Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Национальный педагогический университет им. М.П. Драгоманова

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

вся книга.docx

Скачиваний:

Добавлен:

21.11.2019

Размер:

2.38 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 76 7 > Следующая >>>

Ви — перев’язувальна медсестра. Які антисептичні засоби використаєте для обробки країв рани?

ГЕМОСТАЗ

Гемостаз — де спинення кровотечі. Розрізняють тимчасове спи- нення кровотечі, яке необхідне для транспортування пацієнта в лі- кувальний заклад, і кінцеве — проводять під час надання кваліфіко- ваної і спеціалізованої хірургічної допомоги.

Адекватний кровообіг як необхідна умова життя

Кровообіг — безперервний рух крові по замкнутій системі по- рожнини серця і кровоносних судин, які здатні забезпечувати всі життєво важливі функції організму.

Через кров до тканини серця й інших органів доставляється ки- сень, поживні речовини, вода і солі, які надходять із навколишнього середовища, а також виводяться із тканин вуглекислий газ, кінцеві продукти обміну.

Кровообіг — необхідна ланка газообміну і теплообміну організму з навколишнім середовищем. Швидкість руху крові в різних ткани- нах і органах у стані спокою і при фізичному навантаженні неодна- кова. Такий розподіл крові забезпечує відповідність між кровообі- гом органів і їх функцією.

Наприклад:

М’яз серця — маса 0,4 % стосовно маси тіла, а крові надходить 5 %, тобто в 10 разів більше, ніж до інших органів.

Головний мозок — маса 2 % стосовно маси тіла, а крові надхо- дить 15 %. Головний мозок використовує 20 % кисню, який надхо- дять в організм.

Під час кровотечі насамперед спостерігаються патологічні зміни

з боку центральної нервової і серцево-судинної систем. Тому в орга- нізмі для забезпечення життя повинен бути відповідний кровообіг.

Кровообіг необхідний кожному органу. Порушення його спричи- нює розлади обміну речовин в органі і його функцій, а також змерт- віння тканин.

Шлях, по якому кров іде від серця по артеріальних судинах через гемомікроциркулярне русло і по венозних судинах повертається до серця, називається колом кровообігу.

Розрізняють:

мале (легеневе) коло кровообігу, яке виконує функцію газооб- міну;

велике (тілесне) коло кровообігу, яке забезпечує кров’ю всі системи організму, дренує органи і тканини;
серцеве коло кровообігу, яке забезпечує кров’ю і дренує серце.

На початку XVII століття видатний англійський учений В. Гар-

вей відкрив велике коло кровообігу. До нього лікар і біолог Сервет правильно описав мале коло кровообігу, розгадав його фізіологічну суть. Велике значення для ствердження теорії кровообігу мало і від- криття Марчело Мальпігі капілярного русла. Артеріальна і венозна системи не є ізольованими, а зв’язані між собою капілярами в єдину систему кровоносних судин.

Велике кодо кровообігу починається аортою з лівого шлуночка і закінчується верхньою і нижньою порожнистими венами в право- му передсерді. Скорочуючись, лівий шлуночок викидає артеріаль- ну кров в аорту, а потім, проходячи через артерії, артеріоли, ка- піляри всього тіла, вона надходить у венули. Останні збираються спочатку в дрібні, а потім зливаються у великі вени і впадають у нижню та верхню порожнисті вени, які несуть венозну кров у праве передсердя. З фізіологічної точки зору велике коло кровообігу є об- мінним, метаболічним, тому що кров, циркулюючи по ньому, несе до клітин необхідні поживні речовини і забирає від них продукти метаболізму.

Мале коло кровообігу починається легеневим стовбуром із пра- вого шлуночка і закінчується чотирма легеневими венами в лівому передсерді. Від правого шлуночка венозна кров по легеневому стов- буру, який далі ділиться на дві легеневі артерії, надходить у капі- ляри легень, а звідси артеріальна кров по чотирьох легеневих венах повертається в ліве передсердя. З фізіологічної точки зору мале коло кровообігу є газообмінним, тому що при проходженні через легеневі капіляри кров віддає вуглекислий газ і насичується киснем.

Серце кровопостачається двома вінцевими (коронарними) артері- ями: правою і лівою. Обидві вони починаються від аорти і проходять по вінцевій борозні серця. Гілки двох артерій анастомозують між собою як у вінцевій борозні, так і в ділянці верхівки серця. У всіх шарах стінки серця артеріальні гілки діляться на дрібні, і в кінцево- му результаті, утворюють капілярну сітку, забезпечуючи газообмін і харчування стінки серця. Капіляри переходять у венули, а пізні- ше — у вени серця, які впадають у вінцеву пазуху, що відкривається в праве передсердя. Лише окремі малі вени самостійно впадають у праве передсердя або шлуночки.

Дуже небезпечно, коли судини, які кровопостачають серце- вий м’яз, закупорені кров’яним згустком або атеросклеротичними бляшками чи спастично звужені, що може призвести до інфаркту міокарда.

Будова стінки кровоносної судини:

Внутрішня оболонка складається з ендотелію, базальної мемб- рани, субендотелію та внутрішньої еластичної мембрани. У венозних судинах внутрішня оболонка утворює клапани (у вигляді кишень), які спрямовують течію крові, запобігають зворотній течії.
Середня оболонка складається з м’язових клітин, м’язових во- локон, еластичних та колагенових волокон, зовнішньої еластичної мембрани. У венах м’язовий шар розвинутий гірше, багато волок- нистої сполучної тканини. Кровотечу з вен можна спинити шляхом накладання стисної пов’язки.
Зовнішня оболонка — це пухка сполучна тканина (адвентиці- альна оболонка). Вона містить судини та нерви судин.

Функції кровоносних судин:

транспортна, яку виконують присерцеві, магістральні та ор- ганні судини;
обмінна, яку виконують капіляри. Шляхами проникнення че- рез стінку капілярів є дифузія, стик ендотеліальних клітин, везикули;
регуляторна (гуморальна регуляція діяльності органів і сис- тем).

Утворення згустка

Згортання крові — це захисна реакція організму, яка запобігає значній втраті крові. Кров, яка вийшла з кровоносного русла, почи- нає згортатися через 3—4 хв і з рідкого стану переходить у драглис- тий згусток, закриваючи місце ушкодження судин, триває приблиз- но до 10 хв. В основі згортання крові лежить складний ферментатив- ний процес, в якому беруть участь тромбоцити і фактори згортання плазми.

Виділяють судинно-тромбоцитарну (клітинну) і коагуляційну (плазмову) стадії тромбоутворення. Судинно-тромбоцитарна стадія заключається в тому, що при ушкодженні судинної стінки виникає спазм судин. При цьому в ушкоджених ендотеліальних клітинах від- буваються біохімічні реакції, продукти яких змінюють властивості тромбоцитів; останні скупчуються (агрегація), прикріплюються до стінки судини в місці ушкодження (адгезія), а також склеюються і руйнуються (аглютинація). Унаслідок цього в плазму потрапляють тромбоцитарні фактори згортання крові.

Стадія коагуляції — ланцюжковий процес ферментативної при- роди. У результаті виходу із тромбоцитів факторів згортання крові утворюється активний фермент тромбопластин. Він сприяє пере- творенню неактивного протромбіну в тромбін. Останній стимулює

утворення фібрину із фібриногену, формується пухкий кров’яний згусток — тромб. Унаслідок полімеризації ниток фібрину пухкий тромб стає щільним і достатньо добре закриває місце ушкодження судин.

До тимчасових методів спинення кровотечі належать:

накладання кровоспинного затискача;
накладання джгута-закрутки;
накладання тугої пов’язки;
накладання кровоспинного затискача на судину;
туга тампонада рани;
максимальне згинання кінцівки в суглобі;
пальцеве притиснення магістральних артерій.

НАКЛАДАННЯ КРОВОСПИННОГО ДЖГУТА

Показання: артеріальна кровотеча.

Артеріальна система людини

Аорта (аогїа) виходить з лівого шлуночка, несе артеріальну кров до всіх органів і ділиться на: висхідну аорту, дугу аорти, низхідну аорту, яка ділиться на грудну та черевну аорти.

Висхідна аорта — це початкова частина аорти, завдовжки 6 см. Розміщується в передньому середостінні ззаду від легеневого стовбу- ра. Початок розширеної частини висхідної аорти називається цибу- линою аорти. Від неї починаються права і ліва вінцеві артерїі.

Далі висхідна аорта переходить у дугу аорти (агсиз аогіае). Вона іде вліво і назад, проходить над лівим бронхом і на рівні IV грудного хребця переходить у грудну аорту.

Артерії голови і шиї

Від дуги аорти відходять: плечо-головний стовбур, ліва загальна сонна артерія, ліва підключична артерія.

Плечо-головний стовбур (ігипсиз ЬгасЬіосерЬаІісиз) — непарна судина, завдовжки 4 см. Іде від дуги аорти справа і на рівні правого груднинно-ключичного суглоба ділиться на праву загальну сонну і праву підключичну артерії.

Загальна сонна артерія (а. сагоііз соїшшшіз) — парна. Права іде від плечо-головного стовбура, ліва — від дуги аорти. Обидві йдуть біля стравоходу вгору і на рівні верхнього краю щитоподібного хря- ща діляться на: зовнішню та внутрішню сонні артерії.

Зовнішня сонна артерія (а. сагоііз ехіегпа) — парна, іде вгору від загальної сонної, проходить у товщі привушної слинної залози і на рівні шийки суглобового відростка нижньої щелепи закінчуєть- ся двома гілками: верхньощелепною та поверхневою скроневою. Від

зовнішньої сонної артерії вперед відходять одна над другою: верхня щитоподібна, язикова, лицева. Вгору піднімається висхідна глотко- ва артерія. На задню поверхню відходять гілки: потилична, задня вушна, груднинно-ключично-соскоподібна.

Внутрішня сонна артерія (а. сагоііз іпіегпа) піднімається вго- ру, спочатку ззаду, а потім присередньо від зовнішньої сонної ар- терії. Через сонний канал скроневої кістки проникає в порожнину черепа і пролягає збоку від турецького сідла. Віддає гілки: очну ар- терію, яка заходить через зоровий канал в очну ямку, праву і ліву передні мозкові артерії, між якими є передня сполучна артерія, се- редню мозкову артерію, задні сполучні артерії, артерію судинно- го сплетення, яка розгалужується в судинному сплетенні бічного шлуночка.

Підключична артерія (а. виЬсІаУІа) — парна. Права відходить від плечо-головного стовбура, ліва — від дуги аорти. Віддає такі гілки: хребтову (а. иегіеЬгаІіз), яка йде від підключичної артерії вгору, про- ходить через отвори поперечних відростків шийних хребців, а потім через великий потиличний отвір проникає в порожнину черепа. На схилі права і ліва хребтові артерії з’єднуються й утворюють основну артерію, яка потім ділиться на праву і ліву задні мозкові артерії. На основі мозку навколо турецького сідла передні мозкові артерії з передньою сполучною артерією, задні сполучні артерії і задні мозко- ві артерії утворюють артеріальне коло (коло Віллізія); внутрішню грудну, щито-шийний стовбур, реброво-шийний стовбур, поперечну артерію шиі. На рівні зовнішнього краю І ребра підключична арте- рія переходить у пахвову артерію.

Артерії верхньої кінцівки

Пахвова (а. ахіїїагіа) лежить у пахвовій ямці і є продовженням підключичної артерії.

Плечова артерія (а. ЬгасЬіаІіз) лежить присередньо біля двоголо- вого м’яза плеча. Віддає глибоку артерію плеча. На плечовій артерії в медичній практиці визначають АТ. Плечова артерія в ділянці лік- тьової ямки ділиться на променеву і ліктьову.

Променева артерія (а. гайіаііз) бере початок від плечової артерії в ділянці ліктьової ямки і іде по передній поверхні передпліччя з бічного латерального боку (в променевій борозні).

На рівні шилоподібного відростка променевої кістки вона пере- ходить з передпліччя через так звану анатомічну табакерку на тиль- ну поверхню кисті, а звідси через перший міжп’ястковий проміжок на долоню, де утворює глибоку долонну дугу. У нижній третині роз- ташована під шкірою, у верхній частині — між м’язами. У медичній практиці в нижній третині передпліччя на променевій артерії ви- значають пульс.

Ліктьова артерія (а. иіпагія) проходить між передніми м’язам передпліччя з присереднього медіального боку (ліктьового), а потім біля горохоподібної кістки зап’ястка переходить на долоню й утвО' рює поверхневу долонну дугу. Віддає загальну міжкісткову арте- рію.

На кисті в ділянці зап’ястка розташовані долонна і тильна арте- ріальні сітки, які утворені гілками променевої і ліктьової артерій.

На долонній поверхні кисті є поверхнева і глибока артеріальні дуги, які кровопостачають кістки та м’які тканини кисті.

Грудна аорта (аогіа іііогасіса) розташована в задньому середо- стінні і є продовженням дуги аорти, йде на протязі грудного відділу хребта, проходить через аортальний отвір діафрагми і продовжуєть- ся в черевну аорту. Біля грудної аорти зліва розміщена півнепарна вена, а справа — непарна вена і грудна лімфатична протока. Віддає:

а) пристінкові гілки: 10 пар задніх міжребрових артерій та 2 верхні діафрагмові;

б) нутрощеві гілки: бронхові, стравохідні, середостінні, осередні.

Черевна аорта (аогіа аЬгіотіпаїіз) є продовженням грудної аор- ти. Лежить в заочеревинному просторі на хребті поряд з нижньою порожнистою веною. Іде до рівня IV поперекового хребця і тут ді- литься на праву і ліву загальні клубові артерії — біфуркація аорти.

Віддає гілки:

а) пристінкові: 2 нижні діафрагмові, 4 пари поперекових, серед- ню крижову артерію;

б) нутрощеві: непарні, парні.

Непарні гілки:

черевний стовбур (Ігипсиз соеііасиз) відходить від самого по- чатку черевної аорти і ділиться на 3 артерії: ліву шлункову, загальну печінкову, селезінкову;
верхня брижова артерія (а. тезепіегіса зирегіог) відгалужу- ється від черевної аорти нижче черевного стовбура й іде в пра- ву клубову ямку;
нижня брижова артерія (а. шезепіегіса іп£егіог) відходить від нижнього відділу черевної аорти вліво і вниз.

Парні гілки:

середня надниркова артерія (а. зиргагепаїіз тейіа), права і ліва;
ниркова артерія (а. гепаїіз), права і ліва;
яєчкова артерія (а. Іезііісиїагів), права і ліва, у чоловіків;
яєчникова артерія (а. оуагіса), права і ліва, у жінок.

Артерії таза

Спільна клубова артерія (а. Шаса соттшііз), права і ліва, від- ходить від черевної аорти на рівні IV поперекового хребця, йде вниз

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Джгут Есмарха, рушник, олівець, па- пір, стерильні серветки, лоток, пінцети, ножиці, шини транспортні, бинти, вата, знеболювальні засоби, 70 % розчин ети- лового спирту, ватні кульки, шприци
Підготовка медпрацівни- ка до маніпу- ляції	Помити руки, висушити рушником, одягнути стерильні рукавички. На стерильний лоток виклас- ти джгут, хірургічні інструменти, перев’язувальний матеріал	Для індивідуаль- ної безпеки Забезпечується проведення мані- пуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	1. Повідомити пацієнта про хід мані- пуляції та отримати згоду на її прове- дення.	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Пацієнту надати положення сидячи або лежачи (залежно від його загально- го стану).
Кінцівці надати підвищеного поло- ження.
Провести пальцеве притиснення ар- терії вище від місця ушкодження

Необхідна умов ефективного прі ведення маніпу- ляції

Покращується венозний відтік крові

Забезпечується тимчасовий ге- мостаз

А. Техніка накладання джгута на пле- че і стегно

Ділянку, на яку накладають джгут, обгорнути рушником.
Джгут Есмарха перед накладанням розтягнути і обвести навколо кінцівки

3 рази таким чином, щоб кожний наступний тур перекривав попередній на 1/2 або 2/3 його ширини (мал. 13). Джгут, не накладають на ділянки се- редньої третини плеча і стегна (міс- ця поверхневого розміщення нервів).

Вільні кінці джгута зав’язати або за- кріпити гачками.
Перевірити правильність накладан- ня джгута.

Внутрішньом’язово ввести знеболю- вальні засоби (анальгін, кетанов).
Зробити відмітку про час накла- дання джгута на аркуші паперу, який вкласти під джгут.

Запам’ятай! Джгут не можна зали- шати на кінцівці більше ніж на 1,5 год влітку, а взимку і при комбінованих ушкодженнях — не більше 1 год.

На ділянку рани накласти асептич- ну пов’язку.
Виконати іммобілізацію кінцівки стандартною транспортною шиною або пов’язкою.
У холодну пору року кінцівку уте- плити.

