— стадія перитоніту — тривалість більше 12 год.

Послідовність заходів

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ВИРАЗКОВІЙ ХВОРОБІ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНІЙ ПЕРФОРАЦІЄЮ

Шлунок (уепігісиїив, ^ааіег) — це розширена частина травного каналу. Він розташований у верхній частині черевної порожнини — в надчеревній та лівій підребровій ділянках. Величина шлунка зале- жить від індивідуальних особливостей та його наповнення. Розміри шлунка новонародженого становлять до 5 см в довжину, а дорослого

• 25 см. У ньому розрізняють передню та задню стінки. Ввігнутий край, який спрямований вправо і вгору, називається малою криви- ною, а опуклий край, спрямований вниз і вліво, — великою криви- ною. Частина шлунка, яка прилягає до місця входження в нього стравоходу, має назву кардіальної. Зліва від цієї частини утворюєть- ся куполоподібне випинання — дно шлунка (склепіння). Середня частина становить тіло органа, а ділянка шлунка, яка переходить у дванадцятипалу кишку — його воротарну частину.

Іннервація шлунка здійснюється за допомогою блукаючого не- рва і черевного нервового сплетення. При селективній проксималь- ній ваготомії потрібно зберегти гілки, які ідуть до печінки, черев- ного сплетення, і рухові гілки, які скеровані до антрального відділу шлунка.

Перистальтика шлунка здійснюється за рахунок рухових ім- пульсів, які виходять із підслизового і м’язового сплетень. Перис- тальтика найбільш виражена в антральному відділі. Вона призво- дить до порційної евакуації шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку. Весь процес роботи шлунка, воротарної частини і дванадця- типалої кишки скоординовані і залежать від дії блукаючого нерва, механічного (об’єм і характер їжі), хімічного (хлоридна кислота),

гормонального (ентерогастрин) впливів та інших чинників. При ба- гатьох захворюваннях шлунка виникає порушення його моторики, яке слід враховувати при виборі методів лікування.

Стінка шлунка має такі шари: слизова оболонка, підслизова осно- ва, м’язова і серозна оболонки. Слизова оболонка має багато складок, які розташовані в різних напрямках. На малій і великій кривинах ці складки поздовжні. Між складками знаходиться підвищення — шлункові поля, в яких розташовані ямки. В ямки відкриваються вивідні протоки залоз шлунка, кінцевий секреторний відділ яких залягає у слизовій оболонці шлунка. При руйнуванні патологічним процесом (виразкою, пухлиною тощо) стінок шлунка виникає пер- форація.

Перфоративна (проривна) виразка шлунка і дванадцятипалої кишки є одним із хірургічних ускладнень виразкової хвороби. Тяж- кість стану хворого пояснюється тим, що агресивний шлунковий вміст через перфоративний отвір виливається у черевну порожнину і спричинює її сильне подразнення і запалення. Тільки екстрена опе- рація є єдиним способом збереження життя такому пацієнту.

Етіологія і патогенез. У 50,7 % випадків перфорують виразки дванадцятипалої кишки, у 42,8 % — виразки воротарної частини шлунка, у 4,8 % — виразки малої кривини тіла шлунка і в 0,7 % — виразки кардії.

Виразки, які розміщені на передній стінці шлунка й дванадцяти- палої кишки, частіше дають перфорацію із загальним перитонітом, тоді як виразки на задній стінці — перфорацію з адгезивним запа- ленням.

Причинами перфорації виразок вважають загострення виразко- вої хвороби, шкідливі звички, стреси, професійне і фізичне наван- таження, неправильне харчування та зловживання спиртними на- поями.

Класифікація. Проривні гастродуоденальні виразки поділяють:

1. За етіологією:

• виразкові;

• невиразкові.

2. За локалізацією:

• виразки шлунка (малої кривини, кардіальні, антральні, пе- редворотарні, воротарні), передньої та задньої стінок;

• виразки дванадцятипалої кишки (передньої та задньої сті- нок).

3. За перебігом:

• прориви в черевну порожнину;

• прикриті перфорації;

• атипові перфорації.

360

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ЗАЩЕМЛЕНІЙ ГРИЖІ ЖИВОТА

Діафрагма (йіарЬга£та) — це м’язово-сухоясилкова пластинка, яка має форму купола і відділяє грудну порожнину, від черевної. За будовою діафрагму поділяють на м’язову частину і сухожилковий центр. М’язова частина ділиться на три відділи: поперековий, ребро- вий, груднинний.

Між цими відділами розміщені щілини трикутної форми, які не мають м’язових волокон. Це слабкі місця діафрагми, у них можуть виникати діафрагмові грижі. Слабкими місцями є природні отвори ді- афрагми. Два отвори розміщені в поперековому відділі діафрагми — отвір, через який проходить аорта, і отвір, через який проходить стравохід. У сухожилковій частині є отвір, через який проходить нижня порожниста вена.

Діафрагма — дихальний м’яз. При скороченні вона опускаєть- ся, об’єм грудної клітки збільшується у вертикальному напрямку і відбувається вдих. При розслабленні діафрагма піднімається, легені спадаються, відбувається видих.

Пахвинний канал (сапаїів іп^иіпаїіа) — це коса щілина завдовж- ки 4—5 см. Лежить у передній нижній частині стінки живота над пахвинною зв’язкою. У чоловіків через нього проходить сім’яний канатик, а в жінок — кругла зв’язка матки. У пахвинному каналі розрізняють чотири стінки:

а) верхню, обмежену вільним краєм внутрішнього косого та по- перечного м’язів живота;

б) нижню, обмежену жолобом пахвинної зв’язки;

в) передню, обмежену апоневрозом зовнішнього косого м’яза жи- вота;

г) задню, обмежену поперечною фасцією.

Канал має два отвори — поверхневе і глибоке пахвинні кільця. Поверхневе пахвинне кільце розміщене трохи вище від лобкового горбка і має овальну форму. Глибоке пахвинне кільце розміщене на задній поверхні передньої черевної стінки, на 2 см вище від середини пахвинної зв’язки.

Ділянка пахвинного каналу — одне із слабких місць передньої черевної стінки, тому в цій ділянці можуть виникати пахвинні грижі.

До слабких місць передньої черевної стінки належать також біла лінія живота і пупкове кільце.

Біла лінія живота (Ііпеа аІЬа) розташована між піхвами правого і лівого прямих м’язів живота на протязі від мечоподібного відростка груднини до лобкового симфізу. Складається з переплетених сухо- жилкових волокон апоневрозів зовнішнього косого, внутрішнього косого і поперечного м’язів живота правого і лівого боку. Верхній відділ ширший, але тонший за нижній і може бути місцем утворення гриж.

Пупкове кільце розміщене приблизно на середині білої лінії. Воно закрите сполучнотканинним рубцем і також може бути місцем утворення грижі. Через пупкове кільце у плода проходять пупкова вена і дві пупкові артерії. Втягнута складка шкіри посередині живо- та називається пупком.

Стегновий канал (сапаїів їетогаїіа) в нормі не існує, а утворю- ється при виникненні стегнових гриж.

Простір позаду пахвинної зв’язки, що утворений відростком клу- бової фасції, який іде від пахвинної зв’язки до клубово-лобкового підвищення, ділиться на дві щілини — лакуни: м’язову, яка розта- шована латерально (через неї проходять клубово-поперековий м’яз і стегновий нерв), і судинну, яка розташована медіально (через неї проходять стегнова артерія та вена). Саме через судинну лакуну вну- трішні органи при утворенні гриж випинаються з порожнини таза та черевної порожнини під широку фасцію стегна. У цих випадках і утворюється стегновий канал. Його стінками будуть: латерально — стегнова вена, позаду — глибокий листок широкої фасції стегна, спе- реду — пахвинна зв’язка. У медіальному куті судинної лакуни роз- ташоване стегнове кільце (внутрішнє кільце стегнового каналу, або вхідний отвір). Воно обмежоване: латерально — стегновою веною, спереду і зверху — пахвинною зв’язкою, медіально — лакунарною зв’язкою, ззаду — гребінною зв’язкою.

Грижі живота поділяють на зовнішні та внутрішні.

Зовнішні грижі — випинання органів черевної порожнини, по- критих пристінковим листком очеревини через природні або на- буті отвори в черевній стінці, тазовому дні під шкіру і в м’язові простори.

Внутрішні грижі — утворюються всередині черевної порожни- ни, в її кишенях, складках, або проникають у грудну порожнину че- рез природні або набуті отвори в діафрагмі.

Складники грижі: ворота, грижовий мішок та грижовий вміст.

Ворота грижі — отвір, через який під впливом різних причин проходить випинання пристінкової очеревини і внутрішніх органів черевної порожнини.

Грижовий мішок — частина пристінкової очеревини, яка вийшла через грижові ворота. У ньому розрізняють шийку (проксимальну частину, яка розміщена у воротах грижі), тіло (найширша частина мішка, розміщена під шкірою), верхівку (дистальна частина грижо- вого мішка).

Грижовий вміст — це внутрішні органи, що розміщені в грижо- вому мішку. Ними зазвичай є рухомі органи черевної порожнини: великий чепець, петлі тонкої кишки, сигмоподібна, поперечна обо- дова та сліпа кишки, апендикс, дивертикул клубової кишки, матка, придатки матки. Вмістом діафрагмових гриж можуть бути шлунок, нирка, селезінка, печінка.

Класифікація. За часом утворення:

1. Вроджені;

2. Набуті (від напруження, від слабкості, післяопераційні, трав- матичні).

За локалізацією:

1. Черевної стінки: пахвинні, стегнові, пупкові, білої лінії живо- та, спігелівої лінії, поперекові.

2. Діафрагми: грижі стравохідного отвору діафрагми, грижі типу Ларея, Бог далека, релаксація діафрагми.

3. Тазові: затульного отвору малого таза, сідничні, промежинні.

4. Внутрішні: кишень та отворів черевної порожнини (чепцева кишеня, отвір У/іпзіоуі, гесеабт «Іиогїепоіеіипаїіз тощо).

5. Післяопераційні.

6. Ковзні (однією із стінок грижового мішка є орган, який част- ково покритий очеревиною: сечовий міхур, сліпа кишка).

За клінічним перебігом:

1. Вправні: грижовий вміст легко переміщується через ворота з черевної порожнини і назад.

2. Невправні: вміст грижового мішка не може бути вправленим через грижові ворота за наявності зрощення або великих розмірів грижі.

3. Ускладнені:

• защемлення;

• запалення;

• копростаз.

Етіологія. Фактори, які сприяють розвитку гриж живота:

1. Вроджені дефекти черевної стінки (при вроджених грижах).

2. Розширення отворів черевної стінки (наявні в нормі, але пато- логічно розширені отвори черевної стінки).

364

365

Збб

367

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Перебіг післяопераційного періоду характеризується особливос- тями, які умовно поділяють на дві стадії.

369

Назва заходу

Назва заходу

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З ПЕРИТОНІТОМ

Мал. 122. Симптом Щоткіна— Блюмберга

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

УШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ

Випадання прямої кишки. Причиною випадання прямої кишки є недорозвинення (у дітей) або слабкість (у дорослих) м’язів тазового дна і м’яза-замикача.

Розрізняють часткове і повне випадання прямої кишки. На по- чаткових стадіях випадає тільки слизова оболонка кишки, пізніше випадання стає повним. Кишка, яка випала, має рельєфну слизову оболонку рожевого кольору. Якщо кишка, яка випала, довго за- лишається невправимою, вона набрякає, кровить, з’являються ви- разки і защемлення. Випадання зазвичай відбувається після акту дефекації, а в окремих випадках кишка може випадати при кашлі, чиханні, крику.

Перша допомога. При випаданні прямої кишки її потрібно впра- вити. Перед вправленням обов’язково оглянути слизову оболонку кишки, щоб виключити защемлення і некроз. Пацієнта укласти на гінекологічне крісло або в колінно-ліктьове положення, дітей мож- на укласти на спину з приведеними до живота ногами. На кишку, яка випала, накласти серветку, змочену у вазеліновому маслі, паль- цями розширюють зовнішній м’яз—замикач відхідника, і кишка вправляється. Після вправлення необхідно лежати протягом 1 год, у дітей рекомендують після вправлення зблизити сідниці і зафік- сувати їх смужкамии лейкопластиру. За неможливості вправити кишку пацієнта потрібно терміново госпіталізувати в хірургічне відділення.

Лікування починається з консервативних заходів: виключають- ся натужування при дефекації, фізіотерапевтичне лікування (уль- тразвук, УВЧ), лікувальна фізкультура, масаж м’язів промежини. При консервативному безуспішному лікуванні застосовується опе- ративне втручання.

Тріщини прямої кишки. Причинами тріщин прямої кишки мо- жуть бути надмірне розтягнення відхідника каловими масами, часті закрепи або рідкі випорожнення, геморой, ускладнені пологи, глис- тяна інвазія, пітниця в дітей у ділянці промежини.

Основними клінічними симптомами є біль під час акту дефека- ції. На калових масах виявляється світла кров. При огляді відхідни- ка видно щілиноподібної форми тріщини, краї якої щільні. Тріщина часто поєднується із запаленням навколо відхідника.

Лікування. Призначають свічки з анестезином, сидячі ванни з відваром трав (ромашки, нагідок, чистотілу), з господарським ми- лом за температури води 38—39 °С, до 10—15 хв. Після ванн реко- мендується змазувати тріщини олією шипшини або обліпихи, сол- косериловою та іншими мазями. Вирішується питання про норма- лізацію дієти. Оперативне лікування показано за відсутності ефекту від лікарської терапії.

Геморой — це варикозне розширення вен у ділянці відхідника. Причиною геморою є всі захворювання, які спричинюють застій ве- нозного кровообігу в черевній порожнині. До факторів, які можуть спричинити геморой, належать: спадкові, відсутність клапанів у ге- мороїдальних венах, сидячий спосіб життя, вагітність, а також важ- ка фізична праця, тривалий кашель, натужування при дефекації* пухлини малого таза тощо.

Геморой може бути зовнішнім, внутрішнім, поодиноким і мно- жинним, гострим і хронічним, неускладненим і ускладненим кро- вотечею, запаленням, тромбозом, випаданням вузла, защемленням вузла.

Клінічна картина. Захворювання починається поступово. Спо- чатку з’являються неприємні відчуття в ділянці відхідника — тяж- кість, свербіж, підвищена вологість. Ці ознаки поступово прогре- сують, пацієнти під час дефекації при натужуванні відзначають появу “шишок” із прямої кишки. При огляді гемороїдальні вузли в діаметрі становлять 1—2 см. У спокійному стані вузли перебувають у спалому стані, а при натужуванні і дефекації стають напружени- ми і щільними. У період ускладнення при кровотечі під час і після акту дефекації із прямої кишки виділяється кров. Кровотеча бу- ває різної інтенсивності, в окремих випадках наростає анемія. При огляді в ділянці шишки виявляються різної величини кровоточиві виразки. Ускладнення геморою тромбозом вузлів супроводжуєть- ся сильним болем, який посилюється при акті дефекації, затримці випорожнень. Стан пацієнта різко погіршується, якщо тромбова- ний вузол випадає і защемлюється м’язом-замикачем. З’являється різкий біль. При огляді гемороїдальний вузол щільний і болючий, червоно-синього кольору. Гемороїдальні вузли можуть запалювати- ся, тоді з’являються симптоми запалення: підвищення температури тіла, інтоксикація, сам вузол (і слизова оболонка навколо) червоного кольору, болючий і гарячий при пальпації. При внутрішніх геморо- їдальних вузлах клінічна картина більш виражена.

Для встановлення діагнозу застосовують пальцеве обстеження прямої кишки, ректороманоскопію, лабораторне дослідження кро- ві.

