IV. Шизофрения

Описание, симптоматика:

Шизофрения (schizophrenia) — психотическое расстройство, при

котором личное, социальное и профессиональное функционирование

человека ухудшается, так как его восприятие и мыслительные процессы искажаются, он испытывает необычные эмоции и двигательные дисфункции.

Симптомы ее чрезвычайно разнообразны, как и причины возникновения, течение и чувствительность к лечению. Некоторые клиницисты

считаю, что шизофрения является группой отдельных тяжелых хронических

нарушений психики, обладающих рядом общих признаков.

В популяциях шизофрения встречается с частотой около 0,85 %, а с

учетом шизоидности — 4%. Шизофрения обнаруживается как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах: в Северной Америке распространенность шизофрении составляет 2,3-40 случаев на 1000 населения, на севере Европы — от 0,048 до 15, в Азии — 1,8-3,8, в Африке — 6-11,5. Различия в заболеваемости между полами, по-видимому, отсутствуют, хотя в некоторых работах сообщалось о большем

риске для мужчин. Диагноз «шизофрения» мужчинам ставится в начале

двадцати лет, а женщинам — ближе к тридцати годам жизни. Причины

возрастных различий не известны. (Andreasen and Black, 1994).

На удивительную стабильность заболеваемостей шизофренией,

несмотря на довольно большой процесс естественного отбора, обращал

внимание еще Эфроимсон. Учитывая характер заболевания, при

котором нарушается сама возможность вступать в социальные отношения,

у шизофреников плодовитость резко снижена и без специальных мер. Эфроимсон полагал, что можно объяснить стабильность заболеваемости

шизофренией за счет постоянного появления свежих мутаций , поскольку частота, с которой возникают мутации, известна, можно оценить количество генов, изменение которых может привести к шизофрении, получились значения порядка сотен генов.

Генетическая предрасположенность подтверждена изучениями:

а) родственников больных шизофренией;

б) близнецовых пар с шизофренией;

в) усыновленных людей с шизофренией;

г) генетических связей и молекулярной биологии.

Изучение родственников

Генеалогические исследования указывают, что шизофрения в большей

степени распространена среди родственников, страдающих данным

заболеванием. Чем ближе родство, тем больше вероятность развития

болезни у родственников (Mortensenetal., 1999,Kendleretal., 1994,1993;

Yottesman, 1991).

Генеалогические исследования показали, что у родственников больного

(таб. 5.1) шизофрения встречается чаще, чем в общей популяции.

Среди них часто наблюдается тип личности, отклоняющийся от нормы

и классифицируемый как шизоид, чаще, чем в среднем в популяции

отмечаются депрессии. Наследственностью определяется не только

развитие шизофрении как таковой, но и ее форма. Наличие у родственников

разных форм шизофрении говорит о генетическом родстве разных

форм этого заболевания. Если оба родителя пробанда здоровы, риск

для его сибсов составляет около 1 %. Риск повышается до 13 %, когда

болен один из родителей, и достигает 40-60 %, когда больны оба родителя.

Риск заболеть шизофренией выше у родственников ближних степеней

родства, даже если они живут в разных условиях. Чем тяжелее протекает

шизофрения у родителей, тем выше риск заболевания у детей.

Хотя пол не оказывает сильного влияния на частоту шизофрении, у

мужчин заболевание проявляется в более раннем возрасте чем у женщин.

У близких родственников больного риск развития болезни в 10-20

раз выше, чем в общей популяции. Если пробанд имеет кататоничес-

кую или гебефреническую симптоматику, то у его родственников риск

заболеть шизофренией выше, чем у родственников пробандов с параноидной

или простой шизофренией. Внутри семьи существует корреляция

клинических форм. Родственники больных кататонической формой

имеют больший риск заболеть именно кататонической шизофренией,

чем родственники больных параноидной шизофренией.

Если оба человека из близнецовой пары обладают одними особенными чертами, говорят, что они являются конкордантными по этим чертам. Если в заболевании шизофренией участвуют генетические факторы, однояйцевые близнецы должны иметь более высокую конкордантность, чем разнояйцевые близнецы по этому заболеванию.

Близнецовые исследования

То, что более половины монозиготных пар дискордантны по шизофрении , указывает на то, что формирование болезни при наличии наследственной предрасположенности провоцируется какими-то средовыми факторами, которым может подвергаться один из близнецов.

Следует, однако, отметить, что до сих пор ни одного специфического

средового фактора, вызывающего шизофрению, не обнаружено. Кон-

конкордантность по шизофрении монозиготных близнецов, воспитанных

врозь, такая же, как и конкордантность воспитанных вместе. Конкордантность по шизофрении дизиготных пар в три раза ниже, чем монозиготных. Если пробанд болен шизофренией, то риск для его монозиготного партнера в 50 раз выше по сравнению со среднепопуляционм, а риск заболеть той же формой болезни, увеличен примерно в 30

раз. У дизиготных партнеров больных шансы заболеть шизофренией

примерное три раза меньше, чем у монозиготных, но при этом в 14 раз

нише, чем для человека, не имеющего больных родственников.

