Билет 11

1полипы - доброкачественные опухоли прямой кишки. Эти небольшого размера округлые новообразования (от 2-3 мм до 1 см в диаметре) сами по себе безопасны. Однако их способность превращаться в рак довольно велика. Полипы могут быть одиночными или множественными – групповыми. Бывают сравнительно редко случаи, когда у больных возникают многочисленные полипы, покрывающие почти всю поверхность слизистой оболочки кишечника. Таким больным ставят диагноз полипоза прямой и ободочной кишки, который представляет особое, чаще всего врожденное заболевание. При полипозе склон-„ость к раковому перерождению выше, чем при одиночных и групповых полипах. К сожалению, полипы и полипоз мот длительное время оставаться незамеченными, так как они дают мало болезненных признаков. Все же можно отметить, что си­стематическое выделение из заднего прохода слизи и крови, а также учащение стула являются общим признаком заболе­вания.

В ряде случаев возникновению полипозов предшествует другое довольно распространенное заболевание, особенно сре­ди людей, ведущих малоподвижный образ жизни, — колит. Он представляет собой хроническое воспаление толстой кишки и проявляется чаще всего длительными и мучительными запора­ми, являющимися следствием ослабления нормальной дея­тельности кишечника, в результате чего каловые массы заста­иваются в его просвете. Наиболее частой причиной хрониче­ских запоров является необоснованное употребление нежной щадящей пищи.

2панкреатит, классификация, пат. ан. Клиника, лечение. Показание к операции.

ОП- заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений. Классификация: по характеру изменений в ПЖ: отечный (интерстициальный) панкреатит, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз; по распространенности: очаговый, субтотальный, тотальный; по клиническому течению: абортивное и прогрессирующее.

Пат. ан: при отечной форме обнаруживаются микроскопические очаги некроза, железа в связи с отеком увеличена. При жировом: плотная железа, на разрезе пестрый вид из-за множественных очагов некроза. Вокруг ПЖ плотный инфильтрат. В брюшной полости обычно мутный экссудат. При геморрагическом ПЖ увеличена, плотная, с очагами кровоизлияний вокруг мелких сосудов, цвет багрово-черный.

Клиника: заболевание начинается с острого приступа сильнейших болей в надчревной области, нередко опоясывающего характера, с иррадиацией в левое подреберье. Боли, как правило, начинаются спустя некоторое время после приема жирной и острой пищи. Часто (65 - 97%) наблюдаются тошнота и рвота с примесью пищи, желудочного сока и желчи. Нередко тягостная, многократная, не приносящая облегчения, усиливающаяся после приема даже глотка воды. В рвотных массах возможна примесь крови. Рвота обычно способствует повышению давления в желчных и панкреатических протоках, а поэтому способствует прогрессированию патологического процесса в железе. В этот период больные очень беспокойны из-за сильных болей и вегетативных расстройств в связи с продолжающейся рвотой. Лечение: проводят комплексную терапию: борьбу с болью, ферментной токсемией, коррекцию гидроионных расстройств, кислотно-основного состояния. Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно, у больных алкоголизмом возможны психозы), внутрижелудочной гипотермии; 2) введение спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем; 3) выведение попавших в кровеносное русло ферментов: форсированный диурез, лимфосорбция, плазмаферез; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, тразилол и др.), однако они активны только в первые часы заболевания; необходимо введение очень больших доз, при возникновении некроза ткани железы использование их бессмыленно; 5) высокоэффективным является подавление экзокринной функции поджелудочной железы введением препаратов соматостатина (сандоста-тина, октреотида). Для профилактики и лечения вторичных воспалительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорина 3-4 поколения). Хирургическое лечение показано: при сочетании панкреатита с острым деструктивным холециститом, при панкреатогенном перитоните и невозможности лапароскопического дренирования брюшной полости, при инфицированном панкреонекрозе, особенно сопровождающемся гнойным парапанкреатитом или флегмоной заб.рюшинного пространства.

3Доброкач опухоли ФИБРОАДЕНОМА

Это плотная, отграниченная доброкачественная опухоль с листовидным рисунком на поверхности разреза. Микроскопически определяется волокнистая ткань, окружающая пролиферирующий эпителий.