Не допускається травмування м’яких тканин Досягається стиснення арте- рії

Профілактика неврологічних ускладнень Забезпечується фіксація Припиняється кровотеча і зни- кає пульс нижче від місця накла- дання джгута Профілактика травматичного шоку

Забезпечується

достовірність

даних

Профілактика виникнення не- крозу тканин кінцівки Для інфекційної безпеки Забезпечується знерухомлення

Забезпечуєтья

теплоізоляція

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	Кожні 30 хв джгут послаблювати на декілька секунд, застосовуючи при цьому пальцеве притиснення судин. Пацієнта транспортувати в поло- женні лежачи в хірургічний стаціонар у супроводі медичного працівника. Під час транспортування стежити за ко- льором шкірних покривів, пульсом, артеріальним тиском	Досягається мінімальне кро- вопостачання кінцівки Для виконання кінцевого спи- нення кровотечі
Б. Техніка накладання джгута на пах- вову ділянку	Стати біля пацієнта з протилежного від кровотечі боку. На пахвову ділянку на боці кровоте- чі накласти щільний валик. Взяти джгут двома руками в серед- ній його частині, максимально розтяг- нути, прикласти до валика і провести спереду і ззаду грудної клітки до здо- рової пахвової ділянки, де його пере- хрестити, обвести навколо плечового суглоба і закріпити або зав’язати на плечі (мал. 14). Далі продовжити маніпуляцію згід- но з пунктом А(4—10)	Забезпечується маніпуляція Не допускається травмування м’яких тканин Досягається стиснення судин
В. Техніка накладання джгута на пах- винну ділянку	На середину пахвинної складки на- класти щільний тканинний валик. Взяти джгут двома руками в серед- ній його частині, максимально розтяг- нути, прикласти до сідничної складки і провести по внутрішній і зовнішній поверхнях стегна косо вгору, перехре- щуючи на валику. Продовжити вести джгут косо вгору навколо таза, перехрестити його в ді- лянці крижів, далі горизонтально над верхньопередніми остями клубових кісток, де кінці зв’язати між собою (мал. 15). Далі продовжити маніпуляцію згід- но з пунктом А (4—10)	Не допускаєть- ся виникнення ускладнень Не допускається травмування м’яких тканин. Забезпечується стиснення судин на боці поранен- ня Досягається тим- часовий гемостаз Не допускаєть- ся виникнення ускладнень

Можливі помилки при накладанні кровоспинного джгута

Помилки

Наслідки

Відсутність показань до накладання джгута (відсутність артеріальної кро- вотечі або кровотеча, яку можна спи- нити накладанням тугої пов’язки).
Накладання джгута без підкладки.
Слабке затягування джгута, при якому кровотеча не припиняється, а навпаки, посилюється внаслідок ве- нозного застою.
Сильне затягування джгута призво- дить до травматизації нервових стовбу- рів.
Відсутність відмітки про час накла- дання джгута, а також маскування джгута під одягом.
Неправильний вибір місця накла- дання джгута (не можна накладати на середню третину плеча і стегна).
Транспортування без знеболювання

Призводить до травмування м’яких тканин Неефективність маніпуляції

Розвиток неври- тів і паралічу

Призводить до некрозу

Травмування не- рвів

Виникає больо- вий шок

ТЕХНІКА НАКЛАДАННЯ ДЖГУТА НА ШИЮ ЗА МЕТОДОМ МІКУЛІЧА

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Стерильний перев’язувальний матеріал, шина Крамера, джгут Есмарха, антисеп- тичні розчини, лоток, пінцети, ножиці, бинти, 70 % розчин етилового спирту, ватні кульки, знебольвальні засоби, шприци

Підготовка медпраців- ника до мані- пуляції

Помити руки, висушити рушником, надіти стерильні рукавички.
На стерильний лоток виклас- ти джгут Есмарха, інструменти, перев’язувальний матеріал і все потріб- не для маніпуляції

Для індивідуаль- ної безпеки Забезпечується проведення мані- пуляції

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Заспокоїти пацієнта. Надати йому горизонтального поло- ження. Повернути голову в протилежний бік	Забезпечується виконання мані- пуляції
Техніка про- ведення ма- ніпуляції	Нижче від місця поранення пальцями перетиснути загальну сонну артерію до поперечного відростка VI шийного хреб- ця. Краї рани обробити антисептичним розчином і накласти асептичну пов’язку. Накласти ватно-марлевий валик по- верх пов’язки і закріпити його. Змоделювати шину Крамера і накласти її на шию з протилежного боку (мал. 16). Накласти джгут Есмарха поверх шини нижче від місця ушкодження. Ввести знеболювальні засоби (2 мл 50 % розчину анальгіну і 1 мл 1 % роз- чину димедролу внутрішньом’язово)	Припиняється витікання крові з ушкодженої судини Профілактика вторинного інфі- кування рани Зменшуєть- ся стиснення м’яких тканин Захищається від стиснення неушкоджена артерія Перетискається ушкоджена ар- терія Профілактика больового шоку
Транспорту- вання	Пацієнта терміново транспортувати в по- ложенні лежачи в хірургічний стаціонар для виконання кінцевого гемостазу	Досягається ефективність лі- кування

НАКЛАДАННЯ ДЖГУТА-ЗАКРУТКИ

Показання: артеріальна кровотеча.

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Косинка, рушник, олівець, папір, стерильні серветки, пінцети, ножи- ці, транспортні шини, бинти, вата, дерев’яна паличка, шприци, знебо- лювальні засоби, спирт, ватні кульки

Підготовка мед- працівника до маніпуляції

Помити руки, висушити рушни- ком, надіти стерильні рукавички.
На стерильний лоток викласти ін- струменти, перев’язувальний мате- ріал і все необхідне для маніпуляції

Для індивідуаль- ної безпеки Забезпечується проведення мані- пуляції

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Підготовка паці- єнта до маніпу- ляції

Повідомити пацієнта про хід ма- ніпуляції й отримати згоду на її про- ведення.
Пацієнту надати положення сидя- чи або лежачи.

Кінцівці надати підвищеного по- ложення.
Провести пальцеве притиснення артерії.
Ділянку, на яку накладають джгут, обгорнути рушником

Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Необхідна умо- ва ефективного проведення мані пуляції Досягається венозний відтік крові

Забезпечується тимчасовий ге- мостаз

Не допускається травмування тканин, нервів

Техніка прове- дення маніпуля- ції

Взяти шматок бинта або тканини, скласти її у вигляді полоски, вільно охопити кінцівку вище від рани і зав’язати.
В утворене кільце вставити дерев’яну паличку і скручувати нею полоску до зникнення пульсу нижче від рани.
Дерев’яну паличку-закрутку за- кріпити до кінцівки бинтом так, щоб вона не розкручувалася (мал. 17).
Перевірити правильність накла- дання джгута-закрутки.

Внутрішньом’язово ввести знебо- лювальні засоби.
Зробити відмітку про час накла- дання джгута-закрутки. Запам’ятай! Джгут-закрутку не можна залишати на кінцівці більше ніж на 1,5 год влітку, а взимку і при комбінованих ушкодженнях — не більше ніж на 1 год.

Необхідна умова маніпуляції

Досягається

перетиснення

артерій

Забезпечується надійна фіксація

Припиняється кровотеча і зни- кає пульсація нижче від міс- ця накладання джгута Профілактика травматичного шоку

Профілактика некрозу

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

На ділянку рани накласти асеп- тичну пов’язку.
Виконати іммобілізацію косин- кою або пов’язкою.
У холодну пору року кінцівку уте- плити.
Кожні 30 хв джгут-закрутку послаблювати на декілька секунд, застосовуючи при цьому пальцеве притиснення судин.

Для інфекційної безпеки

Досягається зне- рухомлення Забезпечується теплоізоляція, зменшується ішемія тканин Досягається мінімальне кро- вопостачання кінцівки

Транспортування

Пацієнта транспортувати в хірургіч- ний стаціонар у супроводі медично- го працівника для повного спинення кровотечі. Стежити за шкірними покривами, пульсом, артеріальним тиском. Транспортувати у положен- ні лежачи на ношах

Для проведення кінцевого гемо- стазу

НАКЛАДАННЯ ТУГОЇ ПОВ'ЯЗКИ Показання: венозна кровотеча, кровотеча з дрібних артерій. Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильний перев’язувальний мате- ріал, пінцети, антисептичні розчи- ни (70 % розчин етилового спирту, 1 % розчин йодонату), гачки Фа- рабефа, бинти, ножиці, транспорт- ні шини, косинка, тугий валик із вати (марлі) або індивідуальний перев’язувальний пакет (ІПП), мі- хур з льодом
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Помити руки, висушити рушни- ком, надіти стерильні рукавички. На стерильний лоток викласти ін- струменти, перев’язувальний мате- ріал і все потрібне для маніпуляції	Для інфекційної безпеки Необхідна умова ефективного про- ведення маніпу- ляції
Підготовка паці- єнта до маніпу- ляції	1. Повідомити пацієнта про хід ма- ніпуляції. Отримати згоду на її про- ведення.	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	Пацієнту надати положення сидя- чи або лежачи. Ввести знеболювальні засоби	Необхідна умова ефективного про- веденя маніпу- ляції Досягається зне- болювання
Техніка прове- дення маніпуля- ції	Краї рани обробити одним із анти- септичних розчинів (5 % спиртовим розчином йоду, 70 % розчином ети- лового спирту, 1 % розчином йодо- нату). На рану накласти асептичну пов’язку. Поверх асептичної пов’язки на- класти ватно-марлевий валик (мал. 18). Кінцівку підняти. Туго накласти колову пов’язку. Перевірити правильність накла- дання пов’язки. Поверх пов’язки накласти міхур з льодом. Накласти транспортну шину на ушкоджену кінцівку при комбіно- ваних травмах (див. модуль “Тран- спортна іммобілізація”)	Для інфекційної безпеки Профілактика інфікування Забезпечується локальне стис- нення кровото- чивої судини Досягається ве- нозний відтік Тимчасовий ге- мостаз Пальцується пульс, просяк- нення пов’язки кров’ю припиня- ється. Досягається ге- мостаз Досягається зне- рухомлення і зменшення болю
Транспортування	Пацієнта транспортувати в травм- пункт або хірургічний стаціонар. Положення пацієнта під час тран- спортування залежить від його ста- ну	Досягається по- вне спинення кровотечі

Мал. 13. Накладання джгута на стегно

Мал. 15. Накладання джгута на пахвинну ділянку

Мал. 17. Накладання джгута-закрутки

Мал. 14. Накладання джгута на пахвову ділянку

Мал. 16. Накладання джгута на ділянку шиї за методом Міку- ліча

Мал. 18. Накладання тугої пов’язки

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильний перев’язувальний матеріал (серветки, кульки), пінцети, стериль- ний кровоспинний затискач Більрота або затискач типу москіт, антисептичні розчини (70 % розчин етилового спир- ту, 1 % розчин йодонату або бетадину), гачки Фарабефа, бинти, ножиці, тран- спортні шини, косинка
Підготовка медпрацівни- ка до маніпу- ляції	Помити руки, висушити рушником, надіти стерильні рукавички. На стерильний лоток викласти ін- струменти, перев’язувальний матеріал і все потрібне для маніпуляції	Для індивідуаль- ної безпеки Забезпечується проведення мані- пуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Повідомити пацієнта про хід маніпу- ляції. Отримати згоду на її проведен- ня. Пацієнту надати положення сидячи або лежачи. Кінцівку припідняти. Провести пальцеве притиснення ар- терії	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Необхідна умова ефективного про- ведення маніпу- ляції Досягається венозний відтік крові Забезпечується тимчасовий ге- мостаз
Техніка про- ведення мані- пуляції	Краї рани обробити антисептичним розчином (5 % спиртовий розчин йоду, 2 % розчин брильянтового зеленого, 70 % розчин етилового спирту). Просушити рану стерильними мар- левими кульками. Рану розширити тупими гачками Фарабефа. На ушкоджену судину, що кровить, накласти кровоспинний затискач на центральний кінець і в разі потреби на периферійний кінець (мал. 19).	Для інфекційної безпеки Для виявлення місця кровотечі Покращується доступ до крово- точивої судини Досягається тим- часовий гемостаз

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Запам’ятай! Затискач накладають перпендикулярно до судини.

На рану навколо затискача накласти стерильні марлеві серветки, зафіксува- ти їх пов’язкою.
Затискач зафіксувати бинтом.
Накласти транспортну шину (див. модуль “Транспортна іммобілізація”)

Забезпечуються надійність фікса- ції та інфекційна безпека

Досягається без- печність маніпу- ляції

Досягається зне- рухомлення

Транспорту-

вання

Скерувати пацієнта в хірургічний ста- ціонар для повного спинення кровотечі у супроводі медичного працівника. Сте- жити за загальним станом пацієнта

Досягається по- вне спинення кровотечі

ТУГА ТАМПОНАДА РАНИ Показання: глибокі рани з артеріальною і змішаною кровотечою, для спинення яких неможливо використати джгут, а також кровоте- чі з носа, піхви, прямої кишки тощо. Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Перев’язувальний матеріал (стерильні серветки, кульки, тампони), 2 хірур- гічні пінцети, антисептичні розчини (70 % розчин етилового спирту, 1 % розчин йодонату), ранорозширювачі, гачки Фарабефа, бинт, ножиці, лотки, міхур з льодом
Підготовка медпраців- ника до мані- пуляції	Помити руки, висушити рушником, надіти стерильні рукавички. На стерильний лоток викласти ін- струменти, перев’язувальний матеріал і все потрібне для маніпуляції	Для індивідуаль- ної безпеки Забезпечується проведення мані- пуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Пояснити пацієнту мету і необхід- ність маніпуляції. Надати пацієнту зручного положен- ня, яке залежить від локалізації крово- течі	Дотримуються права пацієнта на отримання інфор- мації Необхідна умова ефективного про- ведення маніпу- ляції

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильний перев’язувальний мате- ріал, 2 стерильні пінцети, ножиці, два лотки, бинти, косинка або шма- ток тканини, ватні кульки, шприци, анальгін, димедрол, антисептичні розчини

Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Помити руки, висушити рушни- ком, надіти стерильні рукавички. На стерильний лоток викласти ін- струменти, перев’язувальний мате- ріал і все потрібне для маніпуляції	Для індивідуаль- ної безпеки Забезпечується проведення мані- пуляції
Підготовка паці- єнта до маніпу- ляції	Повідомити пацієнта про хід ма- ніпуляції й отримати згоду на її про- ведення. Пацієнту надати положення сидя- чи або лежачи. Кінцівці надати підвищеного по- ложення. Провести пальцеве притиснення артерії.	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Необхідна умова ефективного про- ведення маніпу- ляції Досягається венозний відтік крові Забезпечується тимчасовий ге- мостаз
Техніка прове- дення маніпуля- ції	На ділянку суглоба покласти ватно-марлевий валик (при кровоте- чі з кисті і передпліччя — на ліктьо- вий згин, при кровотечі з верхньої третини плеча — на пахвову ділян- ку). Кінцівку максимально зігнути в суглобі. У зігнутому положенні кінцівку зафіксувати турами бинта або тка- нини (мал. 21). Ввести знеболювальні засоби. Накласти асептичну пов’язку.	Посилюється стиснення судин Забезпечується стиснення магі- стральних судин Забезпечується фіксація у від- повідному поло- женні Забезпечується знеболювання Для інфекційної безпеки
Транспортування	Транспортувати пацієнта в хірургіч- ний стаціонар або травмпункт	Для повного спи- нення кровотечі

ПАЛЬЦЕВЕ ПРИТИСНЕННЯ МАГІСТРАЛЬНИХ АРТЕРІЙ

Для спинення кровотечі використовують найпростіші методи, які можна застосувати швидко, що дуже важливо для запобігання значній крововтраті. Один із таких методів — пальцеве притиснення

артерій до кістки у місцях, де вони розміщуються поверхнево. Мо- лодший медичний працівник повинен добре знати всі основні анато- мічно визначені місця притиснення артерій.

Загальна сонна артерія притискається великим або II—V пальцями по середині внутрішнього краю груднинно-ключично- соскоподібного м’яза до поперечного відростка VI шийного хребця! (лівого або правого) (мал. 22).

Зовнішня щелепна артерія притискається до нижнього краю нижньої щелепи на межі задньої і середньої її третин (мал. 23).

Скронева артерія притискається в скроневій ділянці вище від козелка вуха (мал. 24).

Підключична артерія притискається по середині надключичної ділянки до І ребра (мал. 25).

Запам’ятай! Притиснення даної артерії можливе шляхом відтя- гування у пацієнта руки вниз і назад, при цьому артерія стискається між ключицею і І ребром.

Пахвова артерія притискається в пахвовій ділянці до головки! плечової кістки (мал. 26).

Плечова артерія притискається до плечової кістки в середній третині внутрішнього краю двоголового м’яза (мал. 27).

Ліктьова артерія притискається до ліктьової кістки ближче до променево-зап’ясткового суглоба.

Променева артерія притискається до променевої кістки в тому місці, де визначається пульс.

Стегнова артерія притискається по середині пахвинної зв’язки до горизонтальної гілки лобкової кістки (мал. 28).

Підколінна артерія притискається в середині підколінної ямки до кісток колінного суглоба (мал. 29).

Задня великогомілкова артерія притискається до задньої по- верхні внутрішньої кісточки.

Тильна артерія стопи притискається на тильній поверхні сто- пи по середині відстані між зовнішньою і внутрішньою кісточками дещо нижче надп’ятково-гомілкового суглоба (у проміжку між І—II плесновими кістками).