В близнецовых исследованиях неизменно сообщалось о высокой конкордантности у монозиготных близнецов. В разных работах разброс данных достаточно велик, встречались значения конкордантности около 80 %,

нов целом средние значения для исследований последних лет ниже (18-65

%) Для дизиготных близнецов соответствующие значения составляют 3-

10%.„ т.е. риск заболеваемости почти такой же, как у обычных родных братьев и сестер. Оценки коэффициента наследуемости, удовлетворяющие

данным последних лет, весьма высоки и составляют 89 %, причем отмечается нулевое значение влияния общей среды. Таким образом, средовые

воздействия, влияющие на заболевания шизофренией, относятся исклю-

чительно к индивидуальной среде. Однако средовые влияния, по всей видимости, играют весьма важную роль, учитывая довольно высокие значения дискординантности у монозиготных близнецов.

Изучение приемных детей

У биологических родственников усыновленных людей с шизофренией

чаще встречаются симптомы болезни, чем у их приемных родственников (Wahlbergetal., 1997).

Частота шизофрении у приемных детей примерна такова, как и

частота этого заболевания у детей, воспитанных своими больными родителями. При этом дети нормальных родителей, даже если они воспитывались

в семье, где были больные шизофренией, заболевают реже.

Эти факты указывают на ведущую роль наследственности в заболевании шизофренией.

Приемные дети, биологические родители которых больны шизофренией,

заболевают в 10-15 % случаев.

Различные исследования позволили выделить возможные дефекты

генов в хромосомах 5,6,8,9, 10,11,18и 19, каждый из которых может

предрасполагать человека к заболеванию шизофренией (Kendler et al.,

2000, Pulver,2000).

Предполагают, что шизофрения может вызываться набором генетических

дефектов. В последние годы в основе биологического объяснения

шизофрении рассматривают генетические наследования биохимических

нарушений (с аномальной активностью нейромедиаторов

дофамина и серотонина); а так ж е аномальную структуру мозга (расширенные

желудочки мозга - полосы в мозге, содержащие цереброспинальную

жидкость; лобные доли у л и ц с заболеванием имеют меньшие

размеры, чем у других людей; в коре головного мозга меньше серого

вещества).

Шизофрения и средовые воздействия

В качестве средового воздействия рассматривают, прежде всего,

инфекции, воздействующие во внутриутробный период. Вирусы проникают

в мозг эмбриона и остаются неактивными до наступления пубертата

или начала взрослости. В дальнейшем они активируются изменением

гормонального фона или другой вирусной инфекцией и вызывают

симптомы шизофрении (Torreyetal., 1991,1993).

Повышенная заболеваемость шизофренией отмечена среди людей,

родившихся через 4 месяца после пика падения азиатского гриппа

А осенью 1957 г. Датское исследование всех рождений между 1911

и 1950 гг. обнаружило корреляцию между уровнем заболевания гриппом

в период беременности матери (первые 6 месяцев) и риском развития

в последующем шизофрении у ребенка. Этой же связью, скорее

всего, объясняется и то, что вероятность заболевания шизофренией

выше у людей, родившихся поздней зимой или ранней весной

(Torreyetal., 1997). Заболеваемость повышается незначительно, всего

на 3-5 %, однако эти данные постоянно подтверждаются (всего около

250 работ!).

В ряде работ показано, что лица, родившиеся в городах, заболевают

шизофренией вдвое чаще, чем родившиеся в сельской местности.

Здесь, очевидно, тоже играют роль какие-то факторы, действующие на

развивающийся организм.

Негенетические факторы, которые могут повлиять на встречаемость

заболевания в семьях; об особенности питания, интоксикации,

наличие в окружении аллергенов. Особую роль могут сыграть инфекционные заболевания, например, способные передаваться от матери

плоду во время внутриутробного развития.

В случае шизофрении есть основания подозревать кошек, от которых возможно распространение на человека вирусов (бешенство, коровья оспа), бактерий (лептоспироз, листериоз, сибирская язва, дифтерия, болезнь кошачьих когтей), рикеттсий (лихорадка ку), множество грибковых заболеваний, гельминтов и эктопаразитов. В двух работах

показано, что в семьях лиц, заболевших впоследствии шизофрении , было больше контактов с кошками в детстве (Torrey, Yoillen, 2000).

Идея о том, что в развитии шизофрении определенную роль игра-

перинатальные факторы, вызывающие нарушения развития, в последнее время также получает подтверждение (Yemionx et al., 1998).

Имеются указания на роль осложнений при родах, которые вдвое по-

,пот риск заболеваемости шизофренией, что особенно очевидно в

случаях раннего развития шизофрении.

Иллюстративный материал:

Пример поведения пар монозиготных близнецов

Весьма поучителен известный случай четверни Джениян. Речь идет о четырех монозиготных близнецах, заболевших шизофренией. Заболели все, но болезнь началась в разном возрасте, протекала по-разному, и ее исход тоже был разным. Возраст начала заболевания составил 22, 23, 24'/2 и 32 года. Одна больная почти полностью поправилась, другая была очень близка к выздоровлению. У двух других близнецов болезнь приняла тяжелую форму: одна находилась в больнице длительное время, а у другой развился тяжелый прогредиентный гебефренический психоз.

Ретроспективный анализ их поведения и истории взаимоотношений в семье показал, что в случаях более благоприятного течения болезни интенсивность социальных взаимодействий друг с другом и с родителями была выше. В качестве положительно действующих факторов среды выступает число и интенсивность внутрисемейных контактов, взаимодействие с внешним миром, поддержка родителей.