Клинический случай 1

∙Объективно: Живот несколько вздут, урчит, при пальпации мягкий, слабо болезненный в околопупочной области, в холедохопанкреатической зоне Шоффара и точке Дежардена; в точке Мейо–Робсона-б/б

•При пальпации в проекции головки и тела ПЖ (по Гроту 1 и 2)- умеренная болезненность (Проводится в положении лежа с

согнутыми тазобедренными и коленными суставами. Правая рука

пациента заведена за спину. Пальцами руки (врача) пальпируется левая часть живота по прямой мышце и при выдохе погружаются до задней стенки брюшины. ПЖ ощущается как валик.

Болезненные ощущения в области хвоста и головки, а также -

иррадиирующие в область поясницы, свидетельствуют о ХП)

• «Симптом Грота» - отрицательный (в исследуемом сегменте

живота наблюдается уменьшенное содержание подкожного жира).

•Печень по Курлову: 12х11х8см, пальпация б/б, пузырные симптомы – отрицательны

•Селезенка не увеличена

Клинический случай 1

•При обследовании:

•Клинический анализ крови: Hb -97 г/л, гематокрит – 29,8% (35-47), лейк-3,82х10^9 (4- 10), эр- 3,81х10^12 (3,5-5,2); тромб - 398х10^9 (180-320); нейтр-1,68х10^9 (1,8-7,7); СОЭ-21 мм/ч (2-30).

•Ретикулоциты – не выполнены

•Железо сыворотки – 9,05 мкмоль/л (6,7- 26,6), железосвязывающая способность сыворотки – 79,73 мкмоль/л (45,3-77,1), трансферрин - 3,83 г/л (1,74-3,82), ферритин – 9,26 нг/мл (10-120),

•Вит В12 – 52 пг/мл (179-1162),

•Гомоцистеин - 20,4 мкмоль/л (5-12),

Развитие атрофических изменений в желудке

Снижение выработки гастромукопротеина

(внутренний фактор Кастла)

деменция Нарушение всасывания витамина В12

Нарушение реметилирования гомоцистеина в метионин

ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИ

Я

Гомоцистеин - независимый фактор риска развития атеросклероза, поражения сосудов сердца и мозга!

Клинический пример 1

•При обследовании:

•Глюкоза – 4,98 ммоль/л, HbA1- 6,0 (4-6), альбумины 54 (53-66%), кальций – 2,37 ммоль/л (2,2-2,55), магний, натрий-N

•Билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ – N

•Амилаза крови – 125 Ед/л (N 20-100), липаза – 81 Ед/л (21-67), диастаза мочи – 572,3 ед/л (N 100-500),

•Липидограмма: ХС – 5,94 ммоль/л; ЛПВП, ЛПНП, ТГ, КА – N;

•Коагулограмма – без отклонений

•СА 19-9: 20,9 Ед/мл (0-34,0)

•СА 72-4 (специфическим маркером злокачественных новообразований железистого генеза (аденогенных опухолей) -

1,18 Ед/л (0-6,9)

Онкомаркер СА 19-9.

•Углеводный антиген 19-9 — опухолевый маркёр, использующийся в основном в диагностике рака ПЖ.

•СА 19-9 не обладает достаточной специфичностью и чувствительностью, не рекомендуется для скрининга рака ПЖ у здоровых людей.

•Оценивает динамику развития опухоли и дифференциальную диагностику объемных образований ПЖ (на УЗИ и др.).

•Маркёр СА 19-9 может повышаться не только при раке ПЖ, но также при раке толстой кишки, пищевода, гепатоцеллюлярной карциноме.

•В отсутствие рака повышенный уровень СА 19-9 может наблюдаться при панкреатите, циррозе, заболеваниях

желчных протоков, закупорке желчных путей

•СА 19-9 позволяет оценить возможность резекции опухоли и вероятность рецидива. При концентрации более 1000 Ед/мл, опухоль операбельна у 5% больных; менее 1000 Ед/мл - опухоль может быть удалена у 50% пациентов. Если в течение 1-7 месяцев после операции уровень СА 19-9 растет - вероятность рецидива опухоли.

•Почти все пациенты с очень высоким уровнем СА 19-9 (более 10 000 Ед/мл) имеют отдаленные метастазы

Клинический пример 1

•При обследовании:

•Копрограмма: кал неоформленный, кашицеобразный, скрытая кровь – отриц., амилорея, креаторея,стеаторея, йодофильная флора ++; мыла +++; жирные кислоты++;

•Копрологическая эластаза-1 - 192 мкг/г (N 200-500).

•Фекальный кальпротектин – 91,39 мкг/г (4- 65 л <50)

•Кал на дисбиоз: Klebsiella pneumoniae 10^5 KOE/г

•Водородный дыхательный тест –

положительный (резкий рост концентрации через 30 минут)

•Консультация ЛОР-врача: афтозный

стоматит, фарингит

Клинический пример

• При УЗИ: Печень – не увеличена. Желчный пузырь деформирован в шейке, содержимое неоднородное (крупнодисперсная взвесь), ширина холедоха 4 мм. ПЖ незначительно увеличена в области головки, контуры неровные, диффузные дистрофические изменения ПЖ, вирсунгов проток не визуализируется.

•МРТ: Признаки диффузного липоматоза ПЖ. Деформация ЖП. Косвенные признаки дискинезии ЖВП.

•На ФГДС: пищевод свободно проходим, стенки пищевода эластичные, перистальтика сохранена, в просвете – пенистая слизь в небольшом количестве, слизистая пищевода гиперемирована в дистальном отделе. На 38 см – эзофагоеюноанастомоз до 1,2 см в диаметре. Петли тонкой кишки не изменены,

Клинический пример 1

•Диагноз

•Основной: Болезнь оперированного желудка (экстирпация в 2010г), ранний демпинг-синдром. Хронический панкреатит, латентное течение, с проявлениями экзокринной недостаточности умеренной степени выраженности. ГЭРБ, катаральный эзофагит.

•Сопутствующий: ЖКБ, I ст (билиарный сладж). Дисфункция желчевыводящих путей на фоне деформации шейки желчного пузыря. Анемия смешанного генезе (В12-дефицитная и

РЕКОМЕНДАЦИИ 2:

•Терапия:

•Пангрол 25 тыс во время каждого приема пищи (допустим прием 10 тыс при миним.объеме) постоянно;

•УДХК (Урсосан, Урсодез, Ливодекса и др.) по 1 таб (250 или 300 мг) после ужина длительно;

•Рифаксимин (Альфа нормикс) 400 мг 3 р/д – 7 дней, затем Стимбифид по 1 таб 3 р/д (при хорошей переносимости 2 т 3 р/д) – 1 месяц, затем – Бион 3 – месяц

•Гевискон-форте по 10 мл после каждого приема пищи и на ночь -1 месяц. В дальнейшем – прием «по требованию»

•Витамин В12 – по 200 мкг/сут в/м ежедневно (или через день) – 4 нед, далее – поддерживающая терапия 100 мкг 1-2 р/мес длительно.

•Препараты кальция, селена и др. вит-минер.