Лікування. Неускладнені форми геморою підлягають консер- вативному лікуванню. У лікуванні застосовуються лікувальна фіз- культура, нормалізація дієти для забезпечення рідких випорожнень (включають багато буряку, моркви, яблука, кефір), виключення із дієти гострих продуктів і спиртних напоїв, застосування ванночок після акту дефекації і на ніч з протизапальними травами або анти- септиками. При кровотечі призначають кровоспинні лікарські пре- парати (свічки з адреналіном, мікроклізми з 1—2 % розчином каль-

цію хлориду, дициноном), знеболювальні свічки (з анестезином, но- вокаїном). При запаленні — протизапальні засоби (свічки з іхтіолом, гідрокортизоном, антибіотики і сульфаніламідні засоби).

Рак прямої кишки. Причиною раку прямої кишки можуть бути хронічні захворювання прямої кишки: поліпи, часті запалення, но- риці, геморой, туберкульоз.

Клінічна картина раку прямої кишки розвивається поступово і залежить від локалізації пухлини. Рак верхнього відділу викликає симптоматику часткової кишкової непрохідності, ампулярна фор- ма супроводжується патологічними домішками в калі, а рак прямої кишки порушує функції м’яза-замикача і проявляється місцевими симптомами.

Захворювання починається непомітно. Характерний “диском- форт прямої кишки”: після акту дефекації з’являється відчуття за- повненої кишки, тиск у промежині, тенезми, закрепи з чергуванням безпричинних проносів. Періодично настає вздуття живота, урчан- ня, стисний біль внизу живота, який віддає в промежину. Після при- йому проносних засобів або після клізми відходить велика кількість калу. Стан поступово погіршується, пацієнт втрачає апетит, худне, блідне, з’являється слабкість, знижується працездатність. Рак пря- мої кишки може ускладнитися непрохідністю кишок, кровотечею, перфорацією, нагноєнням, утворенням нориць.

Для діагностики здійснюють рентгенологічне дослідження — ір- ригоскопію, УЗД, ректороманоскопію або колоноскопію, пальцеве обстеження прямої кишки.

Лікування комплексне: променева терапія, хіміотерапія, опера- тивне лікування. Операцію виконують у два етапи. Спочатку забира- ється пухлина і кишка виводиться на передню черевну стінку (коло- стома). Після покращення стану проводиться другий етап операції — пластика прямої кишки.

Парапроктит — це гнійне запалення навколопрямокишко- вої клітковини. Парапроктит може бути гострим і хронічним. За локалізацією розрізняють підшкірний, підслизовий, сіднично- прямокишковий і тазово-прямокишковий парапроктит. Розвива- ється у пацієнтів з гемороєм, проктитом, тріщинами відхідника, за- крепами.

Клінічна частина. Захворювання починається раптово. З’являється біль у ділянці промежини біля відхідника або в прямій кишці. Біль швидко посилюється і стає пульсівним. При поверхне- вому процесі (підшкірний і сіднично-прямокишковий) пацієнт помі- чає болючі, набряклі і гіперемовані утворення в ділянці промежини. Нормально сидіти і ходити пацієнт не може. Підвищується темпе- ратура тіла і з’являються симптоми інтоксикації. При глибокому

процесі (підслизовий і тазово-прямокишковий) пацієнт скаржиться на біль у прямій кишці, який різко посилюється при акті дефекації* Для загального аналізу крові характерні лейкоцитоз, зсув лейко» цитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Діагностику проводять пальпацією промежини або пальцевим обстеженням прямої кишки»

Лікування парапроктиту — негайне оперативне втручання. У лікуванні обов’язково призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати, вітаміни. Перев’язки виконують щоденно, догляд та- кий, як і при геморої. _;

Хронічний парапроктит характеризується в’ялим перебігом, пе* ріодичними загостреннями і появою нориць (фістул). За локалізаці- єю розрізняють підшкірний, підслизовий, сіднично-прямокишковий і тазово-прямокишковий. Нориці можуть бути неповними (поверх- невими або внутрішніми) і повними, коли нориця з’єднує просвіт прямої кишки з промежиною.

Причинами переходу гострого процесу в хронічний є: слабка опірність організму, погане загоєння рани, проникнення в рану калу і газів, обширний гнійний процес.

При загостренні з’являються біль, набряк м’яких тканин, гіпе- ремія, підвищення температури тіла. Утворений гнояк самостійно розкривається з утворенням нориць. Із норицевого ходу виділяють- ся гази, кал і гній, які пацієнт помічає у себе на білизні.

Для діагностики нориці використовують зонд, введений у нори- цю; фістулографія — це рентгенологічне дослідження з уведенням контрастної речовини в норицю; введення в норицю 1 % розчину метиленового синього або брильянтового зеленого і тампона в пряму кишку.

Лікування має бути оперативне. Основні принципи лікування полягають у повному висіченні нориці, забезпеченні перебігу рано- вого процесу без ускладнення, підвищенні захисних сил організму. Догляд за пацієнтом проводиться так, як і при геморої.

ОБСТЕЖЕННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ РЕКТАЛЬНИМ ДЗЕРКАЛОМ

Показання: захворювання прямої кишки і навколовідхідникової ділянки (геморой, поліпи, пухлини, нориці, виразки, сторонні тіла), а також оперативні втручання на прямій кишці (висічення тріщин, гемороїдальних вузлів, поліпів, закриття внутрішнього отвору но- риць тощо).

ПАЛЬЦЕВЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ

Показання: біль, патологічні виділення із прямої кишки, пору- шення функцій прямої кишки, захворювання органів черевної по- рожнини. Протипоказання: відносним протипоказанням для обстеження прямої кишки є защемлення або тромбоз гемороїдальних вузлів.

382

384

13 9-240

386

387

388

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

УШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ СЕЧОВИХ І СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

одиницею нирки є нефрон. Він складається з ниркового тільця, від якого відходять проксимальний відділ нефрона, петля нефрона (пет- ля Генле), дистальний відділ. Нефрон є місцем утворення сечі. Дис- тальні відділи нефрона впадають у збірні трубочки. Ці канальці роз- міщені у пірамідах і виводять сечу в малі чашечки, відкриваючись на верхівці пірамід. Далі сеча потрапляє у великі чашечки, з них — у ниркову миску. Миска продовжується у сечовід, який впадає в се- човий міхур.

Артеріальну кров до нирки несе ниркова артерія, яка у воро- тах ділиться на 4—5 гілок. Кожна гілка кровопостачає певну ді- лянку, що має назву сегмента. Від цих гілок відходять міжчасткові артерії, які на межі кіркової та мозкової речовини утворюють дуги. Від останніх починаються короткі приносні судини, що утворюють клубочки капілярів. З кожного клубочка виходять виносні суди- ни, які навколо канальців формують другу капілярну сітку. З цієї сітки беруть початок вени. Вони йдуть поруч з одноіменними ар- теріями, потім зливаються в ниркові вени, які впадають у нижню порожнисту вену. Отже, у нирці розташовані дві капілярні сітки. Кров з артерії потрапляє у капіляри, а потім — знову в артерію. Ця особливість розгалуження артеріальних судин отримала назву “чудесної сітки” нирки.

Сечовід (игеіег) — це трубка завдовжки близько ЗО см. Він по- чинається від ниркової миски, йде вниз по задній черевній стінці і підходить під гострим кутом до дна сечового міхура. Сечовід має черевну і тазову частину, окремо вирізняють ту його ділянку, що знаходиться в середині стінки сечового міхура. Стінка сечовода по- будована із слизової, м’язової і зовнішньої сполучнотканинної (ад- вентиція ) оболонок. М’язова оболонка складається з двох шарів: зо- внішнього і внутрішнього (циркулярного). їх скорочення просуває сечу до сечового міхура.

Сечовий міхур (уезіса игіпагіа) — це непарний порожнистий ор- ган, який є резервуаром для сечі. Остання виводиться з нього через сечівник. Порожній сечовий міхур розміщений у порожнині малого таза за лобковим симфізом і відокремлений від нього шаром пухкої клітковини. При наповненні сечею він піднімається вище лобка. Ззаду від сечового міхура в чоловіків розташовані сім’яні міхурці та пряма кишка, а в жінок — матка і піхва. У сечовому міхурі розрізня- ють такі частини: дно (нижня частина), тіло (середня частина), вер- хівку (верхня загострена частина). Очеревиною порожній сечовий міхур покритий екстраперитонеально, а наповнений, піднімаючись над лобком, піднімає очеревину, яка покриває його з трьох боків, за- лишаючи його передню поверхню не покритою. Це дає змогу робити прокол сечового міхура через передню черевну стінку, не заходячи в порожнину очеревини.

Стінка сечового міхура складається з таких оболонок: слизової, м’язової й адвентиційної (там, де він не покритий очеревиною). Сли- зова оболонка утворює складки, які розправляються при наповненні сечового міхура. У його нижній частині розташований внутрішній отвір сечівника. Позаду цього отвору помітний трикутник міхура, де немає складок. Його верхні кути утворені отворами сечоводів. М’язова оболонка має три шари, які формують м’яз, що виштовхує сечу. Циркулярні м’язові волокна навколо сечівника утворюють м’яз—замикач сечівника.

Сеча із ниркової миски по сечоводах потрапляє у сечовий міхур. Пересуванню сечі по сечоводах сприяють їх перистальтичні рухи. Утворення сечі проходить безперервно, а сечовий міхур вивільняєть- ся періодично, у міру наповнення. У ділянці переходу сечового міху- ра в сечівник є два м’язи-замикачі. Один із них — це м’яз—замикач сечового міхура, закриває вихід із нього. Другий м’яз-замикач за- криває сечівник. За відсутності сечовипускання м’язи-замикачі за- криті, сеча збирається у сечовому міхурі.

У нормі в сечоводи сеча не надходить, оскільки при наповненні міхура м’язовий шар його стінок стискається і закриває отвори сечо- водів.

Сечовий міхур іннервується симпатичними і парасимпатичними нервами. Стінки сечового міхура при збудженні парасимпатичних нервів скорочуються, м’яз-замикач розслаблюється, відбувається сечовипускання. Сечовипускання — рефлекторний акт, який по- чинається із подразнення барорецепторів сечового міхура при роз- тягненні сечею його стінки. Подразнення від барорецепторів по афе- рентних нервах передається до центру сечовипускання у крижовому відділі спинного мозку. Звідси по парасимпатичних нервах подраз- нення переходить до сечового міхура, викликаючи сечовипускання. Спіральний центр регулюється вищими відділами центральної нер- вової системи: кора великих півкуль і середній мозок гальмують, а задній відділ гіпоталамуса стимулює його активність. Стійкий кор- тикальний контроль сечовипускання формується під кінець другого року життя дитини.

Гостра затримка сечовипускання. Це мимовільна затримка ви- порожнення сечового міхура. Причиною можуть бути захворювання сечової і статевої систем (аденома простати, пухлина сечового міху- ра, камені сечівника, стриктури сечівника, парафімоз, ушкодження сечівника) і захворювання, не пов’язані з патологією сечової систе- ми (калові камені, захворювання центральної нервової системи, піс- ля пологів і операцій на органах черевної порожнини).

Клінічна картина. При затримці сечовипускання пацієнти скаржаться на неможливість помочитися, наростаючий розпираю-

394

Сечокам’яна хвороба. Причинами сечокам’яної хвороби є гіпові- таміноз (особливо вітаміну А), зміни білкового обміну і рН сечі, часті запальні процеси в сечових шляхах.

Клінічно захворювання проявляється нирковою колькою. Силь- ний біль з іррадіацією вниз живота є характерним для проходження каменю. Тупий, ниючий біль, який викликає відчуття важкості в попереку при відсутності іррадіації, відзначається за наявності ве- ликих каменів ниркової миски. Крім ниркової кольки спостеріга- ються підвищення температури тіла, нудота, блювання, метеоризм,

396

397

Гідронефроз — це прогресуюче розширення ниркової миски і ча- шечок, яке виникає внаслідок утруднення відтікання сечі з нирки. Причинами такого захворювання можуть бути пієлонефрит, гломе- рулонефрит, нефроптоз, туберкульоз і пухлини, камені нирок, вро- джена патологія нирок.

Клінічна картина. Захворювання починається поступово. З’являється біль різного характеру — від ниючого тупого до напа- дів ниркової кольки. Часто відзначаються зміни в сечі: з’являється кров від мікрогематурії до сильної кровотечі, лейкоцити при запаль- ному процесі. При пальпації нирка збільшена в розмірах, болюча і легко зміщується. У подальшому спостерігаються загальні симпто- ми: слабкість, підвищена втомлюваність, зниження апетиту, схуд- нення. Основні методи діагностики гідронефрозу — рентгенологіч- ні, за допомогою яких визначається розширення чашечки і ниркової миски, непрохідність сечі по сечоводах, збільшення нирки.

Лікування тільки оперативне: усунення причини захворювання або нефректомія.

Паранефрит — це запалення навколониркової жирової клітко- вини. Розрізняють первинний і вторинний паранефрит. Первинний розвивається внаслідок безпосередньої травми, при ранах або забит- ті поперекової ділянки з наступним інфікуванням і нагноєнням нав- колониркової гематоми чи занесенні інфекції гематогенним шляхом у навколониркову клітковину з віддалених гнійних вогнищ (абсцес,

ангіна, мастит тощо). Вторинний розвивається як ускладнення гнійно-запального процесу в нирках.

Клінічна картина. Захворювання починається раптово. З’являються озноб, підвищення температури тіла до 38—40 °С, за- гальна слабкість. Тільки на 4—5-й день захворювання з’являються місцеві симптоми: біль у поперековій ділянці з іррадіацією в стегно. При пальпації поперекової ділянки відзначаються болючість, на- пруження м’язів спини, відчуття ригідності м’язів на боці захворю- вання. Симптом Пастернацького позитивний.

Для пітвердження діагнозу проводять рентгенологічне дослі- дження, УЗД.

Лікування. З паранефритом пацієнт скеровується на лікування в урологічне відділення. Спочатку проводиться консервативне ліку- вання: призначаються антибіотики, сульфаніламідні препарати, за- гальноукріплювальні і дезінтоксикаційні засоби, УВЧ, ультразвук на боці захворювання. Якщо терапія не дає бажаного ефекту, прово- диться оперативне втручання — розкриття і дренування гнояка.

Гострий епідидиміт — це запалення над’яєчка. Орхіт — запален- ня яєчка. Часто запалюються одночасно яєчко і над’яєчко. Причиною можуть бути інфекційні і вірусні захворювання (паротит, грип, пнев- монія), захворювання, які викликають застій крові в органах малого таза і калитки (алкоголь, онанізм, верхова їзда), різні травми.

Клінічна картина. Захворювання починається гостро, з’являється різкий інтенсивний біль у калитці з іррадіацією в пах- винну ділянку і куприк, підвищення температри тіла до 38—40 °С. Яєчко і над’яєчко збільшені, ущільнені і напружені. Шкіра калитки набрякла, стає червоною, напруженою, гарячою на дотик, складки згладжуються. Пацієнта з такою клінічною картиною слід терміно- во госпіталізувати в урологічне відділення.

У лікуванні застосовують блокаду сім’яного канатика для знебо- лювання, накладання суспензорія з маззю Вишневського, введення антибіотиків і дезінтоксикаційних засобів. Показані спокій, місцеве застосування холоду 2—3 дні. При утворенні абсцесу показана опе- рація — розкриття і дренування гнояка.

Перекрут яєчка частіше трапляється в дитячому віці. Причи- ною є відносно довгий сім’яний канатик, подовжена власна зв’язка яєчка, широка піхвова порожнина яєчка. При травмах, фізичному напруженні або різких рухах може виникнути перекрут у ділянці сім’яного канатика.

Клінічна картина зумовлена порушеним кровопостачанням яєчка. З’являється біль у пахвинній ділянці і калитці. Біль супрово- джується нудотою, блюванням, запамороченням, затримкою сечо- випускання. Приєднуються симптоми гострого живота. При огляді

пацієнта видно набряк і гіперемію калитки, яєчко болюче, ущільне- не, збільшене в розмірах і підтягнуте до кореня калитки. При паль- пації живота спостерігається болючість, напруження м’язів внизу живота. Перекрут яєчка диференціюється з апендицитом, защемле- ною пахвинною грижою, пахвинним лімфаденітом.

