Билеты по хир болам 26-30

Билет 26.

Подготовка к операции больных с брюшными грыжами, ведение послеопер. периода. Результаты опер. лечения. Причины рецидива.

При подготовке к плановой операции по поводу грыжи делают анализы крови, мочи, производят рентгеноскопию грудной клетки. Накануне операции бреют волосы в области операционного поля; больной принимает гигиеническую ванну. На ночь назначают снотворные, в день операции, за 30- 40 мин, вводят наркотики.

Операцию по поводу грыжи производят под местной анестезией. Наркоз показан при рецидивных грыжах или обширных дефектах брюшной стенки. В послеоперационном периоде назначают обезболивающие, на рану кладут пузырь со льдом. Вставать после грыжесечения можно на 2-3-й сутки; при рецидивных или больших грыжах больного держат в постели 2 нед., Швы снимают на 8-й день. Со 2-го дня больной должен в течение 3 нед носить суспензорий. Если больной не может самостоятельно помочиться в первые сутки, мочу спускают катетером. Клизму или слабительное назначают на 3-й сутки.

Причины рецидива: расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем, нагноении раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде.

Аутоиммунный тиреодит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Диф. диагноз. Показания к мед. и хир. лечению.

Зоб Хасимото (хронический тиреоидит) - тиреоидит аутоиммунной природы. Значительно чаще встречается у женщин в возрасте 40-50 лет В генезе заболевания определенное значение имеет врожденное нарушение в системе иммунологического контроля. При гистологическом исследовании обнаруживают инфильтрацию железы лимфоцитами и плазматическими клетками, разрушение фолликулов с последующим замещением их соединительной тканью.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание развивается медленно, сопровождается явлениями гипотиреоза различной выраженности, иногда симптомами токсического зоба.

При гипертрофической форме хронического тиреоидита железа, как правило, увеличена за счет обеих долей, имеет плотную консистенцию с гладкой либо узловатой поверхностью, обычно безболезненная, не спаяна с окружающими тканями, подвижна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Симптомы сдавления органов шеи наблюдаются редко.

Выявление органоспецифических антител подтверждает диагноз. При атрофических формах заболевания отмечается снижение уровня Т3, Т4 и БСЙ, повышение содержания ТТГ. Важное значение для диагностики имеет пункционная биопсия, особенно узловых образований.

Лечение. Консервативное лечение: назначают препараты щитовидной железы и глюкокортикоидные гормоны. Дозу гормонов щитовидной железы подбирают индивидуально; средняя суточная доза тиреоидина 0,1-0,3 г, левотироксина-натрнума 150-200 мкг. Суточная доза преднизалона 30-60 мг в течение 2-4 мес с последующим уменьшением дозы. Хирургическое лечение: при подозрении на злокачественное перерождение или при (давлении органов шеи большим зобом показана операция - субтотальная резекция щитовидной железы. После операции продолжают лечение тиреоидином вследствие неизбежного развития гипотиреоза.

Осложнения острого панкреатита. Клиника, диагностика, диф. диагноз, лечение. Исходы консерв. и хирург. лечения. Режим больных, перенесших ОП.

Осложнения: гиповолемический шок; полиорганная недостаточность; плевролегочные осложнения; печеночная недостаточность; абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы; наружные панкреатические свищи; распространенный гнойный панкреатит; кровотечения.

Лечение: Снятие боли ( спазмолитики, ненаркотические анальгетики), подавление экзокринной функции железы ( полное прекращение приема пищи через рот, циклофосфан), коррекция ОЦК ( коллоидные и кристаллоидные растворы), парентеральное питание, дезинтоксикация ( форсированный диурез), перитонеальный лаваж для лечения панкреонекроза., АБ терапия; при почечной недостаточности-гемодиализ. Показания к хирургическому лечению: неуверенность в диагнозе, лечение вторичной инфекции, прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение, массивные кровотечения. Удаляются инфицированные некротизированные участки; оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита.

