Рис. 6-9. Нефрэктомия. Сосуды перевязываюся по отдельности после наложения лигатуры над стволом

ки. Позади зажима накладывается прочная лигатура, охватывающая все элементы ворот почки, после чего инструмент удаляется. Вслед за этим сосуды дополнительно по отдельности перевязываются. Для перевязки элементов ворот почки применяется кетгут или синтетическая нитка.

После наложения лигатур почку берут в руку таким путем, чтобы возникло натяжение мочеточника, и препарируют его до мочевого пузыря. Мочеточник резецируется непосредственно возле пузыря. Этим предупреждается возникновение пиоуретера как следствия вторичной инфекции. Ложе почки и область мочевого пузыря дренируются по отдельности.

Пионефроз

В случ аепионефроза поступают как и при экстирпации туберкулезной почки. Однако при этом заболевании почка может быть значительно больше, чем в норме, окружающие ее ткани воспалительно изменены, жировая ткань может быть особенно ломкой и легко кровоточить. Поэтому препарирование на задней и на передней поверхностях почек должно быть более осторожным. Из-за сращений вокруг почки легко разрывается брюшина, что требует особой осторожности при обнажении передней поверхности почки. Почечная паренхима сильно утонченная, ломкая и легко ранимая. Поэтому лучше, если почка туго натянута. Перед вскрытием и опорожнением мочевого

Гипопластическая почка и сморщенная почка

Гипопластическая, а также сморщенная почка из-за высокого стояния и сращения с окружающими тканями часто представляет технические трудности при операции. В этих случаях нужно искать почку, которая по размерам меньше нормальной и на ощупь рубцово изменена. Обычно почка, располагающаяся в толстой забрюшинной жировой ткани,, обнаруживается трудно. Ее ножка коротка, ножка же гипопластической почки отходит далеко кверху. После препарирования почки нужно отень тщательно ориентироваться в отношении ворот почки, чтобы можно было четко проследить ход и взаимоотношения их образований. Иногда трудно бывает наложить зажим на ножку почки, поэтому в таких случаях лучше отделить друг от друга элементы ворот почки дис-сектором и дважды их перевязать. Мочеточник не обязательно удалять до мочевого пузыря, достаточно изъять вместе с почкой ту его часть, которая относится к области операционной раны.

Опухоль почки

При удалении опухоли почечной паренхимы главный принцип заключается в том, чтобы возможно быстрее достигнуть ворот почки. Доступ избирается, таким образом, соответственно локализации опухоли почки. При не слишком большой опухоли нижнего полюса достаточен поясничный косой разрез. При небольшой опухоли верхнего полюса (не больше чем с кулак), нужно резецировать XIIребро. В случае опухоли средней трети почки или опухоли, занимающей всю почку, и при очень большой почке наиболее благоприятен трансабдоминальный доступ, который позволяет подойти к воротам почки.

Наиболее часто применяется забрюшинный доступ. Правда, при этом отделение брюшины иногда более затруднено, но если опухолевой инфильтрации нет, то отделить ее удается без повреждений. Проходящие в жировой капсуле вены с большим просветом дают сильное кровотечение,

их можно придавить одним лишь марлевым тампоном. Если проникнуть пальцем под жировую капсулу, то в большинстве случаев можно тупым путем быстро продвинуться по поверхности опухоли и отделить жировую капсулу. После пере-жатия сосудов ворот почки и ее удаления следует удалить и жировую капсулу. В большинстве случаев это не представляет проблемы, если опухоль уже не инфильтрировала окружающие ткани. Следует очень осторожно препарировать вблизи ворот почки и полой вены, потому что опухоль, локализующаяся в нижнем полюсе или в середине почки, часто находится в тесной связи с этими образованиями. При неосторожном отделении легко справа повредить полую вену, а слева — аорту. После достижения ворот почки следует как можно быстрее наложить зажим на ее ножку. Тщательное исследование окружающих образований производят после удаления почки. Если перевязана ножка почки, то кровотечение проходящих в жировой капсуле вен не причиняет неудобств, потому что оно быстро прекращается.

При операции по поводу опухоли почечной лоханкив случае впадения в мочевой пузырь мочеточника весь мочеточник следует удалить. Для этой цели нужно проследить ход мочеточника до мочевого пузыря, при этом перекрещивающие его небольшие вены пересекаются. Нижняя часть обнаженного мочеточника приподнимается для того, чтобы место его впадения в мочевой пузырь было хорошо видно. Приподнятый таким образом участок стенки мочевого пузыря латерально и медиально захватывается зажимами. Вблизи одного из зажимов проводится разрез ножницами, который продолжают вокруг мочеточника на расстоянии приблизительно в 1—1,5см.После удаления мочеточника отверстие мочевого пузыря закрывают узловатыми швами, избегая их проникновения в просвет.

При перевязке элементов ворот почкинужно учитывать возможность перевязки сосудов по отдельности из-за обычно имеющегося утолщения ножки почки. Когда в воротах почки обнаруживаются метастазы, следует стремиться их удалить. Если же метастазы находятся на крупных сосудах и не могут быть отделены или если уже предварительно убедились в том, что первичная опухоль инфильтрировала крупные сосуды, тогда не следует форсировать нефрэктомию, так как заболевание давно перешло за пределы опера-бильности. Поэтому автор считает важным правилом, что мочеточник можно рассекать только в том случае, когда полностью убедились в уда-лимости почки.

Операция при опухоли почечной лоханкипредставляет меньшие трудности, так как наружная поверхность почки обычно интактна и окружающие ее ткани в большинстве случаев свободны. При этом после тщательной подготовки почки и пережатия ее ножки обнажается только мочеточник до мочевого пузыря, препарат удаляется одним блоком.