Лікування. Пацієнта потрібно госпіталізувати в хірургічне від- ділення для екстреної операції. Ускладненням цього захворювання може бути ішемія яєчка і його некроз.

Чоловічий статевий член (репів), через який виводяться сеча і сім’яна рідина — сперма. Має головку (передня потовщена частина), тіло (середня частина), корінь (задня частина). На головці є зовнішнє вічко сечівника. Між головкою і тілом є шийка головки. На тілі верх- ня поверхня називається спинкою статевого члена. Корінь статевого члена прикріпляється до лобкових кісток. Статевий член покритий шкірою і складається з трьох тіл циліндричної форми: двох печери- стих, або кавернозних, і губчастого. Ці тіла мають сполучнотка- нинну оболонку, від якої відходять перегородки, які розділяють наповнені кров’ю простори — печери. Губчасте тіло статевого чле- на на кінцях потовщене: заднє потовщення називають цибулиною, а переднє — головкою, яка покриває загострені кінці печеристих тіл. Усередині губчастого тіла проходить сечівник. Шкіра статево- го члена в ділянці головки щільно зрослася з білковою оболонкою губчастого тіла, а в інших ділянках — рухома і легко розтягується. У ділянці головки шкіра утворює вільну складку, яка називається передня шкірочка статевого члена (ргериііит). Вона охоплює голов- ку і може зміщуватися. На задній поверхні головки статевого члена передня шкірочка утворює складку — вуздечку.

Кровопостачання статевого члена зумовлюють гілки внутрішньої та зовнішньої соромітних артерій, венозна кров відтікає в стегнову вену та венозні сплетення сечового міхура, а лімфа — в пахвинні і зовнішні клубові лімфатичні вузли.

Статевий член іннервують гілки соромітного нерва, нижнього підчеревного сплетення (симпатичні гілки) та гілки тазового нутро- щевого нерва (парасимпатичні гілки).

Гострий баланопостит — це гостре запалення головки статево- го члена і передньої шкірочки. Розрізняють первинний і вторин- ний баланопостит. Первинний виникає в осіб, які не дотримуються особистої гігієни, при фімозі, механічних і хімічних подразниках. Вторинний баланопостит є наслідком гонореї, сифілісу, діабету, пухлин.

Клінічна картина. Пацієнти скаржаться на біль, свербіж, виділення гною в ділянці головки статевого члена. Передня шкірочка набрякла, гіперемована. Лікувальні заходи зводяться до

бережливого виведення головки, проведення туалету головки те- плим антисептичним розчином, закриття передньої шкірочки і на- кладання серветки з антисептичними засобами. Можна використа- ти еритроміцинову мазь, синтоміцинову і метилурацилову емульсії. Ванночки з антисептичним розчином можна робити часто. Якщо протягом тижня стан пацієнта не покращується, його слід скерувати на обстеження до венеролога.

Варикоцеле — це варикозне розширення вен сім’яного канатика і калитки. Причинами є вроджені аномально розміщені кровоносні судини або підвищений приплив крові до статевих органів. По- рушення кровообігу при варикоцеле поступово може призвести до гіпотрофії яєчка, погіршення сперматогенезу і безпліддя.

Клінічно захворювання спочатку не проявляється. Пізніше з’являються важкість і дискомфорт у ділянці яєчка. При пальпації визначаються варикозно змінені вени за ходом сім’яного канатика і в калитці. У задавнених випадках яєчко зменшується в розмірах, пацієнти відчувають свербіж, важкість у калитці, тупий біль при ходьбі і фізичному навантаженні.

Лікування. На початку захворювання рекомендується носити плавки, займатися спортом, особливо плаванням. При неефективно- му консервативному лікуванні проводиться оперативне втручання.

Передміхурова залоза (ргоаіаіа) — це залозисто-м’язовий ор- ган, який охоплює початковий відділ сечівника та кінцеві відділи сім’явипорскувальних проток. Маса залози у дорослого — близько 20 г. За формою і величиною її порівнюють з каштаном. Лежить у порожнині малого таза під дном сечового міхура. Основа зало- зи прилягає до дна сечового міхура, а верхівка направлена вниз до сечостатевої діафрагми. Передміхурова залоза має дві частки (пра- ву та ліву) і перешийок. Тканина залози складається із залозистої та м’язової речовин. Залозиста речовина утворює часточки залози, які розділені сполучною тканиною та непосмугованими м’язовими волокнами. Часточки виділяють секрет, який входить до складу сперми й активує сперматозоони. Секрет по протоках потрапляє в сечівник.

Непосмугована м’язова тканина при скороченні сприяє викидан- ню секрету із залозистих часточок, а також виконує роль м’яза— замикача сечівника.

Зовні передміхурову залозу вкриває сполучнотканинна капсула.

Кровопостачання передміхурової залози забезпечують гілки нижніх міхурових та середніх прямокишкових артерій, а венозна кров відтікає в міхурове сплетення та через гілки нижніх міхурових вен у внутрішню клубову вену. Лімфа відводиться у внутрішні клубові лімфатичні вузли.

402

403

404

405

406

407

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

УШКОДЖЕННЯ ТА ЗАХВОРЮВАННЯ ХРЕБТА І ТАЗА

411

412

413

ПЕРЕЛОМИ ТАЗА

Кульшова кістка (оя сохае) до 16 років складається з окремих кіс- ток: клубової, лобкової та сідчичої. Після 16 років вони зростаються своїми тілами і в цьому місці формують кульшову суглобову ямку, куди входить головка стегнової кістки.

Таз (реіуів) утворений двома кульшовими і крижовою кістками, куприком та їх зчленуваннями. Розрізняють великий та малий

415

416

14 9-240

Мал. 134. Положення “жаби” при переломі кісток таза

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

УШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ КІНЦІВОК

Пізніше вони перетворюються в судини, які містять кров, — васку- ляризація тромба. Крім того, судини можуть вростати збоку інтими. Інколи тромби можуть звапнуватись (флеболіт).

Несприятливим наслідком є септичний аутоліз під впливом гноє- рідної інфекції. У таких випадках спостерігається розпад тромба на часточки, які переносяться кров’ю в різні органи і тканини, що зу- мовлює генералізацію запалення і розвиток сепсису.

Значення тромбозу захисне — визначається зупинкою кровотечі

з ушкодженої судини. Несприятливе — розвиток некрозу, тромбо- емболії, тромбофлебіту.

Емболія — це циркуляція в крові або лімфі часточок, які в нормі в них не спостерігаються. Емболи переважно рухаються за напрям- ком току крові або лімфи (ортоградно), інколи — ретроградно (про- ти), наприклад, при недостатності клапанів вен, лімфатичних судин, при розширенні їх просвіту (венозний застій, лімфостаз). Можлива парадоксальна емболія, коли за наявності дефектів у міжпередсерд- ній або міжшлуночковій перегородці ембол, минаючи легені, з лі- вої половини серця потрапляє в праве. Залежно від природи емболів розрізняють: тромбоемболію, жирову, повітряну, газову, тканинну (клітинну), мікробну емболію, емболію сторонніми тілами.

Тромбоемболія — найчастіший вид емболії. Переважно ембо- лами стають тромби вен великого кола кровообігу, або ті, що утво- рюються на клапанах при ендокардиті. Із вен великого кола крово- обігу вони потрапляють у дрібні гілки легеневої артерії. При цьому зазвичай виникає геморагічний інфаркт легені. При тромбоемболії великих гілок легеневої артерії настає раптова смерть унаслідок роз- витку пульмокоронарного шоку. Суть його полягає в тому, що інти- ма легеневої артерії багата на нервові рецептори, особливо в місці її розгалуження, а подразнення цієї зони емболом, навіть невеликих розмірів, призводить до раптового спазму бронхів, гілок легеневої артерії і вінцевих судин серця.

Тромбоемболи легені, мітрального й аортального клапанів потра- пляють в аорту і по її розгалуженнях — у різні органи, де закупорю- ють судини і спричиняють розвиток інфаркту.

Тромбоемболи із вен кишок мігрують по системі ворітної вени у печінку. Часто при мігруючому тромбозі тромбоемболія буває мно- жинною, у таких випадках говорять про тромбоемболічний синдром.

Жирова емболія — емболами є крапельки жиру. Розвивається при травматичному ушкодженні підшкірної жирової клітковини, переломі трубчастих кісток, масивних ферментативних некрозах жирової тканини (панкреонекроз), помилковому введенні в судини маслянистих ліків. Жир, як правило, потрапляє у вени і в розгалу- ження легеневої артерії. Смерть настає при закупорці 2/3 її гілок від гострої серцево-легеневої недостатності. Якщо закупорена менша

кількість судин, то жир емульгується, змилюється і розсмоктується ліпофагами, інколи при цьому спостерігається розвиток пневмонії.

Повітряна емболія виникає при пораненнях вен шиї, в яких є від’ємний тиск, пневмотораксі, випадковому введенні повітря у вену разом з ліками. Масивна повітряна емболія судин малого кола кровообігу спричиняє раптову смерть.

Газова емболія переважно виникає при швидкій зміні висо- кого барометричного тиску на низький (швидка розгерметизація кабіни літака, космічного апарата, кесонні роботи). При швидкій декомпресії розчинений у крові азот не може вивестись легенями і його бульбашки з’являються в крові — “кров закипає”. Газові ем- боли з’являються в артеріальній крові, закупорюють капіляри всіх органів і тканин, особливо в структурах судинної сітки. Найбільш вразливі головний і спинний мозок, нирки, колінні суглоби, сітків- ка ока. В органах з’явлються ділянки ішемії і некрозу з наступними множинними дрібними крововиливами і мікротромбами.

Тканинна (клітинна) емболія виникає при руйнуванні тка- нин травмою або патологічним процесом, що призводить до потра- пляння шматочків тканин (клітин) у кровоносне русло. Частіше це стосується злоякісних пухлин, клітини яких проникають у просвіт кровоносних (вен) і лімфатичних судин, що призводить до метаста- зування, тканин головного мозку при травмі голови, а також ново- народжених при пологовій черепно-мозковій травмі.

Мікробна емболія виникає тоді, коли колонії мікроорганізмів закупорюють просвіт судин (капілярів). Це можуть бути гриби, най- простіші, тваринні паразити. Часто мікробні емболи утворюються при гнійному розплавленні тромбів. У місці закупорки утворюються метастатичні гнояки.

Емболія сторонніми тілами настає при потраплянні в просвіт судин осколків куль, мін та інших тіл. Важкі сторонні тіла перемі- щуються недалеко, інколи проти току крові — ретроградна емболія. Сюди належить емболія шматочками петрифікатів, кристалами хо- лестерину атеросклеротичних бляшок.

Значення емболій: метастазування пухлин, метастазування гно- яків з розвитком сепсису, тромбоемболічного синдрому, раптова смерть від пульмокоронарного шоку.

Облітеруючий ендартеріїт. В основі захворювання лежить дис- трофічне ушкодження артерій, переважно дистальних відділів ниж- ніх кінцівок, яке призводить до стенозу й облітерації судин з розви- тком ішемічного симптомокомплексу. Захворювання частіше спо- стерігається у чоловіків у віці 20—ЗО років.

Розвитку ендартеріїту сприяють тривалі переохолодження, об- мороження, травми нижніх кінцівок, куріння, психічні травми, ін- фекції та інші причини, які викликають стійкий спазм судин.

Клінічна картина. Розрізняють такі стадії облітеруючого ендар- теріїту.

1. Стадія функціональної компенсації. Пацієнтів турбують мерз- лякуватість, поколювання і стискання в кінцівках пальців, підви- щена втомлюваність. При охолодженні кінцівки стають холодними при пальпації, бліднуть, при фізичному навантаженні, наприклад, при проходженні на відстань 1 км пацієнти починають відчувати біль у литкових м’язах або стопі, який примушує їх зупинитися і відпочивати (симптом переміжної кульгавості). Пульс на артеріях стоп послаблений або не визначається.

2. Стадія субкомпенсації. Переміжна кульгавість виникає після проходження 200 м (ІІА стадія) або швидше (ІІБ стадія). На стопах і гомілках з’являються трофічні розлади: сухість і лущення шкіри, гіперкератоз підошви, нігті стають тьмяними, крихкими, потовще- ними, погано ростуть. Порушується ріст волосся на ушкодженій кін- цівці. Починається атрофія підшкірної клітковини і дрібних м’язів стопи. Пульсація на артеріях стоп не визначається.

3. Стадія декомпенсації. Біль в ушкодженій кінцівці з’являєть- ся і в спокої. Пацієнт може проходити без болю 25—ЗО м. При під- нятті кінцівки вона стає блідою, при опусканні шкіра червоніє. За- биття, потертості, підстригання нігтів призводять до утворення трі- щин і поверхневих болючих виразок. Щоб полегшити біль, пацієнти інколи вимушені спати з опущеними нижніми кінцівками. Через атрофію м’язів кінцівка зменшується в об’ємі. Працездатність паці- єнтів значно знижується.

4. Стадія деструктивних змін. Біль у стопі і пальцях наростає і стає нестерпним. Виразки частіше локалізуються на пальцях, оточені запальним валом, дно покрите сірим нальотом, грануляції відсутні. Розвивається гангрена пальців і стоп. Може бути відсутньою пульса- ція на підколінній і стегновій артеріях. Працездатність втрачена.

Перебіг облітеруючого ендартеріїту триває з періодами загострень і ремісій. Загострення мають сезонний характер — весна, осінь. Для уточнення діагнозу застосовують функціональні проби.

ВИЗНАЧЕННЯ ПУЛЬСАЦІЇ АРТЕРІЙ НА НИЖНІЙ КІНЦІВЦІ

Артерії нижньої кінцівки

Стегнова артерія (а. їетогаїів) є продовженням зовнішньої клу- бової артерії. У верхній третині стегна вона розміщена в стегновому трикутнику, а далі переходить у привідний канал, де лежить разом із стегновою веною та прихованим нервом. Вийшовши з каналу, від- хиляється назад і продовжується в підколінну артерію.

425

426

427

Реовазографічний індекс у нормі 0,65—1,51^’ Д^Є1Ч⁰ вищий на го- мілках, менший на передпліччях і більший н# дистальних, ніж на проксимальних ділянках кінцівок. При нітрогУ¹^?¹¹¹¹⁰³^ пробі ре- овазографічний індекс у нормі збільшується на пальцях рук у серед- ньому на 200 % , в інших ділянках кінцівок — і^на -^О %.

Артеріальна осцилографія

Осциляторний індекс (Оі) = 5—15 мм (плечова артерія), на верх- ній третині гомілки — в 1,5 разу більший; середньо динамічний тиск (Му) = 80—100 мм рт. ст.

Капіляроскопія

У нормі спостерігається блідо-рожевий або рожевий фон, на яко- му прослідковуються капіляри, що нагадують за формою головку шпильки і лежать паралельно; у полі зору є 15—20 капілярів, ар- теріальне коліно вузьке і коротке, венозне — більш широке і довге, з’єднуються вони заокругленою перехідною частиною; капіляри приблизно однакової товщини, довжини і форми; деколи трапляють- ся звивисті петлі у вигляді вісімки; течія крові рівномірна, швидка, майже не розрізняється.

Лікування. У початкових стадіях захворювання проводять кон- сервативне лікування, метою якого є:

• усунення дії несприятливих факторів (запобігання охоло- дженню, відмова від куріння і вживання алкоголю тощо);

• усунення спазму судин за допомогою спазмолітиків (папаве- рин, но-шпа тощо);

• усунення болю (анальгетики, блокади паравертебральних симпатичних гангліїв на рівні Ь2—ЬЗ тощо);

• покращення метаболічних процесів у тканинах (вітаміни гру- пи В, нікотинова кислота, солкосерил, актовегін);

• нормалізація процесів згортання крові, покращення реоло- гічних властивостей крові (антикоагулянти непрямої дії, рео- поліглюкін, трентал, ацетилсаліцилова кислота, ксантинолу нікотинат).

