Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
6 курс / Гастроэнтерология / В.Новгород ХП 18.02.16.pptx
Скачиваний:
2
Добавлен:
23.03.2024
Размер:
10.65 Mб
Скачать

Клиническая картина ХП

Отсутствие строго

патогномоничной боли в животе и

динамическое изменение типа и выраженности боли со временем;

Недостаточность функции ПЖ (вариабельные диарея, стеаторея, метеоризм, кишечные колики);

Возможность доминирования в клинической картине признаков осложнений ХП — сахарного диабета, трофологической недостаточности (похудание, гиповитаминозы, анемия, остеопороз);

У 10–20% пациентов (а у больных АИП — в 50% случаев) отмечается «безболевой панкреатит» с доминированием в клинической картине признаков недостаточности внешнесекреторной или эндокринной функции ПЖ.

Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1

Типы болей при ХП

А-ТИП

В-ТИП

- Боль первого (А) типа

- Второй (или В) тип отличается

характерна для острого

длительными периодами обострений,

рецидива панкреатита,

продолжающимися несколько дней,

отличается короткой

или частыми рецидивами сильных

(обычно менее 10 дней)

приступов. В типичных случаях боль

продолжительностью с

сохраняется более 2-х дней в неделю

последующим светлым

на протяжении не менее 2 мес.

промежутком от нескольких

- «Тип В» обычно связан с развитием

месяцев до 1 года.

местных осложнений и боль

- Подобные

облегчается после хирургической

интермиттирующие эпизоды

коррекции.

могут быть либо весьма

- Выделяют три главные причины

тяжелыми, требующими

развития боли «В-типа»: псевдокисты,

госпитализации больного,

холестаз и протоковая гипертензия.

либо умеренно

- Больные с «В-типом» боли, как

выраженными и

правило, хотя бы однажды бывают

кратковременными (до 1-2

госпитализированы по поводу

дней).

сильных болевых приступов. Боль

 

«типа В» может сменяться эпизодом

Увеличение объема секреции ПЖ

Патогенетические варианты панкреатической боли

«Болезнь малых протоков» (воспалительно- деструктивные изменения паренхимы, интерстиция, капсулы ПЖ, повышение давления в ткани ПЖ (растяжение капсулы), ишемия ПЖ, псевдокисты и кисты ПЖ, внешнесекреторная недостаточность ПЖ)

«Болезнь больших протоков»

(внутрипротоковая гипертензия – деструкция протокового эпителия)

Парапанкреатические боли (парапанкреатит, пара- и перипанкреатический фиброз с вовлечением нервных стволов, развитием холедохо- и/или дуоденостаза, кист сальниковой сумки)

Боли, связанные с осложнениями ХП со стороны соседних органов

(гастродуоденальные язвы, тромбоз

Особенности панкреатической боли в зависимости от варианта ее патогенеза

«Болезнь малых протоков»:

-При воспалительно-деструктивных изменениях ПЖ и растяжении капсулы

боль постоянная с усилением после еды, облегчение приносят голод и холод;

-При ишемии ПЖ боли в эпигастрии и левом подреберье, 3 часа и более, усиливаются после любой еды, зависят от объема пищи, провоцируются АГ, приступами стенокардии;

-Кисты ПЖ протекают бессимптомно;

-При ЭНПЖ боль тупая, малоинтенсивная, локал-ся в эпигастрии, левом подреберье и мезогастрии, усиливается после еды, особенно жирной, зависит от объема пищи, при появлении метеоризма и энтерита боль

может быть схваткообразной вокруг пупка

Особенности панкреатической боли в

зависимости от варианта ее

патогенеза «Болезнь больших протоков»: боль чаще

периодическая, появляется после еды;

-при наличии панкреолитиаза развиваются панкреатические колики с проявлениями ЭНПЖ

-при дисфункции сф. Одди развиваются классические панкреатические боли

«Парапанкреатит»: боли без связи с приемом пищи, постоянные, интенсивные, локализация по всей верхней части живота, иррадиация в спину становится постоянной, сопровождаются лихорадкой,

интоксикацией, тошнотой, рвотой

Клиническая картина ХП

Отсутствие строго патогномоничной боли в животе и динамическое изменение типа и выраженности боли со временем;

Недостаточность функции ПЖ (вариабельные диарея, стеаторея, метеоризм, кишечные колики);

Возможность доминирования в клинической картине признаков осложнений ХП — сахарного диабета, трофологической недостаточности (похудание, гиповитаминозы, анемия, остеопороз);

У 10–20% пациентов (а у больных АИП — в 50% случаев) отмечается «безболевой панкреатит» с доминированием в клинической картине признаков недостаточности внешнесекреторной или эндокринной функции ПЖ.

Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЖ

I.Абсолютная панкреатическая недостаточность (органический тип экзокринной недостаточности ПЖ)

обусловлена уменьшением объема функционирующей поджелудочной железы и уменьшением выработки ферментов

II.Относительная панкреатическая недостаточность (функциональный тип) обусловлена:

Падением интрадуоденального уровня рН ниже 5,5

Инактивация ферментов

Моторными расстройствами 12-перстной кишки

Нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом

Избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке

Разрушение ферментов

Дефицитом желчи и энтерокиназы

Нарушение активации липазы и трипсиногена

Причины экзокринной недостаточности

ПЖ

Первичная

Вторичная

Хронический панкреатит

Заболевания ДПК (уменьшение

Муковисцидоз

секретиновой и холецистокининовой

стимуляции ПЖ)

 

Липоматоз ПЖ

Гастринома, избыточный

Резекция ПЖ, травма ПЖ

бактериальный рост в тонкой кишке

(инактивация ферментов ПЖ)

 

Изолированная недостаточность

Анастомоз по Бильрот II, дуодено- и

липазы

гастростаз, синдром раздраженного

Синдром Швахмана

кишечника (нарушение

перемешивания пищи с ферментами

 

 

ПЖ)

Синдром Йохансона-Близзарда

Недостаточность энтерокиназы

Агенезия, гипоплазия ПЖ

Недостаточное поступление белков с

 

пищей

Рак ПЖ:

ЖКБ, цирроз печени, билиарная

- замещение паренхимы ПЖ

обструкция, дисфункция ЖВП

опухолевыми клетками без

(дефицит желчных кислот,

нарушения оттока

несинхронное поступление желчи и

- локальное поражение ПЖ с

панкреатического сока в ДПК)

развитием блока главного

 

панкреатического протока

 

(прорастание, сдавление)

 

Динамика снижения активности ферментов по ходу тонкой кишки (%)

Отдел кишки

В норме

При недостаточности

 

 

ферментов

 

трипси

амилаз

липаза

трипси

амилаз

липаза

 

н

а

 

н

а

 

ДПК

100

100

100

50

50

50

Тощая

70

80

50

30

35

15

кишка

30

45

 

15

20

 

Подвздошна

15

>10

я кишка

 

 

 

 

 

 

• Липаза является "лимитирующим" ферментом и только лишь небольшое ее количество достигает тощей кишки в активной форме

• В основе снижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз, и прежде всего, химотрипсина.

Buchler M.W., Uhl W., Malferstheiner P. Поджелудочная железа: Заболевания.- Издательство Karger, 2004. 186с.