Запам’ятай!

Пальцеве притиснення артерій дає змогу негайно спинити кровотечу, є незамінним у тому разі, де неможливо застосувати інші методи спинення кровотечі і підготувати все необхідне для більш на- дійного тимчасового гемостазу.
Недоліком пальцевого притиснення судин є потреба в постій- ному стисненні пальцями, унаслідок чого м’язи їх швидко втомлю- ються.

Мал. 20. Туга тампонада рани

Мал. 19. Спинення кровотечі за допомогою кровоспинного затискача

Мал. 22. Пальцеве притиснення за- гальної сонної артерії

Мал. 21. Спинення кровотечі мето- дом максимального згинання: о — у ліктьовому суглобі; б — у колінному суглобі; в — верхніх кінцівок у пле- човому суглобі

З 9-240

Мал. 23. Пальцеве притиснення зовнішньої щелепної артерії

Мал. 24. Пальцеве притиснення скроневої артерії

Мал. 25. Пальцеве притиснення підклю- чичної артерії

Мал. 27. Пальцеве притис- нення плечової артерії

Мал. 26. Пальцеве притиснення пахвової артерії

Назва

заходу

Послідовність дій

Примітка

Облад-

нання

Джгут, транспортні шини, бинти, спирт, перев’язувальний і стерильний матеріал, шприци, стерильна система для внутріш- ньовенного введення, реополіглюкін, рео- глюман, желатиноль

Техніка

проведення

маніпуляції

Стежити за правильністю накладання джгута (кінцівка бліда, пульс дистальні- ше джгута не визначається).
Кінцівці з накладеним джгутом під час транспортування надати підвищеного по- ложення, іммобілізувати.

Запам’ятай! Пов’язка не повинна закри- вати джгут.

Потерпілого накрити теплою ковдрою, дати випити гарячого чаю, кави.

Досягається спи- нення кровотечі

Досягається знерухомлення кінцівки, змен- шення болю

Досягається зі- грівання пацієн- та, покращуєть- ся кровообіг

Назва

заходу

Послідовність дій

Примітка

Стежити за:

а) серцево-судинною системою (вимірю- вати артеріальний тиск, підраховувати пульс);

б) дихальною системою (вимірювати час- тоту дихання);

в) кольором шкірних покривів.

При значних кровотечах забезпечити переливання реополіглюкіну або реоглю- ману, желатинолю тощо

Забезпечується своєчасна діа- гностика пору- шення їх функ- ції

Забезпечується покращення мі- кроциркуляції

ПЕРША ДОПОМОГА ПРИ НОСОВІЙ КРОВОТЕЧІ

Носова порожнина (салгіїаз пазі) має вхідний отвір — грушопо- дібний і два вихідні отвори — хоани, які з’єднують її з носовою час- тиною глотки. Носова порожнина розділена кістковою перегородкою на дві половини. Кісткова носова перегородка утворена перпендику- лярною пластинкою решітчастої кістки та лемешем.

Внутрішня поверхня носової порожнини вкрита ніжною слизо- вою оболонкою, яка вистелена війчастим епітелієм. У слизовій обо- лонці розташовано багато слизових залоз, венозних сплетень, а в пе- редньому відділі перегородки носа поверхнево залягає значна кіль- кість дрібних артерій, які можуть бути джерелом носових кровотеч. Кровопостачання стінок носової порожнини забезпечується гілками щелепної та очної артерій, а венозна кров відтікає в лицеву вену та крилоподібне венозне сплетення.

На бічних стінках носової порожнини розташовані верхня, серед- ня та нижня носові раковини, а проміжки між ними називаються но- совими ходами. Виділяють:

нижній носовий хід — з’єднується з очною ямкою через носо- сльозовий канал;
середній носовий хід — з’єднується з повітряними приносови- ми пазухами (верхньощелепною, лобовою, решітчастою);
верхній носовий хід — сполучається з передньою черепною ямкою через решітчасту пластинку, з очною ямкою — через задній решітчастий отвір. Унаслідок перелому, основи черепа кров потрапляє в носову порожнину;
загальний носовий хід — розташований між носовими ракови- нами і кістковою перегородкою носа. Сполучається з ротовою порожниною через різцевий канал. Тому кров може потрапля- ти з носової порожнини в шлунково-кишковий тракт.

Послідовність дій	Зміст заходів	Примітка
Встановлення ді- лі'позу на основі: н)скарг б) анамнезу за- хворювання н) об’єктивного обстеження	Скарги на витікання крові з носо- вих ходів, біль, іноді деформація носа (при переломах), запаморо- чення, шум у вухах В анамнезі травма носа, черепа або наявність гіпертонічної хво- роби, гемофілії, вроджених вад серця, захворювання крові При огляді визначається витікан- ня крові з носового ходу, при пе- реломах кісток носа — зміщення і деформація носової перегород- ки та болючість і крепітація при пальпації, підвищення артері- ального тиску при гіпертонічно- му кризі
Невідкладна до- помога	Потерпілому надати положен- ня сидячи з нахиленою вперед головою. Підставити лоток. Забезпечити доступ свіжого по- вітря. Накласти холод на перенісся і потиличну ділянку. Притиснути пальцями крило носа на боці кровотечі (мал. ЗО). Запам’ятай! При неефективнос- ті пальцевого притискання ви- конати передню тампонаду носа тампоном, змоченим у 3 % розчи- ні водню пероксиду (мал. 31). При підвищеному артеріаль- ному тиску ввести гіпотензивні засоби	Профілактика за- тікання крові в но- соглотку Для захисту одягу пацієнта від забруд- нення Полегшується ди- хання Для звуження су- дин і зменшення кровотечі Досягається тимча- совий гемостаз Досягається змен- шення кровотечі
Транспортування	За наявності перелому носа або супутнього захворювання, яке спричинило кровотечу, пацієнта транспортувати у стаціонар у по- ложенні сидячи	Стежити за шкір- ними покривами, пульсом, артеріаль- ним тиском

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Бікс із стерильним перев’язуваль- ним матеріалом, лід, міхур, розчин водню пероксиду, лоток, пінцети, манометр

Техніка прове- дення

Пацієнтові створити фізичний і психічний спокій.
Потерпілому надати положення сидячи, голову нахилити вперед.
Допомогти пацієнту під час блю- вання, кашлю.
На ділянки носа і потилиці на- класти міхури з льодом.
Кров, яка потрапила в ротову по- рожнину, пацієнт повинен виплю- нути.
Якщо кровотеча не припиняється, носові ходи тампонувати смужками бинта, змоченими розчином водню пероксиду.

Сприяє спинен- ню кровотечі Не допускається попадання крові в носову частину глотки

Запобігання ас- пірації крові Досягається зву- ження судин і спинення крово- течі

Запобігання

заковтуванню

крові

Досягається спи- нення кровотечі

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

7. Стежити за:

а) серцево-судинною системою (ви- мірювати артеріальний тиск, підра- ховувати пульс);

б) дихальною системою (підрахову- вати частоту дихання);

в) кольором шкірних покривів

Досягається сво- єчасна діагнос- тика порушення їх функції

ПЕРША ДОПОМОГА ПРИ КРОВОТЕЧІ З КОМІРКИ ЗУБА

Зуби (гіепіез). Зубний орган — це зуби і пародонт. Будова зуба:

коронка зуба. Розрізняють коронку анатомічну і клінічну. Анатомічна коронка — це частина зуба, яка виступає над кра- єм зубної комірки. Клінічна коронка — це частина зуба, яка виступає над ясенним краєм;
корінь зуба;
шийка зуба;
верхівка зуба.

У середині зуба є порожнина, яка продовжується в канал кореня зуба. Основну масу зуба становить дентин, емаль покриває коронку зуба, шийка і корінь вкриті цементом, який виконує захисну функ- цію для пульпи, що міститься в порожнині зуба. Через отвір верхів- ки кореня в зуб входять судини і нерви.

Пародонт — сукупність тканин, які оточують зуб: періодонт, зуб- на комірка, ясна і цемент. Періодонт — це сполучнотканинна обо- лонка зуба, яка міститься між зубною коміркою та цементом. Функ- ції періодонта: фіксація зуба, амортизаційна, трофічна, захисна, камбіальна (росткова). При видаленні зуба порушується цілісність періодонта, внаслідок чого виникає кровотеча з комірки зуба.

Кровотеча з комірки зуба

У нормальних умовах після видалення зуба спостерігається ко- роткочасна кровотеча, яка припиняється через 5—10 хв. Така кро- вотеча є фізіологічною і не розцінюється як ускладнення. Рідко спо- стерігається сильна і тривала кровотеча з рани, інколи загрожуюча. Причини кровотечі різні.

Причини повторної і тривалої кровотечі: знеболювання новокаї- ном зі значною кількістю адреналіну, порушення режиму пацієнта- ми (полоскання ротової порожнини, споживання гарячої їжі) і руй- нування тромбу.

Частіше кровотечу спричинює травматичне видалення зуба і за| гальні захворювання (гемофілія, тромбоцитопенія — хвороба Верль| гофа, лейкоз, агранулоцитоз, захворювання печінки тощо).

Із анамнезу важливо дізнатися про підвищену кровоточивість; пацієнта (часті носові кровотечі, тривала кровоточивість після про! колів голкою, порізів, подряпин, крововиливи на шкірі). Видаляв] ти зуби у таких пацієнтів доцільно в умовах стаціонару (попередня! підготовка, призначення вікасолу, кальцію хлориду, дицинону| тощо).

Послідовність

заходів

Зміст заходів

Примітка

Встановлення діа- гнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу за- хворювання

в) об’єктивного обстеження

Скарги на витікання крові із комір- ки видаленого зуба Травматичне видалення зуба, пору- шення режиму пацієнтом у перші години після видалення зуба (полос- кання порожнини рота, споживання гарячої їжі), захворювання крові: гемофілія, тромбоцитопенія, лей- коз, агранулоцитоз, захворювання печінки тощо)

При огляді порожнини рота з ко- мірки видаленого зуба виділяється кров.

В окремих випадках, при супутніх захворюваннях крові і печінки, мо- жуть спостерігатися симптоми го- строї крововтрати

Перша допомога

Заспокоїти пацієнта.
Надати пацієнту положення сидя- чи.
На кровоточиву рану накласти стерильний марлевий тампон або ге- мостатичну губку і сильно притисну- ти зубами.
До м’яких тканин лиця на боці кровотечі прикласти міхур з льо- дом.

Зменшується кровопостачан- ня голови Досягається тимчасовий ге- мостаз

Забезпечується звуження судин і зменшення кровотечі

Послідовність

заходів

Зміст заходів

Примітка

5. При неефективності місцевого ге- мостазу ввести гемостатичні засоби, особливо при захворюваннях, які проявляються порушенням згортан- ня крові

Досягається кін- цевий гемостаз

Транспортування

Якщо вищеперераховані заходи не дали позитивного ефекту, таких па- цієнтів потрібно транспортувати в стаціонар у положенні сидячи. Сте- жити за кольором шкіри, пульсом, артеріальним тиском

Досягається

ефективність

лікування

НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ЛЕГЕНЕВІЙ КРОВОТЕЧІ

Кров у легені приносять права і ліва легеневі артерії, які відхо- дять від легеневого стовбура, що починається в правому шлуночку серця. Легеневі судини, які належать до малого кола кровообігу, забезпечують дихальну функцію. Бронхіальні гілки, які є гілками грудної частини аорти, забезпечують у легенях трофічну функцію (харчування легеневої тканини).

Кожна легеня має дві легеневі вени — верхню і нижню, які впа- дають у ліве передсердя і несуть артеріальну кров, представляючи кінцеві відділи малого кола кровіообігу. При ушкодженні паренхі- ми легень кров піниста, світло-червоного кольору. Венозна кров від- тікає від легень по бронхіальних венах.

Легенева кровотеча

Легені (риїтопез) (від грец. — рпеитоп, запалення легень — пневмонія) розміщені в грудній порожнині по боках від серця, по- криті серозною оболонкою — плеврою, яка утворює навколо них два замкнених плевральних мішки. Легені мають форму конуса, осно- ва якого обернена до діафрагми, а верхівка виступає на 2—3 см над ключицею в ділянці шиї. У легенях виділяють три поверхні: ребро- ву, діафрагмову, середостінну. На середостінній поверхні розміщені ворота легені, куди входять головний бронх, легенева артерія і не- рви, а виходять дві легеневі вени, лімфатичні судини. Усі ці утво- ри формують корінь легені. Кожна легеня борознами поділяється на частки, частки — на сегменти, а сегменти складаються з часточок. Основною структурно-функціональною одиницею легень є ацинус, в якому відбувається газообмін між кров’ю, що знаходиться в капіля- рах легені, і повітрям, яке заповнює легеневі комірки.

Послідовність заходів

Зміст заходів

Примітка

Встановлення діа- гнозу на основі:

а) скарг

б) анамнезу захво- рювання

в) об’єктивного об- стеження

Скарги на виділення яскравої пінистої крові, згустків або про- жилків крові під час кашлю Наявність у минулому захворю- вань легень, гіпертонічної хворо- би, вад серця або травми грудної клітки

При огляді в ротовій порожнині або в мокротинні відзначаються прожилки або згустки крові Запам’ятай! Для виключення інших джерел кровотечі пацієнту потрібно оглянути носові ходи. При масивній кровотечі пульс прискорений, слабкого наповне- ння, артеріальний тиск знижений

Невідкладна допо- мога

Заспокоїти пацієнта.
Надати йому положення сидя- чи або напівсидячи.
Накласти венозні джгути на нижні і верхні кінцівки.
Увести:

— атропіну сульфат 0,1 % — 1 мл підшкірно (збільшує притік крові до судин шкіри і черевної порож- нини);

Для покращен- ня відхаркуван- ня крові з ди- хальних шляхів Зменшується венозний притік до правого шлу- ночка серця

Здійснюється

перерозподіл

крові

Послідовність заходів

Зміст заходів

Примітка

натрію етамзилат (дицинон) 12,5 % — 1—2 мл внутрішньовен- но в ізотонічному розчині натрію хлориду;
кальцію хлорид 10 % — 10 мл внутрішньовенно повільно;
аскорбінову кислоту 5 % — 5 мл у 5 % розчині глюкози вну- трішньовенно;
димедрол 1 % — 1 мл підшкір- но;
супрастин 2 % — 1 мл внутрішньом’язово, або внутріш- ньовенно в ізотонічному розчині натрію хлориду

Стимулюється розвиток тка- нинного тромбо- пластину Стимулюється гемостаз Зміцнюється судинна стінка

Дисенсибілізу- вальні засоби

Транспортування

Госпіталізувати на ношах в хірур- гічний стаціонар у положенні на- півсидячи. Стежити за загальним станом пацієнта

Забезпечується ефективне ліку- вання

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З ЛЕГЕНЕВОЮ КРОВОТЕЧЕЮ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Міхур з льодом, венозні джгути, годинник, тонометр

Допомогти пацієнту під час каш- лю.
Пацієнта звільнити від одягу.
Пацієнту надати положення на- півсидячи.
Навчити пацієнта спокійно і глибоко дихати.
На грудну клітку покласти мі- хур з льодом.
На стегна і плечі накласти ве- нозні джгути.
Стежити за діяльністю серцево- судинної системи: вимірювати АТ, підраховувати пульс

Не допускається аспі- рація крові Досягається достатнє надходження свіжого повітря

Забезпечується ефек- тивне дихання Зменшується крово- харкання

Досягається звужен- ня судин

Зменшується тиск у порожнистих венах

Запобігання усклад- ненню з боку серцево- судинної системи

НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ШЛУНКОВО-КИШКОВІЙ КРОВОТЕЧІ

Шлунок (уепігісиїиз, £аз1ег) — розташований у верхній части черевної порожнини — в надчеревній та лівій підребровій ділянка" Розмір шлунка залежить від індивідуальних особливостей та йо наповнення.

Кровопостачання шлунка відбувається з усіх трьох гілок черевн артерії, що дає змогу широко використовувати його для пластик стравоходу. Ліва шлункова артерія зазвичай починається від черев ного стовбура і досягає малої кривизни шлунка в ділянці кардії еҐ тіла, де ділиться на висхідну і низхідну гілки. Ліва шлункова артері анастомозує з правою. Нерідко від лівої шлункової артерії відходит стовбур до печінки — додаткова печінкова артерія, яка інколи є єди ним джерелом артеріального кровопостачання лівої частки печінки Права шлункова артерія зазвичай відходить від власної печінково артерії. Вона значно менша за діаметром, ніж ліва шлункова арте- рія. Від неї відходять гілочки до воротарного й антрального відділі шлунка. Практично артерія підходить до шлунка в складі печінково¹ дванадцятипалої зв’язки. Ліва шлунково-чепцева артерія є гілкою селезінкової артерії, підходить до шлунка, іде вниз уздовж великої кривизни, анастомозує з правою шлунково-чепцевою артерією. Пра- ва шлунково-чепцева артерія — це сильний артеріальний стовбур діаметром до 3 мм, починається від шлунково-дванадцятипалої арте- рії і йде до великої кривизни шлунка. Ця артерія в більшості випад- ків при проксимальній резекції шлунка і резекції стравоходу з на- кладанням шлунково-стравохідного анастомозу є єдиним джерелом кровопостачання шлункового трансплантата. Короткі артерії шлун- ка відходять від селезінкової артерії. Вони анастомозують з гілками лівої шлунково-чепцевої артерії. Гілки артерій шлунка утворюють добре розвинену внутрішньоорганну сітку судин, які широко анас- томозують між собою. Тому при виразках шлунка, при ушкодженні судин виникають масивні кровотечі. Вени, які супроводжують одно- іменні артерії, впадають у ворітну вену, верхню брижову і селезін- кову вени.

