Недостаточности при инфаркте миокарда (t.Killip):
I – признаков сердечной недостаточности нет;
II – умеренная сердечная недостаточность (влажные хрипы не более чем
над 50% легких);
III - отек легких;
IV – шок (систолическое давление снижено – менее 90 мм рт. ст., признаки гипоперфузии периферических участков тела, включая снижение температуры и повышенную влажность кожи, уменьшение мочеотделения и спутанное сознание).
Симптомы застоя в большом круге кровообращения: увеличение печени, периферические отёки, асцит, правосторонний гидроторакс.
Рис. 9. Отёки при сердечной недостаточности.
Лечение хронической недостаточности кровообращения (хнк)
1.Лечение основного заболевания.
2.Рациональный лечебный режим.
3.Лечебное питание. Показано 5 – 6 разовое питание с ограничением воды и соли, с употреблением за один приём небольшого количества пищи, пища должна быть легкоусвояемая, витаминизированная. Калиевая диета – обладает мочегонным действием, улучшает состояние миокарда, нивелирует гипокалиемию, возникающую при лечении мочегонными средствами, снижает АД. В калиевую диету включают продукты: курагу, изюм, орехи, картофель (печёный, жареный), капусту, шиповник, апельсины, мандарины, персики, растительное масло, ячневую, овсяную, пшённую крупы, крыжовник, чернослив, чёрную смородину, молоко, творог, телятину.
4.Лечение сердечными гликозидами (строфантин, коргликон, дигоксин, целанид (изоланид), дигитоксин). Сердечные гликозиды усиливают и укорачивают систолу, удлиняют диастолу, урежают сердечный ритм, замедляют АВ - проводимость, расширяют сосуды почек, кожи и мозга, снижают активность симпатоадреналовой, ренин – ангиотензиновой системы.
5.Лечение стимуляторами в – адренорецепторов (допамин, норадреналин). Стимулируют в-адренорецепторы миокарда. Применяются короткими курсами при тяжёлой сердечной недостаточности.
6.Устранение отёчного синдрома. Лечение мочегонными средствами.
При II А стадии применяют малые дозы диуретиков (тиазидовый диуретик гипотиазид 25 мг в сутки, при отсутствии эффекта – петлевые диуретики (фуросемид, урегит). При IIБ ст. наиболее эффективны петлевые диуретики в виде монотерапии или в сочетании с калийсберегающими диуретиками (верошпирон, триамтерен). При III ст – длительное их применение.
7. Препараты, уменьшающие пред - и постнагрузку на миокард (периферические вазодилататоры).
7.1Венозные вазодилататоры (нитраты, корватон, фуросемид). Расширяют венозные сосуды, ограничивают приток крови к малому кругу. Снижают потребность миокарда в кислороде.
7.2Артериальные вазодилататоры (апрессин (гидралазин), миноксидил, антагонисты кальция). Расширяют артерии и артериолы, уменьшают ОПСС, облегчая постнагрузку на левый желудочек. Понижают потребность миокарда в кислороде. Увеличивают сердечный выброс, улучшая кровоснабжение органов и тканей.
7.3Вазодилататоры смешанного действия (натрия нитропруссид, ингибиторы АПФ). Препараты I поколения (короткое действие) – каптоприл; препараты II поколения (продолжительное действие) – эналаприл (ренитек, энап), лизиноприл.
Ингибиторы АПФ блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента, снижая образование ангиотензина II. Снижают пред - и постнагрузку на левый желудочек, увеличивают коронарный кровоток. Улучшают кровообращение в почках, скелетной мускулатуре, уменьшают синтез и секрецию альдостерона, подавляют образование норадреналина, задерживают К, увеличивают диурез, уменьшают частоту возникновения желудочковых аритмий, улучшают метаболизм глюкозы.
8. В – адреноблокаторы (пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), метопролол (спесикор), окспренолол ) снижают симпатоадреналовую активность, замедляют сердечный ритм. Снижают потребность миокарда в кислороде. Снижают активность ренин-ангиотензиновой системы, оказывают антиаритмический эффект, антифибрилляторное действие, снижают уровень антидиуретического гормона. Уменьшают пред - и постнагрузку. Применяются только в сочетании с диуретиками , ингибиторами АПФ, а при необходимости, - с сердечными гликозидами. Большинство исследователей для лечения ХСН применяют метопролол (спесикор).