Призначають також десенсибілізувальні, седативні, протиза- пальні засоби, фізіотерапевтичне лікування (УВЧ-терапія, електро- форез, сірководневі ванни тощо), з успіхом застосовується гіперба- рична оксигенація.

У разі відсутності ефекту від консервативної терапії застосову- ють реконструктивні операції для відновлення магістрального кро- вообігу. За наявності некрозу або гангрени виникають показання до ампутації на різних рівнях навіть до ампутації стегна.

430

431

432

Найчастішою локалізацією виразок є внутрішня поверхня ниж- ньої третини гомілки. Виразки можуть бути поодинокими (як пра- вило), але можуть бути і множинними. Зазвичай вони плоскі, з не- рівним дном, пологими краями, серозними або гнійними виділен- нями. Пацієнтів з трофічними виразками турбує біль, особливо при приєднанні інфекції. Трофічні виразки важко піддаються місцевому лікуванню, часто рецидивують, можуть існувати багато років.

При розвитку гострого тромбофлебіту з’являються болючі ущіль- нення і гіперемія шкіри за ходом розширеної вени, пацієнта турбує біль при ходьбі. При пальпації тромбована вена визначається у ви- гляді щільного болючого тяжа. Може підвищуватися температура тіла.

Діагностика варикозного розширення вен проводиться на основі скарг пацієнта, анамнестичних даних і результатів об’єктивного об- стеження.

При варикозному розширенні вен обов’язково проводять рек- тальне обстеження у чоловіків і вагінальне обстеження у жінок з ме- тою виключення пухлин таза.

Інструментальні методи дослідження: флебографія дає змогу су- дити про прохідність глибоких вен, оцінити стан клапанного апарату комунікантних і глибоких вен; термографія виявляє невидимі оком ділянки розширених вен; ультразвукове дослідження', магнітно- резонансна томографія.

Лікування неускладнених форм варикозного розширення вен проводять в амбулаторних умовах. Широко використовуються мето- ди склерозування й оперативного лікування. Як склерозивні препа- рати використовують 11,7 % гіпертонічний розчин натрію хлориду, вариглобін, тромбовар тощо. Крім поширеного пункційного методу склерозування застосовують катетерне введення скерозивних речо- вин у варикозно розширену велику поверхневу вену кінцівки, яка піднята на 45° від горизонтального рівня, з наступною еластичною компресією. Не рекомендується застосовувати лікування склеро- зивними розчинами у пацієнтів з різко вираженим розширеним про- світом вен за наявності тромбофлебіту, облітеруючих і гноячкових захворювань. Єдиним радикальним методом лікування пацієнтів з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок є хірургічне втру- чання — флебектомія. Вона протипоказана пацієнтам з тяжкими супутніми захворюваннями серцево-судинної системи, легень, пе- чінки і нирок, вагітним, а також пацієнтам з різними гноячковими захворюваннями.

Догляд за пацієнтами. Підготовка пацієнта до операції вклю- чає ножні ванни з милом, гоління операційного поля. Після опера- ції кінцівці надають підвищеного положення на шині Белера. З 2-го дня на ногу накладають еластичний бинт і пацієнту дозволяють хо- дити. На 3-ю добу при відсутності ускладнень пацієнта виписують на амбулаторне лікування. Еластичний бинт рекомендують носити в післяопераційний період протягом 8—12 тиж.

За наявності протипоказань до оперативного лікування або при відмові пацієнта від оперативного лікування рекомендують бинтува- ти ушкоджену кінцівку еластичним бинтом або носити спеціальний лікувальний трикотаж (панчохи, колготи), носити зручне взуття на невисокому каблуці, запобігати тривалому стоянню, важким фізич- ним навантаженням. При тривалому сидінні бажано надати кінців- ці горизонтального положення, потрібно через кожні 1—1,5 год по- ходити або по 10—15 раз піднятися на носки — це покращує крово- обіг, венозний відтік. Корисні заняття лікувальною фізкультурою, плаванням, проведення теплих ножних ванн із 5—10 % розчином натрію хлориду.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ КИСТІ

Розвиток і клінічний перебіг панарицію значною мірою визна- чається анатомічними і функціональними особливостями пальців кисті, без знання яких неможливо скласти правильне уявлення про патогенез цього захворювання і визначити раціональне ліку- вання.

У будові шкіри і підшкірної клітковини на долонній і тильній поверхні пальців виділяють такі відмінності: епітелій долонної по- верхні складається із багатьох десятків клітинних рядів, тоді як в епітеліальному шарі тильної поверхні їх нараховується не більше чотирьох. У шкірі долонної поверхні кисті і пальців відсутній піг- ментоутворювальний апарат, волосся і сальні залози, що виключає можливість виникнення фурункулів і карбункулів, але багато пото- вих залоз, кількість яких досягає 373 на 1 см², тоді як на грудній клітці і животі їх нараховується 155, на потилиці і спині — 57 на 1 см².

Велика кількість нервових і чутливих закінчень зумовлює здат- ність шкіри долонної поверхні бути органом дотику, який може “ба- чити” утримані предмети без контролю зору.

Шкіра тильної поверхні кисті м’яка, еластична і рухома; під- шкірна клітковина складається переважно із пухкої сполучної тка- нини. Волосся із сальними залозами на шкірі тильної поверхні кисті й основної фаланги є постійно, середній — в окремих випадках, а на кінцевій фаланзі відсутні. Відповідно, фурункули і карбункули можуть виникати тільки на тильній ділянці кисті, на основній і се- редній фалангах.

Підшкірна жирова клітковина має особливе значення для функ- ції кисті і поширення гнійного процесу. На долонній поверхні жи- рової клітковини більше, ніж на тильній. У дистальних відділах кисті вона краще розвинена, ніж у проксимальній. У дітей жиро- ва клітковина більш рухома, ніж у дорослих. Еластичні власти- вості жирової клітковини дають змогу пальцям і долоням зміню- вати контури своєї поверхні і пристосовуватися при захопленні до форми утримуваного і сприймуваного предмету. З віком жирова клітковина втрачає свою еластичність і кількість її зменшується, разом з тим стає менш досконалою функціональна здатність кисті. Таким чином, жирова клітковина являє собою не запасний, а функ- ціонально необхідний жир. Відновлюється вона повільно, а в разі відсутності клітковини рубець зростається з глибше розміщеними тканинами, стає щільним, нееластичним, який заважає функції кисті.

На долонній поверхні пальців і кисті відсутня підшкірна фасція, а безпосередньо від сосочкового шару майже перпендикулярно ідуть щільні сполучнотканинні тяжі, які на кінцевій фаланзі вплітають- ся в окістя, на середній і основній фаланзі — в стінку сухожильної піхви, а на долонній — у долонний апоневроз. Ці тяжі густо пере- плітаються сполучнотканинними волокнами, які, розміщуючись паралельно до поверхні шкіри, утворюють численні порожнини в підшкірній клітковині долонної поверхні. Величина і форма по-

рожнин, заповнених жировою тканиною, змінюються, причому на пальцях розмір їх зменшується в дистальному напрямку: більші по- рожнини розташовані в ділянці основної фаланги, менші — на кін- цевій фаланзі. Завдяки такій будові обмежується рухомість шкіри і утруднюється поширення набряку, наростання якого призводить до порушення кровопостачання жирових часточок і різкого посилення больових відчуттів унаслідок високого внутрішньотканинного тис- ку. Щільніші вертикальні стінки порожнин є суттєвою перешкодою для поширення гнійного процесу по порожнині, але створюють спри- ятливі умови для поширення інфекції в підокісний простір і кістко- ву тканину фаланги. У ділянці міжфалангових складок підшкірна клітковина втрачає порожнистість і утворює суцільний тяж, який зростається із шкірою, що запобігає переходу запального процесу з одної фаланги на іншу.

На тильній поверхні пальців підшкірна клітковина розвинена слабше і слугує захисною тканиною для запобігання ушкодженням глибоко розміщених сухожиль, судин, нервів. Сполучнотканинні волокна розміщені в ній паралельно до поверхні шкіри і не перешко- джають поширенню набряку в поздовжньому напрямку.

Тильна поверхня дистального відділу кінцевої фаланги паль- ця захищена нігтем. Нігтьова пластинка має неправильну чотири- кутну форму. Її дистальна частина закінчується вільним краєм, а проксимальна і бічні заглиблюються в нігтьовий жолобок. Над про- ксимальним краєм пластинки нависає шкірна складка — епініхія, або нігтьовий валик. Шкіра нігтьового валика тонша, ніж на інших ділянках пальця. Від внутрішньої поверхні нігтьової пластинки до окістя фаланги проходять тяжі сполучної тканини, які щільно фік- сують ніготь до кістки, що сприяє поширенню гнійно-запального процесу на нігтьову фалангу. Регенерація нігтя при його видаленні продовжується 4—6 міс.

На шкірі кисті є багато ліній і складок, розміщених переважно в поперечному напрямку. Поперечні шкірні складки долонної і тиль- ної поверхонь кисті закінчуються в так званих нейтральних лініях, де шкірний покрив при згинанні, стисканні і випрямленні пальців не піддається дії розтягуючих сил, тоді як інша шкіра рухається, скорочується або розтягується. Нейтральність цієї ділянки, з точки зору розтягнення, пояснюється морфологічними, функціональними причинами. Щільна, груба шкіра долоні в цій ділянці переходить у тоншу шкіру тильної поверхні пальців. Значна перевага розрізу, який проведений по нейтральній лінії, полягає в тому, що він прохо- дить дещо дорсальніше щодо судин, які розміщені в повздовжньому напрямку по передньобічному краю пальців, завдяки чому зменшу- ється небезпека ушкодження цих утворень.

До кожного пальця, крім великого, направляються сухожилки поверхневого і глибокого м’язів-згиначів, які йдуть разом. Великий палець має один сухожилок м’яза-згинача (довгий згинач І пальця). Сухожилок поверхневого м’яза—згинача пальців на рівні основної фаланги розділяється на дві частини, між якими проходить сухожи- лок глибокого м’яза—згинача пальців. Пізніше дві частини сухо- жилків поверхневого м’яза-згинача знову з’єднуються під глибоким м’язом-згиначем і прикріплюються до основи середньої фаланги. Сухожилок глибокого м’яза-згинача прикріплюється до основи кін- цевої фаланги. М’язи—згиначі II, III і IV пальців окутані фіброзно- синовіальними піхвами, які у вигляді сліпих мішків починаються в місці прикріплення глибоких м’язів-згиначів. Тут сухожилки піх- ви фіксуються поперечними і косими зв’язками до основи нігтьової фаланги і закінчуються зазвичай у головок п’ястних кісток на рівні дистальної лінії долоні.

Сухожилки довгого м’яза—згинача великого пальця і м’язів— згиначів V пальця на долонній поверхні кисті окутані синовіаль- ними піхвами. Останні починаються біля основи кінцевої фаланги

і, розміщуючись у зап’ястковому каналі, закінчуються сліпим міш- ком дещо вище шилоподібного відростка променевої кістки. Ділян- ки сухожилкових піхв, які розміщені проксимальніше п’ястково- фалангових суглобів, дістали назву променевої і ліктьової сумок, причому на рівні п’ястково-фалангового суглоба ліктьова сумка V пальця поступово розширюється в променевий бік. Таке промене- ве розширення сумки покриває на долоні значну частину сухожилка

4. пальця і дещо меншу частину сухожилка II пальця, якщо останнє не має власної піхви в ділянці зап’ясткового каналу. Таким чином, у тих відділах можливе швидке поширення інфекції контактним шля- хом. Приблизно в 10 % випадків у зап’ястковому каналі є зв’язок між ліктьовою і променевою сумками. Це має велике практичне зна- чення, оскільки при виникненні гнійного запалення в одній із сумок гнійний ексудат може проникнути в іншу.

У всіх пальців, крім великого, є по три кісткові фаланги (І палець має дві фаланги), які з’єднані між собою суглобами, блокоподібними за формою і одноосьовими за характером рухів. Суглобова капсула п’ястково-фалангових і міжфалангових суглобів вільна. На тильній і долонній поверхнях розміщуються складки.

Кровопостачання. Кожний палець має чотири власні пальцеві артерії, по дві з долонної (від долонних артеріальних дуг) і по дві з тильної (від тильної артеріальної дуги) поверхні кисті. Найбільш ви- раженими є артеріальні стовбури згинальної поверхні пальців, які локалізовані на передньобічних ділянках пальця. Менш виражені пальцеві артерії, які проходять по задньобічних поверхнях пальців

і відходять від тильної артеріальної дуги. Пальцеві артерії широко анастомозують між собою, п’ястково-фалангові і міжфалангові су- глоби кровопостачаються від пальцевих артерій, які в суглобовій капсулі утворюють густу сітку.

Венозний відтік від суглобів пальців проходить у поверхневі вени на долонній і тильній поверхнях пальців, а також у поверхневі глибокі вени кисті, які входять до складу судинних пучків кінців- ки. Кровопостачання нігтьової фаланги має низку особливостей. На відміну від середньої й основної фаланг, які подібно до інших труб- частих кісток мають окрему харчову артерію, нігтьова фаланга кро- вопостачається кровоносними судинами розсипного типу, причому проксимальний епіфіз і дистальна частина кінцевої фаланги мають окремі артеріальні гілочки різного калібру, які проникають у кістку головним чином із долонної поверхні. Відповідно кровопостачання проксимального епіфізу більш виражене, ніж іншої частини фалан- ги, що має велике значення в патогенезі кісткового панарицію кін- цевої фаланги і пояснює характер секвестрації й особливості регене- рації нігтьової фаланги.

Іннервація кисті і пальців здійснюється трьома нервами: сере- динним, ліктьовим і променевим, які, розгалужуючись на свої кін- цеві гілки, іннервують визначені ділянки. Особливо добре іннерву- ються подушечки нігтьових фаланг. У складі нервів є рухові і чут- ливі гілочки.

Панарицій — це гостре гнійне запалення пальця, яке виклика- не гнійними мікробами. Панарицій буває поверхневим і глибоким. Поверхневий панарицій — пароніхій, шкірний, підшкірний, підніг- тьовий; глибокий — сухожилковий, кістковий, суглобовий, пандак- тиліт.

Пароніхій — це гнійне запалення нігтьового валика. Він виникає при мікротравмах після манікюру (мал. 137).

Шкірний панарицій найчастіше локалізується на долонній по- верхні нігтьової фаланги, де на шкірі утворюється міхур з гнійним вмістом. Загальний стан пацієнта не змінюється (мал. 138).

Піднігтьовий панарицій є наслідком проколу, стороннього тіла під вільним краєм нігтя. Пацієнта турбує локальний біль, через ніг- тьову пластинку просочується гній.

Підшкірний панарицій частіше локалізується на долонній по- верхні пальця (мал. 139). Пацієнта турбує локальний пульсівний біль, який посилюється у міру наростання набряку. Місцево відзна- чається почервоніння, набряк і різка болючість. Підвищується тем- пература тіла.

Лікування поверхневих форм панарицію проводиться залеж- но від фази запалення. На початковій стадії, у фазу серозного за-

палення, застосовують консервативну протизапальну терапію: спиртові ванночки, вологовисихаючі пов’язки з гіпертонічним розчином або з розчином магнію сульфату. У разі відсутності ефекту протягом 1—2 днів і при появі ознак абсцедування показа- на операція — розкриття панарицію, дренування з накладанням пов’язки з антисептиком.

Пацієнта потрібно обстежити на наступний день. Медична сестра знімає лонгету, робить теплову ванночку з калію перманганатом і обережно забирає відмоклу пов’язку. При неускладненому пере- бігу післяопераційного періоду дренажі забирають через 2—3 дні, перев’язки проводять щоденно.

Глибокий панарицій частіше розвивається внаслідок пізнього або недостатнього активного лікування поверхневого панарицію. При глибокому панарицію відзначається деформація пальця, різкий набряк, гіперемія, сильний біль. Кістковий панарицій на рентгено- грамі дає зміни в кістці, суглобовий — розширення міжсуглобового проміжку. Сухожилковий панарицій, або тендовагініт, дає зміни за ходом сухожилка. При пандактиліті уражуються всі шари паль- ця, що призводить до некрозу тканин.