Шлунково-кишкова кровотеча

Етіологія

Найчастішими причинами кровотеч зі стравоходу, шлунка та кишок є:

виразкові кровотечі (спостерігаються у 15—20 % пацієнтів);
невиразкові кровотечі (виявляють у 5—10 % пацієнтів);

хронічні та проникні (пенетруючі) виразки, гострі виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;
пептичні виразки шлунково-кишкових анастомозів;
варикозно розширені вени стравоходу та шлунка;
синдром Меллорі—Вейса;
ерозивний (геморагічний) гастрит;
защемлена грижа стравохідного отвору діафрагми;
доброякісні та злоякісні пухлини стравоходу та шлунка;
цироз печінки;
хімічні та термічні опіки шлунка;
тромбофлебітичні спленомегалії;
геморагічні діатези;
тромбоз мезентеріальних судин;
поліп товстої кишки;
лікарські засоби, що зумовлюють ерозії слизової оболонки (нестероїдні та стероїдні протизапальні препарати, препарати рау- вольфії);
гіпоксія (інфаркт міокарда, кардіогенний шок, пневмонія, гіпертонічна хвороба);
виразковий коліт;
проктит;
аневризма аорти (рідше);
травма прямої кишки;
рак товстої кишки;
дивертикул товстої кишки;
уремія (рідше);
алергійні реакції з тяжким перебігом;
неспецифічний виразковий коліт;
інфекційні захворювання (дизентерія, черевний тиф, сальмо- нельози, амебіаз, геморагічна гарячка тощо);
інвазія паразитів (анкілостомоз, стронгілоїдоз);
сифіліс.

Патогенез

Патогенез кровотечі зі шлунка та кишок здебільшого пов’язаний з деструктивним процесом, в який захоплюється судина (утворення ви- разки, розпад пухлини, запально-некротичний процес при опіках), з розривом судин (варикозно розширені вени) або підвищенням проник- ності судинної стінки (запальні зміни слизової оболонки навколо вираз- ки, пухлини, алергійні реакції, ниркова та печінкова недостатність).

Одним з основних патогенетичних чинників виникнення шлунково- кишкових кровотеч є зменшення вмісту прокоагулянтів, підви- щення рівня фізіологічних антикоагулянтів, порушення адгезивно- агрегаційних функцій тромбоцитів і активація фібринолізу.

Послідовність

заходів

Зміст заходів

Примітка

Встановлення ді- агнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу за- хворювання

в) об’єктивного обстеження

Скарги на загальну слабкість, запомо- рочення, шум у голові, нудоту, підви- щену пітливість, непритомність, які характерні для прихованого періоду. Такий стан також спостерігається при вегетосудинній дистонії, вагітності, ішемічній хворобі серця тощо. Другий неприхований період про- фузної кровотечі починається з блю- вання кавовою гущею, колапсом Наявність больового або диспепсич- ного синдрому в минулому, посилен- ня болю за декілька днів або тижнів до кровотечі, зникнення його після появи кровотечі (симптом Бергма- на), систематичне вживання натрію гідрокарбонату (питної соди), зне- болювальних і спазмолітичних за- собів; у минулому лікування з при- воду гастриту, виразкової хвороби, новоутворень тощо Виражена блідість шкірних покри- вів, періодична непритомність, такі пацієнти вкриті холодним потом, виражений ціаноз губ, кінчиків пальців, можливі порушення зору, слуху, психічні розлади, пульс частий (120—140 на хвилину), АТ низький (80—50 мм рт. ст.), блювот- ні маси у вигляді кавової гущі, кал чорного кольору (мелена)

Запам’ятай!

Щоб виключити інші джерела кровотечі, по- трібно оглянути носові ходи па- цієнта

Невідкладна до- помога

1. Створити спокій (фізичний, пси- хічний).

Сприяє нормалі- зації артеріаль- ного тиску

Послідовність

заходів

Зміст заходів

Примітка

Надати положення Тренделєнбур- га (при колапсі).
Заборонити пацієнту споживати їжу і воду.
Накласти міхур з льодом на жи- віт.
Ввести внутрішньовенно 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, 5 мл 12,5 % розчину етамзила- ту натрію внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
У тяжких випадках внутрішньо- венно струминно ввести кровозамінні засоби: реополіглюкін, желатиноль

Здійснюється

перерозподіл

крові

Не допускається подразнення слизової оболон- ки і виділення шлункового соку Звужуються су- дини, досягаєть- ся тимчасовий гемостаз Хімічний метод спинення крово- течі

Покращується

мікроциркуля-

ція

Транспортування

Пацієнта направити в хірургічне відділення на ношах в положенні лежачи в супроводі медичного пра- цівника

Стежити за за- гальним станом пацієнта, пуль- сом, АТ

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ ІЗ ШЛУНКОВО-КИШКОВОЮ КРОВОТЕЧЕЮ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Тонометр, годинник, судно, кухоль Есмарха, вода, лід, міхур, клейонка

Техніка про- ведення

Створити пацієнту фізичний і пси- хічний спокій.
Слідкувати за дотриманням паці- єнтом суворого ліжкового режиму.
На надчеревну ділянку накласти міхур з льодом.
При блюванні надати допомогу згідно з модулем.

Сприяє припиненню кровотеч

Не допускається ре- цидив кровотечі Досягається звужен- ня судин і зменшен- ня кровотечі Не допускається ас- пірація блювотними масами

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Зробити пацієнту очисну клізму для очищення кишок від крові.
Вимірювати артеріальний тиск, підраховувати пульс і частоту ди- хання.
Стежити за кольором випорож- нень.
Стежити за харчуванням пацієн- та: 4—5 днів мають бути голодна ді- єта, з п’ятого дня — рідка їжа в на- півхолодному вигляді.
Здійснювати догляд за шкірою, ротовою порожниною, статевими органами згідно з відповідними ал- горитмами, виконувати лікувальну фізкультуру і дихальну гімнастику

Зменшується інток- сикація організму Забезпечується ви- явлення змін з боку життєво важливих органів і систем Діагностується при- хована кровотеча Досягається ефек- тивність лікування

Не допускається виникнення усклад- нень

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Методи спинення кровотеч.
Методи тимчасового спинення кровотеч.
Показання до накладання джгута.
У пацієнта венозна кровотеча. Оберіть метод спинення крово- течі.
Техніка накладання джгута.
Вкажіть помилки при накладанні джгута.
У пацієнтки П., 62 роки, з варикозним розширенням вен, тро- фічною виразкою самовільно, після гарячої ванни, з’явилася крово- теча. Кров темна, витікає рівномірним струменем. Ваші дії?
У хворого П., 19 років, ножове поранення стегна. Кров витікає світла, пульсівним струменем. Який вид кровотечі? Ваші дії?
У пацієнта Т., 18 років, ножове поранення шиї. Із рани витікає кров темного кольору. Який вид кровотечі в пацієнта? Яке можливе ускладнення? Які особливості надання першої допомоги?
По дорозі на роботу автомобіль збив потерпілого і травмував нижню кінцівку. При огляді в нижній третині правої гомілки спо- стерігається рвано-забійна рана, з якої пульсівним струменем виті- кає кров яскраво-червоного кольору. Вкажіть найбільш імовірний метод спинення кровотечі в даному випадку.
Під час проведення сільськогосподарських робіт пацієнт К., 27 років, отримав різану рану ділянки підколінної ямки. Спостері-

гається сильна кровотеча, кров витікає яскраво-червоного кольору, пульсівним струменем. Який вид кровотечі? Який метод тимчасово- го спинення кровотечі слід надати в даному випадку?

Пацієнтка М., 56 років, впала на розбиту банку і травмувала сідничну ділянку. У ділянці лівої сідниці спостерігається рана роз- мірами 5x6x7 см, кров витікає яскраво-червоного кольору, пульсів- ним струменем. Який метод спинення кровотечі застосуєте в даному випадку?
Під час занять у школяра, який перехворів ГРЗ, виникла но- сова кровотеча. Яка послідовність надання першої медичної допомо- ги в даному випадку?
У пацієнта П. через 2 год після видалення зуба з’явилася кровотеча із ямки зуба. Надання невідкладної допомоги в даному випадку.

ЗНЕБОЛЮВАННЯ

Знеболювання — це виключення больової чутливості.

Знеболювання поділяють на загальне та місцеве.

Загальне знеболювання (наркоз) — це стан глибокого штучного сну, який характеризується тимчасовою втратою свідомості, больо- вої чутливості та деяких рефлекторних реакцій, досягається за до- помогою різних наркотичних речовин.

Види загального знеболювання:

інгаляційний;
неінгаляційний;
нейролептаналгезія.

Стадії і рівні наркозу

У перебігу наркозу розрізняють 4 стадії: аналгезію, збудження, наркозний сон, пробудження.

Стадія аналгезії — короткочасний період, під час якого орга- нізм насичується наркотичними речовинами.

Клінічна картина:

свідомість спочатку збережена, пізніше затьмарена;
больова чутливість втрачена, що дає змогу виконувати незна- чні оперативні втручання;
тактильна, температурна чутливість і рефлекси збережені.

Стадія збудження характеризується гальмуванням кори го- ловного мозку і розгальмовуванням підкіркових центрів.

Клінічна картина:

обличчя червоніє;
вени шиї напружені;
щелепи стиснуті;
повіки закриті;
зіниці розширені, реакція їх на світло збережена;
пульс прискорений, напружений;
артеріальний тиск підвищений;
кашльовий і блювотний рефлекси посилені;
дихання прискорене (можливе короткочасне припинення ди- хання);
різко виявлене рухове і мовне збудження.

Тривалість цієї стадії та інтенсивність клінічних симптомів за- лежать від особливостей нервової системи хворого, від концентрації парів наркотичної речовини. Ця стадія особливо виражена при ефір- ному наркозі. При наркозі фторотаном, циклопропаном, при вну- трішньовенному наркозі вона практично відсутня.

Хірургічна стадія (наркозний сон) — хворий заспокоюється, показники пульсу, дихання, АТ повертаються до попередніх даних, зіниці звужуються. Стадія ділиться на рівні.

Перший рівень (ІІІ₁) — рівень плаваючи^ очних яблук.

Клінічна картина:

зіниці звужені;
ністагм (мимовільні рухи очних яблук);
реакція на світло ослаблена, але збережена;
тонус м’язів починає знижуватись;
свідомість і больова чутливість втрачені.

Другий рівень (ІІІ₂) — рівень рогівкового рефлексу.

Клінічна картина:

зіниці звужені;
ністагм відсутній, реакція на світло збережена;
рогівковий рефлекс зникає;
кашльовий рефлекс пригнічений;
тонус скелетних м’язів значно знижений;
дихання сповільнене, глибоке;
АТ і пульс не змінені.

На цьому рівні виконують основні хірургічні втручання.

Третій рівень (Ш₃) — рівень розширення зіниць (глибокий нар- коз).

Настає при передозуванні наркотичних речовин.

Клінічна картина:

зіниці розширюються і не реагують на світло;
тонус м’язів повністю зникає;
пульс прискорений, слабкого наповнення;
АТ знижений;
шкіра бліда.

Четвертий рівень (III,) — рівень діафрагмального дихання (пе- редагональний стан).

Клінічна картина:

зіниці розширені, реакція на світло відсутня;
рогівка суха;
параліч м’язів-замикачів;
реброве дихання зникає, зберігаєтья тільки діафрагмове з ко- ротким вдихом і подовженим видихом;
АТ знижений;
виникає блідість шкірних покривів, ціаноз.

Якщо не вжити заходів, то настане параліч дихального і судино- рухового центрів. Цей рівень наркозу спостерігається тільки при не- правильному веденні наркозу.

Стадія пробудження настає після припинення введення нар- котичних речовин і характеризується поступовим відновленням ре- акції зіниць, м’язового тонусу, тактильної і больової чутливості. В останню чергу відновлюється свідомість.

У цій стадії можливі блювання, порушення дихання, серцевої ді- яльності. Анестезіолог не повинен відходити від пацієнта до повного відновлення свідомості.

Ускладнення під час наркозу

Медичний працівник повинен вміти запобігти ускладненням, що виникають під час наркозу, і надати невідкладну допомогу. Найне- безпечнішими є порушення дихання, що призводить до гіпоксії. Ознаками гіпоксії є:

прискорення дихання, частий пульс;
АТ підвищується, а потім різко знижується;
ціаноз (губ, вух, нігтів);
темна кров у рані;
психічний шок.

Порушення прохідності дихальних шляхів

Причини;

западання язика;
ларинго- і бронхоспазм;
механічна закупорка дихальних шляхів (блювотними маса- ми, шлунковим вмістом, кров’ю, зубними протезами тощо).

Клінічна картина:

шумне дихання (клекотливе, хрипляче);
посилене скорочення дихальних м’язів;
участь додаткових м’язів у диханні.

Западання язика відбувається при повному розслабленні м’язів. Профілактика і лікування:

нижню щелепу висунути вперед, натискаючи на її кути так, щоб нижні зуби виступили вперед;
за корінь язика ввести повітровід, довжина якого повинна до- рівнювати довжині від кута рота до кута нижньої щелепи. Зо- внішній кінець повітроводу закріпити смужками лейкоплас- тиру;
за відсутності повітроводу відкрити рот роторозширювачем, язик захопити язикотримачем і підтягнути. Язик прошити стерильною лігатурою, відступаючи 2 см від кінчика по серед- ній лінії, і зафіксувати затискачем до сорочки хворого.

Ларингоспазм — небезпечне ускладнення наркозу.

Причини: гіпоксія, подразнення слизової оболонки наркотични- ми речовинами, кров’ю, блювотними масами.

Профілактика:

введення атропіну сульфату;
адекватне знеболювання.

Перша допомога:

призупинити операцію;

ввести дитилін;
провести хворому інтубацію і штучну вентиляцію легень (ШВЛ) чистим киснем;
у тяжких випадках показана трахеостомія.

Бронхоспазм — одне із найнебезпечніших ускладнень наркозу. Він може виникнути при наркозі барбітуратами, введенні фента-

нілу, а також в осіб, які хворіють бронхіальною астмою.

Клінічна картина;

відсутність дихальних шумів;
наростаючий ціаноз.

Профілактика:

введення атропіну сульфату, ефедрину, димедролу, папавери- ну, еуфіліну, гідрокортизону.
ШВЛ чистим киснем.

Механічна закупорка дихальних шляхів Причини:

потрапляння сторонніх тіл (зубних протезів, уламків каріоз- них зубів), слизу, крові, блювотних мас.

Профілактика:

своєчасне зняття зубних протезів;
санація ротової порожнини;
відсмоктування крові, слизу електровідсмоктувачем.

Перша допомога:

очистити ротову порожнину.

Регургітація — затікання вмісту шлунка в стравохід і порожни- ну рота без блювотних рухів.

Профілактика:

звільнення шлунка перед операцією;
застосування інтубаційної трубки з манжеткою або глибока тампонада порожнини рота.

Зупинка серця виникає:

на початку наркозу через подразнення закінчень блукаючого нерва;
при неадекватному знеболюванні операції;
при масивній крововтраті;
при передозуванні наркотичних препаратів;
при гіпоксії і гіперкапнії.

Ознаки загрози зупинки серця:

блідість шкіри;
слабкий частий пульс;
брадикардія (при подразненні блукаючого нерва);
різка артеріальна гіпотензія;
розширення зіниць, відсутність реакції на світло.