Фиброаденомы обычно встречаются в возрасте наступления половой зрелости, обычно у молодых женщин; это смещаемые опухоли, не спаянные с кожей. Редко у женщин среднего или пожилого возраста встречаются очень большие дольчатые фиброаденомы, который могут даже вызывать некроз кожи от давления (серознокистозная болезнь Броди). Большинство их остаются мягкими, но немногие могут подвергнуться трансформации в рак или саркому (1:400).

ЛечениеИссечение и гистологическое подтверждение диагноза.

ПАПИЛЛОМА ПРОТОКА

Она может быть частью общего папилломатоза или проявиться солитарно.Папиллома протока обычно располагается в одной из 15-20 протоков около соска у молодых женщин. Пациентка жалуется на кровотечение из соска. Врач может найти маленькое овальное набухание рядом с соском. При надавливании на него происходит выделение крови или других выделений из соска.Рентгеновское исследование "дуктография" может определить место заболевания.

ЛечениеИссечение опухоли с обязательным гистологическим исследованием препарата. Если опухоль не обнаруживается, иссекают маленький участок ткани железы, при надавливании на которую выделения могут быть более выражены.

Билет12

1Аутоиммунный тиреодит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Диф. диагноз. Показания к мед. и хир. лечению.

Зоб Хасимото (хронический тиреоидит) - тиреоидит аутоиммунной природы. Значительно чаще встречается у женщин в возрасте 40-50 лет В генезе заболевания определенное значение имеет врожденное нарушение в системе иммунологического контроля. При гистологическом исследовании обнаруживают инфильтрацию железы лимфоцитами и плазматическими клетками, разрушение фолликулов с последующим замещением их соединительной тканью.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание развивается медленно, сопровождается явлениями гипотиреоза различной выраженности, иногда симптомами токсического зоба.

При гипертрофической форме хронического тиреоидита железа, как правило, увеличена за счет обеих долей, имеет плотную консистенцию с гладкой либо узловатой поверхностью, обычно безболезненная, не спаяна с окружающими тканями, подвижна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Симптомы сдавления органов шеи наблюдаются редко.

Выявление органоспецифических антител подтверждает диагноз. При атрофических формах заболевания отмечается снижение уровня Т3, Т4 и БСЙ, повышение содержания ТТГ. Важное значение для диагностики имеет пункционная биопсия, особенно узловых образований.

Лечение. Консервативное лечение: назначают препараты щитовидной железы и глюкокортикоидные гормоны. Дозу гормонов щитовидной железы подбирают индивидуально; средняя суточная доза тиреоидина 0,1-0,3 г, левотироксина-натрнума 150-200 мкг. Суточная доза преднизалона 30-60 мг в течение 2-4 мес с последующим уменьшением дозы. Хирургическое лечение: при подозрении на злокачественное перерождение или при (давлении органов шеи большим зобом показана операция - субтотальная резекция щитовидной железы. После операции продолжают лечение тиреоидином вследствие неизбежного развития гипотиреоза.

Хронический фиброзный тиреоидитРиделя является редким забо­леванием, в основе которого лежит фибробластная пролиферация не­ясного генеза. Известно только, что он может наблюдаться в сочета­нии с фиброзным медиастинитом, ретроперитонеальным фиброзом, склерозирующим холангитом. В связи с этим можно предположить, что все это проявления какого-то одного заболевания. Фиброзная ткань обладает выраженным инвазивным ростом и проникает в ске­летные мышцы шеи, распространяется на стенку трахеи и пищевода, постепенно стенозируя их.Тиреоидит Риделя наблюдается преимущественно у лиц зрелого возраста. Жалобы больных связаны со сдавлением органов шеи (ощущение удушья, одышка, дисфагия, кашель). Общие проявления заболевания обычно не выражены, за исключением случаев, когда поражена вся щитовидная железа, что, может привести к гипотирео­зу. Наиболее характерным признаком заболевания являются пальпаторные данные - в проекции щитовидной железы определяется каме­нистая плотность, распространяющаяся на окружающие структуры. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими формами тиреоидита и злокачественной опухолью щитовидной железы. Наи­более важным и информативным методом исследования является трепан-биопсия. Процесс носит доброкачественный характер, однако агрессивный рост соединительной ткани прогрессирует. Компрессия трахеи, а также невозможность достоверно исключить карциному щитовидной железы являются показаниями к оперативному вмешательству. Операция технически трудна и заключается в резекции щи­товидной железы с целью декомпрессии органов шеи.