Лікування проводиться в стаціонарі з обов’язковим накладанням гіпсової лонгети. Пацієнт отримує антибіотики, симптоматичну те- рапію. При оперативному лікуванні видаляють секвестри, вогнища некрозу, за показаннями проводять резекцію фаланги або її ампута- цію. Ускладненнями глибокого панарицію можуть бути контракту- ра або анкілоз суглоба.

Важливе значення має профілактика панарицію — запобігання і своєчасне лікування мікротравм кисті і пальців, гігієнічний догляд за руками, утримання в порядку робочих місць, їх достатня освітле- ність, використання спецодягу, зокрема рукавиць. На робочих міс- цях необхідно мати аптечки для надання першої допомоги при мі- кротравмах (перев’язувальний матеріал, настойка йоду, клей БФ-б тощо), змазування ушкоджених пальців і кисті розчином йоду і на- несення плівкоутворювальних рідин.

Флегмона кисті. Захворювання виникає як ускладнення панари- цію, інфікування мозолі, після поранень кисті. Клінічно спостеріга- ється болючість і припухлість центральної і бічних частин долоні, набряк і почервоніння шкіри, пальці кисті напівзігнуті, рухи в них різко обмежені через болючість, пасивно розігнути їх неможливо. Спостерігаються симптоми загальної інтоксикації організму. При несприятливому перебігу запальний процес може поширитися на передпліччя.

Лікування флегмони кисті оперативне.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

ДОДАТКИ

ДОДАТОК 2

1. Після виписування кожного хворого ліжко, тумбочку, під- ставку для підкладного судна протирають поролоновою губкою, змо- ченою дезінфекційним розчином.

2. Хворому виділяють індивідуальні предмети догляду: плюваль- ницю, підкладне судно, які після використання негайно забирають з палати і миють. Після виписування хворого предмети індивідуаль- ного вжитку підлягають дезінфекції.

3. Забороняється приймати у відділення хірургічного профілю м’які іграшки та інші предмети, що не витримують дезінфекційної обробки.

4. Хворих з гнійно-септичними захворюваннями і післяопера- ційними гнійними ускладненнями ізолюють в окремі палати. У цих палатах встановлюють ультрафіолетові бактерицидні випромінюва- чі закритого типу.

5. У палатах для хворих з гнійно-септичними захворюваннями і післяопераційними гнійними ускладненнями персонал працює в халатах, масках, шапочках. Після закінчення роботи проводять за- міну халатів, масок, шапочок.

6. Самовільне переходження хворих з палати в палату і вихід в інші відділення забороняється.

7. Заміну натільної і постільної білизни проводять не рідше одно- го разу на 7 днів. Крім того, білизну замінюють частіше у випадку забруднення.

8. При заміні натільної і постільної білизни її акуратно збирають у мішки з бавовняної тканини. Категорично забороняється скидати використану білизну на підлогу або у відкриті приймачі.

9. Сортування і розбирання брудної білизни проводять у спеці- ально відділеному приміщенні поза відділенням. Після заміни бі- лизни протирають усі предмети в палаті і підлогу дезінфекційним розчином.

10. Виписування хворих проводять в окремому приміщенні.

11. Тапочки та інше взуття після виписування або смерті хворого протирають тампоном, змоченим 25 % розчином формаліну або 4 % розчином оцтової кислоти, або обробляють аерозолем “Сапожок-74” до повного зволоження внутрішньої поверхні. Потім взуття уклада- ють у поліетиленовий пакет на 3 год, після чого виймають і прові- трюють протягом 10—12 год.

12. У відділенні дотримуються порядку і чистоти. Прибирання проводять не рідше ніж 2 рази на тиждень вологим методом за до- помогою мильно-содового розчину. Дезінфекційні речовини вико- ристовують після заміни білизни і у випадку виникнення внутріш- ньолікарняної інфекції. У палатах для хворих з гнійно-септичними захворюваннями і післяопераційними гнійними ускладненнями кожний день прибирають з обов’язковим використанням дезінфек- ційних розчинів.

1. Операційний блок відділяють від інших приміщень хірургіч- ного відділення тамбуром, що обладнаний джерелом бактерицид- ного ультрафіолетового випромінювання. Двері в операційний блок мають бути завжди закриті.

2. Операційний блок обладнують стаціонарними бактерицидни- ми опромінювачами і вентиляційними установками з перевищенням притоку повітря над витяжкою. У припливну вентиляційну систему встановлюють бактерицидні фільтри.

3. Суворо розділюють операційні для чистих і гнійних операцій.

У випадку відсутності умов для виконання цієї вимоги операції з причини гнійних процесів проводять у спеціально виділені дні з на- ступною дезінфекцією всього обладнання операційного блоку.

4. Хірурги, операційні медсестри, всі особи, що беруть участь в операції, перед операцією приймають гігієнічний душ, надягають операційний одяг (піжаму, тапочки, шапочку, халат). Перед входом в операційний блок халат знімають, надівають маску, бахіли і про- ходять у передопераційну, де проводять обробку рук і надягають сте- рильний халат, рукавички і маску. Суворо дотримуються “правила червоної лінії”: усі, хто входить в операційну (за червону лінію), по- винні бути одягнуті в стерильну білизну.

5. Усі інші особи перед входом в операційну надягають чотири- шарову марлеву пов’язку і волосся підбирають під шапочку, потім надягають бахіли. Вхід особам, які не беруть участі в операції, в опе- раційну заборонений.

6. Хворого перед операцією доставляють в операціинии цлип ии каталці з відділення. Перед операційним блоком хворого переклада- ють на каталку операційного блоку.

7. Визначають місце для каталки в передопераційній. Кожний день каталку обробляють поролоновою губкою, змоченою дезінфек- ційним розчином.

8. Усі прилади, апарати та інші предмети, що вносяться і вино- сяться в операційний блок (каталку, кардіографи тощо), перед вхо- дом в операційний блок обробляють поролоновою губкою, змоченою дезінфекційним розчином.

9. Стіл для стерильного інструментарію покривають стерильним простирадлом перед операцією, розкладають на ньому стерильний інструментарій і закривають зверху стерильним простирадлом.

10. Стерильний інструментарій, що був використаний під час операції, перев’язувальний матеріал збирають у спеціально призна- чені посудини.

11. Категорично забороняється зберігання в операційному залі предметів, які не використовуються під час операції.

12. Суворо розділяють перев’язувальні для чистих і гнійних перев’язок. Коли в наявності є лише одна перев’язувальна, то спо- чатку проводять чисті перев’язки, а пізніше — гнійні з наступною дезінфекцією.

13. Працівники перев’язних, відділень реанімації та інтенсивної терапії кожний день змінюють халати, шапочки, маски.

14. Медична сестра під час перев’язок хворих з гнійними проце- сами надягає клейончастий фартух, який після кожної перев'язки протирає поролоновою губкою, змоченою в дезінфекційному розчи- ні, й обробляє руки розчином бактерицидного препарату.

15. Після проведення перев’язок і збирання перев’язувального матеріалу в спеціально виділену посудину проводять вологе при- бирання із застосуванням дезінфекційного розчину. Інфікований перев’язувальний матеріал підлягає дезінфекції.

16. Перед транспортуванням хворого з операційної в палату ін- тенсивної терапії або післяопераційну палату ліжко, тумбочку об- робляють дезінфекційним розчином. Ліжко застеляють постільною білизною, що пройшла камерну обробку.

17. Прибирання операційного блоку, перев’язних, палат і відді- лень реанімації та інтенсивної терапії проводять вологим методом не рідше ніж 2 рази на день з використанням дезінфекційних засобів.

18. Один раз на тиждень проводять генеральне прибирання опе- раційного блоку і перев’язувальних. Приміщення операційного бло- ку, перев’язних перед тим звільняють від предметів, обладнання, ін- струментів, медикаментів тощо. Як дезінфекційний засіб використо- вують комплекс, який складається з 6 % розчину водню пероксиду і

1. 5 % мийного засобу. Після дезінфекції приміщення операційного блоку і перев’язних опромінюють ультрафіолетовими променями, включаючи настінні або стельові бактерицидні опромінювачі (ОБН- 2001 або ОБН-350, один опромінювач на ЗО м, ОБН-150 або ОБН-ЗОО — на 60 м на 2 год).

19. Для знешкодження використаного перев’язувального мате- ріалу і відходів після операції використовують муфельні печі.

1. Джерелом інфекції є хворі з газовою гангреною в будь-який формі: емфізематозній, набряково-токсичній, змішаній і газово- гнійній.

2. Збудники газової гангрени належать до патогенних клостри- дій анаеробних спороносних бацил. Виділяють мікроби анаеробні й аеробні: стафілококи, кишкова паличка.

3. Основний шлях передачі інфекції — контактний. Інфікуван- ня може відбутися через потрапляння збудника газової гангрени на ушкоджені шкірні покриви або слизові оболонки із землею, бруд- ною білизною, одягом, а також при користуванні недостатньо про- стерилізованими інструментами, шприцами, голками, шовним і перев’язувальним матеріалом.

4. Для лікування хворих з газовою гангреною виділяють окре- мі палати, по можливості зі спеціальним входом, операційну- перев’язну, обладнання припливно-витяжної вентиляції, що не з’єднуються з іншими відділеннями.

5. Стіни приміщень облицьовують кахелем висотою не менше ніж 2 м, підлогу покривають пластиком або лінолеумом. Поверхню меблів, апаратури і обладнання покривають гладенькими, непорис- тими матеріалами, що легко піддаються очищенню і дезінфекції.

6. Хворий у приймальному відділенні проходить повну або част- кову санітарну обробку: приймає душ, стриже нігті. У тяжких ви- падках поступає в палату без санітарної обробки.

7. Перед госпіталізацією і після виписування хворого ліжко, тум- бочку, підставку для підкладного судна протирають поролоновою губкою, змоченою 6 % розчином водню пероксиду з 0,5 % мийним

розчином. Брудну білизну перед пранням знешкоджують шляхом замочування з наступним кип’ятінням у 2 % розчині кальцинованої соди (мийного засобу) протягом 120 хв з моменту закипання.

8. Хворому виділяють індивідуальні предмети догляду, які піс- ля користування миють. Після виписування хворого його предмети підлягають дезінфекції.

9. Посуд після використання звільняють від залишків їжі, замо- чують у 2 % розчині соди і кип’ятять протягом 90 хв. Миють проточ- ною водою і зберігають у закритих шафах.

10. Вологе прибирання палат проводять не рідше ніж 2 рази на день вологим методом із застосуванням 6 % розчину водню перокси- ду з 0,5 % розчином мийного засобу.

11. Відра, тази, мітлу маркують і використовують за призначен- ням. Після використання автоклавують (температура — +132 °С, тиск — 2 атм.) протягом 20 хв, зберігають в окремому місці.

12. Хірург, маніпуляційна сестра перед входом у перев’язну на- дягають маски, бахіли. Під час перев’язки або операції надягають клейончастий фартух, який після кожної операції або перев’язки протирають поролоновою губкою, змоченою у 6 % розчині водню пероксиду з 0,5 % мийним розчином.

13. Перев’язувальний матеріал використовують одноразово, під час операції або перев’язки його збирають у спеціально виділений бікс, автоклавують (тиск — 2 атм., температура — + 132 °С) протя- гом 20 хв і спалюють.

14. Після проведення операції або перев’язки весь інструмен- тарій, шприци, голки занурюють у 6 % розчин водню пероксиду з

1. 5 % мийним розчином на 60 хв або кип’ятять 90 хв.

15. Передстерилізаційна обробка інструментів є аналогічною.

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 16.08.2005 р. за №895/11175

Про інфекційну безпеку донорської крові та її компонентів

З метою підвищення рівня інфекційної безпеки донорської кро- ві, її компонентів та препаратів, що заготовлюються та випуска-

ютьея закладами переливання крові України для потреб охорони здоров’я населення, згідно із Законом України “Про донорство крові та її компонентів” (239/95-ВР) і для виконання Програми розвитку донорства крові та її компонентів на 2002—2007 роки, затвердже- ної Постановою Кабінету Міністрів України від 26.10.2001 № 1403 (1403—2001-п), НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

   1. Порядок карантинізації донорської плазми, що додається.

   2. Порядок медичного обстеження донорів крові та (або) її ком- понентів (0896—05), що додається.

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, на- чальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров’я і медичного забез- печення Київської міської держадміністрацій запровадити у прак- тику роботи закладів переливання крові:

• обов’язкову карантинізацію всієї заготовленої донорської плазми;

• застосування фільтрів для видалення лейкоцитів при заготів- лі та переливанні компонентів донорської крові;

• заготівлю донорської крові та її компонентів тільки у пласти- кові мішки (контейнери) з консервантом (антикоагулянтом), дозволеними для застосування в Україні у встановленому по- рядку, з 01.01.2006;

• використання одноразових стерильних вакуумних пробірок для лабораторного обстеження донорської крові.

3. Директору Департаменту організації та розвитку медичної до- помоги населенню В.М. Тарану в установленому порядку забезпе- чити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міні- стра В.О. Рибчука.

Міністр М.Є. Поліщук

ДОДАТОК 6

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 16.08.2005 р. за №895/11175

ПОРЯДОК карантинізації донорської плазми

Цей Порядок визначає організаційні, матеріальні та технічні умови карантинізації донорської плазми, взаємозв’язок між вико- навцями, нормативні засади гарантування якості компонентної ге- мотерапії.

Порядок є підставою для розроблення стандартних операційних процедур (далі — СОП) на кожне робоче місце відділення карантині- зації донорської плазми.

1. Загальні положення.

   1. Для цілей цього Порядку терміни використовуються у тако- му значенні:

• карантинізація (карантинне зберігання, карантин) донор- ської плазми — зберігання плазми із забороною її використання протягом визначеного терміну. Карантинізація донорської плазми проводиться з метою підвищення інфекційної безпеки. При цьому застосовується вилучення непридатної для використання плазми за результатами лабораторних досліджень донора або за даними лікувально-профілактичних закладів про захворювання донора чи наявності у нього носійства збудників інфекційних захворювань.

2. Карантинізація донорської плазми є додатковим заходом запобігання передаванню гемотрансмісивних інфекцій. Трива- лість серонегативного періоду при ВІЛ-інфекції/СНІД, гепатитах В, С, гепатиті, викликаному парвовірусом В-19, сифілісі у різних хворих — величина змінна і становить не більше 180 днів з моменту інфікування.

3. Карантинізації не підлягає плазма, отримана від донорів ау- тологічної крові та її компонентів.

4. Відповідальність за правильну організацію, забезпечення режиму збереження донорської плазми в період карантинізації та обстеження донора покладається на керівника закладу переливання крові.

2. Методика карантинізації донорської плазми.

   1. Уся донорська плазма, отримана від донорів, підлягає каран- тину на 180 діб з моменту заготівлі крові або плазми.

   2. Донорська плазма карантинізується в окремих, відділених від експедицій, спеціальних приміщеннях у пронумерованих холо- дильниках з маркуванням “ПЛАЗМА НА КАРАНТИНІ, ВИДАЧІ НЕ ПІДЛЯГАЄ”.

   3. Температурний режим зберігання донорської плазми пе- редбачає цілодобовий моніторинг. Рекомендується використання ПЕОМ та електронних термометрів, звукової сигналізації контролю температури у холодильниках на випадок аварій, відключення елек- тричного струму тощо.

Передбачається обов’язкове аварійне енергозабезпечення.

4. При виявленні в період карантинізації вірусоносійства або захворювання донора (ВІЛ, вірусний гепатит, сифіліс) уся заготов- лена від нього плазма, незалежно від терміну зберігання, негайно бракується і знищується зі складанням актів списання та утилізу- ється шляхом спалювання.