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Шприци, 70 % розчин етилового спирту, ватні кульки, лоток, снодій- ні, антигістамінні, наркотичні, холі- нолітичні засоби, шприци

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Помити руки проточною ВОДОЮ 3 ми- лом і надіти стерильні рукавички. Підготувати медикаменти для пре- медикації: холінолітичний засіб (1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату або 1 мл 0,1 % розчину метацину); наркотичний анальгетик (1 мл 2 % розчину промедолу або 1 мл 1 % роз- чину омнопону чи 1 мл 1 % розчину морфіну гідрохлориду); антигістамінний засіб (1 мл 1 % розчину димедролу)	Для інфекційної безпеки Досягається ефективність маніпуляції
Підготовка паці- єнта до маніпу- ляції	Психологічно підготувати, заспо- коїти пацієнта. Пояснити пацієнту необхідність премедикації й отримати згоду на її проведення. Попередити пацієнта про заборону вставати з ліжка після премедикації	Зменшується страх перед нар- козом Дотримується право пацієнта на отримання інформації Не допускаєть- ся виникнення ускладнень
Техніка прове- дення премеди- кації	Напередодні операції на ніч при- значити снодійний засіб (фенобарбі- тал 2 мг/кг) і транквілізатор (феназе- пам 0,02 мг/кг). Уранці, за 2—3 год до операції, ввести дроперидол (0,07 мг/кг) або діазепам (0,14 мг/кг). За 30—45 хв до операції ввести внутрішньом’язово наркотичний анальгетик (1 мл 2 % розчину про- медолу), 1 % розчин димедролу і 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату при повній премедикації. В екстрених ви- падках ці препарати вводять внутріш- ньовенно за 5—10 хв до операції. Запам’ятай! Якщо премедикація неповна (застосовується перед опера- ціями, що виконуються з місцевою анестезією), то розчин атропіну суль- фату не вводять	Забезпечується повноцінний сон Профілак- тика психо- емоційного збу- дження пацієнта Усувається біль і досягаються холінолітичні ефекти

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Хлоретил, лоток
Підготовка мед- працівника до ма- ніпуляції	Помити руки теплою водою 3 ми- лом і надіти стерильні рукавички. Підготувати лоток з ампулою хлоретилу	Для індивідуаль- ної безпеки
Підготовка пацієн- та до маніпуляції	Пояснити пацієнту хід маніпу- ляції й отримати згоду на її прове- дення. Пацієнту надати відповідного положення	Дотримується право пацієнта на отримання інформації Забезпечується проведення ма- ніпуляції
Техніка проведен- ня маніпуляції	Відкрити ампулу з анестетиком, після чого розчин починає виходи- ти під тиском. 3 відстані 25 см нанести речови- ну на потрібну ділянку до утворен- ня “інію” на шкірі. У разі потреби речовину нанести повторно	Досягається над- ходження речо- вини на тканини Досягається різке звуження судин та ішемія тканин Досягається зни- ження больової чутливості

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильні бікси з перев’язувальним матеріалом, операційною білиз- ною, корнцанг, шприци різної єм- кості, голки, стерильні пінцети і ба- ночки для розведення анестетиків, системи для інфузій, ларингоскоп, інтубаційні трубки, наркозні мас- ки, повітроводи, роторозширювач, язикотримач, флакон з фурацилі- ном, стерильні зонди, носові ка- тетери, термометр, фонендоскоп, набір медикаментів: анестетики, міорелаксанти, наркотичні засоби, серцеві та судинорозширювальні засоби, вітаміни, глюкокортикої- ди, холінолітики, антихолінесте- разні (прозерин) засоби тощо
Підготовка мед- працівника до ма- ніпуляції	Помити руки, висушити рушни- ком, надіти стерильні рукавички. Підготувати все потрібне для ма- ніпуляції. Підготувати до роботи і перевірити справність апарата для вимірювання венозного тиску, електровідсмокту- вача, наркозного апарата, апарата штучної вентиляції легень тощо	Для індивідуаль- ної безпеки Забезпечується ефективність проведення ма- ніпуляції Досягається ефективність наркозу
Техніка проведен- ня маніпуляції	І. Підготовка стерильного столика №1 Накрити стерильний столик згідно з модулем. Розкласти на ньому 5—6 шпри- цив різної ємкості, голки, пінцети, баночки для розведення анестети- ків, стерильні серветки, системи для інфузій. II. Підготовка стерильного столика №2 1. Накрити стерильний столик згідно з модулем.	Досягається інфекційна без- пека Забезпечуються умови для вико- нання ін’єкцій, інфузій

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	2. Розкласти на ньому інтубадійні	Забезпечуються
	трубки, ларингоскоп, маски, пові-	умови для прове-
	троводи, роторозпгарювач, язико-	дення наркозу
	тримач, флакон з фурациліном, в якому містяться стерильні зонди і носові катетери. III. На нестерильному столику роз- містити:
	1. Термометр.	Можливість
	2. Тонометр, фонендоскоп.	вчасно виявити
	3. Медикаменти: анестетики, нар-	ускладнення і
	котичні засоби, міорелаксанти,	надати першу
	серцеві судинорозширювальні за- соби, вітаміни, глюкокортикоїди, атропіну сульфат, прозерин	допомогу

ПІДГОТОВКА НАРКОЗНОГО АПАРАТА ДО РОБОТИ Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Наркозний апарат
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Помити руки, витерти рушником, надіти стерильні рукавички. Надягнути стерильну маску, бахі- ли	Для інфекційної безпеки
Техніка прове- дення	І. Перевірити готовність наркозного апарата до роботи 1. Перевірити кількість газів у бало- нах. У кисневих 40-літрових балонах (си- нього кольору) під тиском 150 атм. міститься біля 6000 л газу і 1500 л газу в 10-літрових балонах при тем- пературі 20 °С і нормальному атмос- ферному тиску. При зниженому тиску в балоні під час роботи кількість залишкового кисню визначають так: величину тиску (показник манометра редук- тора) множать на ємкість балона. Кількість закису азоту (балони сі- рого кольору) визначають із розра- хунку: 1 кг рідкого закису азоту дає 550 л газоутворювальної речовини.	Профілактика нестачі газу під час операції

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Промити теплою водою маски, гофровані трубки, мішки.
Протерти спиртом маски й адап- тери (з внутрішнього боку).
Відкрутити кришки гравітацій- них клапанів, протерти вікна і знову їх щільно закрутити.

Підготовити дозиметр

Почергово відкрити вентилі і про- контролювати піднімання ковпаків у дозиметрі.
При відкритих вентилях балона і регулювання розходу газу поплавок не повинен підніматися.
Перевірити розхід газів: закису азоту — не менше ніж 10 л/хв, кис- ню — 9 л/хв при тиску в дозиметрі 4 атм. на вдосі.

Перевірити роботу інжектора

Ритмічно стискати дихальний мі- шок.
Натиснути на кнопку екстреної подачі кисню в дихальний мішок, ємкістю 3 л, він повинен заповнити- ся не пізніше ніж за 6 с.

Підготувати випаровувач

У термокомпенсатор залити 1 л дистильованої води потрібної темпе- ратури.
Випаровувач продути киснево- повітряною сумішшю, при цьо- му не повинен відчуватися запах наркотичного засобу

Досягається механічне очи- щення

Забезпечується дезінфекція Забезпечуєть- ся безпечність роботи клапана вдоху-видоху

Перевіряється

надходження

газів

Досягається плавність регу- лювання Забезпечується необхідне надхо- дження газу

Перевірка робо- ти клапанів вдо- ху і видоху Досягається перевірка екс- тренної подачі кисню

Перевірка герме- тичності випаро- вувача

МІСЦЕВА ІНФІЛЬТРАЦІЙНА АНЕСТЕЗІЯ ЗА ВИШНЕВСЬКИМ

Показання: первинна хірургічна обробка рани, пункції, невели- кі операції, видалення невеликих доброякісних пухлин, пластика грижі, а також стани, коли наркоз пацієнту протипоказаний.

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Шприци, голки, 70 % розчин етило- вого спирту, ватні кульки, місцеві анестетики: 2 % розчин лідокаїну, 0,25 % і 0,5 % розчини новокаїну, 0,1 % розчин адреналіну гідрохло- риду, який додають по 1 краплі на 10 мл розчину новокаїну, стериль- ний перев’язувальний матеріал, опе- раційна білизна, 1 % розчин йодона- ту або бетадину, шприци, голки, сте- рильні рукавички, лотки, пінцети, корнцанг
Підготовка медпрацівника до маніпуляції	Обробити руки (див. модуль “Хі- рургічна обробка рук”). Надягнути стерильний халат (див. модуль “Надягання стерильного ха- лата”)	Для інфекційної безпеки
Підготовка ін- струментально- го стола	Підготувати інструментальний стіл згідно з модулем	Забезпечується виконання мані- пуляції
Підготовка па- цієнта до мані- пуляції	Пацієнту надати горизонтального положення на спині. Провести обробку операційного поля (див. модуль “Обробка опера- ційного поля”)	Досягається умова маніпуляції Для інфекційної безпеки
Техніка прове- деная маніпу- ляції	Анестетик ввести внутрішньо- шкірно до утворення “лимонної шкі- рочки”. Після цього голку ввести глибоко, пошарово інфільтруючи тканини: підшкірно-жирову клітковину, фас- ції, м’язи. Через 2—3 хв можна виконувати заплановану маніпуляцію чи опера- цію	Досягається знебо- лювання шкіри Досягається знебо- лювання глибоко розміщених шарів Досягається повна анестезія опера- ційного поля
Дезінфекція	Провести дезінфекцію використа- них голок і шприцив згідно з чинни- ми наказами МОЗ України

ПРОВІДНИКОВА АНЕСТЕЗІЯ ЗА ЛУКАШЕВИЧЕМ—ОБЕРСТОМ

Показання: операції на пальцях кисті і стопи (розкриття панари- цію, видалення стороннього тіла, хірургічна обробка рани).

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	1 % і 2 % розчини новокаїну або триме- каїну, стерильний перев’язувальний матеріал, операційна білизна, йодо- нат, 70 % розчин етилового спирту, стерильний гумовий джгут, шприци, голки, стерильні рукавички, лоток, пінцет, корнцанг
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Обробити руки (див. модуль “Хі- рургічна обробка рук”). Надягнути стерильний халат (див. модуль “Надягання стерильно- го халата”). Підготувати операційний стіл (див. модуль “Техніка накривання інстру- ментального стола в операційній”)	Для інфекційної безпеки Забезпечується виконання мані- пуляції
Підготовка паці- єнта до маніпу- ляції	Пацієнту надати горизонтального положення лежачи на спині. Обробити операційне поле (див. модуль “Обробка операційного поля”)	Забезпечується виконання мані- пуляції Забезпечується інфекційна без- пека
Техніка прове- дення маніпуля- ції	На основу пальця, на якому прово- диться операція, накласти гумовий джгут або джгут зі смужки марлі. Дистальніше джгута, перпенди- кулярно до бічно)і частини поверхні пальця, тонкою ін’єкційною голкою ввести 2—3 мл 1—2 % розчину но- вокаїну або тримекаїну з одного, а пізніше — з іншого боку. Під час ін’єкції голку поступово просувати вглиб до кістки, впорскуючи невели- ку кількість анестетика (мал. 32). Маніпуляцію повторити через 3—5 хв при ендоневральному вве- денні анестетика або через 15 хв при периневральному	Покращується ефективність анестезії Досягається зне- болювання Досягається на- дійне знеболю- вання

ФУТЛЯРНА АНЕСТЕЗІЯ

Показання: запальні процеси кінцівок, облітеруючі захворюва ня артерій, рани, які повільно загоюються, виразки, обморожена укуси отруйних змій, шок, відкриті і закриті ушкодження кінцівок. Протипоказання: нервове збудження, хронічні запальні проце си, неоперабельні злоякісні новоутворення, термінальні стани.

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Новокаїн 0,25 % — 200 мл, шприци, голки, 1 % розчин йодонату або бета- дину, 70 % розчин етилового спирту, стерильні серветки, корнцанг, лотки, пінцети, стерильні рукавички

Підготовка медпрацівника до маніпуляції

Помити руки, надіти стерильні рука- вички

Досягається інфекційна без- пека

Підготовка па- цієнта до мані- пуляції

При виконанні маніпуляції паці- єнту надати відповідного положення, наприклад: при анестезії на верхній кінцівці — кінцівку вирівняти, відвес- ти від тулуба й укласти на спеціальну підставку або приставний столик.
Обробити операційне поле (див. мо- дуль “Обробка операційного поля”)

Забезпечується виконання мані- пуляції

Для інфекційної безпеки

Техніка прове- дення маніпу- ляції

Ввести підшкірно 0,25 % розчин новокаїну тонкою голкою по передній поверхні стегна чи плеча або в інше місце, розташоване збоку від судинно- нервового пучка.

Запам’ятай! У місці введення з’явля- ється симптом лимонної шкірочки.

Довгою голкою проколоти ділянку “лимонної шкірочки” і під підвище- ним тиском віялоподібно ввести анес- тезувальний розчин у всі кістково- фасціальні футляри відповідного сег- мента кінцівки. Голку вводити перпен- дикулярно шкірі, глибоко до кістки. Запам’ятай! Розчин вводити в З—4 місця, відповідно до кількості футлярів у цій ділянці
Провести іммобілізацію кінцівки

Забезпечується анестезія шкіри

Запам’ятай!

На стегні вво- дять до 120— 200 мл анестети- ка, на плечі — 100—120 мл

Досягається зне- рухомлення і зменшення болю

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Дезінфекція	Використаний матеріал занурити в дезінфекційний розчин і провести пе- редстерилізаційну обробку згідно із сучасними інструктивними листами і наказами МОЗ України	Досягається усу- нення інфекції

СПИННОМОЗКОВА АНЕСТЕЗІЯ Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Голка Біра з мандреном, шприци на 1, 5, 10 мл, 0,5 %, 5 % розчин новокаї- ну (або інший анестетик, наприклад 2—5 % розчин лідокаїну), марлеві кульки, серветки, корнцанг у дезін- фекційному розчині, 70 % розчин ети- лового спирту
Підготовка медпрацівника до маніпуляції	Помити руки, надіти стерильні ру- кавички. Допомогти хірургу підготувати ро- боче місце	Для інфекційної безпеки
Підготовка па- цієнта до мані- пуляції	Повідомити пацієнта про хід мані- пуляції, отримати згоду на її прове- дення. Пацієнта посадити на операційний стіл спиною до хірурга, запропонувати максимально зігнути спину, скласти руки на животі і притиснути підбо- ріддя до грудної клітки (мал. 33). По- ложення пацієнта може бути лежачи з приведеними до живота нижніми кін- цівками і максимально зігнутою спи- ною, якщо пацієнт не може сидіти	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Досягається ефективність ма- ніпуляції
Техніка прове- дення маніпу- ляції	Медичний працівник стає перед па- цієнтом і утримує його у відповідному положенні. Інший медичний працівник подає хірургові кульки, змочені в спиртово- му розчині, для обробки операційного поля. Застосовувати препарати йоду для об- робки операційного поля протипоказа- но, тому що вони можуть спричинити запалення оболон спинного можу.	Досягається ви- конання маніпу- ляції Для інфекційної безпеки


Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	Медичний працівник подає хірурго- ві шприц на 1 мл із тонкою голкою для знеболювання шкіри в ділянці пункції (див. методику “Інфільтраційна анес- тезія”). Після проведеного знеболювання медичний працівник подає голку Біра із вставленим мандреном. Лікар робить прокол, видаляє з гол- ки мандрен (мал. 34). Після виділення з голки краплями спинномозкової рі- дини медична сестра подає хірургові шприц з анестетиком. Після введення препарату і видален- ня голки лікар обробляє місце пункції спиртовим розчином, накладає асептич- ну пов’язку, надає пацієнтові необхідно- го положення на операційному столі	Досягається зне- болювання ді- ' лянки проколу > Не допускається закупорка голки тканинами Досягається введення анесте-,' тика Запобігання ін- \| фікуванню місця проколу, досягається умо-, ва маніпуляції
Дезінфекція	Використаний матеріал занурити в дезінфекційний розчин і провести пе- редстерилізаційну обробку згідно із сучасними інструктивними листами і наказами МОЗ України	Досягається усу- нення інфекції
ТЕХНІКА ПРОВЕДЕННЯ ЗАКРИТОГО МАСАЖУ СЕРЦЯ Метою закритого (непрямого) масажу серця є відновлення і під- тримання кровообігу в організмі з подальшим відновленням само-

стійної серцевої діяльності. $

Показання: відсутність пульсації на стегновій і сонній артеріях; ! відсутність самостійного дихання або різке його порушення (аго-й' нальне дихання); максимальне розширення зіниць і відсутність їх-у ньої реакції на світло. |

Серце (сог) — це непарний м’язовий порожнистий орган, який лежить у лівій половині грудної порожнини в передньому середо- стінні. За формою серце нагадує конус і має основу та верхівку, по- вернену вниз, вперед і вліво. На серці розрізняють три поверхні (груднинно-реброву, діафрагмову, середостінну), а також 3 борозни (вінцеву, передню і задню міжшлуночкові).

Серце в людини чотирикамерне і складається з правого та лівого передсердь і правого та лівого шлуночків.

Поздовжньою перегородкою серце поділяється на 2 половини: праву, в якій тече венозна кров, і ліву, в якій тече артеріальна кров.

Праве передсердя розташоване зверху і в нього впадають верх- ня і нижня порожнисті вени, вінцева пазуха (синус) і дрібні венозні судини. На мьжпередсердній перегородці є овальна ямка. На ниж- ній стінці правого передсердя розміщений правий передсердно- шлуночковий отвір, який закритий тристулковим клапаном. Че- рез цей отвір кров іде в правий шлуночок.

Правий шлуночок відділений від лівого шлуночка міжшлуночко- вою перегородкою. З правого шлуночка виходить легеневий стовбур, отвір якого закритий півмісяцевим клапаном.

Ліве передсердя розміщене зверху і його з лівим шлуночком з’єднує передсердно-шлуночковий отвір, який закритий двостулко- вим клапаном. У нього впадають 4 легеневі вени, які несуть артері- альну кров.

Лівий шлуночок. З нього починається аорта, отвір якої закритий півмісяцевим клапаном.

Стінка серця складається з трьох оболонок: внутрішньої — ендо- карда, середньої — міокарда, зовнішньої — епікарда. Зверху серце має серцеву сумку, або сорочку, — перикард (осердя).