2Острый аппендицит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.Этиопатогенез острого аппендицита.Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфичекой и неспецифической. Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами. Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства. Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.Острый аппендицит всегда начинается с болей в животе, которые в начале заболевания чаще всего не локализуются в правой подвздошной области даже при типичном расположении червеобразного отростка. Часто они начинаются с надчревной области, умеренны по своей интенсивности и только спустя 2 - 3 ч локализуются в правой подвздошной области, оставаясь постоянными, и, как правило, никуда не иррадиируют. Диагностика: после поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симптомов, которые считаются характерными для острого аппендицита. К ним прежде всего относятся симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского. Симптом Щеткина. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев. Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят повернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой. Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области. Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала больного. При этом отмечается болезненность задней стенки канала. Симптом Чугаева. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют наличие напряженных мышечных "тяжей". Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность. Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области.Необходимость в рентгенологическом обследовании, электрокардиографии и применении других методов исследования возникает обычно при специальных показаниях. Лечение оперативное.

3 грыж живота. Осложнения грыж: копростаз, ущемление (эластическое, каловое), воспаление, повреждения.Виды ущемления: ретроградное, пристеночное, ущемление саль­ника.Грыжа живота- выхождение внутренностей, покрытых пристеночным листком брюшины, через дефект в мышечном слое брюшной стенки под кожу. Различают наружные и внутренние грыжи. Наружная грыжа - это заболевание, при котором происходит выход органов брюшной полости вместе с брюшиной через "слабые места" брюшной стенки. Внутренние грыжи - это выход органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия диафрагмы (мышца, отграничивающая грудную и брюшную полость) в грудную полость.Этиология и патогенез: – Врождённые дефекты брюшной стенки (например, врождённые косые паховые грыжи)– Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причиной выхождения внутренних органов (например, выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже её пищеводного отверстия)– Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота– Травма или рана (особенно послеоперационная), когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, что нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи– Повышение внутрибрюшного давления. Факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, кашель при хронических заболеваниях лёгких, затруднённое мочеиспускание, продолжительные запоры, беременность, асцит, опухоли брюшной полости, метеоризм, ожирение.Клиника: основными симптомами заболевания являются выпячивания и болевые ощущения в области грыж при натуживании, кашле, физическом напряжении. Выпячивание исчезает или уменьшается при горизонтальном положении или после ручного вправления.Диагностика: осмотр в вертикальном и горизонтальном положении, при перкуссии грыжевого выпячивания выявляется тимпанический звук, пальпация выявляет консистенцию. При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.Лечение: Хирургическое лечение является основным методом предотвращения осложнений грыж. При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием, тщательно выделяют края грыжевых ворот, затем отсепаровывают из окружающих тканей грыжевой мешок и вскрывают его. Содержимое мешка вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка. мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями.

1. Билет13

1Кровоточащая язва желудка и ДПК. Пат. ан. и физ. Клиника, диагностика, диф. диагноз. Факторы риска. показ. к операции. медикаментозное и опер. лечение. Осложнения Перфорация - 15%, кровотечение - 15-20%, Стеноз привратника с нарушением эвакуации -10-40%, пенетрация, малигнизация.

Острые воспалительно-некротические процессы язвенного поражения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки приводят к эррозии сосудов на дне язвы с возникновением кровотечения.

Клиника зависит от объема кровопотери: потеря около 500 мл не сопровождается нарушениями ССС, потеря 25% ОЦК вызывает снижение АД. Массивное кровотечение вызывает: гиповолемический шок, ОПН, печеночную недостаточность, СН, синдром ДВС, интоксикацию. Клиника: слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, рвота кофейной гущей, мелена, кожнае покровы бледные, влажные, холодные. Диагностика: анамнез, осмотр, анализ крови, ФГДС. Диф. диагностика с легочным кровотечением при котором кровавая рвота имеет пенистый характер. Лечение: блокаторы протонной помны-омез, холинолитики, антациды, инфузионная терапия для ОЦК и гемодинамики, плазмозамещение при кровопотере средней тяжести, для поддержания онкотического давления – в/в альбумин, протеин. Хирургическое лечение показано при активном кровотечении, которое не удается остановить консервативными способами. Опер. лечение: при кровоточащей язве желудка – стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по He или Бильрот-1; при кровоточащей язве ДПК – стволовая или селективная проксимальная ваготомия с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой.