 1951г
- •Механизмы стимуляции панкреатической секреции приемом пищи
- •Панкреатическая секреция обусловлена тремя важными стимулами:
- •Клиническая картина ХП
- •Типы болей при ХП
- •Увеличение объема секреции ПЖ
- •Патогенетические варианты панкреатической боли
- •Особенности панкреатической боли в зависимости от варианта ее патогенеза
- •Особенности панкреатической боли в
- •Клиническая картина ХП
- •МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЖ
- •Причины экзокринной недостаточности
- •Динамика снижения активности ферментов по ходу тонкой кишки (%)
- •Патогенез язвообразования в желудке и ДПК при ХП
- •Патогенез панкреатогенных язв
- •«уменьшения … болевых ощущений можно достичь … опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты»
- •Одна из значимых причин формирования внешнесекреторной недостаточности ПЖ
- •Патогенетические причины внешнесекреторной недостаточности при гепатобилиарной патологии
- •Классификация дисфункции сфинктера Одди
- •Патогенетические причины внешнесекреторной недостаточности при гепатобилиарной патологии
- •Любая патология печени и билиарного тракта сопровождается нарушением процесса желчеобразования и/или желчеотделения на
- •Основные патофизиологические механизмы развития ВСНПЖ
- •ИБР в тонкой кишке и ВСНПЖ
- •Гастрэктомия и развитие ЖКБ
- •Диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного при планировании ХЭ
- •Гипотонус СО
- •Холецистэктомия и панкреатическая недостаточность
- •Холецистэктомия, ИБР и ВСНПЖ
- •ВСНПЖ, дефицит ферментов в
- •Клинические проявления синдрома внешнесекреторной недостаточности ПЖ:
- •Диагностика хронического панкреатита
- •Диагностика ХП осуществляется только на
- •МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
- •Панкреатическая эластаза 1
- •Диагностика ХП
- •Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии
- •Важно понимать!
- •Функциональные тесты в диагностике ХП
- •Стадии ХП с оценкой прогноза
- •Основные задачи в терапии ХП
- •обеспечение физиологического покоя, купирование боли
- •Купирование болевого синдрома при ХП
- •Нейротропные спазмолитики действуют на 1-м этапе развития спазма
- •Купирование болевого синдрома при ХП
- •Ступенчатая схема лечения болевого синдрома при ХП
- •Две точки приложения полиферментной терапии больных с заболеванием поджелудочной железы
- •Абсолютные клинические показания для заместительной терапии ферментами
- •Выбор ферментного препарата определяется
- •Ферментные препараты
- •Е. di Magno и соавт. (1977) установили: Липаза является
- •Постпрандиальная продукция ферментов ПЖ у здоровых лиц (в течение 3ч)
- •Дозы панкреатина для коррекции ВСНПЖ
- •Пангрол - особенности
- •Пангрол
- •Пангрол
- •Пангрол
- •Нет разницы в гастроинтестинальном транзите между минимикросферами - частицы размером 1,2 мм и
- •Эффективность капсулированных препаратов, содержащих мини-таблетки
- •Возможные варианты назначения Пангрола в зависимости от степени выраженности ВСНПЖ
- •Возможные причины низкой эффективности
- •У пациентов с ХП микробная флора в содержимом тощей кишки обнаруживалась достоверно чаще,
- •Тактика лечения
- •Ориентиры адекватно подобранной дозы ФП
- •Лечение эндокринной
- •Возможности применения полиненасыщенных ФЛ
- •Резалют Про
- •Возможные пути коррекции ХП
- •КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
- •Клинический случай 1
- •Клинический случай 1
- •Клинический случай 1
- •Клинический случай 1
- •Клинический случай 1
- •Клинический случай 1
- •Развитие атрофических изменений в желудке
- •Клинический пример 1
- •Онкомаркер СА 19-9.
- •Клинический пример 1
- •Клинический пример
- •Клинический пример 1
- •РЕКОМЕНДАЦИИ 1:
- •РЕКОМЕНДАЦИИ 2:
- •Причины неэффективности заместительной терапии ФП:
- •ПАЦИЕНТКА Г., 52
- •ПАЦИЕНТКА Г., 52
- •ПАЦИЕНТКА Г., 52
- •ПАЦИЕНТКА Г., 52
- •ПАЦИЕНТКА Г., 52
- •Клинический случай
- •ПАЦИЕНТКА Г., 52
- •Клинический случай 3
- •Клинический случай 3
- •Клинический случай 3
- •Клинический случай 3
- •Клинический случай 3
- •Клинический случай 3
- •Клинический случай 3
- •Клинический случай 3
- •Благодарю за внимание!
Причины поражения поджелудочной
железы у больных с билиарной патологией
Частота ассоциации панкреатитов и ЖКБ достигает 70 %!
