Классификация:

П. может быть первичным и вторичным. Первичный П. встречается редко (чаще у детей) и обусловлен поражением брюшины микроорганизмами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем или через маточные (фаллопиевы) трубы. Вторичный П. возникает в результате распространения инфекции из различных органов брюшной полости при их воспалении, перфорации или повреждении.

По характеру выпота: серозный, фибринозный, фибринозногнойный, гнойный, геморрагический, гнилостный

По клиническому течению: острый, подострый, хронический.

Клиническая картина:

Первая стадия — реактивная (первые 24 ч от начала заболевания) характеризуется выраженными местными симптомами (резкий болевой синдром в определенной части живота, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота). Больной обычно находится в вынужденном положении (лежа на спине или на боку с приведенными к животу ногами), щадит живот при дыхании, кашле. При ряде заболеваний, вызывающих П. (перфорация полых органов, ранение, тромбоз сосудов брыжейки, панкреонекроз и др.), возможен шок. Наблюдающиеся в этой стадии учащение пульса до 120 ударов в 1 мин, дыхания, иногда повышение АД объясняются болевым шоком. Возможен подъем температуры тела до 38°. В крови — увеличение числа лейкоцитов и умеренно выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При осмотре живота обнаруживается отставание при дыхании участков брюшной стенки, а при пальпации определяется болезненность и защитное напряжение мышц брюшной стенки в зоне, соответствующей очагу воспаления. При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким («живот как доска»). При локализации источника воспаления в полости малого таза отмечаются ложные позывы на дефекацию, иногда учащенное болезненное мочеиспускание, иррадиация болей в область крестца, промежность. Напряжение мышц может почти полностью отсутствовать при локализации П. в полости малого таза (пельвиоперитонит), полости сальниковой сумки, при алкогольном опьянении, а также у очень слабых и истощенных больных. Характерный признак П., определяемый при пальпации, — положительный симптом Блюмберга — Щеткина. Соответственно степени распространения П. этот симптом может определяться только в одной области (например, в правой подвздошной при остром аппендиците) или по всей брюшной стенке. Могут выявляться и другие симптомы раздражения брюшины — усиление боли в животе при кашле и движениях, при поколачивании по передней брюшной стенке. Перкуссия живота позволяет установить участок максимальной болезненности, как правило, выраженной в зоне источника П. Перкуторно можно определить наличие свободной жидкости или газа в брюшной полости по исчезновению печеночной тупости. При аускультации живота, как правило, выслушиваются обычные, реже несколько ослабленные кишечные шумы. Важное значение имеют ректальное и вагинальное исследования, позволяющие обнаружить болезненность тазовой брюшины или выявить патологию органов малого таза, являющихся причиной перитонита.

Вторая стадия — токсическая (24—72 ч) характеризуется некоторой сглаженностью местных симптомов и превалированием общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность кожного покрова, малоподвижность, эйфория, пульса свыше 120 ударов в 1 мин, снижение АД, рвота, гектический характер температурной кривой, резкий гнойно-токсический сдвиг в формуле крови. Уменьшается болевой синдром и защитное напряжение мышц. Перистальтические шумы кишечника исчезают («гробовая тишина»), развивается задержка стула и газов. Выражены расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Сухость слизистой оболочки языка, губ, щек свидетельствует о выраженной гипогидратации. Наблюдается олигурия, отмечается повышение содержания мочевины и креатинина в крови, что свидетельствует о начинающейся почечной недостаточности.

Третья стадия — терминальная (свыше 72 ч) проявляется глубокой интоксикацией: выражение лица безучастное, щеки втянуты, глаза напавшие, кожа бледно-серого цвета с землистым оттенком, покрыта каплями пота (лицо Гиппократа), обильная рвота застойным содержимым с каловым запахом, адинамия, прострация, нередко интоксикационный делирий, значительные расстройства дыхания и сердечной деятельности, падение температуры тела на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, иногда бактериемия. У больных развиваются тахикардия до 140 и более ударов в 1 мин, респираторная одышка до 30—40 дыханий в 1 мин, АД снижается. Местные изменения выражаются в значительном вздутии живота, полном отсутствии кишечных шумов, разлитой болезненности по всему животу при слабо выраженных защитном напряжении мышц и симптоме Блюмберга — Щеткина. Т.о., в терминальной стадии П. происходит декомпенсация нарушений, возникших во время токсической стадии заболевания.