5. Інформація про захворювання осіб (ВІЛ, вірусний гепатит, сифіліс та інші інфекції, визначені МОЗ України), завірена належ- ним чином, негайно надається регіональним закладам переливання крові відповідними територіальними службами з дотриманням ви- мог чинного законодавства щодо медичної таємниці.

6. Остаточна звірка медичної документації з отриманими дани- ми проводиться після 180-ї доби карантинізації.

7. На етикетці дози донорської плазми, що пройшла каранти- нізацію, робиться відмітка “Плазма карантинізована” із записом у журналі карантинізації донорської плазми (ф. 494 /о).

8. Температура карантинізації: від -ЗО °С і нижче.

ДОДАТОК 7

МЕТОДИКА

ОБРОБКИ РУК МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ ТА ПАЦІЄНТІВ, ВИ- КОРИСТАННЯ МЕДИЧНИХ РУКАВИЧОК

Руки медичного персоналу — один з основних факторів пере- давання збудників внутрішньолікарняних інфекцій (далі — ВЛІ). Дотримання медичним персоналом правил і техніки миття та анти- септики рук, використання рукавичок дасть змогу запобігти виник- ненню значної кількості ВЛІ, а також сприятиме раціональному ви- користанню коштів.

Заходи щодо вдосконалення гігієни рук, у тому числі з викорис- танням рукавичок, є невід’ємною складовою інфекційного конт- ролю, а також пріоритетним у фінансуванні діяльності закладів охорони здоров’я (далі - 303). Цей постулат має в системі науково- доказової медицини категорію 1Б.

Деконтамінація рук медичного персоналу досягається шляхом миття рук, обробки шкіри рук антисептиками, хірургічної антисеп- тики.

З метою профілактики передачі інфекції через руки, важливим заходом є забезпечення хірургічних стаціонарів водопровідними кранами з механізмом ліктьового способу приведення в дію.

1. Для миття рук використовують рідке мило в дозаторах.

2. При застосуванні рідкого мила дозатори багаторазового вико- ристання ретельно промити після закінчення в них мила, висушити і потім заповнити новою порцією мила. Не допускається додавати рідке мило в частково заповнений дозатор.

3. Показання для гігієнічного миття рук:

• перед і після фізичного контакту з пацієнтом;

• після відвідування туалету;

• перед приготуванням і роздачею їжі;

• у всіх випадках, коли руки явно забруднені.

4. Техніка миття рук (мал. 140):

   1. Зняти всі прикраси, у тому числі годинники та браслети.

   2. Відкрити кран і струменевим потоком комфортно теплої води змочити руки.

   3. Нанести порцію рідкого мила.

5. Якщо в процесі роботи руки не забруднені біологічним матеріа- лом або брудом, миття рук можна замінити гігієнічною антисептикою.

6. Показання для гігієнічної антисептики рук:

• перед та після проведення маніпуляцій, пов’язаних з можли- вим та явним пошкодженням шкіри та слизових оболонок па- цієнта (обробка пуповинної рани, ін’єкції, установлення кате- терів та зондів тощо);

• перед та після контакту з рановими поверхнями, інфіковани- ми ранами;

• при контакті із стерильним матеріалом та інструментарієм;

• після контакту з біосубстратами хворого (кров, спинно- мозкова рідина, сеча тощо);

• після контакту з абіогенними об’єктами, потенційно конта- мінованими госпітальною мікрофлорою (прилади, катетери, зонди тощо після їх використання);

• після контактів з інфекційними хворими;

• при догляді за пацієнтами, коли необхідно після обробки за- бруднених місць перейти до чистих;

• перед і після надягання медичних рукавичок;

• перед виходом з палати.

7. Для антисептики шкіри рук використовують антисептики, за- реєстровані в Україні. Можливе застосування суміші 70 % розчину етилового спирту з 1—2 % вмістом гліцерину.

8. Техніка гігієнічної антисептики рук:

• на долоню нанести 3—5 мл антисептика або ту кількість, що зазначена в інструкції щодо застосування антисептика;

• енергійно втирати до повного висихання антисептик за техні- кою, наведеною в пункті 4 цього додатка, але не менше ніж 15 с;

• витирання або висушування рук не допускається.

9. Показаннями для хірургічної антисептики рук є всі хірургічні операції.

10. Техніка хірургічної антисептики рук:

• вимити руки з використанням рідкого мила. Спочатку миють від зап’ястка до ліктя, потім кисті рук з дотриманням техніки (пункт 4 цього додатка);

• витерти руки насухо паперовим рушником (серветкою);

• нанести на долоню кількість антисептика, відповідно до ін- струкції щодо застосування при хірургічній антисептиці, що затверджується МОЗ, але не менше ніж 3 мл і енергійно втира- ти його в шкіру передпліччя включно з ліктьовими суглобами до повного висихання. Другою порцією антисептика обробля- ють руки до середини передпліччя. Третьою - тільки кисті рук за технікою, вказаною в пункті 4 цього додатка;

• витирання рук або їх висушування після обробки антисепти- ком забороняється;

• на сухі руки надягають 2 пари стерильних гумових рукави- чок;

• при хірургічній обробці рук щітки використовувати необов’язково. У разі використання щіток вони повинні бути одноразовими. Щітки можна використовувати для обробки навколонігтьових ділянок і тільки 1 раз протягом робочої змі- ни.

11. Якщо є проблема з централізованим водопостачанням, стаціо- нар забезпечує наявність закритих ємкостей для води з кранами. Воду в ємкості заливають переварену і змінюють не рідше ніж 1 раз на добу. Перед наступним заповненням ємкості ретельно вимити чи- стою губкою, ополоснути і висушити.

12. Для зниження ризику виникнення ВІЛ у медичного персона- лу, запобігання контамінації їх рук транзиторною мікрофлорою, а також передачі резидентної та транзиторної мікрофлори пацієнтам використовують медичні рукавички.

13. У медичній практиці використовують три типи рукавичок:

• хірургічні — використовують під час проведення інвазивних медячних втручань та хірургічних процедур;

• оглядові — забезпечують захист медперсоналу при виконанні багатьох медичних маніпуляцій;

• побутові - забезпечують захист медперсоналу при обробці об- ладнання, забруднених поверхонь, інструментарію, при робо- ті з відходами медичних закладів.

14. Використання рукавичок:

• для операцій: латексні, неопренові;

• для ~>глядів\ латексні, тактилонові;

• при догляді за пацієнтом: латексні, поліетиленові, поліві- нілхпоридні;

• при проведенні очищення та дезінфекції: нітрилові, неопренові;

• допускається використання рукавичок з тканини під гумовими.

15. Стерильні рукавички обов’язково використовують при:

• усіх хірургічних оперативних втручаннях;

• інвашвних маніпуляціях;

• уведенні стерильною голкою в глибокі тканини або рідини ор- ганіїму лікарських форм (внутрішньовенні інфузії, отриман- ня б опроб для досліджень);

• установленні катетера або провідника через шкіру;

• маніпуляціях, пов’язаних з контактом стерильного інстру- ментарію з інтактними слизовими оболонками (цистоскопія, категеризація сечового міхура);

• вагінальному обстеженні;

• бронхоскопії, ендоскопії шлунково-кишкового тракту, сана- ції трахеї;

• уведенні периферійної внутрішньовенної або артеріальної ка- нюлі.

16. Нестерильні чисті рукавички використовують:

• при рутинному огляді новонародженого, роділлі, породіллі, окрім випадків, зазначених у пункті 15 цього додатка;

• при роботі з біологічним матеріалом від хворих;

• при взятті крові;

• при проведенні внутрішньом’язових, внутрішньовенних ін’єкцій;

• при проведенні очищення та дезінфекції.

17. Вимоги до медичних рукавичок, що використовуються:

• рукавички мають бути відповідного розміру з урахуванням характеру маніпуляцій, що виконуються;

• рукавички повинні забезпечувати високу тактильну чутли- вість;

• містити мінімальну кількість антигенів (латекс, латекс- протеїни);

• при виборі медичних рукавичок враховують можливі алергій - ні реакції в анамнезі пацієнтів на матеріал, з якого виготовле- но рукавички;

• для проведення передстерилізаційного очищення гострого ме- дичного інструментарію використовувати рукавички з тексту- рованою зовнішньою поверхнею.

18. Одразу після використання медичні рукавички знімають і за- нурюють в розчин дезінфектанту безпосередньо у місці використан- ня рукавичок.

19. Після знезараження рукавички одноразового використання підлягають утилізації.

20. Правила використання медичних рукавичок:

    1. Використання медичних рукавичок не створює абсолютно- го захисту і не виключає дотримання техніки обробки рук, яку за- стосовують у кожному випадку одразу після зняття рукавичок.

    2. Перед надяганням і після зняття рукавичок необхідно ви- мити руки або обробити їх антисептиком.

    3. Рукавички одноразового використання не використовують повторно. Нестерильні рукавички стерилізації не підлягають.

    4. Рукавички замінюють одразу, якщо вони пошкоджені.

    5. Не допускається миття або обробка антисептиком рук в ру- кавичках у проміжках між маніпуляціями.

6. Не допускається миття або обробка рук в рукавичках між проведенням “чистих” і “брудних” маніпуляцій, навіть в одного па- цієнта.

7. Не допускається пересування в рукавичках у відділенні (ях) стаціонару.

8. Перед надяганням рукавичок не можна використовувати засоби, які містять мінеральні масла, вазелін, ланолін.

1. У стаціонарі забезпечуються умови для дотримання ефектив- ної процедури обробки рук та використання медичних рукавичок:

• пристрої для миття рук розташовують у зручному місці;

• акушерські стаціонари забезпечуються водопровідними кра- нами з механізмом ліктьового способу приведення в дію;

• дозатори з рідким милом, антисептиком, тримачі для паперо- вих рушників (серветок) кріплять безпосередньо над умиваль- ником у спеціальних пристроях. Розташовувати дозатори на умивальниках не дозволяється;

• використовують лише рідке мило та антисептики, які не спри- чинюють подразнення шкіри в медичного персоналу. Мило, яке містить антисептик, не використовують;

• медичний персонал може використовувати індивідуальні упа- ковки з шкірними антисептиками, які застосовують безпосе- редньо перед і після маніпуляції з пацієнтом;

• персонал постійно проходить навчання щодо процедур оброб- ки рук, використання рукавичок і здає заліки за відповідними темами.

Прізвище

• органів чуттів — нюх, слух, зір, дотик;

• органів дихання — задишка, біль у грудній клітці, кашель, наявність, характер і кількість мокротиння, кровохаркання, носові кровотечі;

• органів кровообігу — задишка у зв'язку з фізичним наванта- женням, набряки кінцівок, біль у ділянці серця тощо;

• органів травлення — апетит, ковтання, печія, відрижка, ну- дота, блювання, біль у різних відділах живота, характер випо- рожнень, їх регулярність, частота;

• органів сечовипускання — частота і розлади сечовипускання (часті, болючі тощо), зменшення або збільшення кількості сечі.

2. Анамнез захворювання. У хронологічному порядку описують початок, перебіг і розвиток основного захворювання від найпер- ших його проявів і можливих причин до моменту обстеження хво- рого. Обов’язково описують вплив на перебіг захворювання різних лікувальних заходів, стаціонарного, амбулаторного або санаторно- курортного лікування. Якщо хворого обстежували в інших ліку- вальних закладах, то дані цих обстежень потрібно внести до історії хвороби, зазначивши, звідки ці дані взято (з розповіді хворого, до- відки або витягу з історії хвороби, надісланих тим лікувальним за- кладом, де робили обстеження, тощо).

Коли описують анамнез травматичного ушкодження, зазначають точну хронологію травми, механізм її і характер, стан і положення хворого під час травмування, характер першої допомоги і її обсяг, характер транспортування тощо.

3. Анамнез життя. Докладно описують біографічні відомості про хворого в хронологічному порядку:

• період немовляти — місцевість, де хворий народився, вік і здоров'я батьків при його народженні, яка за рахунком дити- на в сім'ї, як здійснювалося вигодовування дитини — моло- ком матері чи штучно;

• дитинство — розвиток, початок навчання, як навчався, вплив навчання на здоров'я, на що хворів;

• юність — час настання статевого дозрівання (у юнаків — обволо- сіння лобка, пахвових зон, поява вусів, бороди, зміна голосу);

• у дівчат — поява менструацій, коли вони встановилися, три- валість їх, періодичність), вплив статевого дозрівання на стан здоров'я;

• зрілий вік — трудове життя з короткою характеристикою про- фесії і умов праці, статеве життя, здоров'я дружини (чоловіка) і дітей; для жінок — вагітності і перебіг їх, ускладнення, поло- ги, аборти, жіночі хвороби, мимовільні викидні, час останньої менструації.

Якщо записують перенесені хворим захворювання, операції, травми, то слід зазначити, звідки взято відомості (зі слів хворого, з довідок тощо), в якому віці були ці хвороби, як вони вплинули на здоров’я в подальшому житті.

Відображують питання спадковості і сімейного анамнезу: захво- рювання в сім’ї та злоякісні новоутворення, хвороби обміну, психіч- ні, венеричні хвороби, туберкульоз; вади розвитку (аномалії), вро- джені захворювання. З’ясовують:

• житлові умови — площу приміщення і кількість мешканців; сухе, вологе, тепле або холодне, світле або темне приміщення; чи є водопровід, каналізація, вентиляція;

• харчування — скільки разів на день, в якому вигляді, в які години (регулярне чи ні), кількість їжі, смаки хворого (віддає перевагу м'ясу чи овочам);

• шкідливі звички — куріння, вживання алкоголю, наркоти- ків, зловживання чаєм, кавою.

4. Нинішній стан хворого (дані об’єктивного обстеження). Оці- нюють загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий, агонізуючий), свідомість (ясна, сплутана, втрата свідомості), положення (активне, пасивне, вимушене), вираз обличчя (звичайний, страждальний, сумний тощо), будову тіла (пра- вильна, аномальна — сутулість, деформації), живлення (задовільне, знижене, надмірне), температуру тіла.

Незалежно від характеру і локалізації захворювання проводять повне і методичне обстеження всіх органів і систем хворого за допо- могою огляду, пальпації, перкусії і аускультації.

Шкіра: забарвлення (звичайна, бліда, ціанотична, жовтянична, землисто-сіра), пігментації, висипи, рубці, розчісування, лущення, пролежні (визначити локалізацію), еластичність, пітливість, стан волосся і нігтів.

Підшкірна клітковина: ступінь розвитку (слабка, помірна, над- мірна); набряки, локалізація їх, поширення.

Видимі слизові оболонки: забарвлення (звичайне, бліде, жовтя- ничне), пігментації, виразки, висипання.

Лімфатична система: чи пальпуються лімфатичні вузли (під- щелепні, шийні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні) чи ні, величина лімфовузлів (не порівнювати з ягодами чи фруктами, а по- дати їх величину в сантиметрах), консистенція їх, болючість, зро- щення між собою і з прилеглими тканинами.

М’язи: загальний розвиток (добрий, помірний, слабкий), болю- чість при пальпації, тонус (звичайний, підвищений, знижений), міс- цева гіпертрофія і атрофія.

Кістки: деформації, видимі пухлини, болючість при пальпації, перкусії, навантаження по осі; довжина кінцівок і обводів їх на різ- них рівнях, зміна ходи.

Суглоби: конфігурація (звичайна, деформації, контрактури й ан- кілози), болючість при пальпації, рухи (пасивні чи активні, обсяг їх); визначення ліній Розера—Нелатона, лінії і трикутника Гютера; симптом балотування наколінка.

Дихальна система. Форма грудної клітки (звичайна, конічна, бочкоподібна, циліндрична, паралітична, рахітична, куряча, лійко- подібна), деформації (горб тощо), асиметрія грудей (западання над- або підключичних ділянок, випинання або западання одного боку грудної клітки), положення лопаток (щільне прилягання до грудей, відставання). Стан міжребрових зон при глибокому диханні (випи- нання, втягування). Пальпація грудей: болючі місця, набряк покри- вів (визначити локалізацію). Вимірювання довжини об’єму грудної клітки на рівні сосків під час вдиху і видиху.