Режим: Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки. Соблюдение диеты. После окончания периода голода больному назначают диету № 5 с резко сниженным количеством белка, жиров и углеводов. Необходимо ограничить пищу, содержащую грубую клетчатку, эфирные масла, специи, крепкие бульоны, жареную пищу. Рекомендуется теплая пища, приготовленная на пару, запеченная, протертая. Исключается очень горячая и очень холодная пища. Для профилактики развития хронического панкреатита больному рекомендуется рациональное питание, исключение из рациона спиртных напитков, жирной, острой и сладкой пищи, своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы.

Билет 27

Механическая кишечная непроходимость. Классификация, причины смерти, особенности ВОБ и КЩС. Клиника, диагностика, значение уровня непроходимости.

Возникает при наличии препятствия в том или ином месте кишечника. Она может быть связана с заворотом, узлоообразованием, защемлением кишки, например, при длительном голоданием и обильном приеме пищи (странгуляционная КН), а также с механической закупоркой просвета кишечника (обтурационнная КН) при: спайках, опухолях кишечника и соседних органов (опухоль сдавливает кишечник снаружи), инородных телах, грыжах, желчных камнях, формировании комка пищи, богатого пищевыми волокнами. Клиника: боли, рвота, задержка стула и газов, тяжелое состояние в общем, язык сухой с налетом, вздутие живота. ДИАГНОСТИКА: Симптомы: Вайля- раздутая приводящая кишка,тимпанит. Матье-Склярова- шум плеска. Спасокукоцкого- падающей капли. Байяра- притупление в отлогих местах. Шимана-Дайеса- пустота в подвздошной области(т.е.западение, наблюдаемое в случае заворота слепой кишки). Обуховской б-цы - Грекова. Щеткина-Блюмберга. Руша- стимулир.перистальтики. Гольда- на передней стенке прощупываются раздутые петли к-ка. Бейля- cor-тоны проводятся на переднюю брюшную стенку. Уеге-Минтейфейля. Гевенера- болезненная точка при пальпации на 4 см ниже пупка.Особенности ВОБ и КЩС: Прекращение или резкое замедление пассажа химуса приводит к переполнению приводящей петли поступающими пищеварительными соками, воздухом => всасывание жидкостей и газов в измененной кишечной стенке прекращается, давление в ней возрастает, сосуды сдавливаются => приводящая петля отечна, перистальтика прекращается, в просвет кишки и в полость брюшины выделяется значительное кол-во отечной жидкости => некроз, м/о проникают в полость брюшины => перитонит. На фоне гиповолемии и дегидратации возникает гемоконцентрация, увел. гемоглобина и гематокрита => в ответ на это увел выработка антидиуретического гормона и альдостерона => сокращение диуреза, реабсорбция натрия и бесконтрольное выделение калия с рвотой => гипокалиемия, нарушение тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики, перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. По мере нарастания олигурии выведение калия замедляется и в связи с гибелью клеток и распадом белков его концентрация в крови начинает нарастать, гипокалиемия сменяется гипер-, алкалозом и метаболическим ацидозом. деятельность сердца, легких, печени, почек, ЦНС нарушается еще больше. Патофизиологические изменения в организме быстрее возникают при высокой ( тощая и позвздошная) тонкокишечной непроходимости. При низкой толстокишечной непроходимости развитии вышеуказанных процессов замедленно.

Острый гнойный перитонит. источники развития. Особенности распространения инф. по бр. полости при различных острых хир. забол. орг. бр. полости.

Источниками перитонитов являются:

Червеобразный отросток - аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный; Желудок и дпк - прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.; Женские половые органы - сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез; Кишечник - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы; Желчный пузырь - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации; Поджелудочная железа- панкреатит, панкреонекроз. Послеоперационные перитониты.

Острый аппендицит. Патологоанатомические формы, клиника, диагностика, лечение.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки; крайне опасное заболевание, требующее хирургического вмешательства.

Патологоанатомические формы острого аппендицита: 1. серозный (очаговый и диффузный) 2. Очаговый гнойный 3. Флегмонозный 4. Флегмонозно-язвенный

5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов 6. Гангренозный

Острый аппендицит всегда начинается с болей в животе, которые в начале заболевания чаще всего не локализуются в правой подвздошной области даже при типичном расположении червеобразного отростка. Часто они начинаются с надчревной области, умеренны по своей интенсивности и только спустя 2 - 3 ч локализуются в правой подвздошной области, оставаясь постоянными, и, как правило, никуда не иррадиируют.