Диагностика: на основании данных анамнеза, жалоб и результатов физикальных, инструментальных и лабораторных методов исследования. При первичном осмотре больного чрезвычайно важно подробно и полноценно собрать анамнез заболевания, обращая внимание на время возникновения болей в животе, их локализацию, характер иррадиации и т.д. Отмечают ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, преимущественно в пораженной области, иногда — асимметрию живота за счет локального пареза и вздутия кишечника. При пальпации определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, локализацию болезненности, наличие инфильтратов в брюшной полости. Определяют наличие симптомов раздражения брюшины. Обязательно проводится ректальное пальцевое исследование (и вагинальное — у женщин), позволяющее исключить патологию органов малого таза. Вспомогательную роль играет определение числа лейкоцитов, сахара крови, диастазы мочи. В большинстве случаев, пунктуально проведенное физикальное обследование позволяет достоверно выявить П. или острое заболевание органов брюшной полости, прогрессирование которого может привести к развитию перитонита. Дополнительные методы лабораторного и инструментального исследования применяют по показаниям в условиях отделения экстренной хирургии. Рентгенодиагностика П. включает обзорное исследование органов грудной и брюшной полостей, а также рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и кишечника. Начинают с обзорного полипозиционного исследования грудной и брюшной полостей, позволяющего выявить реактивные и функциональные изменения, косвенно свидетельствующие о развитии воспалительного процесса в брюшной полости. При локализации П. в верхнем этаже брюшной полости выявляют ограничение подвижности диафрагмы, высокое стояние ее купола на стороне поражения, дисковидный ателектаз в базальных сегментах легкого, реактивный плеврит. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости часто выявляют раздутую газом петлю кишки, прилежащую к источнику П.; может быть обнаружена свободная жидкость в брюшной полости. При диффузном П. в токсической и терминальной стадиях наблюдается картина паралитической непроходимости кишечника с множественными уровнями и чашами Клойбера. Ранним признаком формирования гнойника считают скопление мелких газовых пузырьков на фоне затемнения участка брюшной полости. При поддиафрагмальном абсцессе выявляют реактивные изменения со стороны плевры, легких, ограничение подвижности и высокое расположение соответствующего купола диафрагмы. В более поздних стадиях определяют полость, содержащую газ и жидкость.

Анатомо-физиологические сведения о брюшине:

Брюшина – тонкая серозная оболочка, состоящая из одного слоя клеток мезотелия, располагающихся на соединительнотканной основе. Она покрывает изнутри поверхность брюшной стенки (париетальная) и расположенные в брюшной полости органы (висцеральная). Полость брюшины у мужчин замкнута, у женщин сообщается с внешней средой посредством маточных труб. Экссудативная функция: выделение жидкости и фибрина, барьерная –механическая защита + фагоцитоз и переваривание бактерий и инородных частиц. Пластические свойства: в ближайшее время после нанесения травмы на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей и рядом расположенных петель кишечника, это способствует отграничению воспалительного процесса.

Билет 14

Рак молочной железы, пат. ан., пути метастазирования, клин. формы, междунар. классификация и классификация по стадиям.

Рак молочной железы - злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков и долек железы.

Патологоанатомическая картина: чаще развивается из эпителия млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия долек железы и характеризуется мультицентрическим ростом. Правая и левая сиськи поражаются одинаково часто. Опухоль второй железы обычно имеет метастатический характер. Макроскопически выделяют узловую и диффузную формы рака МЖ.

Пути метастазирования: происходит в 3-х направлениях:

1) по молочным ходам железы;

2) по лимфатическим щелям, капиллярам и сосудам;

3) по кровеносным сосудам.

Распространение рака может осуществляться путем непрерывного роста по сосудам и межтканевым щелям и путем переноса отгоргающихся опухолевых клеток током лимфы и крови, то есть метастазирования.