•холедохолитиаз, билиарный сладж
•стриктуры большого дуоденального сосочка
•дисфункция большого дуоденального сосочка
•холангиопанкреатический рефлюкс
Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
AУпотребление алкоголя:
-Чрезмерное потребление (> 80 г/день); -Высокие дозы (20-80 г/день); -Умеренное потребление (< 20 г/день)
NВоздействие никотина: среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет
NПищевые факторы:
-Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков); -Гиперлипидемия
HНаследственные факторы:
-Наследственный панкреатит; -Семейный панкреатит;
-Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями; -Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями;
-Тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1
ЕФакторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы):
-Pancreas divisum;
-Кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ; -Блокада протоков ПЖ (например, опухолью);
-Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ; -Дисфункция сфинктера Одди
IИммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит:
Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена; Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника;
Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с ПСХ, ПБЦ)
МРазличные редкие и метаболические факторы: Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; Хроническая почечная недостаточность; Лекарственный панкреатит; Токсический панкреатит
Панкреатит и дисфункция сфинктера Одди (К 83.4)
•ДСО – это доброкачественная некалькулезная обструкция тока желчи или панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди . Пациентов с ДСО можно разделить на две группы – 1) со стенозом сфинктера, 2) с нарушением двигательной активности сфинктера. В обоих случаях результатом является внутрипротоковая гипертензия с абдоминальной болью, расширением общего желчного протока, гиперферментемией.
•ДСО является одной из основных причин идиопатического острого редицивирующего панкреатита (15 – 72 %, преобладают женщины).
•Предполагается, что ХП также может быть связан с наличием ДСО. Ассоциация между ХП и ДСО была подтверждена в исследовании Tarnasky P.R. et all., продемонстрировавшем, что морфологические признаки ХП у лиц, имеющих ДСО, наблюдаются в 4 раза чаще, чем у пациентов без ДСО.
•Ликвидация спазма СО приводит к устранению эпизодов панкреатита.
Прогрессирование функциональной патологии в органическую
|
|
|
|
|
|
|
|
Дисфункци |
|
Хроническ |
|
|
|
|
я |
|
ий |
|
|
ЖКБ |
|
билиарног |
|
|
|
||
|
|
холецистит |
|
|
|
|
|
о тракта |
|
|
|
|
|
• Дисфункция желчного |
• Хронический |
• Бессимптомное |
||||
пузыря |
бескаменный холецистит |
носительство |
||||
• Дисфункция сфинктера |
|
|
|
• Острый и хронический |
Одди |
калькулезный холецистит |
|
• Отключенный желчный |
||
|
||
|
пузырь |
Билиарный сладж
может встречаться на любой стадии заболевания
Главный механизм формирования
билиарного ХП:
- задержка желчи в протоках ПЖ, - взаимодействие с панкреатическими ферментами и бактериями,
- высвобождению связанных желчных кислот, повреждающих защитный барьер протоковой системы с поражением паренхимы органа.
С.Н. Мехтиев, В.В. Стрижелецкий, Ю.А. Кравчук, 2004
Н.И. Лепорский, 1951г |
А.М.Уголев, 1978г |
Выдвинул концепцию о |
Разделял данную точку |
функциональном |
зрения, имея в виду |
единстве органов, |
эндокринный аппарат |
связанных с ДПК, |
ДПК, назвав ее |
назвав ее «гастро- |
"гипофизом |
дуодено-гепато- |
желудочно-кишечного |
панкреатической |
тракта". |
системой». |
|
------------------------------------------ |
||
ПЖ – это орган, |
ХП встречается |
|
который |
значительно чаще, |
|
чем принято |
||
свидетельствует |
||
думать, но |
||
нам об очень |
||
диагностируется |
||
многом, но на |
врачами редко |
непонятном языке |
А.А. Шелагур |
|
ПРОДУКЦИЯ
СОКА 1,5-3,0
л/сут
Механизмы стимуляции панкреатической секреции приемом пищи
(по Коротько Г.Ф., 1999; Niebergall-Roth E. et al., 1997)
Фаза-ты |
Инициатор |
Путь |
Медиаторы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дуктальные |
Ацинарные |
|
|
|
|
|
Мозговая |
Еда |
Непосредственно вагус. |
---- |
АХ, |
|
|
Вагоантральный: гастрин- |
|
Гастрин (?) |
|
|
кровь |
|
|
|
|
|
|
|
Желудоч |
Растяжение |
Ваго-вагальный |
---- |
АХ |
ная |
|
гастропанкреатический |
|
|
|
|
рефлекс с фундуса и антрума |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пептиды, |
Ваго-вагальный рефлекс, |
---- |
АХ, |
|
аминокислоты |
высвобождение гастрина |
|
Гастрин (?) |
|
|
|
|
|
Дуоденал |
HCl |
Высвобождение секретина, |
Секретин, |
ХЦК ? |
ьная |
|
Ваго-вагальный |
АХ |
|
|
|
энтеропанкреатический |
|
|
|
|
рефлекс |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пептиды, |
Высвобождение ХЦК?, |
АХ? |
АХ |
|
аминокислоты, |
Ваго-вагальный |
|
|
|
жирные кис-ты, |
энтеропанкреатический |
|
|
|
загрузка небол |
рефлекс |
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокая загруз. |
Высвобождение ХЦК |
---- |
ХЦК |
|
Желчь, |
|
|
|
|
желч.кислоты |
|
|
|
|
|
|
|
|
Панкреатическая секреция обусловлена тремя важными стимулами:
1.Ацетилхолином (АХ), выделяемым из окончаний парасимпатического блуждающего нерва и из других холинэргических нервов энтеральной нервной системы.
2.Холецистокинином (ХЦК), выделяемым слизистой ДПК и верхнего отдела тощей кишки при попадании пищи в тонкую кишку.
3.Секретином, также выделяемым слизистой ДПК и тонкой кишки, когда пища с высокой кислотностью поступает в тонкую кишку.