Тип дихання (реброве, черевне, змішане, подовжений видих, по- довжений вдих), ритм дихання (правильний, число дихальних рухів за хвилину; дихання Куссмауля, Чейна—Стокса).

Перкусія легенів порівняльна: перкуторний звук легеневий, коробковий, тимпанічний, притуплений, тупий (точно визначити межі кожного звуку: у вертикальному напрямі — на ключиці, по ребрах і міжребрових проміжках, а в горизонтальному — по лініях груднинно-ключичній, передній, середній і задній пахвовій, лопат- ковій і хребцевій справа і зліва). Висота стояння верхівок спереду над ключицею і ззаду — відносно остистого відростка С_уп. Нижня межа легенів по всіх лініях з кожного боку. Екскурсія краю легенів. Порівняльне визначення голосового тремтіння (незмінене, ослабле- не, посилене (точна локалізація)).

Аускультація легенів порівняльна: дихання — везикулярне, жорстке, бронхіальне, амфоричне, змішане, невизначене, послаб- лене, пуерильне; відсутність дихального шуму (точно визначити межі ділянок прослуховування кожного виду дихання). Хрипи сухі (низького тону, високого тону, дискантові) і вологі (дзвінкі, дрібно-, середньо- і великоміхурчасті), локалізація їх, вплив відкашлювання на появу або зміну кількості хрипів, крепітація, шум тертя плеври. Якщо потрібно, проводять спірометрію.

Серцево-судинна система. Огляд і пальпація артерій: незвивисті, звивисті, м’які, тверді, вузлуваті, вібрація каротид. Пульс: частота за 1 хв, величина (повний, високий, малий, низький), швидкість (зви- чайний, швидкий або повільний), напруження (не напружений, на- пружений, м’який), ритм (ритмічний, аритмічний, назвати тип арит- мії). Артеріальний тиск максимальний і мінімальний.

Огляд і пальпація вен: венний пульс (визначити, де відчуваєть- ся); розширення вен шиї, грудної клітки, черевної стінки, кінцівок; ущільнення і хворобливість вен при пальпації. Якщо є варикозне розширення вен нижніх кінцівок, описати симптом Троянова— Тренделєнбурга і маршову пробу.

Огляд ділянки серця: серцевий горб, серцевий поштовх (визна- чити, де відчувається, його характер — посилений, трясучий, під- німаючий, обмежений протяжністю, розлитий), тремтіння, “котяче муркотіння”.

Перкусія серця: права, ліва, верхня межа відносної і абсолютної тупості серця.

Аускультація серця і великих судин. Тони: чіткі, глухі, акценто- вані, розщеплені або роздвоєні; ослаблення або випадання окремих тонів; визначити місце, де виявлено зміни. Ритм: правильний або ж серцева діяльність аритмічна (визначити тип аритмії: екстрасисто- лія, миготлива тощо); маятникоподібний ритм, ритм галопу, ембріо- кардія.

Шуми: систолічний, діастолічний, пресистолічний тощо; сила шуму (різкий, слабкий), тембр (м’який, грубий), тривалість його (дов- гий, короткий). Місце вислухування шуму і найбільшої його інтен- сивності; місця, куди він проводиться. Зміна характеру шумів при зміні положення тіла. Шум тертя перикарда (де вислуховується).

Функціональна проба В. А. Штанге, фізичне навантаження — час нормалізації пульсу, дихання і артеріального тиску.

Органи травлення. Рот. Губи. їх колір (звичайний, блідий, ціа- нотичний), сухість, тріщини. Слизова оболонка внутрішніх повер- хонь губ, щік, твердого і м’якого піднебіння (звичайного, рожевого блідо-рожевого, червоного кольору, пігментація, виразки). Ясна — бліді, розм’яклі, кровоточиві; зуби — каріозні, хитаються, вставні, немає зубів.

Язик — вологий, сухий; необкладений, обкладений (трохи, по- мірно, дуже); малиновий язик.

Зів (звичайного забарвлення, червоний), набряк слизової оболон- ки, сухість, нальоти; мигдалики — звичайної величини, гіпертрофо- вані; червоні, припухлість слизової, нальоти, гнійні пробки.

Живіт. Форма живота — звичайної конфігурації, овальний, грушоподібний, випнутий, такий, що розпливається. Величина епігастрального кута — гострий, прямий, тупий. Живіт здутий, втягнутий; не здутий, часткове западання або втягнення (асиме- трія); чи є видима перистальтика; чи бере участь у диханні. Паль- пація живота поверхнева: живіт м’який або напружений на всьому протязі чи в певних відділах. Глибока послідовна ковзна пальпація за Образцовим. Пальпація печінки, нижня межа її (верхню межу

визначають за допомогою перкусії). Пальпація селезінки і відріз- ків кишки. Аускультація живота (кишкові шуми, шум сплеску, нижня межа шлунка).

Сечові органи. Пальпація нирок. Визначення симптому Пастер- нацького. Перкусія і пальпація зони сечового міхура, висота стоян- ня його над лобком.

Нервова система й органи чуттів. Мова звичайна, скандована, заїкання та ін. Судоми, паралічі, парези, порушення чутливості (ви- значити локалізацію). Сухожильні рефлекси звичайні, ослаблені, посилені, не викликаються, різної сили справа або зліва. Дермогра- фізм білий або червоний. Глотковий, рогівковий і зіничний рефлек- си звичайні, ослаблені, не викликаються.

5. Місцевий статус (8іаіиа Іосаііз). Опис місця прояву основного захворювання включає дані огляду, пальпації, перкусії, аускульта- ції, вимірювання вогнища хвороби.

Якщо є рани, точно визначають локалізацію їх згідно із загаль- ноприйнятою анатомічною термінологією (нижня третина гомілки, внутрішня поверхня верхньої третини лівого передпліччя тощо; не можна застосовувати вирази типу “великий палець лівої руки”, “лі- вий бік правої гомілки” або “права фаланга другого пальця ноги”, а треба писати в цих випадках “перший палець лівої кисті”, “внутріш- ня поверхня правої гомілки” або “нігтьова фаланга другого пальця правої стопи”).

Описують характер рани, причому докладно, не вдаючись до коротких визначень “різана рана”, “забита рана” тощо (цей висно- вок буде пізніше внесено в діагноз). Потрібно описувати всі частини (краї, стінки, дно) і ознаки рани (зіяння, форму, кровотечу), щоб з опису було видно, до якого виду вона належить.

Описують стан шкіри навколо рани: не змінена, мацерована, на- брякла, гіперемована, інфільтрована на певному протязі тощо; на- явність саден поблизу рани тещо.

Зазначають, які тканини уражені: шкіра, підшкірна кліткови- на, апоневроз, кістка, м’яз тощо. Грануляційну тканину описують якнайдокладніше: колір (рожеві, бліді, яскраво-червоні грануля- ції), поверхню (зернистість виражена, мало, помірно, великозер- нисті, драглисті грануляції), характер цієї тканини, її кількість (грануляції виражені, в’ялі, заповнюють приблизно дві третини порожнини рани, виступають над рівнем шкіри — надлишкові гра- нуляції, або “дике м’ясо”, кровоточиві — легко кровоточать при найменшому дотику пінцетом). Якщо на грануляціях є наліт або плівчасті виділення, то описують колір цих нальотів або плівок, приблизну товщину, щільнісгь (легко чи важко відокремити їх від поверхні грануляцій). Окремо зазначають наявність у рані некро-

тизованих тканин, їх кількість, походження (шкіра, підшкірна клітковина, м’язи тощоі).

Описуючи розміри і форми рани, не можна вдаватися до порів- нянь з величиною монет, ягід або плодів, а застосовувати метрич- ну систему мір і порівнювати з відомими геометричними фігурами (форма округла, подовжена, овальна, трикутна і т. д.); розміри — до- вжину, ширину, глибину — слід подавати в сантиметрах.

Визначають також кількість виділення (незначне, помірне, над- мірне), його характер (темна густа кров’яниста маса, виділення гній- не, серозно-гнійне, гнійно-кров’янисте тощо), консистенцію (в’язка, рідка, тощо), запах.

Виразки описують приблизно так само, як і рани. Описуючи ви- разки, особливу увагу приділяють характеру їх країв (підриті, не- рівні тощо), дна (горбисте або гладеньке) і грануляційної тканини.

Приклад: на зовнішній поверхні середньої третини правої гоміл- ки видно глибокий дефект тканин округлої форми глибиною 2 см, розміри — 3x4 см; шкіра навколо дефекту напружена, набрякла, ущільнена і болісна при пальпації на протязі до 6 см в радіусі від де- фекту; краї дефекту рівні, стінки гладенькі, дно гладеньке; дефект вистелений рожевими соковитими дрібнозернистими грануляціями; виділення незначні, без запаху, серозно-гнійні, безбарвні.

Описуючи пухлини, визначають локалізацію, розміри пухлини, виразок (якщо є). Якщо їх немає, то описують стан шкіри над пухли- ною (не змінена, набрякла, інфільтрована, чи є “лимонна шкірка”, колір шкіри, чи згортається шкіра над пухлиною в складку), зістав- ляючи пухлину із шкірою, і з тканинами під нею і навколо неї. Ви- значають також рухомість її (обмежена, вільна в межах 2—3 см, не- рухома). Пальпацією встановлюють межі поширення пухлини (не- чіткі, чіткі, пухлина зливається або непомітно переходить у м’які тканини, що її оточують), поверхню її (гладенька, горбиста, будова часточкова), консистенцію (м’яка, тістоподібна, щільна, еластич- на), болісність, розм’якшення в якій-небудь частині пухлини.

При запальному процесі визначають його локалізацію за описа- ними раніше принципами. Потім описують зовнішній вигляд ураже- ного місця: колір шкіри, розміри ділянки й інтенсивність гіперемії, характер меж з неураженою шкірою (межі чіткі, ділянка гіперемії поступово переходить у шкіру нормального забарвлення).

При пальпації описують інфільтрат, його розміри, межі, консис- тенцію, зазначають наявність або відсутність розм’якшення, болю- чість при пальпації. Якщо зроблено пункцію інфільтрату, то наво- дять дані про характер утвореної при цьому рідини, а саму цю рідину обстежують.

Приклад: на зовнішній поверхні середньої третини правого пе- редпліччя видно конусоподібне випинання розмірами біля основи

до 4 см в діаметрі. Шкіра тут різко гіперемована, блискуча. Ділянка гіперемії правильної округлої форми, вона чітко відокремлюється від прилеглої здорової шкіри. У центрі випинання видно ділянку жовтого кольору діаметром 3 мм, у самому центрі її помічено воло- сину. Пальпацією цього місця визначають круглий і різко болючий інфільтрат діаметром до 3,5 см. Флюктуацію або розм’якшення в центрі інфільтрату визначити не вдалося.

При забиттях визначають локалізацію, стан шкіри в місці за- биття (садна площинні і лінійні, синці), стан прилеглих м’яких тканин, описують функцію ушкодженої кінцівки, дані її пальпації (можливість ходити або працювати, болючість при пальпації, ущіль- нення, розміри ділянок болючості).

При переломах описують положення травмованої кінцівки або частини тіла, деформацію (форму, локалізацію).

Якщо перелом відкритий, то рану описують за загальними пра- вилами, а якщо закритий, то описують стан шкіри в місці перелому (не порушена, садна, крововиливи, ділянку гіперемії тощо). Пальпа- цією визначають найболючіше місце, крепітацію, патологічну рухо- мість кінцівки. Вимірюють довжину та об’єм кінцівки, визначають обсяг рухів у суглобах, описують функцію кінцівки, болючість її при навантаженні по осі.

При опіках перелічують уражені анатомічні зони, причому в кожному випадку зазначають, чи займає опікова поверхня всю пев- ну анатомічну зону чи тільки її частину. Коротко описують форму опікових ран і, якщо є можливість, вимірюють довжину і ширину опікових поверхонь. Якщо такої можливості немає, то площу ура- ження визначають за правилом дев’яток або правилом долоні. За- звичай викорисовують кілька способів визначення площі ураження і пересвідчитися в тому, що істотної різниці в результатах немає.

Коротко має бути описано характер і глибину ураження (гі- перемія, міхурі, шкіра з порушенням цілості епідермісу, “перга- ментна шкіра”, обвуглена шкіра тощо). Якщо рани описують че- рез якийсь час після опіку, то треба зафіксувати наявність або від- сутність грануляційної тканини, залишок некротизованої шкіри, острівцевої епітелізації, виділення (характер їх). Якщо опікову рану описують після операції вільної шкірної пластики, то за- значають стан пересаджених трансплантатів, а також стан донор- ської рани.

6. Дані додаткових методів дослідження. Тут наводять дані ана- лізу крові, сечі і калу, а також рентгеноскопії органів грудної клітки та інших лабораторних, ендоскопічних або рентгенологічних мето- дів дослідження, які потрібно обґрунтувати.

Принципи лікування

Режим

466

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

Довідник фельдшера / За ред. М.А. Андрейчина: В 2 кн. — К.: Здоров’я, 1997. — Кн. 2. — 760 с.

Зайцев В.Т. Неотложная хирургия брюшной полости. — К.: Здоров’я, 1989. — 272 с.

Исаков Ю.Ф., Долецкий СЛ, Детская хирургия. — М.: Медицина, 1971. —432 с.

Исаков Ю.Ф., Стпепанов ЗА., Гераськин В.И. Руководство по то- ракальной хирургии у детей. — М.: Медицина, 1978. — 550 с.

Кіт, О.М., Ковальчук О.Л., Пустовойт Г.Т. Медсестринство в хі- рургії. — Тернопіль: Укрмедквига, 2002. — 494 с.

Ковальчук ОМ., Сабадишин Р.О., Маркович О.В. Медсестринство в хірургії. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — 479 с.

Комаров БД. Скорая медицинская помощь. — М.: Медицина,

1984. — 304 с.

Комаров БД. Справочник операционной и перевязочной сестри. — М.: Медицина, 1976. — 318 с.

Краснов А.Ф., Гришин В.М., Цейтлин МД. Справочник по трав- матологии. — М.: Медицина, 1984. — 400 с.

Кузин М.И., Костюченок Б.М. Ранн и раневая инфекция. — М.: Медицина, 1981. — 687 с.

Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. — М.: Медицина, 1982. — 159 с.

Курбангамев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. — М.: Меди- цина, 1985. — 272 с.

ЛенюиікинА.И. Рошаль ЛМ. Руководство для сестер детских хи- рургических отделений. — М.: Медицина, 1978. — 304 с.

Липченко В.Я., Самусов Р.С, Атлас нормальной анатомии челове- ка. — М.: Медицина, 1989. — 320 с.

ЛиковВМ. Фельдшер скорой помощи. — М.:Медицина, 1978. — 280 с.

Льіткин М.И., Косачев КД. Панариций. — Л.: Медицина, 1995. — 192 с.

Маслов В.И. Малая хирургия. — М.: Медицина, 1988. — 208 с.

Машковский МД. Лекарстіенньїе средства. — М.: Новая волна, 2006. — 1200 с.

Мильков Б.О. Неотложная хирургическая помощь в условиях сельской врачебной амбулаторій. — К.: Здоров’я, 1987. — 115 с.

Мильков Б.О., Круцяк В.Н. Хирургические манипуляции. — К.: Вища шк., 1985. — 208 с.

Михалкович ВА. Руководство для врача скорой помощи. — Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1986. — 351 с.

Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больннми. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1981,— 336 с.

Накази та інструктивні листи МОЗ України.

Наказ № 720 31.07.1978. “Об улучшении медицинской помо- щи больньїм с гнойнмми хирургическими заболеваниями и усиле- нии мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией” — М., 1978.

Напалков Н.П. Общая онкология. — Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1989. — 647 с.

Напалков ПЛ., Смирнов А.В., Шрайбер М.Г. Хирургические бо- лезни. — 2-е изд. — Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1968. — 758 с.

Никитин ГД., Грязнухин Е.Г. Доврачебная помощь при множественних и сочетанннх повреждениях. — М.: Медицина,

1984. — 286 с.