Гематогенное метастазирование рака молочной железы характеризуется многообразием поражения отдаленных органов и тканей, легких, костей, печени, яичников, кожи и др. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных теней от 0,5 до 2 см в диаметре при рентгенологическом исследовании или мелкоочаговой диссеминации при раковом лимфангите или в виде пневмониеподобной формы. Плевральные формы метастазов сопровождаются плевральным выпотом. Частота легочных мегастазов при первичном обследовании больных животных колеблется, по данным разных авторов, от 0,7 до 3%, а на аутопсии от 45 до 71%.

Метастатическое поражение костей при раке молочной железы выявляется при первичном лечении больных в 1,3-6%, а на аутопсии в 44-70% наблюдений. Различают три основные формы костных метастазов: остеолитическую (76%), остеобластическую (5%) и смешанную (до 20%). Метастазирование рака молочной железы в печень происходит гематогенным и лимфо-генным путем. Частота метастазов рака в печень, выявленных сканированием до радикального лечения составило около 1,3%, а на аутопсии от 35 до 67%.

Клинические формы:

Узловая форма . При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Для выяснения связи опухоли с кожей последняя берется в небольшую складку над образованием. Если этот прием удается так же хорошо, как и на не котором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить о том, что кожа с ней не связана . Степень вовлечения подлежащих тканей в процесс определяют, захватывая опухоль пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях. После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке, т. е. при растянутой большой грудной мышце, а также при плотно приведенной руке, т. е. при сокращенной грудной мышце. Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается, можно считать прорастание доказанным. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной степени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра).

Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следовательно, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым соском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама). Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.

Диффузны е формы . Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета.

Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы. Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит). Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу. Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5 % от заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолы. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появляется раковый узел. При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разрушение, пальпируемую опухоль в железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждается в случае обнаружения при гистологическом исследовании клеток рака молочных протоков (у 80 %) или крупных пузырьковидных клеток Педжета, корочек, чешуек, содержимого пузырьков.

Клинико-морфологическая классификация по стадиям:

I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

Па стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы. Регионарные метастазы отсутствуют.

Пб стадия — опухоль 2-5 см, одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения в подмышечных лимфатических узлах.

Ша стадия — опухоль более 5 см в диаметре, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет.

Шб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, поверхностно-паховых, подлопаточных, парастернальных узлах на стороне поражения;

IV стадия – отдаленные метастазы.

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (1997 г.)

Т — первичная опухоль Тх — первичная опухоль не выявлена Tis — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая карцино ма in situ; болезнь Педжета (поражение соска без наличия опухоли) Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам Т.1 — опухоль менее 2 см в наибольшем измерении.T.I mic — микроинвазия 0,1 см и меньше в наибольшем измерении Т.1а — опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении Т. lb — опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении Т. 1с — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении Т.2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении Т.З — опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т.4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу Т.4а — распространение на грудную стенку Т.4Ь — отек (включая "лимонную корочку"), или изъязвление кожи мо лочной железы, или сателлиты в коже железы Т.4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь T.4d — воспалительная карцинома N — Регинарные лимфатические узлы Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных на стороне поражения. N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения М — Отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — нет признаков отдаленных метастазов Ml — имеются отдаленные метастазы Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследова

нии опухоли и удаленных лимфатических узлов.

Узловой нетоксический зоб – это сборное понятие, включающее в себя различные патологические процессы, приводящие к очаговой гиперплазии щитовидной железы. Это наиболее частое заболевание щитовидной железы, развивающееся преимущественно у женщин. встречается во всех возрастных группах, но чаще у лиц старше 30 лет. Этиология и патогенез зоба окончательно не вы­яснены Несомненно, что дефицит йода или дефект его метаболизма приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, что по механизму обратной связи сопровождается усилением про­дукции ТТГ приводящим к компенсаторному увеличению количест­ва тиреоцитов (зобогенный эффект). Имеют значение и генетические факторы: наследственно обусловленное изменение порога чувстви­тельности к недостатку йода в окружающей среде или различного рода дефекты ферментных систем, участвующих в синтезе тиреоид­ных гормонов. Возможной причиной развития нетоксического зоба являются нарушения регуляции щитовидной железы, проявляющиеся в повышенной чувствительности железы к тиреотропной стимуляции.