Серце іннервується симпатичними нервами від симпатичного стовбура та парасимпатичними гілками від блукаючого нерва.

Кровопостачання серця здійснюється за рахунок вінцевого, або серцевого, кола кровообігу. Воно включає ліву і праву вінцеві арте- рії, які відходять від цибулини аорти, а відтік венозної крові здій- снюється через велику, середню та малу вени серця, які впадають у вінцеву пазуху, що відкривається в праве передсердя.

Межі серця. Верхівка серця проектується в п’ятому міжребро- вому проміжку на 1—2 см всередину від лівої середньоключичної лінії. Ліва межа визначається у вигляді кривої лінії на протязі від верхівки серця до хряща III лівого ребра. Верхня межа проходить по верхньому краю III ребрових хрящів. Права межа проектується на 2—3 см вправо від груднини на протязі від III до V ребра. Нижня — іде косо від V ребрового хряща справа до верхівки серця.

Серце створює і підтримує постійну різницю тиску крові в арте- ріях й у венах і цим самим забезпечує рух крові. При зупинці серця тиск в артеріях і венах вирівнюється і кровообіг припиняється.

Серце здорової людини скорочується ритмічно в середньому 60— 80 раз за хвилину. Частота скорочень залежить від багатьох чинни- ків. На частоту скорочень впливає положення тіла: у вертикальному положенні — вона найвища, у положенні сидячи — нижча, у гори- зонтальному — серце скорочується ще повільніше. Частота скоро- чень залежить також від віку. У новонароджених вона становить 140 ударів за хвилину, у дітей 1 року — 100—120, у 10 років — 80, у 20 років — 60—80, у людей старечого віку — 90—95. Збільшення час- тоти скорочень вище від норми має назву тахікардія, сповільнення нижче від норми — брадикардія.

9-240

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Фантом
Підготовка медпрацівни- ка до маніпу- ляції	Помити руки, висушити, надіти сте- рильні рукавички. Підготувати все потрібне для маніпу- ляції	Для інфекційної безпеки Забезпечується ефективність ма- ніпуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Потерпілого вкласти на спину на твер- ду поверхню, звільнити грудну клітку від одягу. Голову максимально закинути назад	Забезпечується виконання мані- пуляції Досягаєтья ви- рівнювання ди- хальних шляхів
Техніка про- ведення мані- пуляції	Реаніматору скласти кисті рук навх- рест таким чином, щоб безпосередній тиск на груднину потерпілого створювала проксимальна частина долоні (мал. 35). Покласти руки на нижню третину груднини потерпілого і поштовхопо- дібними рухами натискувати на неї так, щоб груднина зміщувалась у на- прямку до хребта на глибину 4—6 см з частотою не менше ніж 60 поштовхів за 1 хв (мал. 36). При проведенні масажу однією особою потрібно після кожних 15 надавлювань на грудну клітку зробити паузу для двох вдувань повітря в легені потерпілого. При проведенні масажу двома осо- бами після 5 надавлювань слід робити одне вдування повітря в легені потерпі- лого (мал. 37)	Покращується ефективність здавлювання Досягається ви- штовхування крові із серця в магістральні су- дини Забезпечується штучна вентиля- ція легень Досягається чер- гування штуч- ної вентиляції легень і масажу серця

Мал. 32. Провідникова анесте- зія за методом Лукашевича— Оберста

Мал. 33. Положення пацієнта при проведенні спинномозкової анестезії

Мал. 34. Спинномоз- кова і перидуральна анастезія

Мал. 35. Техніка проведення закритого маса- жу серця

Мал. 36. Схематичне зображення етапів (а, б) проведення закритого масажу серця

Мал. 37. Техніка проведення маса- жу серця двома особами

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Ознаки ефек- тивності ма- сажу

Поява пульсових поштовхів на сонній артерії в такт масажу.
Звуження зіниць.
Поява самостійних дихальних рухів.
Зміна забарвлення шкірних покри- вів.

Запам’ятай! За відсутності даних ознак ефективності кровообігу при ма- сажі серця протягом 15 хв у потерпілого констатують біологічну смерть

Підтвердження життєвих ознак організму

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Що таке загальне знеболювання?
Будова наркозного апарата.
Що має бути на столі медсестри-анестезиста?
Що таке премедикація? Які лікарські засоби використовують для премедикації?
Особливості спостереження за пацієнтом під час наркозу та за- побігання ускладненням.
Переваги місцевого знеболювання над загальним.
Показання до застосування інфільтраційної анестезії.
Відсоткова концентрація і кількість розчину анестетика, який використовують для інфільтраційної анестезії.
Особливості підготовки пацієнта до спинномозкової анестезії. .
Який вид анестезії використовують в офтальмології, отори- ноларингології, при проведенні бронхоскопії, гастроскопії?
3 якою метою використовують хлоретил?
Положення пацієнта при спинномозковій, перидуральній анестезії. Роль медичної сестри.
Голки, які використовують для спинномозкової, перидураль- ної анестезії.
Ускладнення, які можуть виникнути під час спинномозкової анестезії. Невідкладна допомога.
Запобігання ускладненням під час спинномозкової анестезії.
Положення пацієнта після спинномозкової, перидуральної анестезії.
У пацієнта під час проведення інгаляційного наркозу спосте- рігається западання язика. Які дії медсестри-анестезистки, анесте- зіолога? Як можна було запобігти цьому ускладненню?
У пацієнта під час проведення внутрішньовенного наркозу з’явилися ознаки бронхоспазму: відсутність дихання, ціаноз (груд-

100

на клітка перебуває в положенні максимального вдоху). Якою має бути невідкладна допомога? Які заходи слід провести з метою запо- бігання цьому ускладненню?

Під час операції апендектомії у пацієнта Б., 67 років, з’явилися ознаки: блідість шкіри, частий пульс, зниження АТ, роз- ширення зіниць, відсутність реакції зіниць на світло, відсутність серцебиття. Що з пацієнтом? Невідкладні заходи.
Ви — медична сестра палати інтенсивної терапії. У пацієнта, якого доставили з операційної після внутрішньовенного наркозу, з’явилися нудота, блювання. Яка невідкладна допомога?

101

ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Кров — це рідка тканина, яка складається з плазми і кров’янш тілець. Вона циркулює по системі кров’яних судин і завдяки робот серця перебуває в постійному безперервному русі.

Основні функції крові:

транспортна: розносить по організму поживні речовини; виво- дить із органів продукти розпаду і доставляє їх до органів виді- лення; бере участь у газообміні, транспортує кисень і вуглекис- лий газ; підтримує постійну температуру тіла; переносить гормо- ни, метаболіти (продукти обміну речовин), які надходять до неї;
гуморальна: розносить гормони і продукти обміну речовин (ме- таболіти) і через центральну нервову систему регулює функції організму;
захисна: відіграє важливу роль у знищенні хвороботворних бактерій, які проникають в організм, і бере участь у вироблен- ні імунітету. До захисної функції крові належить також її здатність до згортання, спинення кровотечі;
дихальна — гемоглобін еритроцитів переносить кисень від ле- гень до тканин, а С0₂ — від клітин до легень;
підтримує гомеостаз;
підтримує постійну температуру тіла — кров нагрівається в м’язах, печінці і переносить тепло до інших органів і шкіри, через які відбувається тепловіддача.

Кров (8ап§иІ8, Ьаеша) складається з плазми (55—60 %) і форме- них елементів (40—45 %): еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів. У дорослих кількість крові становить 6—8 % маси тіла. Так, в організ- мі людини з масою тіла 70 кг циркулює 5—6 л крові.

Плазма крові — жовтувата напівпрозора рідка частина, яка скла- дається з води (90—93 %) і сухого залишку (7—10 %).

Плазма крові являє собою складну суміш білків, амінокислот, вуглеводів, жирів, солей, гормонів, ферментів, антитіл, розчинних газів і продуктів розпаду білка (сечовина, сечова кислота, креати- нін, аміак). У плазмі крові знаходяться аглютиніни, які мають зна- чення для визначення групи крові. До складу плазми крові входять мінеральні речовини, такі як натрію хлорид, калію хлорид, каль- цію хлорид тощо. Співвідношення і концентрація іонів Иа⁺, Са⁺⁺, К⁺ мають важливе значення в життєдіяльності організму, порушення якого небезпечне для життя. У медичній практиці для часткового поповнення втрат крові або підтримки життєдіяльності ізольованих органів готують ізотонічні розчини, наприклад, ізотонічний розчин натрію хлориду, який містить ізотонічний розчин натрію хлориду.

102

Із плазми крові готують сироватку крові. її можна отримати шляхом випускання в пробірку крові, яка через деякий час згорта- ються, зверху утворюється світло-жовта рідина — сироватка крові. Сироватка крові реципієнта потрібна для проведення проб перед пе- реливанням крові.

Питома вага крові 1050—1060. В’язкість крові залежить від на- явності в ній білків і еритроцитів і дорівнює 4—5.

Осмотичний тиск крові 7,6 атм. Це тиск, який чинять речови- ни, що є в рідині крові. Він потрібний для нормального перебігу фі- зіологічних процесів.

Сольовий розчин, який має осмотичний тиск, однаковий з кров’ю, називається ізотонічним (фізіологічний розчин 0,85—0,9 % розчину натрію хлориду), який має осмотичний тиск вищий, ніж у крові — гіпертонічним, нижчий — гіпотонічним.

Онкотичний тиск плазми залежить від білків (25—30 мм рт. ст.), сприяє затриманню рідини в судинах.

Гемоліз — руйнування оболонки еритроцитів і вихід гемоглобіну в плазму крові.

Реакція крові — постійна, слаболужна. Визначається концентра- цією водневих іонів. Водневий показник — рН 7,36.

Постійність активної реакції крові забезпечується буферними системами: карбонатною, фосфатною, системою гемоглобіну та системою білків плазми.

Формені елементи крові

Еритроцити — червоні кров’яні тільця, які мають форму диска, увігнутого з двох боків, не мають ядра. Основною функцією еритро- цитів є перенесення кисню і вуглекислого газу. Еритроцити утворю- ються в червоному кістковому мозку. їх тривалість життя не пере- вищує 120 днів. Руйнування старих еритроцитів відбувається в селе- зінці і печінці. При анемії зменшується число еритроцитів у крові. Це призводить до зменшення вмісту гемоглобіну. Збільшення числа еритроцитів у крові називається еритроцитозом, зменшення — ери- тропенією.

Гемоглобін. До складу еритроцитів належить пігмент крові — ге- моглобін, який бере участь у перенесенні кисню і вуглекислого газу. Гемоглобін складається із білка глобіну і гема, який містить залізо.

Лейкоцити — білі кров’яні тільця. Це клітини, які мають ядро і здатні до амебоподібних рухів. Утворюються в червоному кістковому мозку, лімфатичних вузлах і селезінці. Лейкоцити, що утворюються у кістковому мозку, циркулюють у крові лише протягом кількох годин (від 4 до 72), а потім виходять через стінку капілярів і з кровотоком розносяться по тканинах, де можуть залишатися протягом багатьох днів. Для лейкоцитів кров є проміжним етапом існування.

103

Показники	Одиниці СІ
Гемоглобін:
чоловіки	130—175 г/л (2,02—2,71 ммоль/л)
жінки	120—160 г/л (1,86—2,48 ммоль/л)
Еритроцити:
чоловіки	4,0х10¹² — 5,6х10¹²/л
жінки	3,4x10^і2 —5,0х10¹²/л
Колірний показник	0,86—1,1
Лейкоцити:
чоловіки	4,3x10^е — 11,3х10⁹/л
жінки	3,2хЮ⁹—10,2х10⁹/л
Тромбоцити	180x10» — 320х10⁹/л
Ретикулоцити	0,5—1,2 %
Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ):
чоловіки	1—10 мм/год

104

Показники

Одиниці СІ

Мієлоцити Метамієлоцити Нейтрофіли: паличкоядерні сегментоядерні Еозинофільні гранулоцити Базофільні гранулоцити Лімфоцити Моноцити

(1-6)

(47—62)

(0,5—5)

(0-1)

(29—37)

(3-11)

0,04—0,3х10⁹/л 2,0—5,5х10⁹/л 0,02—0,3х10⁹/л 0—0,65х10⁹/л 1,2—ЗхЮ⁹/л 0,09—0,6x107л

Групи крові. У крові людини містяться особливі білкові речови- ни: в еритроцитах — аглютиногени А і В, а в плазмі — аглютиніни а (альфа) і Р (бета). Залежно від наявності в крові аглютиногенів і аглютинінів кров людей ділять на 4 групи. Група	Аглютиногени	Аглютиніни
0(1)	Немає	а і Р
А(ІІ)	А	Р
ВОЛ)	В	а
АВ(ІУ)	АВ	Немає

Аглютинація і гемоліз відбуваються в тому разі, якщо зустріча- ються одноіменні аглютиногени й аглютиніни — А і а, В і р.

При підготовці пацієнта до гемотрансфузії потрібно:

визначити групу крові пацієнта і донора;
визначити резус-належність пацієнта і донора;
взяти кров на загальний аналіз крові;
взяти сечу на загальний аналіз сечі;
перевірити придатність крові у флаконі;
провести проби на індивідуальну сумісність за групою крові і резус-сумісність;
провести біологічну пробу.

Донор — людина, яка здає кров, реципієнт — людина, якій пере- ливають кров.

105

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стандартні сироватки чотирьох груп двох різних серій, ізотонічний розчин натрію хлориду, білі тарілочки, піпет- ки, скляні палички, кров, посудина з дезінфекційним розчином
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Доставити досліджувану кров до- нора згідно з вимогами або взяти її у реципієнта. Помити руки, надіти дві пари гумо- вих рукавичок. Білу тарілочку поділити олівцем на чотири квадратики і позначити секто- ри груп крові зліва направо 1(0), ІІ(А), ПІ(В), ІУ(АВ) (за відсутності стандарт- ної планшетки). Відкрити ампули І—III груп стан- дартних сироваток двох серій, у кож- ну ампулу вкласти піпетку і розмісти- ти їх у відповідні гнізда маркованого штативу	Необхідна умова маніпуляції Для індивідуаль- ної безпеки Не допускається виникнення по- милок Необхідна умова маніпуляції
Техніка прове- дення маніпу- ляції	Під відповідними позначками на фарфорову тарілку нанести піпетка- ми по одній великій краплі (0,1 мл) кожної сироватки двох серій. Поряд з кожною сироваткою на- нести по одній маленькій краплі (0,01 мл) досліджуваної крові (ери- троцитів). Окремими сухими скляними па- личками змішати кожну краплю кро- ві еритроцитів із відповідною сиро- ваткою. Тарілочку (планшетку) легенько похитувати 1—2 хв і поставити. Аглютинація починається вже про- тягом перших 10—30 с, але спостере- ження слід продовжувати, оскільки можлива пізня аглютинація, напри- клад, з еритроцитами групи А.	Необхідна умова маніпуляції Досягається співвідношення крові і стандарт- них сироваток (10:1) Необхідна умова аглютинації Досягається змі- шування крові із сироваткою

106

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	Через 3—4 хв від початку визна- чення групи крові до крапель суміші сироватки з еритроцитами, де відбу- лась аглютинація, додати по 1 краплі (0,05 мл) ізотонічного розчину натрію хлориду і розмішати окремими сухи- ми паличками. Результат оцінювати через 5 хв	Виключається реакція псевдо- аглютинації Час, необхідний для повної аглю- тинації
Оцінювання результатів	Реакція аглютинації не відбулася в жодній із сироваток — досліджувана кров належить до 0(1) групи. Реакція аглютинації відбулася із стандартними сироватками І і III груп і відсутня з II групою — кров нале- жить до А(ІІ) групи. Реакція аглютинації відбулася із стандартними сироватками І і II груп — кров належить до В(ІІІ) групи. Реакція аглютинації відбулася з усіма трьома стандартними сироват- ками — кров належить до АВ(ІУ) гру- пи (мал. 38). Запам’ятай! При встановленні гру- пи крові АВ(ІУ) слід провести конт- рольне дослідження цих еритроцитів із сироваткою групи АВ(ІУ). Підтвер- дженням належності до цієї групи є відсутність аглютинації	Еритроцити досліджуваної крові не містять аглютиногенів Еритроцити до- сліджуваної кро- ві містять аглю- тиноген А Еритроцити досліджуваної крові містять аглютиноген В Еритроцити до- сліджуваної кро- ві містять аглю- тиногени А і В
Дезінфекція	Використані піпетки, планшетки, та- рілочки, скляні палички занурити в дезінфекційний розчин згідно з нака- зами МОЗ України	Для інфекційної безпеки

107

ВИЗНАЧЕННЯ ГРУПИ КРОВІ ЗА ДОПОМОГОЮ ЦОЛІКЛОНІВ АНТИ-А Й АНТИ-В

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Цоліклон анти-А рожевого забарвлен- ня, анти-В синього забарвлення (ви- пускається в ампулах по 20, 60, 100 і 200 доз з розчинником в ампулах по 2,

10, 20 мл відповідно), білі тарілоч- ки, скляні палички, годинник, кров, посудина з дезінфекційним розчином

Підготовка медпрацівни- ка до маніпу- ляції

Помити руки, висушити, надіти дві пари гумових рукавичок.
Згідно з вимогами доставити дослі- джувану кров із пункту переливання крові або взяти її у реципієнта.
Поділити і позначити білу тарілоч- ку (за відсутності стандартної план- шетки), вказати прізвище й ініціали пацієнта.
Розкрити ампули цоліклонів анти-А і анти-В та розчинників.
Окремими чистими піпетками пе-

ренести розчинники у відповідні ам- пули і струсити. Розчинення настає протягом 1—2 хв

Для індивідуальної безпеки

Необхідна умова маніпуляції

Не допускається виникнення по- милок

Необхідна умова маніпуляції Забезпечується відповідна концен- трація розчину

Техніка про- ведення мані- пуляції

На тарілочку нанести по 1 краплі цоліклонів анти-А і анти-В.
Поряд із краплями цоліклонів анти-А і анти-В нанести в 10 раз мен- шу краплю крові.
Кожну краплю крові і цоліклону змішати сухою скляною паличкою.
Результат оцінювати через 2—3 хв

Необхідна умова маніпуляції Досягається спів- відношення крові і цоліклонів (10:1) Забезпечується ре- акція аглютинації Час, необхідний для повної аглюти- нації^

Оцінювання

результатів

Аглютинація відсутня з цоліклона- ми анти-А і анти-В — кров належить до групи 0(1).
Аглютинація спостерігається з цо- ліклоном анти-А — кров належить до групи А(ІІ).
Аглютинація відбулася з цолікло-

ном анти-В — кров належить до групи В(ІІІ).