9. Метаболическая и антиоксидантная терапия, применение антигипоксантов.
Для улучшения обменных процессов в миокарде применяют: поливитаминные сбалансированные комплексы (дуовит, олиговит, ундевит, декамевит), анаболические стероидные средства (ретаболил, нерабол); пиридоксальфосфат, липоевую кислоту, кокарбоксилазу, рибоксин (инозин), фосфаден, цитохром, неотон, витамин Е. Антигипоксанты улучшают переносимость гипоксии
(олифен, амтизол).
10. Оптимальный кислородный режим: пребывание на чистом воздухе, окигенотерапия.
11. Лечебная физкультура и массаж тренируют сердечно - сосудистую систему.
12. Санаторно-курортное лечение показано больным с первой стадией ХСН.
Карточка статиста
Больная - Маргарита Львовна, 72 лет. Повод к вызову «03» - головная боль, удушье.
Жалобы на резкую головную боль в затылочной области, головокружение, пелену перед глазами, удушье (затруднён вдох), тошноту. Данное состояние развилось постепенно после употребления в пищу солёной рыбы.
Anamnesis morbi. Страдает гипертонической болезнью и ИБС в течение 20 лет, принимает коринфар, энап. Год назад перенесла инфаркт миокарда. Страдает стабильной стенокардией напряжения III ф. кл. Является инвалидом 2 группы по данным заболеваниям.
Anamnesis vitae. Заболевания почек и ЦНС отрицает.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Больная возбуждена, отмечается бледность и пастозность лица, акроцианоз. Сидит с упором на спинку кресла. Питания повышенного. ЧДД – 28 в 1 мин. В лёгких – жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичны с частотой 100 в 1 мин, систолический шум над верхушкой, акцент 2 тона над аортой. АД - 230/110 мм рт. ст. (адаптирована к АД - 150/80 мм рт. ст.). Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжённый, с частотой 100 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень – за рёберной дугой, не пальпируется. Мочеиспускание свободное, б/б. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЭКГ № 1. При сравнении с предыдущей ЭКГ динамики процессов реполяризации нет.
Динамика самочувствия и объективной симптоматики.
При эффективной терапии (в соответствии со стандартом) произойдёт снижение АД на 25%, купирование удушья, исчезновение сухих свистящих хрипов.
ЭКГ №1
Карточка статиста
Больной – Алексей Иванович, 40 лет. Повод к вызову «03» - сердцебиение, одышка, слабость.
Жалобы на учащённое неритмичное сердцебиение, сопровождающееся нарастающей одышкой и слабостью. Помимо этого беспокоят отеки ног, усиливающиеся к концу дня.
Анамнез. Болен ревматизмом с 14 - летнего возраста, когда после перенесённой ангины спустя 2 недели появились болезненность в крупных суставах, увеличение их в объеме, ноющие боли в области сердца. В результате стационарного лечения состояние улучшилось. Обострения заболевания бывают 1 раз в 2-3 года, проявляются слабостью, повышением температуры, болями в области сердца, нарушением сердечного ритма. Неоднократно лечился в стационаре. Состоит на диспансерном учёте в поликлинике. Ухудшение состояния стал отмечать в течение последних 6 лет: нарастала одышка, увеличились отеки, сердцебиение стало постоянно неритмичным с частотой 80 – 85 в минуту. Одну неделю назад обследовался в медицинском кооперативе: ревмопробы отрицательны, анализ крови и мочи в норме. Ухудшение состояния произошло сегодня из-за физического переутомления: сердцебиение участилось, усилилась одышка. По назначению врача постоянно принимал дигоксин, фуросемид, но за последний месяц лекарственные препараты не принимает.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели с приподнятым изголовьем. Кожа бледная, цианотический румянец щек, акроцианоз. Отеки ног до уровня колен. Температура 36,3о. ЧДД - 26 в 1 мин. В легких – везикулярное дыхание. Пульс аритмичен, 100 в мин, наполнение пульсовых волн различное. АД - 110/70 мм рт. ст. (соответствует привычному). При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья», верхушечный толчок усилен, разлитой, локализован в 6 м/р на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичны, громкость тонов изменчива, систоло-диастолический шум в 1 точке аускультации, ритм перепела, акцент 2 тона над лёгочной артерией. ЧСС - 110 в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, печень выступает на 3 см ниже края рёберной дуги, край ее закруглён, плотноэластической консистенции, болезненный. Мочится мало. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЭКГ № 2.