Клиническая картина узлового нетоксического зоба зависит от его размеров и локализации (узел в нормально расположенной или дистопированной тиреоидной ткани). Небольшие узловые образования, располагающиеся внутри ткани щитовидной железы ничем больного не беспокоят, и обнаруживаются при врачебном осмотре или во вре­мя профилактического УЗИ. Узлы больших размеров, вызывающие деформацию шеи, замечают сами больные или окружающие. При загрудинном расположении узлового зоба он обнаруживается во время рентгеновского исследования органов грудной клетки. Узловой зоб в зависимости от размеров может оказывать давление на окружающие ткани и органы, смещая и сдавливая их в процессе роста. Чаще всего испытывает давление зоба трахея. Реже сдавливаются пищевод, сосу­дисто-нервный пучок, возвратный нерв. Клинически это может проявиться от чувства легкого дискомфорта в области шеи до наруше­ния дыхания, дисфагии и изменения голоса. При длительно существующих больших зобах может наступать трахеомаляция. При загрудинном и внутригрудном зобе ведущими являются дыхательные рас­стройства, которые связаны со смещением и сдавлением трахеи и крупных бронхов. Одышка усиливается при физической нагрузке в горизонтальном положении и при наклоне больного кпереди. На фо­не резкого давления и смещения трахеи быстрое увеличение загрудинного узла вследствие кровоизлияния в ткань зоба может привести к внезапной асфиксии и смерти. Загрудинный зоб при определенных размерах вызывает сдавление крупных сосудов средостения. Прежде всего, сдавливаются крупные вены. В результате нарушения оттока развивается синдром верхней полой вены (пастозность лица и шеи, цианоз лица, набухание шейных вен, усиление венозного рисунка на передней грудной стенке за счет компенсаторною расширения под­кожных вен). Значительно реже сдавливаются артерии, (чаще других - подключичная), пищевод и нервы (возвратный, диафрагмальный, симпатический ствол, плечевое сплетение).

Диагноз узлового нетоксического зоба при его типичной локали­зации ставится на основании жалоб больного и наличия узлового об­разования, пальпаторно определяемого в области щитовидной желе­зы. При этом следует обратить внимание на смещаемость узла при глотании вместе с гортанью и трахеей, на его плотность и бугри­стость, болезненность. При частично загрудинном зобе иногда удает­ся пальпировать его нижний полюс в положении больного лежа на спине с валиком под лопатками. Но, как правило, при загрудинном зобе пальпаторно определяется только его шейная часть. А при внутригрудном зобе диагноз основывается только на данных специальных методов исследования (рентгенография, компьютерная томография, МРТ, радионуклидное сканирование). Если необходимо выяснить от­ношение внутригрудного зоба к сосудам средостения, то выполняется контрастная ангиография.

При обычной локализации узлового зоба наиболее распространен­ным и безопасным методом является УЗИ щитовидной железы, по­зволяющее обнаруживать кисты размерами от 1 мм и солидные обра­зования от 2 мм. Кисты щитовидной железы эхонегативны. Солидные узлы могут быть гипер -, изо - или гипоэхогенны. Среди узловых об­разований щитовидной железы преобладают эхонегативные.

Радионуклидное сканирование при узловом нетоксическом зобе дает возможность определять не только расположение и размеры узла, но и степень его функциональной активности. Вместе с тем, ценность этого метода в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы невелика, так как узловой зоб в большинстве случаев дает такую же сканографическую картину, что и рак. С другой стороны, высокая радиочувствительность тиреоидного эпителия, возможность развития радиоиндуцированных карцином при очень низких дозах облучения заставляют по возможности избегать даже минимальную лучевую нагрузку на щитовидную железу, особенно у молодых пациентов.

С целью дифференциальной диагностики узлового нетоксического зоба и рака показано выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии лучше - под контролем УЗИ. В некоторых случаях, при крупных плотных образованьях в щитовидной железе целесообразно произвести трепан-биопсию.