В еритроцитах від- сутні аглютиноге- ни А і В

Еритроцити міс- тять аглютиноген А

Еритроцити міс- тять аглютиноген В

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	4. Аглютинація спостерігається з цо- ліклонами анти-А і анти-В — кров на- лежить до групи АВ(ІУ).	Еритроцити міс- тять аглютиногени Аі В
Дезінфекція	Використані піпетки, планшетки, та- рілочки, скляні палички занурити в дезінфекційний розчин згідно з чин- ними наказами МОЗ України	Досягається інфек- ційна безпека

ВИЗНАЧЕННЯ РЕЗУС-ФАКТОРА КРОВІ РЕЦИПІЄНТА ЕКСПРЕС-МЕТОДОМ Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Флакон з універсальною сироваткою “антирезус” Б (IV групи), пробірка, піпетка (капіляр), ізотонічний розчин натрію хлориду, гумові рукавички, посудина з дезінфекційним розчином
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Помити руки з милом, висушити, надіти дві пари гумових рукавичок. Підготувати все небхідне для мані- пуляції	Для індивідуаль- ної безпеки Забезпечується ефективність ма- ніпуляції
Техніка прове- дення	Відкрити кришку флакона із сиро- ваткою і піпеткою нанести 1 краплю в пробірку. Піпеткою (капіляром) набрати кров і додати 1 краплю до пробірки із сиро- ваткою у співвідношенні 1:1. Через 3 хв додати в пробірку 2—3 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, розмішати й оцінювати результат	Досягається ви- конання маніпу- ляції Забезпечується відповідна про- порційність Виключається псевдоаглюти- нація
Оцінювання результату	Якщо в пробірці відбулася аглюти- нація, то резус-фактор позитивний. Якщо аглютинація відсутня — резус-фактор негативний	В еритроцитах є наявний резус- фактор В еритроцитах відсутній білок — резус-фактор
Дезінфекція	Використані піпетки, планшетки, тарілки, скляні палички занурити в дезінфекційний розчин згідно з чин- ними наказами МОЗ України	Для інфекційної безпеки

109

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Фарфорова тарілка, кров донора, си- роватка реципієнта, пісковий годин- ник, піпетки, скляні палички, рука- вички, чашка Петрі, посудина з дезін- фекційним розчином

Підготовка мед- працівника до маніпуляції

Помити руки, висушити, надіти дві пари рукавичок.
Промаркувати тарілочку.
Отримати сироватку реципієнта (із вени взяти 5—6 мл крові в пробірку, ЇЇ відстояти або відцентрифугувати й отриманий верхній прозорий шар за- брати піпеткою).

Для індивідуаль- ної безпеки Не допускається виникнення по- милки

Досягається ви- конання маніпу- ляції

110

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	4. Визначити групу крові донора у флаконі	Не допускається виникнення по- милки
Підготовка па- цієнта до мані- пуляції	Пояснити пацієнту хід маніпуляції, отримати згоду на її проведення	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації
Техніка прове- дення маніпу- ляції	На тарілку нанести 1 краплю сиро- ватки пацієнта. До сироватки додати в 10 раз меншу краплю крові донора. Перемішати скляною паличкою. Через 5 хв оцінювати результат	Досягається ви- конання маніпу- ляції Забезпечується співвідношення Забезпечується змішування Необхідний час для аглютинації
Оцінювання результатів	За наявності аглютинації проба вва- жається позитивною. За відсутності аглютинації проба вважається негативною (мал. 39)	Переливання не- можливе Цю кров можна переливати
Дезінфекція	Інструменти і матеріал, який стикав- ся з кров’ю, занурити в дезінфекцій- ний розчин згідно з чинними наказа- ми МОЗ України	Інфекційна без- пека

ПРОВЕДЕННЯ ПРОБИ НА РЕЗУС-СУМІСНІСТЬ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Водяна баня, водяний термометр, чашка Петрі, кров донора, сироватка реципієн- та, годинник, піпетки, скляні палички, предметне скельце, посудина з дезінфек- ційним розчином

Підготовка медпраців- ника до ма- ніпуляції

Помити руки, висушити, одягнути дві пари гумових рукавичок.
Промаркувати тарілочку.
Отримати сироватку пацієнта (із вени взяти 5—6 мл крові в пробірку, дати від- стоятися або відцентрифугувати).
Визначити групу крові в даному фла- коні, провести пробу на індивідуальну сумісність

Для індивідуаль- ної безпеки Не допускається виникнення по- милок

Необхідна умова маніпуляції

Не допускається виникнення по- милок

111

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка ■
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Пояснити пацієнту хід маніпуляції, отримати згоду на її проведення	Дотримуються Я права пацієнта ■ на отримання Я інформації ■
Техніка про- ведення ма- ніпуляції	На предметне скельце нанести велику краплю сироватки реципієнта. До краплі сироватки додати краплю крові донора у співвідношенні 10:1. Перемішати скляною паличкою. Предметне скельце помістити на чаш- ку Петрі і її закрити. Чашку Петрі поставити на водяну баню з температурою води 45—48 °С на 10 хв	Необхідна умова ■ маніпуляції 1 Забезпечується Я пропорційність И Забезпечується П змішування Я Не допускається Я випаровування Я Забезпечуються [Я умови для аглю- II тинації [1
Оцінювання результатів	За наявності аглютинації проба вважа- ється позитивною. За відсутності аглютинації проба вва- жається негативною (мал. 40)	Переливання не- [1 можливе 1 Таку кров можна 1 переливати \|]
Дезінфекція	Інструменти і матеріал, який стикався з кров’ю, занурити в дезінфекційний розчин згідно з чинними наказами МОЗ України	Для інфекційної \| І безпеки і

ПРОВЕДЕННЯ ПРОБИ НА БІОЛОГІЧНУ СУМІСНІСТЬ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Штатив, система для трансфузії, гемакон (флакон з кров’ю), ножиці, 70 % розчин етилового спирту, 2 пінцети (стерильний і нестерильний), ватні кульки, рушник, ве- нозний джгут, 2 стрічки вузького пласти- ру завдовжки 4,5 см, гумові рукавички, посудина з дезінфекційним розчином

Підготовка медпрацівни- ка до маніпу- ляції

Руки помити з милом, висушити, на- діти дві пари гумових рукавичок.
Визначити групу крові у флаконі.
Провести проби на індивідуальну су- місність і резус-сумісність.
Флакони з кров’ю, еритроцитарною масою, плазмою витримати за кімнат- ної температури протягом 30—40 хв.
Заповнити одноразову систему кров’ю

Для інфекційної безпеки

Необхідна умова маніпуляції

Досягається по- ступове підігрі- вання

Досягається умо- ва маніпуляції |

112

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Техніка про- кедення мані- пуляції	Тричі внутрішньовенно струминно вводити по 10—15 мл крові з паузами в 2—3 хв. Під час паузи переходити на кра- плинне вливання. Спостерагіти за загальним станом па- цієнта.	Забезпечується основна умова проведення проби Не допускається тромбування вени Забезпечується своєчасне ви- явлення усклад- нень
Оцінювання результатів	Пацієнт скарг не пред’являє, загаль- ний стан його задовільний. Поява болю в поперековій ділян- ці, стиснення за грудниною, відчуття жару, прискорення пульсу, зниження артеріального тиску вказує на необхід- ність негайного припинення подальшо- го введення такої крові	Можна продо- вжувати перели- вання крові Трансфузія про- типоказана
Дезінфекція	Інструменти і матеріал, який стикався з кров’ю, занурити в дезінфекційний розчин згідно з чинними наказами МОЗ України	Для інфекційної безпеки

СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ПАЦІЄНТАМИ ПІД ЧАС ТА ПІСЛЯ ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Тонометр, годинник, судно

Техніка про- ведення

Слідкувати за дотриманням па- цієнтом ліжкового режиму протя- гом 2 год після трансфузії.
Кожні 2 год вимірювати темпе- ратуру тіла, а при гіпертермії — щогодини.
Щогодини вимірювати арте- ріальний тиск, підраховувати пульс, частоту дихання,
Спостерігати за сечовиділенням (кількість, колір).

Забезпечується вчасне виявлення змін в ор- ганізмі

Забезпечується вияв- лення загальної реак- ції організму Забезпечується ви- явлення змін з боку серцево-судинної сис- теми, дихання Виявляються ранні ознаки аглютинації

113

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка 1
	Запам’ятай! Поява сечі рожевого або бурого забарвлення свідчить про розвиток гемотрансфузійного ускладнення. 5. Проводити підрахунок випитої і виділеної рідини.	<1 Забезпечується конт- 1 роль за функцією 1 нирок 1
/Я			•?\
			•у о
ф ' %			\ © )
			•V

Мал. 38. Оцінка результатів визначення груп крові за допомогою стандарт- них сироваток: а — 0(1) група крові; б — А(ІІ) група крові; в — В(ІІІ) група крові; г — АВ(ІУ) група крові

Мал. 39. Проба на індивідуальну сумісність

Мал. 40. Проба на резус-сумісність

114

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Як визначають групи крові?
Чому при визначенні груп крові потрібні 2 серії стандартних сироваток?
Помилки, які виникають при визначенні груп крові, і способи їх усунення.
Чи можна переливати пацієнту кров з негативним резус- фактором резус-позитивну кров?
При проведенні проби на сумісність за кімнатної температури аглютинація не відбулася, а проба на водяній бані дала аглютина- цію. Чи можна переливати таку кров пацієнту? Обґрунтуйте.
Чому при проведенні біологічної проби кров вводиться вну- трішньовенно струминно, а не краплинно?
Яка кров придатна до переливання?
Як запобігти ускладненням при переливанні крові?
У хірургічне відділення госпіталізований пацієнт із травма- тичним, геморагічним шоком. Які кровозамінники йому слід пере- ливати?
У хірургічне відділення госпіталізований пацієнт з масивною крововтратою. З яких кровозамінників слід починати переливан- ня?
Пацієнту П., 26 років, з клінікою розриву селезінки призна- чено переливання крові. Які проби слід провести пацієнту перед пе- реливанням крові?
У хірургічному відділенні перебуває пацієнт Т., 24 роки, з клінікою виразкової хвороби шлунка, ускладненою кровотечею. Як підготуєте пацієнта до переливання крові?
Пацієнту К., 41 рік, з клінікою виразкової хвороби шлунка, ускладненою кровотечею, перелито 10 флаконів цільної крові. Який план спостереження за пацієнтом після масивних гемотрансфузій?
Пацієнтці Н., 19 років, яка була прооперована з причини по- заматкової вагітності, перелили цільну кров. Через 45 хв після пере- ливання з’явилися такі ознаки: збудження, біль у попереку, м’язах, стиснення за грудниною, нудота, задишка, озноб, тахікардія, арте- ріальна гіпотензія, знепритомнення, судоми, сеча має колір м’ясних помиїв, олігурія. Що з пацієнткою? Ваша тактика. Принципи ліку- вання.

115

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Бинти різної ширини від 3—5 см до 12—16 см, лоток, ножиці Лістера, Купера
Підготовка медпрацівни- ка до маніпу- ляції	Вимити і висушити руки. У разі потреби надягнути фартух і рука- вички. Підготувати необхідне обладнан- ня	Для індивідуальної безпеки Забезпечуються умо- ви для проведення маніпуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	1. Пояснити пацієнту хід маніпуля- ції та отримати згоду на її проведен- ня.	Дотримується право пацієнта на отриман- ня інформації

116

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Ділянці тіла, на яку накладають пов’язку, надати фізіологічного по- ложення (наприклад: при накла- данні пов’язки на верхню кінцівку лікоть зігнути під кутом 90°, а при накладанні на нижню кінцівку — її зігнути під кутом 135°).
Допомогти пацієнту сісти на сті- лець або лягти на перев’язувальний стіл

Для максимального розслаблення м’язів кінцівки

Досягається ефек- тивність проведення маніпуляції

Техніка про- ведення

Медичний працівник стає лицем до пацієнта спереду і з правого боку від нього.
Головку бинта взяти у праву руку, а кінець — у ліву.

Запам’ятай! В окремих випадках є винятки, наприклад, при накла- данні колосоподібної пов’язки на правий плечовий суглоб слід взяти головку бинта в ліву руку, а кінець — у праву тощо.

Бинтування починати із закрі- плювального туру бинта, загнувши шматочок у вигляді трикутника і укріпити коловими турами, продо- вжувати в напрямку від периферії до центру, знизу вгору і зліва на- право за ходом годинникової стріл- ки (мал. 41).
Бинт слід накладати по бинтова- ній поверхні, не відриваючись від неї при поетапному рівномірному натягу, щоб кожний наступний тур бинта прикривав попередній на 1/2 або 2/3 його ширини.

Запам'ятай! При накладанні пов’язок на частини тіла, які ма- ють форму конуса (стегно, гомілка, передпліччя), потрібно через кожні 1—2 оберти бинта перегинати його.

Бинт закріпити нижче або вище від рани, з протилежного боку від неї

Досягається спосте- реження за станом пацієнта

Забезпечується послі- довність накладання пов’язки

Досягається мак- симальна фіксація пов’язки

Забезпечується ефек- тивність бинтування

Досягається добре прилягання пов’язки до тіла

Запобігання додатко- вому травмуванню

117

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Контакт з пацієнтом

З’ясувати в пацієнта, чи не відчу- ває він яких-небудь незручностей у зв’язку з накладанням пов’язки

Необхідна умова про ведення маніпуляції

Перевірка вимог до накладеної пов’язки

Пов’язка має добре утримувати перев’язувальний матеріал або фік- сувати кінцівку в потрібному для лікування положенні.
Пропальпувати пульс — пов’язка не повинна порушувати кровопос- тачання і рухи, якщо вона не є ім- мобілізувальною

Інфекційна безпека, умова лікування

Необхідна умова ма- ніпуляції

ВИДИ БИНТОВИХ ПОВ'ЯЗОК Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Бинти, ножиці, лоток
Підготовка медпрацівни- ка до маніпу- ляції	Помити руки з милом, надіти рукавич- ки	Для інфекційної безпеки
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Пацієнту надати зручного положення	Досягається ефективність бинтування
Колова пов’язка	Тури бинта лягають один на одний, по- вністю прикриваючи попередні. Запам’ятай! Застосовують початковий і заключний етапи кожної пов’язки
Спіральна пов’язка	Початок бинта закріпити коловими турами дистальніше або проксимальні- ше щодо місця ушкодження. Тури бинта, дещо відхиляючись від циркулярних, вести в косому напрямку (спіральний хід) так, щоб кожний на- ступний хід прикривав попередній на 1/2 або 2/3 його ширини (мал. 42). Кінець бинта закріпити проксималь- ніше або дистальніше відносно місця ушкодження	Показання: ушкодження та захворювання верхньої і ниж- ньої кінцівок та грудної клітки
Черепашача пов’язка	Накладання розбіжної черепашачої пов’язки

118

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	Виконати закріплювальні колові ходи через надколінник або ліктьовий відрос- ток, потім зробити подібні тури вище і нижче від попереднього. Восьмиподібні ходи бинта повторю- вати так, щоб покрити усю ділянку су- глоба. ' Кінець бинта закріпити нижче або вище місця ушкодження. Накладання збіжної черепашачої пов’язки (мал. 43) Тури бинта закріпити на верхній тре- тині передпліччя або гомілки. Суглоб покрити аналогічними вось- миподібними ходами, але при цьому спрямовувати хід бинта від периферії до центру (до надколінника або ліктьо- вого відростка) і там закріпити кінець бинта. Запам’ятай! Цей вид пов’язки трима- ється слабше, а тому й рідше застосову- ється на практиці, ніж розбіжний	Показання: ушкодження ко- лінного і ліктьо- вого суглобів
Колосоподіб- на пов’язка	Кінець бинта закріпити на верхній третині плеча ушкодженої кінцівки. Хід бинта спрямувати по спині через пахвову ямку здорового боку, по пере- дній поверхні грудної клітки, потім перейти на ушкоджене плече, обійти його, пройти ззаду в пахвову ділянку, а з неї — на спину через передню бічну поверхню плеча до перехрещення з по- переднім туром. Вказану послідовність ходів бинта повторювати до повного закриття ді- лянки суглоба	Показання: механічні ушко- дження та захво- рювання ділянок плечового і куль- шового суглобів
Повзуча пов’язка	Виконати два колові закріплювальні тури. Бинтувати гвинтоподібно так, щоб тури бинта не перекривали один одного на відстань ширини бинта. Закріпити бинт вище або нижче від ушкодженої ділянки	Показання: за- кріплення пере- в’язувального матеріалу при опіках, фіксація транспортних шин

