Дифференциальная диагностика тэла, сердечной и бронхиальной астмы

(по Руксину В.В.)

Признак	ТЭЛА	Сердечная астма	Бронхиальная астма
Анамнез	Тромбофлебит, длительная иммобилизация, хирургическое вмешательство	Инфаркт миокарда, пороки сердца гипертоническая болезнь и т. д.	Заболевания легких, астмати-ческий бронхит
Внешний вид	Может быть резкий цианоз кожи верхней половины тела	Акроцианоз, гипергидратация тканей	Разлитой цианоз, гипогидратация тканей
Кисти и стопы	Холодные	Чаще холодные	Теплые
Положение в постели	Сидя или лежа	Только сидя	Сидя или стоя с упором на руки
Характер одышки	Инспираторная «не надышаться»	Инспираторная «не надышаться»	Экспираторная «не выдохнуть»
Аускультатив-ная картина	Акцент и расщеп-ление второго тона над легочной артерией	Влажные хрипы	Сухие свистящие хрипы, выдох удлинен
Мокрота	Нет	Обильная, пенистая	Скудная, стекловидная, отходит с трудом
Отхождение мокроты	В поздние сроки при инфаркте легкого	При ухудшении состояния	При улучшении состояния
Артериальное давление	Раннее снижение вплоть до шока	Может быть повышено	Часто повышено
Применение нитроглицерина	Противопоказано (низкое АД)	Явно улучшает состояние	Не изменяет состояние
Э К Г	Появляется QIII SI Увеличение RIII Подъем STV1-V3 Отрицательный TV1-V3. . БПНПГ Р pulmonale	Р mitrale, гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка. БЛНПГ	Р pulmonale гипертрофия или перегрузка правого предсердия и желудочка. БПНПГ.

Неотложная помощь при кардиогенном отеке легких

Оказание помощи при кардиогенном отеке легких начинают с того, что больного удобно усаживают в постели с опущенными ногами. При артериальной гипотензии – положение лежа с приподнятым изголовьем. Если нет выраженной артериальной гипотензии, дают 0,5 мг нитроглицирина сублингвально повторно. Надежнее использовать аэрозоль нитроглицирина (изокета).

Интенсивная терапия отека легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных, зависящих от его патофизиологических особенностей (таблица № 4).

Срочные универсальные меры жизнеобеспечения (общие мероприятия) включают оксигенотерапию, которую осуществляют путем ингаляции 100% увлажненного кислорода (лучше через носовые канюли или носовой катетер) со скоростью 4 – 6 л/мин; пеногашение, которое проводят с помощью ингаляции 30% раствора этилового спирта (применяют аппарат Горского и другие устройства). Применяют и внутривенное введение З мл 96% этилового спирта с 10 мл 5% р-ра глюкозы; в исключительных случаях при бурном обильном выделении пены и бессознательном состоянии больного производят пункцию трахеи тонкой иглой и вводят в нее 2-3 мл 96% р-ра этилового спирта.

Примечание: для спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ больной осуществляет выдох через трубку, опущенную на 6-8 см (не больше) под воду. Такая несложная процедура способствует увеличению противодавления фильтрации в альвеолах, затрудняет пропотевание транссудата. К сожалению, чем тяжелее состояние больного и чем больше потребность в проведении этой процедуры, тем сложнее больным ее выполнять. Более эффективной процедурой, которую хорошо переносят больные с отеком легких является ВЧ ИВЛ (высокочастотная искусственная вентиляция легких) – (В. В. Руксин).

Некоторые старые методы оказания экстренного пособия (горячие ножные ванны, наложение венозных жгутов) сохранили определенное значение до настоящего времени.

В комплекс общих мероприятий неотложной помощи при кардиогенном отеке легких входит введение гепарина 5000-10000 ЕД в/в струйно для профилактики тромбообразования.

Антиаритмическая терапия по показаниям – ЭИТ (электроимпульсная терапия) при частоте сокращения желудочков более 150 в 1 минуту, и ЭКС (электрокардиостимуляция) при частоте сокращения желудочков менее 50 в минуту.

Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов: сократительной способности миокарда, пост- и преднагрузки.

Специальные меры неотложной терапии направлены на эти патогенетические факторы, а также на устранение гиперкатехоламинемии. При остром нарушении сократительной функции сердца, обычно проявляющемся артериальной гипотензией (например, при истинном кардиогенном шоке), необходимо использовать препарат с положительным инотропным действием добутамин, а при резком снижении сократительной способности и тяжелой артериальной гипотензии - дофамин. Скорость введения дофамина («сердечная») указана в таблице № 4. При большой скорости введения («сосудистой») развиваются нежелательные эффекты (повышение ЧСС и ОПС), а сердечный выброс снижается. Важно стабилизировать АД на минимальном (!) уровне. Систолическое АД не должно превышать 90 – 95 мм рт. ст. После стабилизации АД помимо общих мер применяют препараты, снижающие преднагрузку (нитроглицерин и лазикс).

Постнагрузка зависит от тонуса периферических артерий (общего периферического сопротивления). Повышение тонуса периферических артерий проявляется артериальной гипертензией.

При резко выраженной артериальной гипертензии (при гипертоническом кризе) целесообразно внутривенное струйное медленное введение эналаприлата 0,625 – 1, 250 мг в/в медленно в течение 5 мин, его необходимо предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Можно ввести дроперидол в/в. Примечание: в тяжелых случаях вводится периферический вазодилятор натрия нитропруссид, снижающий тонус как артерий, так и вен (В. В. Руксин).