Показаниями к хирургическому вмешательству у больных узло­м нетоксическим зобом являются:

1) отсутствие возможности исключить дифференциальный рак щитовидной железы, который на ранних стадиях своего развития не отличается от зоба (это особенно относиться к одиночным плотным узлам, имеющим тенденцию к росту);

2) зоб больших размеров, вызывающий резкое смещение и компрессию органов шеи;

3) загрудинный и внутригрудной зоб, представляющий опас­ность развития дыхательных расстройств;

4) косметический дефект, связанный с зобом, особенно у моло­дых пациентов.

Оперативное вмешательство проводится под местной или общей анестезией. При шейной и частично загрудинной локализации зоба производится дугообразный разрез на передней поверхности шеи (разрез Кохера). Если узел не удается легко вывихнуть из-за грудины, то необходимо выполнить стернотомию. Для удаления внутригрудного зоба оптимальным доступом является торакотомия.

3. Острый аппендицит. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Классификация острого аппендицита

Неосложненные формы:

1. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный)

2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный)

Осложненные формы:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Разлитой перитонит

3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

4.Перфорация отростка

5. Перитонит

6. Забрюшинная флегмона

7. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен)

8. Сепсис

Клиника: в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5°С характерна для перфоративного аппендицита. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи — лейкоциты и эритроциты.

Диагностика:1) симптом Щеткина — Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области;

2)симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки);

3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др.

Поскольку при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального положения отростка, воспалительный процесс может распространяться на тазовую брюшину, необходимо обязательно проводить ректальное и влагалищное исследования, во время которых выявляется болезненность правой стенки прямой кишки и влагалища. Эти исследования могут указывать и на наличие аппендикулярного инфильтрата. В неясных случаях обязательно проводят обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, позволяющий выявить наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка. Для установления точного диагноза применяют лапароскопию.

Лабораторные признаки – лейкоцитоз, повышение СОЭ, подъём ЦРБ после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче.

Лечение: Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

– типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки;

– ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия.

Билет 15

1 Основным методом лечения рака щитовидной железы является своевременное хирургическое вмешательство. В начальных сталях развития дифференцированного рака, когда опухоль не выходит за пределы одной доли, необходимо экстрафасциальное удаление этой доли и перешейка щитовидной железы. В процессе операции тща­тельно исследуются доступные ревизии регионарные лимфатические узлы и все отделы щитовидной железы. Если в ее обеих долях опре­деляются опухолевые образования, то следует выполнить экстрафасциальную экстирпацию щитовидной железы. При дифференцирован­ных формах рака с отдаленными метастазами, но удалимой первич­ной опухолью, следует выполнить тиреоидэктомию с последующей радиойодтерапией. При метастазах рака в регионарные лимфатиче­ские узлы операцию на щитовидной железе дополняют шейной диссекцией, которая заключается в фасциально-футлярном иссечении жировой клетчатки и лимфатических узлов шеи и верхнего средосте­ния. Если опухоль или ее метастазы прорастают в мышцы или во внутреннюю яремную вену, то выполняют щитовидный вариант опе­рации Крайла. При недифференцированном раке щитовидной железы в большинстве случаев удается произвести лишь паллиативные вме­шательства - трахеостомию и гастростомию.

У больных, радикально оперированных по поводу дифференциро­ванного рака щитовидной железы, дистанционная лучевая терапия нецелесообразна. Вопрос об использовании лучевого воздействия при медуллярном раке подлежит дальнейшему изучению. При недиффе­ренцированном раке лучевое лечение носит паллиативный характер.

Лечение радиоактивным йодом основано на свойстве опухолевой ткани поглощать радионуклид. Установлено, что со снижением дифференцировки клеток снижается способность опухоли к поглощению радиойода. Лишь у 5-15% больных метастазы рака щитовидной железы поглощают радионуклид в количествах, достаточных для получе­ния положительных результатов лечения. При метастазах в лимфатические узлы радиойод малодейственен, при метастазах в легкие – значительно, при метастазах рака в кости целесообразно наружное облучение. Выключение функции ткани щитовидной железы стимулирует поглощение радиойода метастазами, также как введение извне тиреотропного гормона гипофиза.

Терапия тиреоидными гормонами применяется как самостоятельный метод лечения при генерализованных формах рака щитовидной железы, не подлежащим другим видам терапии. Гормональные препараты назначаются в максимально переносимых дозах при условии их непрерывного использования. Гормональное лечение применяется также после радикальных операций в заместительных целях.

