Рис. 6-2. Нефротомия. Расположенный в конце чашечки камень вынимается щипцами

что на еще открытой ране почки можно проверить их правильный ход. Для закрытия нефро-томического разреза длиной в 1,5смдостаточно трех швов. Довольно редко приходится из-за продолжающегося кровотечения добавлять еще 1 - 2 шва. Нефротомическая рана может считаться надежно «сухой» только в том случае, если после снятия зажима с почечной ножки не наступает кровотечения. Почечную ножку можно зажать на 15—20мин,не поражая при этом паренхимы. Однако через 30минзажим нужно снять. Если после снятия зажима полостная часть почки наполняется кровью, то также наполняются и почечная лоханка и мочеточник. Они становятся туго эластичными на ощупь и голубоватого цвета. При более сильном (коагуляционном) кровотечении сгусток крови удаляется пилотомическим разрезом, в случае необходимости кровотечение останавливается наложением шва на паренхиму почки. После осмотра раны вводится дренаж, рана закрывается.

Нефростомия (трансренальное дренирование)

Нефростомия производится с цельюотведения мочи,если в мочеточнике имеется неудалимая обструкция или если нужно разгрузить операционную рану мочеточника. Следующими показаниями для проведения нефростомии является повышенное внутрипочечное давление и интерстициальное воспаление; иногда проведение этого вмешательства может потребоваться и после удаления камня.

При этой операции жировая капсула стягивается только с нижнего почечного полюса, так

как трансренальный дренаж лучше всего вводить в нижнюю ИЛ11 в среднюю чашечку. Затем разыскивается почечная лоханка, что удается легче всего, если приподнят нижний полюс и осторожно в ее окружении отслоен слой жира. Для поддержания функции полостной части почки обнажается только нижний край почечной лоханки и в этом месте производитсяпродольный разрез, идущий от нижнего ствола чашечек к мочеточнику. Этот разрез должен закончиться перед границей лоханки и мочеточника, потому что иначе повреждением находящихся там мышечных и нервных образований можно вызвать тяжелые функциональные нарушения.

Разрез может производиться также и у задней стенки почечной лоханки, причем нижний полюс почки втягивается в вентральном направлении для обеспечения доступа к близкой к паренхиме области стенки лоханки. Через разрез в лоханке в чашечку проводятся сильно изогнутые, тупоконечные щипцы (применяющиеся для извлечения камней), которыми протягивается в лоханку почки мочеотводящий катетер. Инструмент проталкивается в верхушку чашечки, причем по мере возможности в то место, где почечная паренхима наиболее тонкая. После прободения паренхимы кончик инструмента появляется под фиброзной капсулой. После разреза капсулы трансренально в лоханку протягивается катетерNelatonили Foley.Обычно применяется катетер диаметром в 12-14 Ch,но можно применять также и более толстые катетеры(рис. 6-3).

Не следует вводить в полостную часть катетерPezzer,так как его удаление трудное и опасное; кроме того на нем скоро появляется инкруста-

Рис. 6-3. Нефростомия (чрезпочечное дренирование). Через почечную паренхиму в лоханку протягивается катетер Nelaton или Foley

ция. Катетер Nelatonможно менять с меньшим риском. Катетер помещается таким образом, что его отверстие находится в середине почечной лоханки. Катетер плотно фиксируется к капсуле двумя охватывающими швами, чтобы он не мог сместиться. Фиксации катетера швом к почечной паренхиме следует избегать, иначе при смене его могут появляться повреждения. Лучше всего пригоден для этой цели баллончиковый катетер, который не выскальзывает даже без фиксации (см. рис. 6-3).

Пиелотомический разрез закрывается охватывающими адвентицию узловатыми швами. Конец чрсзпочечного катетера проводится через отдельное отверстие в коже, где он и фиксируется. Перед закрытием раны через катетер пропускается в почечную лоханку стерильная жидкость для проверки ее отведения.

Нефропексия

При выраженном опущении почки возникает вопрос о ее возвращении в нормальное положение и фиксации. Однако не при всяком опущении почки оперируют.Главным показаниемявляются сильные боли, мешающие больному в повседневной жизни. Решение оперировать принимают в тех случаях, когда можно установить объективное изменение в почке (например, вторичное расширение почечной лоханки). При выраженной пиелэктазии и без субъективных жалоб ставится вопрос об операции. В тех случаях, когда из-за сосудистой аномалии сдавливается место перехода из лоханки в мочеточник (что способствует расширению лоханки), рассматриваемая нами патология усугубляется.

