ние распространяется и на другие органы.Главным симптомом повреждения почки является гематурия.Степень гематурии, однако, не находится ни в каком соответствии со степенью или с распространением повреждения.

Принято различатьзакрытые и открытые повреждения почек.Закрытые повреждения подразделяются в зависимости от того, затрагивают ли они только почечную паренхиму (ушиб, разрыв и т. д.) или же речь идет о повреждении, проникшем в полостную часть почки, или же часть почки или вся почка оторвана от сосудов ножки почки. Последнее встречается чрезвычайно редко. Эта травма часто заканчивается смертью. Как известно, в почке постоянно находится большое количество жидкости. Если на живот где-нибудь воздействовать очень большой силой, то в почке наступитвнезапное увеличение давления,которое потребует расширения почки. Однако фиброзная капсула почки сдерживает такое расширение и наступаетразрыв почечной паренхимы.

Повреждения паренхимы

Если повреждена только почечная паренхима, акапсула интактнаи под ней нет большой гематомы, то можно попытаться проводитьконсервативное лечение.При большой подкапсульной гематоме или при сопровождающем повреждение капсулы внекапсульном кровотечении проведение операции обязательно. Целью этой' операции является устранение гематомы и закрытие раны паренхимы. Если гематома не удаляется, то она организуется и вызывает рубцевание и нарушение функции паренхимы, возможно, и разрушение почечного вещества.

В тех случаях, когда исключено повреждение брюшного органа, оптимальным доступом является косой поясничный разрез. После пересечения мышц живота открывается инфильтрированная кровью брюшина, а после ее смещения в вентральную сторону —сильно пропитанная кровью жировая капсула. При внекапсульном кровотечении следует удалить гематому очень осторожно для предупреждения возникновения сильного кровотечения из покрытой капсулой артерии. В случае подкапсульной гематомы почечная капсула напряжена и выпячивается вперед. Она имеет голубоватый цвет. Удаление гематомы возможно только после вскрытия волокнистой капсулы. При этом нужно иметь в виду возможность наличия поврежденных сосудов, которые могут быть спрятаны под гематомой.

Если на поверхности почки видны один или два проходящих по отдельности, но связанных между собой надрыва, без повреждения полостной части, рана обрабатывается, надорванные поверхности соединяются узловатыми швами. Так как почечная паренхима в результате повреждения становится ломкой, следует провести нитки с обеих сторон через небольшие мышечные пучки

Рис. 6-12. Вмешательство при почечных повреждениях. Малые разрывы закрываются узловатыми швами, большие закрываются швами, проведенными через лоскуты фасции. При распространенных повреждениях полюса удаляется разрушенная почечная ткань

или фасции. Эти небольшие подкладки укрепляют капсулу, над ней нитки завязываются без натяжения, чтобы они не врезались(рис. 6-12).

При закрытии множественных разрывов паренхимы, охватывающих ббльшую часть почки (2/3), результат сомнительный, так как шов вызывает дальнейший некроз паренхимы. Здесь не остается ничего иного, как быстро разыскать почечную ножку, отжать ее и удалить почку, особенно, если общее состояние больного плохое и времени для более длительного вмешательства нет.

Перед оперативным вмешательством, когда может возникнуть необходимость удаления травмированной почки, нужнобыть ориентированным вналичии и состоянии второй почки,что обеспечивается внутривенной пиелографией или ангиографией или при внутрибрюшинном доступе ощупыванием второй почки. Это правило имеет совершенно определенное судебно-медицинское значение.

Повреждения полостной части почки

Повреждения полостной части почки относятся к довольно сложным повреждениям, при которых требуются особенно тщательные действия. При оказании помощи нужно убедиться в том, что после закрытия повреждения в дальнейшем не образуется мочевой свищ. Для этого необходимо, чтобы вокруг раны не было других повреждений и чтобы можно было использовать фиброзную капсулу для закрытия раны при помощи поперечных швов. Швы здесь накладывают на широ-

кую полосу паренхимы, они проводятся через наиболее глубокую точку раны непосредственно возле стенки полостной части, охватывая на противоположной стороне полосу паренхимы также по крайней мере шириной в 1см.С обеих сторон линии разрыва нитки проводятся через смещенные туда куски мышцы или фасции для предупреждения при их затягивании надрыва паренхимы.

Отрыв полюса почки

В то время как приполном разрыве почкиобычно сохранить этот орган нельзя, при отрыве верхнего или нижнего полюса надо по возможности стремиться сохранить почку. При такого рода операции с оставшегося вещества почки волокнистая капсула стягивается в направлении ножки почки. При отрыве верхнего полюса эта капсула оттягивается вниз, при отрыве нижнего полюса —вверх. Неровная раневая поверхность иссекается таким образом, чтобы линия разреза становилась клиновидной. Затем, по возможности плотнее накладывая П-образные швы, соединяют края раневой поверхности. Вслед за этим волокнистая капсула опять натягивается на зашитую паренхиму почки и сшивается узловатыми швами. Эти швы накладывают так, чтобы они охватывали и почечную паренхиму. Ни в коем случае нельзя забывать в конце операции произвести дренирование области почки.

Вмешательства на почечной лоханке и на чашечках почки Пиелотомия

Большинствокамней почечной лоханкиудаляется при вскрытии лоханки. В редких случаях (внутрипочечная лоханка) следует произвести нефротомию. Почка при резекции XIIребра обнажается поясничным косым разрезом или поясничным вертикальным разрезом (см. стр. 328).Поясничный вертикальный разрез, правда, менее пригоден, и его следовало бы применять только при деформациях брюшной стенки или по особому желанию больного (по косметическим соображениям). Доступ из косого поясничного разреза более выгоден по нескольким причинам. Одной из наиболее важных причин является то, что при этом доступе можно также ориентироваться и в местных проявлениях образования камней в почечной лоханке (сосудистая аномалия, поперечное прикрепление мочеточника). Кроме того, можно удалить вызванную камнем рубцовую жировую ткань из окрестностей лоханки. Для обеспечения доступа к почечной лоханке и для упрощения операции мобилизуется нижний полюс почки. Жировая капсула стягивается только с нижнего полюса почки. Излиш-

нее препарирование в окружении почек приводит позже к возникновению сращений, которые могут привести к ухудшению функции почки.

Как только нижний полюс обнажен, стремятсядостигнуть задней стенки почечной лоханки,смещая ее полюс вверх и вперед. Вокруг почки обычно обнаруживается толстая рубцовая жировая ткань, которая осторожно удаляется из окружения почечной лоханки. Лучше всего подходить к почечной лоханке со стороны интактного мочеточника. Вдоль стенки мочеточника диссектором можно попасть тупым путем в интактную жировую ткань вне рубцов и искать здесь хороший разделяющий слой. После чего ножницами пересекается рубцовая жировая ткань, при этом нож-ницы-направляются в сторону почечной лоханки.

Вблизи ворот почки препаровка проводится очень осторожно, потому что здесь проходят более или менее крупные сосуды, разрыв которых приводит к кровотечению, мешающему оперировать. При помощи диссектора и ножниц удаляется и рубцовая ткань с почечной лоханки. Расположенная внепочечно лоханка теперь лежит перед оперирующим хирургом. Этот вид доступа удобен, потому что он не повреждает элементов ворот почки и путь к лоханке из этого доступа более легкий. Только в единичных случаях хирург бывает вынужден произвести пиелотомию передней стенки, например, если из-за массивных сращений доступ к задней стенке невозможен.

На задней стенке почечной лоханки производят от края паренхимы продольный разрез,проходящий в направлении мочеточника, но не достигающий границы лоханки и мочеточника. Пересечение этого участка может привести к стенозу и к нарушениям функции. При вскрытии почечной лоханки нужно иметь в виду, что ее стенка воспалительно изменена и очень ломкая; поэтому длина разреза должна соответствовать величине камня. Кроме того, при удалении камня стенка может надрываться в неправильном направлении. При помощи пуговичного зонда прощупывается полостная часть почки, и малый камень немедленно удаляется щипцами.

Более крупный камень сначала обходят ложечкой, таким образом мобилизуя его, при этом один конец камня должен быть обращен к пиелотоми-ческому отверстию. Если камень подвижный, то его охватывают щипцами и осторожно раскачивающими движениями эвакуируют через отверстие. Удаление очень большого камня (кораллового камня) иногда весьма трудно, потому что его разветвленные, доходящие до чашечки отростки мешают беспрепятственному его удалению. Для удаления большого камня требуется иногда тщательное обнажение синуса ипродление пиелото-мического разреза до чашечки.Если почечная лоханка расположена внутрипочечно, то нередко, чтобы дойти до камня, приходится производить разрез почечной паренхимы над почечной лоханкой между двумя швами. После удаления камня

рана паренхимы закрывается. Перед закрытием пиелотомического разреза проверяется, не остался ли камень в полостной части почки. Вся полостная часть почки зондируется и прополаскивается стерильным физиологическим раствором. Кроме этого в отсутствии камня убеждаются, производя рентгеновский снимок во время операции. Одновременно следует удалить препятствие на пути оттока мочи (сосудистую аномалию, поперечное прикрепление мочеточника). Затем рана закрывается атравматическими швами, чтобы нитки затрагивали только адвентицию, но не попадали в полость почечной лоханки. Приподнятый нижний полюс помещают на свое место точно так же, как и жировую капсулу. Окружающие почечную лоханку ткани дренируются.

Пиелокаликотомия

Эта операция производится тогда,когда камень заполняет почечную лоханкуи целую чашечку. Доступ к почечной лоханке осуществляется так же, как и при пиелотомии. Разница заключается в том, что после поднятия нижнего полюса почки его нижний край обнажается. Находящуюся здесь рубцовую жировую ткань следует, по мере возможности, полностью удалить из окружения полостной части. Когда достигнут нижний край паренхимы, то при помощи небольшого специального крючка приподнимают его кверху(рис. 6-13). Диссектором продолжают препарирование между полостью лоханки и паренхимой до достижения стенки нижней чашечки. При препарировании автор рекомендует попадать как можно глубже, не повреждая при этом почечную паренхиму и полостную часть. После обнажения нижней чашечки следует также продолжать держать почку в описанном выше положении. Стенка чашечки разрезается в продольном направлении по отношению к нижнему краю почечной лоханки. При разрезе скальпелем хорошо ощущается камень.

Ложка для удаления камня проводится до конца вдоль шейки нижней чашечки. Затем нужно найти отросток камня и удалить его через отверстие при помощи ложки. Если это удалось, то камень захватывают щипцами и осторожно удаляют, медленно протягивая его через отверстие почечной лоханки.

Если камень простирается и на среднюю или верхнюю чашечку, то вся почка освобождается от жировой капсулы. Доступ к почечной лоханке обычно осуществляется сзади. После поднятия нижнего полюса почечная лоханка освобождается от рубцовой жировой ткани, чтобы край паренхимы мог быть хорошо оттянут малым крючком. После обнажения синуса диссектором легко подойти к шейке средней или верхней чашечки. Разрез проводится от шеек чашечек к задней стенке почечной лоханки. Удаление камня осуществляется, как и в случае камня нижней чашечки. Разница заключается, однако, в том, что

Рис. 6-13. Пислотомия. Почечная лоханка краниально вскрывается у ее дорзальной поверхности

сначала удаляется через отверстие конец камня, входящий в почечную лоханку, и затем извлекается весь камень.

Перед закрытием пиелокаликотомической раны нужно с достаточной достоверностью (при помощи зонда или рентгенологически) убедиться п том, что в полости не осталось обломка камня. Наконец, разрез закрывается узловатыми швами, накладываемыми на адвентицию. Эти швы не должны соприкасаться со слизистой оболочкой. Следует тщательно проверить, нет ли препятствия оттоку мочи, а при наличии препятствия удалить его. Область раны дренируется перед зашиванием брюшной стенки.

Рис. 6-14. Каликотомня. После отпрепаровывания синуса шейка чашечки вскрывается продольным разрезом (Babies)