К современным противоопухолевым препаратам рак щитовидной железы резистентен. После стационарного лечения больные раком щитовидной железы подлежат обязательному контрольному осмотру онкологом не реже 2 раз в год. При этом следует обращать внимание не только на область расположения щитовидной железы, где возмож­ны местные рецидивы рака, но и на регионарные лимфатические уз­лы шеи, особенно - яремные, которые могут оказаться пораженными метастазами. Необходим также рентгенологический контроль со­стояния легких и средостения. Такое наблюдение за больными следу­ет осуществлять многие годы.

Летальность при раке щитовидной железы колеблется от 8 до 39% и зависит от гистологического строения и гистогенеза опухоли, ста­дии болезни, пола и возраста больных. Лучшие результаты отмечены у больных дифференцированными формами рака (фолликулярным и папиллярным). При медуллярном раке прогноз ухудшается. Недиф­ференцированный рак щитовидной железы имеет плохой прогноз, ле­тальность достигает 100%. У мужчин и лиц старше 40 лет прогноз хуже, чем у женщин и лиц в возрасте до 40 лет.ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА1. Благодаря 6огатому кровоснабжению щитовидной железы опе­рации на ней могут сопровождаться обильным кровотечением. И, если во время вмешательства кровотечение с той или иной степенью сложности можно остановить, то кровотечение, даже небольшого объема, в послеоперационном периоде чревато опасностью асфиксии и остановки сердца в течение короткого промежутка времени. Первая помощь - немедленная ревизия раны с целью удаления гематомы и остановки кровотечения. 2. Соседство щитовидной железы с возвратными нервами создает опасность их травматизации, что приводит к парезу или параличу голосовых связок. При односторонней травме нерва осложнение клинически проявляется осиплостью голоса и затруднением откашливания. Повреждение обоих возвратных нервов приводит к нарушению, подвижности обеих голосовых связок, голосовая щель резко суживается, и больной может умереть от асфиксии, если ему вовремя не вы­полнить трахеостомию.3. Удаление околощитовидных желез или нарушение их крово­снабжения приводит в послеоперационном периоде к снижению уровня кальция в сыворотке крови, повышению электровозбудимости мышц, что клинически проявляется парестезиями и судорогами. Ха­рактерен вид сведенных судорогой кистей: наблюдается так называе­мая “рука акушера”. Первой помощью при развившемся гипопаратиреозе является внутривенное введение препаратов кальция. В даль­нейшем переходят на пероральное назначение глюконата кальция и эргокальциферола (вит. D₂). Чаще послеоперационный гипопаратиреоз носит временный (транзиторный характер).4. Тиреотоксический криз - наиболее тяжелое, опасное для жизни осложнение, возникающее после оперативного вмешательства по по­воду токсического зоба. В настоящее время это осложнение наблюда­ется крайне редко, что обусловлено устранением тиреотоксикоза в предоперационном периоде, а также щадящей оперативной техникой и совершенным обезболиванием. Определенную патогенетическую роль в развитии криза после операции по поводу диффузного токси­ческого зоба играют следующие факторы: операционная травма, со­провождающаяся поступлением большого количества тиреоидных гормонов в кровь, повышение функциональной активности тиреоидного остатка, снижение функции коры надпочечников и активация симпатико-адреналовой системы. Тиреотоксический криз развивается остро в первые часы или сутки после операции. Клиническая картина характеризуется резким обострением всех симптомов тиреотоксико­за. Возникают психическое и двигательное возбуждение, гипертер­мия, тахикардия до 160 уд. в 1 мин. В тяжелых случаях развивается острая сердечная недостаточность и острая надпочечниковая недостаточность. Основная лечебная задача - уменьшить поступление в кровь тиреоидных гормонов, что достигается назначением препара­тов йода, которые тормозят их секрецию. Необходима борьба с ги­пертермией. Назначаются тиреостатики, гидрокортизон и преднизолон, большие дозы бета-блокаторов. Используются методы экстра­корпоральной гемокоррекции.5. К более поздним осложнениям, а порой и неизбежным послед­ствиям, хирургического вмешательства на щитовидной железе явля­ется гипотиреоз, как следствие утраты функционирующей ее ткани. Лечение в таких случаях сводится к приему тиреоидных гормонов. Дозу препарата подбирают индивидуально с учетом тяжести гипоти­реоза, возраста больного, переносимости препарата. Контролем при этом служат самочувствие больного, уровень ТТГ, концентрация ти­реоидных гормонов в крови.