В тех случаях, когда операция производится на основании неправильного определения показаний, жалобы больного не прекращаются. Даже при правильном определении показаний и при хорошей операционной технике болезнь может продолжаться из-за пониженной подвижности и из-за сращения почки.

Известны многие методы нефропексци,приведем основные из них:

1)фиксирующая нитка проводится через почечную паренхиму;

2)укрепление почки производится при помощи фиброзной капсулы;

3)фиксация почки достигается пришиванием жировой капсулы.

Автор этой главы наиболее часто применяет первый метод. Нижний полюс почки освобождается от жировой капсулы, проверяется, нет ли сосудистой аномалии. Если нет такой аномалии, то через нижний полюс почки, не слишком глубоко проводится двойная нитка, причем нужно следить за тем, чтобы она не затрагивала полостную часть почки. Нитка слабо стягивается и завязывается на почечной паренхиме. Концы ее прикрепляются после поднятия нижнего полюса

Рис. 6-4. Нефропексия, 1. Двойная нитка протягивается через ннжнип почечный полюс и почка фиксируется ею к надкостнице XII ребра

почки к периосту XIIребра, к тканям, окружающим поясничные мышцы, или же к пояснично-спинной фасции, причем концы двойной нитки завязываются по отдельности(рис. 6-4).

Нижний полюс почки приподнимается лишь настолько, чтобы не натягивать мочеточник. В этом нужно убедиться. Для проверки мочеточник охватывается пинцетом, наблюдают, не нарушился ли

Рис. 6-5. Нефропексия, II. Почка фиксируется к фасции мышц спины нитками, проведенными под фибрознои по-чечпон капсулиИ

ход перистальтических волн. Если они беспрепятственно проходят вдоль всего мочеточника, то натяжения нет.

Нужно убедиться и в том, достаточна ли дыхательная подвижность почки, так как это важно для нормального почечного кровообращения и для почечной функции. Методы фиксации почки при помощи декапсуляции и образования сращений ошибочны.

Рекомендуется метод Deming:при помощи швов, проведенных через жировую капсулу и околопочечную фасцию, натягивают ткани под нижний полюс почки и прикрепляют их к квадратной мышце поясницы. Почка может быть фиксирована и подвижно: несколько ниток протягивают петлеобразно через фиброзную капсулу, одна из них прикрепляет почку выше, а другая ниже к квадратной мышце поясницы (Kelly) (рис. 6-5). И при этой операции следует производить дренирование раны.

Частичная нефрэктомия (резекция полюса почки)

Показаниями к операции являются:а)находящийся в полюсе почки и вызывающий застой конгломерат камней,

б)локализующаяся в полюсе почки туберкулезная каверна,

в)погибшая (гидронефротическая) доля удвоенной почки.

При конгломерате камней и при туберкулезе методы операции сходные. Жировая капсула удаляется с полюса почки. У верхнего полюса, особенно на левой стороне, оттягивание почки облегчается удалением XIIребра. Почечная ножка изолируется, чтобы можно было на время операции пережать ее мягким зажимом. Однако, она обнажается не полностью, чтобы не повреждать проходящие в ней нервы и лимфатические сосуды. Зажим накладывают, стараясь не сжать мочеточник. После пережатая ножки почки резекция полюса почки проводится как бескровная операция.

Сначала при помощи скальпелявдоль края полюса почки расщепляется фиброзная капсула,затем разрез продолжается ножницами до границы пораженного процессом вещества почки.При вскрытии волокнистой капсулынужно следить за тем, чтобы не повредить проходящие в воротах почки образования. Когда патологический процесс выходит за линию ворот почки, то провести резекцию не представляется возможным.

Вскрытая капсула при резекции почки тупым путем сдвигается с пораженной и резецированной почечной паренхимы, которая затем удаляетсяклиновидным разрезом (рис. fi-б).Если па мгновение снять зажим с почечной ножки, то на резекционной поверхности становятся видимыми те сосуды, которые могут вызвать опасное вторичное кровотечение. Эти сосуды по отдельности

Рис. 6-6. Резекция полюса почки, 1. Верхний полюс почки резецируется в форме клина. В почечную паренхиму вставляются П-образные швы

Рис. 6-7. Резекция полюса почки, II. Почечная паренхима закрывается П-образными швами

прошиваются и перевязываются. После псрспязки сосудов закрывается вскрытая полостная часть. Для этой цели рядом со стенками чашечек почки друг возле друга накладываются на паренхиму швы до тех пор, пока не будет полностью закрыто отверстие. Швы накладываются таким образом, чтобы они не соприкасались с отверстием чашечек (опасность инкрустации).

Края почечной раны соединяются рядами П-об-разных швов. Этот ряд швов прекращает еще нро-