Диагностика: после поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симптомов, которые считаются характерными для острого аппендицита. К ним прежде всего относятся симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского.

Симптом Щеткина. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев. Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят повернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой. Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области. Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала больного. При этом отмечается болезненность задней стенки канала. Симптом Чугаева. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют наличие напряженных мышечных "тяжей". Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность. Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области.

Необходимость в рентгенологическом обследовании, электрокардиографии и применении других методов исследования возникает обычно при специальных показаниях. Лечение оперативное.

Билет 28

Кровоточащая язва желудка и ДПК. Пат. ан. и физ. Клиника, диагностика, диф. диагноз. Факторы риска. показ. к операции. медикаментозное и опер. лечение.

Острые воспалительно-некротические процессы язвенного поражения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки приводят к эррозии сосудов на дне язвы с возникновением кровотечения.

Клиника зависит от объема кровопотери: потеря около 500 мл не сопровождается нарушениями ССС, потеря 25% ОЦК вызывает снижение АД. Массивное кровотечение вызывает: гиповолемический шок, ОПН, печеночную недостаточность, СН, синдром ДВС, интоксикацию. Клиника: слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, рвота кофейной гущей, мелена, кожнае покровы бледные, влажные, холодные. Диагностика: анамнез, осмотр, анализ крови, ФГДС. Диф. диагностика с легочным кровотечением при котором кровавая рвота имеет пенистый характер. Лечение: блокаторы протонной помны-омез, холинолитики, антациды, инфузионная терапия для ОЦК и гемодинамики, плазмозамещение при кровопотере средней тяжести, для поддержания онкотического давления – в/в альбумин, протеин. Хирургическое лечение показано при активном кровотечении, которое не удается остановить консервативными способами. Опер. лечение: при кровоточащей язве желудка – стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по He или Бильрот-1; при кровоточащей язве ДПК – стволовая или селективная проксимальная ваготомия с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, пути их улучшения. Режим, долечивание, трудоустройство после операции.

Осложнения грыж, причины, клиника, диагностика, диф. диагноз, лечение.

Ущемление - наиболее частое и грозное осложнение грыжи, связанное с внезапным сдавлением ее содержимого грыжевыми воротами и нарушением кровоснабжения со стороны ущемленных тканей вплоть до некроза внутренних органов. Другие осложнения грыжи:

воспаление, новообразования грыжевого мешка, невправимость грыжевого мешка, инородные тела грыжевого мешка,

повреждение грыжи. Этиология: эластическое ущемление в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом возникает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренних органов, возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению. Каловое ущемление вследствие большого скопления газов и кишечного содержимого в приводящей петле, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли кишки. Клиника: боль различной интенсивности, болезненность при пальпации, напряжение грыжевого выпячивания, симптом кашлевого толчка отрицательный. Диагноз: осмотр, опрос, пальпация, УЗИ. Лечение: экстренная операция: послойной рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка, вскрытие мешка, рассечение ущемляющего кольца, определение жизнеспособности ущемленных органов, резекция нежизнеспособной петли кишки, пластика грыжевых ворот.

Билет 29

Прободная язва желудка и ДПК. Классификация, пат. ан., клиника, течение, диагностика, диф. диагноз.

Быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью.

Течение. За 3-4 дня до перфорации у больных может отмечаться резкое обострение язвенной болезни, при осмотре — некоторое напряжение мышц и локальная перкуторная болезненность в области язвы. Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще вынужденное — с приведенными к животу коленями. Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до б ч), мнимого благополучия (6-12 ч) и прогресси-рования перитонита (свыше 12 ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных постепенно ухудшается. Диагностика. Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен («доскообразный»), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании — серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60-80%), УЗИ. Диф. диагностика с перфорацией опухоли желудка, о. холецистит, печеночная колика, о. панкреатит, о. аппендицит, инфаркт миокарда.

О. холецистит, клиника, диагностика, диф. диагноз. Показания к операции, лечению.

Различают первичный острый холецистит /каменный и бескаменный/ и вторично острый, рецидивный, холецистит /каменный и бескаменный/. По характеру морфологических изменений в желчном пузыре выделяют: простой, флегмонозный. гангренозный, перфоративный. Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается. Несоответствие пульса и температуры тела - тревожный симптом, свидетельствующий о тяжелой интоксикации. Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря. Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль /Симптом Грекова-Ортнера/. Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью /симптом Захарьина/. При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль /симптом Образцова/. Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха /симптом Мерфи/. Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль /симптом Георгиевского-Мюсси/. Диагностика: осмотр, анамнез, анализы крови, мочи. УЗИ, лапароскопия. Диф. диагностика: о. аппендицит, о. панкреатит, ОКН, прободная язва желудка и ДПК. Лечение: в стационаре, ненаркотические анальгетики, спазмолитики, пузырь со льдом на область правого подреберья, дезинтоксикационная терапия. Показания к операции: экстренная - нет улучшения на фоне проводимой терапии в течение 48-72 часов, увеличивается лейкоцитоз, усиливается напряжение передней брюшной стенки; плановая – при обнаружении конкрементов в ЖП и отсутствии противопоказаний больного оперируют в плановом порядке через 24-72 ч. или через 2-3- нед. после стихания приступа.

Болезнь Гиршпрунга: этиология, клиника, принципы хирургич. лечения.

Заболевание представляет собой резкое расширение ободочной кишки, сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции. Проявляется запором и вздутием живота. Болезнь Гиршпрунга является врожденной патологией (отмечается в соотношении 1:5000 родившихся детей). Чаще проявляется у детей и подростков, реже у взрослых.

Этиология и патогенез. Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толстой кишки, с недоразвитием (пшоганглиоз) или полным отсутствием (аганглиоз) ганглионарных клеток межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) нервных сплетений. Аганглионарная зона чаще всего (80-90% случаев) локализуется в прямой кишке (у взрослых), на большем или меньшем по протяженности участке сигмовидной кишки или на другом участке ободочной (у детей). Участок кишки, лишенный ганглиев, постоянно спастически сокращен, не перистальтирует. В результате затруднения прохождения кишечного содержимого через этот участок выше расположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннервацию, гипертрофируются и расширяются.

Патологоанатомическая картина. При гистологическом исследовании расширенных отделов толстой кишки находят гипертрофию мышечных волокон одновременно со склерозом их и замещением соединительной тканью. Это приводит к резкому утолщению стенки кишки.

Клиническая картина и диагностика. Нарушение пассажа кишечного содержимого лежит в основе клинических проявлений болезни Гиршпрунга, основными симптомами которой являются: запоры, вздутие и боли в животе. Запоры носят упорный характер и проявляются с момента рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Длительность запоров от нескольких дней до нескольких месяцев. Для предупреждения запоров больные прибегают к приему слабительных препаратов и очистительным клизмам. Наряду с запором постоянным симптомом болезни Гиршпрунга является вздутие живота, достигающее иногда такой степени, что оно затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается даже после опорожнения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника. В результате длительной задержки стула у больных появляется слабость, тошнота, рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению, а иногда и коллаптоидному состоянию больного.

При осмотре выявляют увеличение живота вследствие постоянного метеоризма. В раздутых газами петлях кишки пальпаторно определяют плотные каловые массы. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют повышение тонуса сфинктера заднего прохода, пустую ампулу заднего прохода. При ректороманоскопии выявляют спазм прямой кишки, продвижение ректоскопа происходит с трудом, после чего он как бы проваливается в расширенную ее часть. Эта часть прямой кишки всегда заполнена каловыми массами. Ирригоскопия позволяет выявить зоны сужений, локализацию и протяженность расширенных зон толстой кишки, диаметр которых обычно составляет 10-15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по пищеварительному тракту выявляют длительный (в течение нескольких суток) застой ее в расширенных отделах толстой кишки.

Трансанальная биопсия прямой кишки нередко позволяет верифицировать диагноз. Ее применяют у взрослых больных. При гистологическом исследовании биоптата выявляют аганглиоз, повышение холинэстеразной активности парасимпатических ганглиев. Биопсия особенно ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки.

При медленном развитии процесса больные довольно долго могут компенсировать его, добиваясь опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, и лишь при декомпенсации, возникающей уже в зрелом возрасте, возникают показания к хирургическому лечению.