2 язва желудка и ДПК. Пат. ан. и физ. Клиника, диагностика, диф. диагноз. Факторы риска. показ. к операции. медикаментозное и опер. лечение.

Острые воспалительно-некротические процессы язвенного поражения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки приводят к эррозии сосудов на дне язвы с возникновением кровотечения.

Клиника зависит от объема кровопотери: потеря около 500 мл не сопровождается нарушениями ССС, потеря 25% ОЦК вызывает снижение АД. Массивное кровотечение вызывает: гиповолемический шок, ОПН, печеночную недостаточность, СН, синдром ДВС, интоксикацию. Клиника: слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, рвота кофейной гущей, мелена, кожнае покровы бледные, влажные, холодные. Диагностика: анамнез, осмотр, анализ крови, ФГДС. Диф. диагностика с легочным кровотечением при котором кровавая рвота имеет пенистый характер. Лечение: блокаторы протонной помны-омез, холинолитики, антациды, инфузионная терапия для ОЦК и гемодинамики, плазмозамещение при кровопотере средней тяжести, для поддержания онкотического давления – в/в альбумин, протеин. Хирургическое лечение показано при активном кровотечении, которое не удается остановить консервативными способами. Опер. лечение: при кровоточащей язве желудка – стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по He или Бильрот-1; при кровоточащей язве ДПК – стволовая или селективная проксимальная ваготомия с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой.

3 Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, диагностика, диф. диагноз. Методы операций.

Бедренная грыжа - состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал. В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Передней стенкой бедренного канала является поверхностный листок широкой фасции, задней — глубокий листок той же фасции, наружной— бедренная вена с покрывающим ее соединительнотканным влагалищем. С внутренней стороны канал ограничен местом сращения поверхностного и глубокого листков широкой фасции бедра на m. pectineus. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, hiatus saphenus, имеющаяся в поверхностном листке широкой фасции бедра. Внутреннее отверстие — anulus femoralis, располагается глубже и ограничено: сверху — паховой связкой, снаружи — бедренной веной и ее влагалищем, изнутри — лакунарной связкой и снизу — подвздошно-лонной связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие бедренного канала закрыто поперечной фасцией живота, которая здесь разрыхлена и носит название septum femorale. Через отверстия в septum femorale проходят глубокие лимфатические сосуды бедра, отводящие лимфу в лимфатические сосуды и узлы таза. Клиническая картина определяется тем, какой орган ущемлён. При вправимой грыже последняя перестаёт вправляться, сильные боли в области грыжевого выпячивания или во всём животе. Выпячивание увеличивается, становится напряжённым, резко болезненным при ощупывании, главным образом у шейки. Задерживаются стул и газы. Вначале живот бывает мягким. В дальнейшем по мере развития кишечной непроходимости в связи с ущемлением кишки боли нарастают, приобретают схваткообразный характер, появляется тошнота, икота, повторная рвота. При развитии перитонита (воспаление брюшины) появляются вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки. Диагностика при начальных стадиях, ввиду неярких проявлений заболевания, представляет определенные трудности. Исследование начинают с опроса, после чего проводят осмотр. При необходимости с целью уточнения состава грыжевого мешка проводят такие дополнительные методы обследования, как ультразвуковое исследование грыжевого выпячивания, рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря, яичников, для исключения попадания этих органов в грыжевой мешок. Диф. диагностика от паховой, варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену.

Лечение: способ Бассини: разрез параллельно и ниже паховой связки, после грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают паховую и верхнюю лобковую связки, вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию. Способ Руджи-Парлавеччио: паховый доступ, все как обычно, внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховым связкам; пластика передней стенки пахового канала- дупликатура апоневроза наружной косой. Способ Лихтенштейна: после грыжесечения и удаления мешка в просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона, затем ее подшивают отдельными швами к паховой и гребешковой связкам.