Так как в основе любого кардиогенного отека легких лежит несоответствие венозного возврата возможностям левого желудочка, определяющее значение имеют препараты, уменьшающие преднагрузку (снижающие преимущественно тонус периферических вен). Это прежде всего - нитроглицерин и быстродействующий диуретик лазикс, который, помимо этого, снижает ОЦК. Нитроглицерин, в меньшей степени снижая тонус периферических артерий, оказывает гипотензивный эффект. Гипотензивный эффект лазикса также известен. Если нет выраженной артериальной гипотензии (АД более 90 мм рт. ст.) начинают с нитроглицерина – 0,5 мг сублингвально повторно. Надежнее использовать аэрозоль нитроглицерина или изосорбида динитрата (нитролингвал, изокет). Препараты распыляют в полости рта, не вдыхая (одно орошение – 0,4 мг нитроглицерина или 1,25 мг изосорбида динитрата). Можно применять 1 - 2 дозы, повторный приём через 10 мин. При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на инфузию нитратов. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких, тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозов, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приёма силденафила (виагры).

Лазикс (фуросемид) в дозе 20 – 80 мг в/в (в/м) показан особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности (начало действия через 5 мин). Он оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. Осторожно: введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.

При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг. Целесообразно воз-держаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).

Для устранения гиперкатехоламинемии используют наркотический анольгетик морфин. Он купирует «дыхательную панику», вводится в дозе 1 мл 1% р-ра - развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5—10 мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна — Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыхание, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуж-дение, тем более показано быстрое введение морфина.

Примечание: морфин можно использовать в сочетании с нейролептиками (дроперидол) или транквилизаторами (реланиум). Дроперидол, помимо этого, снижает тонус периферических артерий, а диазепам (реланиум) – тонус периферических вен. Дробное (за 2 –3 приема) медленое введение 5 –10 мг морфина дает при отеке легких поразительный эффект. Морфин следует применять только у больных молодого или среднего возраста без признаков угнетения деятельности дыхательного центра или артериальной гипотензии. ( В. В. Руксин).

Выводы: Таким образом, в соответствии со стандартом, отраженным в таблице № 4, при отеке легких больным с нормальным АД применяют общие мероприятия, вводят препараты, снижающие преднагрузку (нитроглицерин и лазикс) и устраняющие гиперкатехоламинемию (морфин) – (синяя полоса таблицы). При отеке легких с выраженной артериальной гипертензией в комплекс названных средств добавляют препараты снижающие постнагрузку (эналаприлат или дроперидол). Эти препараты вводят одними из первых – (красная полоса таблицы).

При отеке легких на фоне острого инфаркта миокарда с кардиогенным шоком помимо общих мероприятий в терапию включают лекарственные средства для лечения кардиогенного шока (дофамин), и только после стабилизации систолического давления на уровне 90-95 мм рт. ст. под прикрытием дофамина вводят препараты, снижающие преднагрузку (нитроглицерин и лазикс) – (зеленая полоса таблицы).

Следует охарактеризовать действие и показания к применению других лекарственных препаратов.

Сердечные гликозиды могут быть показаны у больных с тахисистолической формой мерцания (трепетания) предсердий; при отеке легких на фоне хронической сердечной недостаточности у больных с пороками сердца. Ограниченное применение сердечных гликозидов объясняется их аритмогенным и др. токсическими эффектами при ишемическом, воспалительном поражении миокарда, гипоксии, гиперкатехоламинемии, проявляющимися рано, даже при назначении минимальных доз. Сердечные гликозиды могут привести к тяжелым нарушениям ритма, вплоть до прекращения кровообращения.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является сугубо вспомогательным средством и назначается только при бронхоспазме или выраженной брадикардии. Препарат вводят в дозе 240 мг (10 мл 2,4% р-ра) в/в.

Преднизолон и другие кортикостероиды при кардиогенном отеке легких, в том числе и с артериальной гипотензией, не показаны, т.к. положительного действия на сердечный выброс и течение истинного кардиогенного шока они не оказывают. Благоприятное действие преднизолона иногда проявляется при рефлекторном шоке или артериальной гипотензии, обусловленной передозировкой лекарственных средств, например, нитроглицирина. В этих случаях преднизолон назначают внутривенно струйно или капельно в дозе 60 – 90 мг. Назначение кортикостероидных гормонов уместно в случае респираторного дистресс-синдрома с резким повышением проницаемости альвеоло – капиллярных мембран при инфекции, травме, шоке, аспирации, ингаляции раздражающих веществ, панкреатите.

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

• молниеносная форма отека легких;

• обструкция дыхательных путей пеной;

• депрессия дыхания;

• тахиаритмия,

• асистолия;

• ангинозная боль;

• невозможность стабилизировать АД;

• нарастание отека легких при повышении АД.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отде-ление интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердеч-ной недостаточности. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск развития серьёзных нарушений ритма, а достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя.

■Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма лекарственными средствами, а не путём электрической кардиоверсии (антиаритмики оказывают отрицательный инотропный эффект). Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин).

■Применение пентамина (может вызвать неуправляемую артериальную гипотен-зию).

■Применение аминофиллина (эуфиллина) для снижения давления в системе лёгоч-ной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).

■Применение ненаркотических анальгетиков.