Невідкладна хірургія захворювань та пошкоджень органів че- ревної порожнини та урогенітального тракту. — К.: Б. в., 1995. — 32 с.

Неговский В А. Основи реаниматологии. — М.: Медицина, 1981.—326 с.

Оперативная хирургия и томографическая анатомия / Под ред. К.И. Кульчицкого и И.И. Бобрика. — К.: Вища шк., 1989. — 472 с.

Очкуренко О.М., Федотов О.В. Анатомія людини. — К.: Вища шк., 1992. — 333 с.

Пауков В.С., Хитров Н.К. Патология. — М.: Медицина, 1989. — 345 с.

Петерсон Б.Е. Онкология. — М.: Медицина, 1980. — 446 с.

Петровский Б.В. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1980. — 584 с.

Посібник з внутрішніх та інфекційних хвороб / За ред. О.О. Абра- гамовича. — Львів: Б. в., 1999. — 506 с.

Протоколи МОЗ України.

Регеда М.С. Невідкладні стани. — Львів: Б. в., 2004. — 587 с.

РомадановА.Н. и др. Черепно-мозговая травма и общесоматичес- кая патология. — К.: Здоров’я, 1992. — 136 с.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 1986. — 608 с.

Русаков А.Б. Транспортная иммобилизация. — Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1989. — 128 с.

Русанов АА. Аппендицит. — М.: Медицина, 1979. — 173 с.

Руфанов Н.Г. Общая хирургия. — М.: Медгиз, 1951. — 624 с.

Рябов ГА. Критические состояния в хирургии. — М.: Медицина, 1970. — 320 с.

Сапін М.Р., Білич ГЛ. Анатомія людини. — К.: Вища школа, 1989.

Свиридов 0.1. Анатомія людини. — К.: Вищашк., 1989.

Сидоренко П.І., Бондаренко Г.О., Куц С.О. Анатомія та фізіологія людини. — К.: Медицина, 2007. — 199 с.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека: В 3 т. — М.: Медици- на, 1973.— Т. 1 — 458 с. — Т. 2 — 468 с. —Т. З — 400 с.

Скоблін О.П. Травматологія і ортопедія. — К.: Вища шк., 1970.

Скоблин А.П., Жила Ю.С., Джереней А.Н. Руководство к практи- ческим занятиям по травматологии и ортопедии. — М.: Медицина, 1975.— 224 с.

Скрипниченко Д.Ф. Хірургія. — К.: Вища шк., 1992. — 576 с.

Смирнова ЛА., Шумада И.В. Травматология и ортопедия. — К.: Вищашк., 1984.

Стручков В.И. Гнойная хирургия. — М.: Медгиз, 1962. — 357с.

Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. — М.: Медици- на, 1988. — 480 с.

Терехов Н.Т. Переливание крови и кровезаменителей. — К.: Здоров’я, 1979. — 165 с.

Трубников В.Ф.,Михачев В А. Военно-полевая хирургия. — Харь- ков: Основа. Изд-во при Харьковском ун-те, 1990. — 296 с.

Трутяк І.Р. Інфекційні ускладнення ран. — Львів: Інтелект плюс, 1999. — 124 с.

Усенко Л.В. Посібник для практичних занять з анестезіології та реаніматології. — К.: Здоров’я, 1993. — 320 с.

Федонюк ЯЛ. і ін. Анатомія та фізіологія з патологією. — Терно- піль: Укрмедкнига, 2001. — 676 с.

Хіміч СД. Хірургія. — К.: Здоров’я, 2004. — 488 с.

Хирургическая инфекция: Руководство для врачей / В.М. Струч- ков, В.К. Гостинцев, Ю.В. Стручков, АМН СССР. — 2-е изд., пере- раб. и доп. — М.: Медицина, 1991. — 560 с.

Хирургические манипуляции и операции: практикум для субординаторов-хирургов / Под ред. Л.А. Ковальчука. — Тернополь: Укрмедкнига, 1988. — 390 с.

Хромов Б.М. Шейко В.З. Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях. — Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1980. — 520 с.

Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хи- рургии. — К.: Вища шк., 1988. — 352 с.

Чепкий Л.П. Справочник по анестезиологии. — К.: Здоров’я, 1987. — 384 с.

Черенько М.П. Справочник хирурга поликлиники. — К.: Здоров’я, 1990. — 304 с.

Шалимов АА., Дрюк Н.Ф. Хирургия аортьі и магистральньїх ар- терий. — М.: Медицина, 1979. — 383 с.

Шалимов АЛ., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенндцнтипер- стной кишки. — К.: Здоров’я, 1972. — 354 с.

Шалимов АА., Сухарев И.И. Хирургия вен. — К.: Здоров'я, 1984.— 256 с.

Шалимов АА., Шалимов СА., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевьіводящих путей. — К.: Здоров’я, 1993. — 512 с.

Шевцов И.П. Доврачебная помощь и уход за урологическими больньїми. — Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1978. — 168 с.

Шевчук М.Г., Хохоля В.П. Хірургічні маніпуляції. — К.: Здоров’я, 1991. — 128 с.

Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженнмх. —М.: Медицина, 1986. — 286 с.

дйнгорн А.Г. Патологическая физиология и патологическая ана- томия. — М.: Медицина, 1966.

дйнгорн А.Г. Патологическая физиология и патологическая ана- томия. — М.: Медицина, 1983. — 304 с.

ЗМІСТ

Модуль Пальцеве притиснення магістральних артерій 63

Модуль Особливості догляду за хворими із зовнішньою

кровотечею 67

Модуль Перша допомога при носовій кровотечі 68

Модуль Догляд за пацієнтами з носовою кровотечею 70

Модуль Перша допомога при кровотечі з комірки зуба 71

Модуль Надання невідкладної допомоги при легеневій

кровотечі 73

Модуль Догляд за пацієнтами з легеневою кровотечею 75

Модуль Надання невідкладної допомоги

при шлунково-кишковій кровотечі 76

Модуль Догляд за пацієнтами із шлунково-кишковою

кровотечею 79

ЗНЕБОЛЮВАННЯ 82

Модуль Проведення премедикації 86

Модуль Проведення місцевої анестезії хлоретилом 88

Модуль Підготовка до роботи стола сестри-анестезиста 89

Модуль Підготовка наркозного апарата до роботи 90

Модуль Місцева інфільтраційна анестезія за Вишневським 91

Модуль Провідникова анестезія за Лукашевичем — Оберстом..92

Модуль Футлярна анестезія 94

Модуль Спинномозкова анестезія 95

Модуль Техніка проведення закритого масажу серця 96

ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ 102

Модуль Техніка визначення групи крові за допомогою

стандарнтих сироваток 106

Модуль Визначення групи крові за допомогою цоліклонів

анти-А й анти-В 108

Модуль Визначення резус-фактора крові реціпієнта

експрес-методом 109

Модуль Візуальна оцінка придатності крові у флаконі

до переливання 110

Модуль Проведення індивідуальної проби на сумісність

крові донора та реціпієнта 110

Модуль Проведення проби на резус-сумісність 111

Модуль Проведення проби на біологічну сумісність 112

Модуль Спостереження за пацієнтами під час та після

переливання крові 113

ДЕСМУРГІЯ 116

Модуль Правила накладання бинтових пов’язок 116

Модуль Види бинтових пов’язок 118

Модуль Види і техніка накладання пов’язок 120

Модуль Техніка накладання клейових пов’язок 130

Модуль Накладання еластичного бинта 131

Модуль Накладання суспензорія 133

Модуль Накладання бандажа 134

Модуль Накладання косинкової пов’язки

на верхню кінцівку 134

Модуль Транспортна іммобілізація 135

Модуль Накладання шини Крамера 136

Модуль Накладання шини Дітеріхса 141

Модуль Накладання медичної пневматичної шини 147

Модуль Виготовлення гіпсового бинта 148

Модуль Техніка накладання гіпсової лонгети 148

Модуль Догляд за пацієнтами з гіпсовою пов’язкою 150

Модуль Підготовка до використання шини Белера 151

ДРЕНУВАННЯ РАН І ПОРОЖНИН ТІЛА 161

Модуль Догляд за пацієнтами із дренажами 164

ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА 168

Модуль Загальний хірургічний інструментарій 169

Модуль Спеціальний хірургічний інструментарій 170

Модуль Техніка подавання інструментів 173

Модуль Складання інструментів та проведення венесекції 175

Модуль Техніка накладання швів 177

Модуль Техніка зняття швів 178

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД 185

Модуль Підготовка пацієнта до планової операції 185

Модуль Підготовка пацієнта до екстреної операції 188

Модуль Транспортування пацієнта в операційну 189

Модуль Транспортування пацієнта з операційної в палату 190

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД 192

Модуль Догляд за пацієнтами в післяопераційний період 193

УШКОДЖЕННЯ 195

Модуль Надання першої допомоги при закритих

ушкодженнях м’яких тканин (струсі, забитті,

розтягненні зв’язок) 196

Модуль Надання першої допомоги при вивихах 196

Модуль Надання першої допомоги при переломах 199

Модуль Підготовка пацієнта до рентгенографії кісток 203

Модуль Синдром тривалого роздавлюваний

Модуль Підготовка до проведення фістулографії 209

Модуль Догляд за пацієнтами із скелетним витяганням 211

Модуль Надання невідкладної допомоги ири ранах 212

Модуль Методика і техніка перев’язки 214

Модуль Проведення первинної хірургічної обробки

поверхнево розміщених ран м’яких тканин 217

Модуль Накладання мішечка з вантажем на рану 219

Модуль Догляд за пацієнтами з ранами 220

Модуль Проведення екстреної активно-пасивної

профілактики правця 221

Модуль Надання першої допомоги при термічних опіках 224

Модуль Первинна хірургічна обробка ран

при термічних опіках . 229

Модуль Надання першої допомоги при хімічних опіках 230

Модуль Надання першої допомоги при променевих опіках .... 231

Модуль Догляд за опіковими хворими 232

Модуль Надання першої допомоги при обмороженнях 234

Модуль Первинна хірургічна обробка ран

при обмороженнях 236

Модуль Догляд за пацієнтами з обмороженнями 237

Модуль Надання першої допомоги при електротравмі 238

Модуль Догляд за пацієнтами з електротравмою 240

Модуль Надання невідкладної допомоги в разі

травматичного шоку 241

ХІРУРГІЧНА ІНФЕКЦІЯ 246

Модуль Пункція м’яких тканин 256

Модуль Розкриття поверхнево розташованих абсцесів 257

Модуль Розкриття карбункула 259

Модуль Техніка взяття мазка з ранової поверхні

на мікрофлору 260

Модуль Догляд за пацієнтами з хірургічною інфекцією 261

Модуль Догляд за пацієнтами із сепсисом 262

Модуль Догляд за пацієнтами з анаеробною інфекцією 265

Модуль Догляд за пацієнтами з правцем 268

Модуль Догляд за пацієнтами з хірургічним туберкульозом... 271

Модуль Надання першої допомоги при

токсикоінфекційному шоку 273

ПУХЛИНИ 276

Модуль Догляд за онкологічними пацієнтами 276

ЗАХВОРЮВАННЯ І УШКОДЖЕННЯ ГОЛОВИ,

ЛИЦЯ ТА ШИЇ 280

Модуль Надання першої допомоги при переломі нижньої

щелепи 280

Модуль Надання першої допомоги при вивиху нижньої

щелепи 281

Модуль Надання першої допомоги при ушкодженні

сонної артерії 283

Модуль Надання першої допомоги при черепно-мозковій

травмі 283

Модуль Стиснення головного мозку 286

Модуль Надання першої допомоги при переломі

основи черепа 289

Модуль Догляд за пацієнтами з черепно-мозковою травмою... 290

Модуль Спинномозкова пункція 291

Модуль Транспортна іммобілізація голови шиною

Еланського 294

Модуль Догляд за пацієнтами після операцій на голові 294

Модуль Надання невідкладної допомоги при хімічних

опіках стравоходу 296

Модуль Догляд за пацієнтами після операції на стравоході.... 299

Модуль Надання невідкладної допомоги при асфіксії

дихальних шляхів сторонніми предметами 300

Модуль Догляд за пацієнтами після операцій

на щитоподібній залозі 303

Модуль Догляд за пацієнтами з трахеостомою 306

УШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ

ГРУДНОЇ КЛІТКИ 310

Модуль Надання першої допомоги при переломі ключиці 310

Модуль Надання першої допомоги при переломі ребер 311

Модуль Надання першої допомоги при пневмотораксі 313

Модуль Пункція плевральної порожнини 317

Модуль Догляд за пацієнтами із дренажами

у плевральній порожнині 319

Модуль Особливості догляду за пацієнтами з ушкодженнями

і захворюваннями грудної клітки 320

Модуль Надання невідкладної допомоги при гострому

маститі 322

Модуль Догляд за пацієнтками з маститом 324

Модуль Самообстеження грудних залоз 325

УШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ

ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ 32Н

Модуль Надання першої допомоги при внутрішньочеревних

кровотечах 828

Модуль Абдомінальна пункція (пункція черевної

порожнини) 331

Модуль Надання першої допомоги при гострому апендициті.. 332

Модуль Надання першої допомоги при гострому

холециститі 336

Модуль Догляд за пацієнтами з холециститом 340

Модуль Надання першої допомоги при гострому

панкреатиті 341

Модуль Догляд за пацієнтами з панкреатитом 346

Модуль Надання першої допомоги при гострій кишковій

непрохідності 348

Модуль Догляд за пацієнтами з кишковою

непрохідністю в післяопераційний період 355

Модуль Надання першої допомога при гострій

мезентеріальній непрохідності 356

Модуль Надання першої допомоги при виразковій хворобі

шлунка і дванадцятипалої кишки,

ускладненій перфорацією 358

Модуль Надання першої допомоги при защемленій

грижі живота 361

Модуль Надання першої допомоги при шлунково-кишковій

кровотечі 366

Модуль Введення зонда Блекмора—Сингстекена 367

Модуль Догляд за пацієнтами після операцій на органах

черевної порожнини 368

Модуль Догляд за пацієнтами з перитонітом 372

УШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ 376

Модуль Обстеження прямої кишки ректальним дзеркалом .... 380

Модуль Пальцеве обстеження прямої кишки 381

Модуль Догляд за пацієнтом з колостомою 383

Модуль Накладання калоприймача 384

Модуль Підготовка пацієнта до ректороманоскопії 385

Модуль Надання першої допомоги при травмах

прямої кишки 386

Модуль Догляд за пацієнтами після проктологічних

операцій 387

УШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ СЕЧОВИХ

І СТАТЕВИХ ОРГАНІВ 391

Модуль Пункція сечового міхура 394

Модуль Підготовка пацієнта до оглядової рентгенографії

нирок 396

Модуль Надання першої допомоги при нирковій кольці 397

Модуль Проведення перев’язки пацієнту з цистостомою 403

Модуль Підготовка пацієнта до цистоскопії 404

Модуль Надання першої допомоги при ушкодженні сечового

міхура 407

УШКОДЖЕННЯ ТА ЗАХВОРЮВАННЯ ХРЕБТА І ТАЗА 410

Модуль У шкод ження хребта 411

Модуль Догляд за пацієнтами з ушкодженням хребта 413

Модуль Переломи таза 414

Модуль Догляд за пацієнтами з ушкодженням таза 417

УШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ КІНЦІВОК 421

Модуль Судинні захворювання кінцівок 421

Модуль Визначення пульсації артерій на нижній кінцівці 424

Модуль Проведення проби Панчека 427

Модуль Проведення проби Оппеля 427

Модуль Проведення проби Самюелса 428

Модуль Надання першої допомоги при гострому тромбозі

(емболії) магістральних артерій кінцівок 430

Модуль Проведення проби Дельбе—Пертеса 431

Модуль Проведення проби Троянова—Тренделєнбурга 432

Модуль Надання невідкладної допомоги при розриві

варикозного вузла 432

Модуль Запальні захворювання кисті 434

ДОДАТКИ 442

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 467

Навчальне видання