- •Практический минимум по пропедевтике детских болезней. Под редакцией доцента, к.М.Н.. Теппер е.А.
- •Содержание
- •Глава I Методика исследования кожи
- •1.1. Расспрос и осмотр
- •Первичные морфологические элементы
- •Вторичные морфологические элементы
- •Осмотр придатков кожи
- •Осмотр слизистых покровов
- •1.2. Пальпация
- •1.3. Специальные пробы
- •1.4. Методика исследования подкожной жировой клетчатки
- •Глава II методика исследования лимфатических узлов
- •2.1. Расспрос и осмотр
- •2.2. Пальпация
- •Глава ш Методика исследования костной системы и суставов
- •3.1. Расспрос
- •3.2. Осмотр
- •3.3. Пальпация
- •3.4. Дополнительные исследования
- •Глава iy Методика исследования мышечной системы
- •4.1. Расспрос
- •4.2. Осмотр и пальпация
- •Глава y методика исследования системы дыхания
- •5.1. Расспрос
- •5.2. Общий осмотр
- •5.3. Пальпация
- •5.4. Перкуссия
- •5.5.Аускультация
- •5.6. Инструментальные и лабораторные исследования
- •Глава yi методика исследования сердечно-сосудистой системы
- •6.1. Расспрос
- •6.2. Осмотр
- •6.3. Пальпация
- •6.4. Перкуссия
- •6.5.Аускультация
- •6.6. Инструментальные исследования
- •6.7. Функциональные пробы
- •Глава yii Методика исследования органов пищеварения
- •7.1. Расспрос
- •7.2. Осмотр
- •7.3. Пальпация
- •7.4. Перкуссия
- •7.5. Аускультация
- •7.6. Функциональные методы
- •Тесты кислотной продукции
- •Расширенное копрологическое исследование
- •7.7. Инструментальные исследования
- •Диагностика Helicobacter pylori
- •Глава yiii
- •8.1. Расспрос
- •8.2. Осмотр
- •8.3. Пальпация
- •8.4.Перкуссия
- •8.5.Аускультация
- •8.6. Лабораторные исследования
- •8.7.Инструментальные исследования
- •Глава IX Методы исследования нервной системы.
- •Ориентировочные показатели нервно-психического развития детей до 7 лет
- •Шестой год жизни
- •Глава X физическое развитие
- •10.1 Методика антропометрических измерений
- •Измерение окружности головы и груди
- •10.2 Методы оценки физического развития
- •Глава XI Критерии оценки биологической зрелости у детей
- •Сроки прорезывания постоянных зубов у мальчиков (Прахин е.И., Грицинская в.Л., л.И. Покидышева, 2003 г.)
- •Сроки прорезывания постоянных зубов у девочек (Прахин е.И., Грицинская в.Л., л.И. Покидышева, 2003 г.)
- •Оценка полового созревания девочек
- •Выраженность развития вторичных половых признаков у мальчиков (а.В. Мазурин, и.М. Воронцов, 1985)
- •Стандарты полового развития (м.В. Максимова)
- •Глава XII
- •Перечень клинических симптомов алиментарно-зависимых состояний у детей
5.3. Пальпация
Для пальпации грудной клетки обе ладони симметрично прикладывают к исследуемым участкам. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют её резистентность. Чем меньше возраст ребёнок, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности. Голосовое дрожание — резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично. Затем ребёнку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур(например, «тридцать три», «сорок четыре» и т.д.). У детей раннего возраста голосовое дрожание можно исследовать во время крика или плача, но в этом возрасте данный метод мало информативен.
5.4. Перкуссия
Перкуссия относится к наиболее информативным методам, используемым в диагностике заболеваний органов грудной клетки.
При перкуссии лёгких важно, чтобы положение ребёнка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симмет- ричных участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии спины целесообразно предложить ребёнку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперёд; при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребёнок опускает руки вдоль туловища. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребёнок лежит на спине. Для перкуссии спины ребёнка сажают, причём маленьких детей кто-нибудь дол- жен поддерживать. Если ребёнок ещё не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или свою левую руку.
В зависимости от возраста, целей и обстоятельств могут быть использованы все методы, виды и способы перкуссии - непосредственная и опосредованная, топографическая и сравнительная.
Непосредственная перкуссия — перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или указательным) непосредственно по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще применяют при обследовании детей раннего возраста .
рис 5.1
среднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребёнок лежит на спине (рис5.1).
Для перкуссии спины ребёнка сажают, причём маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Если ребёнок ещё не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или свою левую руку (рис5.2).
рис 5.2
Границы лёгких. Определение высоты стояния верхушек лёгких начинают спереди, и определяется у детей с 6-7 летнего
возраста. Палец-плессиметр помещают над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до укорочения звука. В норме этот участок находится на 2—4 см выше середины (рис 5.3).
рис 5.3
Сзади перкуссию верхушек выполняют от spina scapulae по направлению к остистому отростку CVII. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка CVII. Верхнюю границу лёгких у детей дошкольного возраста не удаётся определить, так как верхушки лёгких находятся за ключицами. Нижние границы лёгких представлены в таблице 5.2. Для их определения используется топографическая перкуссия
рис 5.4
Таблица 5.2. Перкуторные границы нижних краёв лёгких
Перкуторные границы нижних краёв лёгких |
||
Линия тела |
Справа |
Слева |
Среднеключичная |
VI ребро |
Образует выемку, соответствующую границам сердца, отходит от груди на высоте VI ребра и круто спуска- ется книзу |
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
Средняя подмышечная |
VIII-IX ребро |
VII-IX ребро |
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
Паравертебральная |
На уровне остистого отростка ТXI |
Если для топографической перкуссии достаточно простого констатирования притупления звука, то для сравнительной перкуссии необходима детальная оценка изменений звука по всем его свойствам. Перкутировать надо на строго симметричных участках и в строго тождественных условиях, применяя попеременно то слабую, то сильную перкуссию. Так как при слабой перкуссии могут быть не обнаружены более глубоко расположенные поражения легкого и, наоборот, при сильной – поверхностные изменения.
Сравнивают перкуторный тон над анатомически одинаково расположенными участками легких справа и слева. Палец плессиметр располагают в межреберье. Исключение составляет исследование межлопаточной области (палец-плессиметр ставится параллельно позвоночнику) (рис 5.4), надключичной (палец-плессиметр ставится параллельно ключице), и подключичной (палец-плессиметр ставится в подключичную ямку). По среднеключичным линиям перкуторный звук сравнивается только до уровня III ребра, то есть по первому и второму межреберью. Ниже сравнительная перкуссия не проводится, так как слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук.
Подвижность нижнего края лёгких. Определяется у детей с 6-7 летнего возраста. Сначала перкуторно находят нижнюю границу лёгкого по средней или задней подмышечной линии. Затем, попросив ребёнка глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяют стояние ниж- него края лёгкого (отметку проводят по стороне пальца, обращённой к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу лёгких в состоянии выдоха, для чего просят пациента выдохнуть и задержать дыхание. В норме подвижность легочного края составляет – до 2 см.