- •1. Острый аппендицит. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
- •2. Грыжа живота: определение, элементы. Скользящая грыжа, особенности анатомии, клиники, течения.
- •3. Переход язвы желудка в рак, клиника, диагностика, лечение.
- •1. Паховые грыжи: анатомические и клинические различия прямой и косой паховой грыжи; врожденная и приобретенная паховая грыжа.
- •2. Желчнокаменная болезнь: патогенез камнеобразования, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз; показания к операции, лечение.
- •3. Клиника различных видов странгуляционной непроходимости кишечника, диагностика, дифференциальный диагноз; виды операций, показания к резекции кишечника.
- •1. Редкие формы ущемления грыжи: особенности клиники, дифференциальная диагностика, лечение.
- •2. Острый холецистит: клиника, диагностика, осложнения, принципы лечения, особенности клинического течения у лиц пожилого и старческого возраста.
- •1. Острый аппендицит, дифференциальный диагноз, особенности клиники и лечения у детей, беременных, стариков.
- •2. Паллиативные операции при раке пищевода, показания к ним; послеоперационные осложнения.
- •3. Рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение.
- •1. Лечение и профилактика тиреотоксического криза и острой сердечно-сосудистой недостаточности после операции у больных тиреотоксикозом.
- •3. Грыжи белой линии живота. Анатомические данные. Клиника, диагностика, методы операции.
2. Острый холецистит: клиника, диагностика, осложнения, принципы лечения, особенности клинического течения у лиц пожилого и старческого возраста.
Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.
Классификация:
Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.
Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается.
Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря.
Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль (Симптом Грекова-Ортнера). Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью (симптом Захарьина). При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль (симптом Образцова). Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха (симптом Мерфи). Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль (симптом Георгиевского-Мюсси).
У пожилых людей преобладают деструктивные формы холецистита, при которых на первый план выступают явления общей интоксикации, а местные проявления оказываются сглаженными.
Надо отметить, что при бурном течении воспаления рано появляются признаки разлитого перитонита. Прогресс клинических симптомов – свидетельство деструктивных изменений в желчном пузыре.
Необходимо при остром холецистите использовать дополнительные методы исследования:
1 Клиническое исследование крови
2 Исследование билирубина крови
3 исследование активности трансфераз сыворотки крови при желтухе
4 Определение С-реактивного белка и фибриногена
5 исследование мочи, крови
6 обзорная рентгенография области желчного пузыря и УЗИ этой зоны
7 Электрокардиография
Лечение. Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:
- срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания
- отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)
Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом
Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.
Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.
Консервативное лечение - "холод, голод и покой".
Постельный режим
Диета - водно-чайная пауза.
Спазмолитики
Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.
Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.
Билет 4