Динамика самочувствия и объективной симптоматики.
При эффективной терапии (в соответствии со стандартом) – уменьшение одышки, урежение пульса до 80 - 85 в 1 мин.
ЭКГ №2
Вы – фельдшер линейной бригады СС и НМП, работающий без врача. Обслуживаете вызов к больной С., 68 лет. Повод к вызову «03» - удушье, учащённое сердцебиение.
Жалобы на удушье, сердцебиение.
Anamnesis morbi. Из-за тяжести состояния собрать анамнез не удаётся. Со слов родственников, больна в течение 20 лет, когда в связи с психологической травмой стало подниматься АД вначале незначительно, а затем до высоких цифр. В течение 15 лет страдает стабильной стенокардией напряжения 4 ф. кл. Перенесла инфаркт миокарда 2 года назад. Приступы сердцебиений стали беспокоить в течение последних 8 месяцев. Обычно они сопровождаются удушьем. Данный приступ похож на предшествующие приступы, продолжается уже 3 часа, возник от психического и физического переутомления. Обычно подобные приступы проходили после применения лекарственных препаратов внутривенно (каких – больная не знает). Лекарственных препаратов не принимала.
Anamnesis vitae. Является инвалидом II группы. Аллергии к лекарственным препаратам нет.
Объективно: общее состояние тяжелое. Больная сидит на диване, возбуждена, на лице маска страдания. Кожные покровы бледные с цианотическим оттенком, холодный акроцианоз. Отмечаются пастозность голеней и стоп. ЧДД – 35 в мин, дыхание поверхностное, клокочущее. Больная отплевывает белую пенистую мокроту. В легких – ослабленное везикулярное дыхание, над всеми отделами влажные мелко– и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 150 в мин, ритмичный. АД - 170/90 мм рт. ст. Адаптирована к давлению 160/90мм рт. ст. Живот мягкий, б/б. Печень и селезёнка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, б/б. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЭКГ № 3.
З А Д А Н И Я:
1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальную диагностику со сходным патологическим состоянием.
3. Окажите неотложную медицинскую помощь.
ЭКГ № 3
Вы – фельдшер линейной бригады скорой и неотложной медицинской помощи. Обслуживаете вызов к больному В., 58 лет, предъявляющему жалобы на чувство сильного тягостного давления в эпигастральной области, «подпирания» под сердце, нарастающую одышку
( не может надышаться), слабость, сухой кашель, тошноту, икоту; двукратно была рвота. Данное состояние длится около 2 часов.
Anamnesis morbi. Страдает ИБС, стенокардией и гипертонической болезнью в течение 10 лет, периодически лечится в стационаре. Привычное АД – 130/80 мм рт. ст. Периодически (1-2 раза в 1-2 недели) бывают приступы сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую продлопаточную область. Возникновение приступов связывает с переживаниями, физической нагрузкой (ходьбой), подъёмом АД. Приступы купирует нитросорбидом с валидолом сублингвально. Сегодня, 1,5 часа назад, внезапно, без связи с чем-либо возник приступ сильнейшей боли за грудиной и в эпигастрии, нарастала одышка, попробовал купировать боль нитроглицерином (принял 2 таблетки), однако боль не прошла, но развилась сильная слабость, одышка перешла в удушье (затруднён вдох). Подобное состояние никогда ранее не наблюдалось.
Anamnesis vitae. Страдает хроническим гастритом. Аллергии к лекарственным препаратам нет.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Больной лежит с приподнятым изголовьем, мечется. Отмечается бледно-цианотичная, влажная кожа, снижение температуры кистей и стоп. ЧДД – 32 в 1 мин. В лёгких – везикулярное дыхание, над всеми отделами лёгких прослушиваются влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. Отмечается кашель с отхожденим розовой пенистой мокроты. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 106 в 1 мин., прослушивается «ритм галопа». АД – 80/60 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налётом. Живот мягкий, незначительная болезненность в эпигастральной области при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезёнка не пальпируются. ЭКГ № 4.
З А Д А Н И Я:
1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальную диагностику со сходным патологическим состоянием.
3. Окажите неотложную медицинскую помощь.
ЭКГ
Вариант №1