Осложнения. Болезнь Гиршпрунга может осложняться кишечной непроходимостью, перфорацией кишечника, кровотечением, энтероколитом.

Лечение. Хирургическое лечение заключается в удалении аганглионарной зоны и декомпеисированных расширенных отделов толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника. Консервативное лечение рассматривают лишь как подготовительный этап к операции. Оно заключается в мерах, направленных на опорожнение кишечника. Развитие кишечной непроходимости, которую не удается разрешить путем проведения консервативных мероприятий, служит показанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой кишки.

Билет 30

Хирургическое лечение язвы желудка и ДПК.

Абсолютным показанием является перфорация язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилоростеноз и грубые рубцовые деформации желудка. Относит. показ.: часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся лечению, длительно незаживающие язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами, повторные кровотечения в анамнезе, непереносимость медикаментозного лечения, множественные язвы с высокой кислотностью желудка. Наиболее часто применяют: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой или с дуоденопластикой, б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-1 или 2 или по Ру, в) селективную проксимальную ваготомию, г) резекцию желудка, д) гастрэктомию. Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечении мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не меньше 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, инн. тело и свод желудка, где располагаются кислотопродуцирующие обкладочные клетки. В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы желудка и ДПК.

Полипы и полипоз желудка. Клиника, диагностика, классификация. Показания к операции.

Различают железистые, или аденоматозные, полипы, гиперпластические, или гиперрегенераторные, и воспалительно-фиброматозные полипы. К настоящим опухолям относят аденоматозные и пограничные полипы, к опухолеподобным образованиям - гиперпластический и воспалительно-фиброматозный полипы. Полипы локализуются преимущественно в пилорическом отделе, реже - в теле и еще реже - в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от нескольких миллиметров до 5 см. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль свисает на ножке в просвет желудка или расположена на широком основании. Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их невозможно сосчитать.В механизме развития полипов решающее значение отводят нарушению регенераторного процесса в слизистой оболочке.Аденоматозный полип относят к предраковому заболеванию желудка. Гиперпластические полипы представляют начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Наиболее вероятна малигнизация полипа больших размеров. Малигнизация полипов тела и кардии желудка происходит чаще, чем малигнизация полипов, локализующихся в его антральном отделе.Клиническая картина и диагностика. Полипы могут существовать бессимптомно или проявляться признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Боль ноющего характера возникает сразу после приема пищи или через 1/2-3 ч. Аппетит понижен. Наблюдается отрыжка, неустойчивый стул. Слабость, головокружение могут быть обусловлены анемией, развивающейся вследствие ахилии или хронической кровопотери при изъязвлении полипа. Иногда изъязвившиеся полипы дают массивное кровотечение, проявляющееся рвотой с примесью крови. Повышение температуры тела возможно при инфицировании полипа в результате его некроза и изъязвления.Симптомы нарушения эвакуации из желудка могут возникать при больших полипах, локализующихся вблизи привратника. Иногда наблюдается пролабирование полипа в двенадцатиперстную кишку и его ущемление. Это вызывает сильную боль схваткообразного характера, сопровождающуюся рвотой желудочным содержимым без примеси желчи. При таком осложнении, являющемся разновидностью острой высокой тонкокишечной непроходимости, показана экстренная операция.Обтурация двенадцатиперстной кишки выпавшим из желудка полипом может иметь интермиттирующий характер.При рентгенологическом исследовании желудка выявляют дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Смещаемость дефекта наполнения наблюдается в тех случаях, когда полип имеет ножку. При ворсинчатой опухоли (полипе) дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры. При полипозе желудка выявляют множественные дефекты наполнения различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами.Для точной диагностики полипов необходима гастроскопия с биопсией. Окончательный диагноз возможен только после электроэксцизии, проведения цитологического и гистологического исследования.Лечение. Аденоматозный полип независимо от его величины и локализации удаляют путем эндоскопической электроэксцизии. Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то показана радикальная резекция желудка, как при раке. При распространенном полипозе желудка показана резекция или гастрэктомия в пределах здоровой ткани. При гиперпластических полипах ограничиваются удалением их через эндоскоп с последующим повторным контролем.