119

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Поворотна

пов’язка

Зробити два колові тури вище від міс- ця ушкодження.
Зробити перегин бинта на 90°, при- крити ушкоджену поверхню 3—4 тура- ми.
Закріпити поворотні тури спіральни- ми або коловими.
Зафіксувати пов’язку (мал. 44)

Показання: за- криття культі, ушкодження кисті, пальців

Восьми-

подібна

пов’язка

Бинт закріпити коловими турами.
Бинтовими ходами описати вісімку.
Зафіксувати пов’язку

Показання: за- криття ділянки потилиці, задньої частини шиї, надп’ятково- гомілкового су- глоба (мал.45)

ВИДИ І ТЕХНІКА НАКЛАДАННЯ ПОВ'ЯЗОК Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Бинти завширшки 8—10 см, ножиці, ло- ток
Підготовка медпраців- ника до ма- ніпуляції	Помити руки з милом, висушити, надіти рукавички	Для інфекційної безпеки
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Пацієнту надати зручного положення	Досягається розслаблення пацієнта під час маніпуляції
Пов’язки на голову
“Шапка Гіп- пократа”	Зробити коловий хід навколо голови нижче від потиличного виступу двоголо- вим бинтом. Після перехресту бинтів у потиличній ділянці однією рукою провести головку бинта через склепіння черепа на лоб, де його закріпити коловим туром, і назад з наступним закріпленням його на поти- лиці (мал. 46). Ці прийоми повторювати до повного закриття склепіння черепа. Запам’ятай! Сагітальні тури бинта слід перемінно накладати справа і зліва	Використовуєть- ся для закриття всієї волосистої частини голови

120

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
“Чепець”	Полоску бинта завдовжки 60—100 см покласти на тім’яно-скроневу ділянку спереду вушних раковин. Довжина бин- та має бути такою, щоб можна було його зав’язати під підборіддям (мал. 47). Накласти перший горизонтальний тур навколо голови, при цьому пацієнт утри- мує кінці зав’язки в натягнутому стані. Потім бинт перекинути над зав’язкою, підвести його під неї і вести назад, закри- ваючи потилицю. На протилежному боці бинт знову об- вести навколо зав’язки і вести його допе- реду, прикриваючи лоб. Ці прийоми повторювати до повного закриття черепа. Кінець бинта зафіксувати до однієї із зав’язок, а зав’язки зафіксувати під під- боріддям	Показання:трав- ми волосистої частини голови Якщо пацієнт сам не може утримувати кінці зав’язки, то це виконує асистент бинтувальника
Пов’язка на одне око	Накласти циркулярні закріплювальні ходи навколо голови. У потиличній ділянці опустити бинт під вухо і провести косо вгору по бічній поверх- ні щоки і закрити хворе око (мал. 48). Закріпити циркулярним туром вис- хідний. При накладанні пов’язки на праве око бинт вести зліва направо, на ліве — на- впаки. Запам’ятай! Вуха залишаються від- критими	Показання: за- хворювання та ушкодження ока
Пов’язка на обидва ока	Бинт зафіксувати двома горизонталь- ними турами навколо голови. Позаду голови бинт опустити вниз, провести під правим вухом догори і за- крити праве око. Бинт провести горизонтально навко- ло голови і далі, у ділянці лоба, під ліве вухо, закриваючи ліве око. У такому порядку повторювати ходи до завершення пов’язки. Зафіксувати її горизонтальними тура- ми бинта(мал. 49)	Показання: за- хворювання та ушкодження обох очей

121

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Пов’язка на вухо, або “неаполі- танська” пов’язка	Накласти циркулярні фіксувальні тури. Потім продовжити бинтувати таким чином, щоб кожний наступний тур роз- ташовувався нижче від попереднього аж до повного закриття вуха і соскоподібно- го відростка (мал. 50)	Показання: ушкодження і за хворювання вухг
“Вуздечка”	Спочатку зробити два горизонтальні фіксувальні тури навколо голови. У ділянці потилиці бинт провести під правим вухом на бічну поверхню шиї і під нижню щелепу. Далі — вертикально попереду лівого вуха. Після цього накласти декілька верти- кальних турів для надійної іммобілізації щелепи. Від підборіддя бинт провести по другій бічній поверхні шиї на потилицю з пере- ходом на горизонтальні закріплювальні ходи (мал. 51)	Показання: пере- ломи нижньої щелепи, ушко- дження ділянки підборіддя
Восьми- подібна пов’язка на потилицю	Накласти два циркулярні ходи бинта навколо голови. Провести бинт над лівим вухом вниз на шию, обійти її справа та спереду і по задній поверхні перейти на потилицю. Потім бинт вести над лівим вухом у косому напрямку вниз на ділянку поти- лиці і знову вгору на голову. Такими хрестоподібними ходами бин- та прикрити всю ділянку потилиці. Пов’язку закріпити навколо голови (мал. 52)	Показання: ушкодження і захворювання по- тиличної ділянки
Пращо- подібна пов’язка на підборіддя	Ножицями з двох сторін розрізати відрізок бинта надвоє, залишивши по- середині нерозрізану ділянку розміром 10—15 см. Нерозрізану частину прикласти до підборіддя, а кінці перехрестити і зав’язати. Верхні кінці вести під вуш- ними раковинами і зав’язати між собою на задній поверхні шиї, а нижні — перед вушними раковинами і зав’язати на по- тилиці (мал. 53).	Лоток, ножиці, бинт, відрізок бинта завдовжки 70—80 см

122

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	3. Для запобігання спаданню пов’язки бинтом провести два циркулярні тури навколо голови за загальними правила- ми фіксації
Пов’язки на тулуб
Обладнання	Бинти завширшки 12—14 см, ножиці, лоток
Підготовка медпраців- ника до ма- ніпуляції	Помити руки з милом, надіти рукавич- ки	Для інфекційної безпеки
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Пацієнту надати правильного положен- ня	Для зручності пацієнта під час маніпуляції
Спіральна пов’язка на грудну клітку	Бинт завдовжки 1 м покласти серед- иною на ліве надпліччя так, щоб кінці його вільно звисали по спині і по серед- ній ділянці грудної клітки. Другим бинтом накласти фіксувальні тури в нижніх відділах грудної клітки. Спіральними ходами знизу вверх за- крити грудну клітку до пахвових ямок. Закріпити пов’язку коловими ходами. Кінець бинта прикріпити шпилькою до пов’язки на передній поверхні грудної клітки. Кінці бинта, які вільно звисали на грудній клітці, зв’язати між собою на правому надпліччі (мал. 54)	Показання: пере- ломи та ушко- дження грудної клітки
Пов’язка Дезо	"У пахвову ділянку ушкодженої кін- цівки покласти ватно-марлевий валик, плече привести до тулуба, руку зігнути в ліктьовому суглобі під прямим кутом, а передпліччя і кисть прикласти долонею до живота. Двома циркулярними (коловими) ту- рами зафіксувати плече до грудної кліт- ки. Напрямок бинтування — від здоро- вого боку до хворого (на ліву руку — про- ти годинникової стрілки, на праву — за годинниковою стрілкою). Починати і за- кінчувати цей етап у пахвовій ділянці з неушкодженого боку.	Підготувати ватно-марлевий валик, голку з ниткою, 3—4 бинти, ножиці, лоток. Показання: пере- лом плеча, клю- чиці

123

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Потім вести бинт косо вгору з-під пах- вової ділянки на надпліччя і вниз по за- дній поверхні плеча, огинаючи перед- пліччя і кисть, спрямувати його під пах- вову ділянку здорового боку.
Провести бинт по спині на ушкоджене надпліччя й опустити по передній части- ні грудної клітки до ліктьового суглоба, огинаючи його спереду назад і по спині під здорову пахвову ділянку.
Ці ходи повторювати декілька разів до повної фіксації кінцівки (мал. 55)

Восьми- подібна пов’язка на грудну клітку

Спочатку накласти закріплювальні цир- кулярні тури навколо грудної клітки.

Пов’язка на передню поверхню груд- ної клітки

Бинт провести по передній поверхні грудної клітки косо вгору через ліву пах- вову ділянку на надпліччя і по спині по- перечно на протилежне надпліччя.
Далі бинт провести косо під проти- лежну пахвову ділянку, перехрещуючи попередній хід.
Наступні хрестоподібні ходи повторю- вати в такій послідовності до повного за- криття грудної клітки.
Закріпити пов’язку на грудній клітці, прикріпивши кінець бинта шпилькою до поперечних турів (мал. 56).

Пов’язка на задню поверхню грудної клітки

Спрямувати бинт вгору через праву пахвову ділянку, обійти правий плечо- вий суглоб, передню поверхню грудної клітки і вийти на ліве надпліччя.
Косо вниз по задній поверхні грудної клітки виконати перехресний тур.
Наступні хрестоподібні ходи повторю- вати до повного закриття грудної кліт- ки.
Закріпити пов’язку на грудній клітці, прикріпивши кінець бинта шпилькою до поперечних турів

Показання: ушо- дження і захво- рювання грудної клітки

124

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Пов’язка на грудну за- лозу	Провести закріплювальні колові тури нижче від грудних залоз. При бинтуванні правої грудної залози бинт вести проти годинникової стрілки, лівої — за годинниковою стрілкою. Пов’язка на праву грудну залозу Після колових ходів дійти до правого боку грудної залози, охопити її нижню і внутрішню поверхні, ведучи бинт на ліве надпліччя. Далі бинт провести косо вниз по спині до правої пахвової ямки і зробити коло- вий закріплювальний тур. Повторювати ходи в такому поряд- ку до повного закриття грудної залози (мал. 57). Запам’ятай! Щоб пов’язка не змістила- ся і не ослабла, тури бинта слід наклада- ти ближче до шиї, а в пахвовій ділянці — якомога вище	Застосовується для фіксації перев’язу- вального матеріа- лу при лактацій- ному маститі
Пов’язка на обидві груд- ні залози	Зробити два фіксувальні горизонталь- ні тури під грудними залозами. Третій тур вести з бічної поверхні грудної клітки через праву грудну зало- зу на ліве надпліччя. Від спини бинт провести косо вниз під праву пахвову ямку і грудну залозу. Потім провести під лівою грудною за- лозою і пахвовою ділянкою косо вгору на праве надпліччя і звідти — вниз косо на ліву грудну залозу, після чого зробити коловий закріплювальний тур. Повторити ходи до повного закриття обох грудних залоз (мал. 58)	Застосовується для фіксації перев’язу- вального матеріа- лу при лактацій- ному маститі
Пов’язки на кінцівки
Обладнання	Бинти завширшки 3—5 см, ножиці, ло- ток
Підготовка медпраців- ника до ма- ніпуляції	Помити руки з милом, висушити, надіти рукавички	Для інфекційної безпеки
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Пацієнту надати зручного положення	Забезпечується виконання мані- пуляції

125

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Спіральна пов’язка на нижню кін- цівку	Початок бинта закріпити коловими турами дистальніше або проксимальні- ше місця ушкодження. Тури бинта провести в косому на- прямку так, щоб кожний наступний тур покривав попередній на 1/2 або 2/3 його ширини. При.накладанні висхідної пов’язки бинт закріпити дистальніше ділянки ушкодження і спіральними хо- дами, піднімаючись знизу вгору, посту- пово покрити її. При бинтуванні конусоподібних час- тин тіла спіральні ходи бинта чергувати з перегинами. Кінець бинта закріпити проксималь- ніше від місця ушкодження	Забезпечуєть- ся фіксація пов’язки Забезпечується щільне прилягав ня пов’язки Слід намагатися робити перегини на одному боці і по одній лінії
Спіральна пов’язка на палень сто- пи	Накласти два циркулярні тури навко- ло надп’ятково-гомілкового суглоба. Від суглоба бинт спрямувати по тиль- ній ділянці стопи до основи пальця і по ньому до нігтьової фаланги. Навколо ніг- тьової фаланги пальця провести декілька циркулярних обертів, край бинта піді- гнути і висхідними спіральними турами покрити весь палець до його основи. Від основи пальця бинтування продовжи- ти по тильній ділянці стопи на протилежний бік надп’ятково-гомілкового суглоба, зроби- ти закріплювальний тур навколо нього. Зайву частину бинта відрізати ножи- цями. Кінець бинта завдовжки 8—10 см розрізати надвоє, утворені кінці обвести навколо надп’ятково-гомілкового сугло- ба з обох боків, зав’язати між собою, краї обрізати (мал. 59)	Підготувати бинт завширшки 3—5 см, ножиці, лоток
Поворотна пов’язка на палець	1. Бинтування починати від основи до- лонної поверхні ушкодженого пальця. Бинт вести уздовж долонної поверхні пальця, огинаючи кінець нігтьової фа- ланги і по тильній поверхні пальця ді- йти до його основи. Тут бинт перегнути й обійти палець у зворотному напрямку. Зробити 2—3 подібних ходи бинта. Під час накладання поворотних турів під- тримувати їх пальцями лівої руки.	Підготувати бинт завширшки 3—5 см, ножиці, лоток

126

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	Напрямок бинтування змінити на 90° біля кінця нігтьової фаланги і висхідни- ми спіральними ходами закріпити по- воротні тури, закінчуючи пов’язку біля основи пальця з долонного боку. Зайву частину бинта відрізати, кінець завдовжки 3—4 см розрізати надвоє, отримані кінці обвести навколо основи пальця з обох боків і зав’язати з тильно- го боку(мал.60)
Поворотна пов’язка на кисть	Зробити два циркулярні закрі- плювальні тури навколо променево- зап’ясткового суглоба. На присередній поверхні суглоба зро- бити перегин бинта на 90°, бинт вести по долонній поверхні кисті, огинаючи кінчики нігтьових фаланг пальців і по тильній поверхні кисті повернути до біч- ної поверхні променево-зап’ясткового суглоба. Перегнути бинт, притримуючи ЙОГО 3 обох боків суглоба пальцями лівої руки, і вести у протилежному напрямку, об- ходячи кінчики пальців, до променево- зап’ясткового суглоба з долонного боку. Зробити 3—4 поворотні тури. Змінити напрямок бинтування на 90°, закріплюючи поворотні ходи спі- ральними навколо кисті, повернутися до променево-зап’ясткового суглоба, де накласти фіксувальний циркулярний тур. Ножицями відрізати зайву частину бинта, кінець розрізати надвоє на від- стань 8—10 см, утворені кінці обвести навколо суглоба з двох боків, зав’язати між собою, краї відрізати (мал. 61)	Підготувати бинт завширшки 10— 12 см, ножиці, лоток
Збіжна че- репашача пов’язка	Зігнути колінний (ліктьовий) суглоб під тупим кутом. Початок бинта закріпити двома цир- кулярними турами навколо верхньої третини гомілки (передпліччя).	Підготувати бинт завширшки 10— 12 см, ножиці, лоток

127

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка ІЯ

Бинт вести із верхньої третини гоміл- ки (передпліччя) через підколінну (лік- тьову) ямку на нижню третину стегна (плеча), обходячи його навколо, і напра- вити назад у бік гомілки (передпліччя) через підколінну (ліктьову) ділянку.
Наступними витками, які будуть пе- рехрещуватись у підколінній (ліктьовій) ямці і поступово наближатись з обох боків до середини суглоба, прикрити колінний (ліктьовий) суглоб із зовнішнього боку.
Останній тур провести через центр колінного (ліктьового) суглоба, звідки бинт повести на нижню третину стегна (плеча), де зробити циркулярний фіксу- вальний тур.
Надлишок бинта відрізати, кінець роздвоїти на відстані 25—ЗО см, утворе- ні кінці обвести навколо нижньої трети- ни стегна (плеча) з обох боків, зав’язати, краї відрізати

. 1 ",

Розбіжна

черепашача

пов’язка

Колінний суглоб зігнути під тупим ку- том, а ліктьовий — під прямим.
Початок бинта закріпити двома цир- кулярними турами навколо середини колінного (ліктьового) суглоба.
Із підколінної (ліктьової) ділянки бинт повести в сторону гомілки (перед- пліччя), обійти її навколо, прикриваючи закріплювальний тур на 2/3 його ши- рини, потім через підколінну (ліктьову) ямку направити в бік стегна (плеча), обійти його навколо, прикриваючи за- кріплювальний тур на 2/3 його ширини, і знову направити бинт у зворотний бік через підколінну (ліктьову) ділянку.
Наступними турами, які будуть пере- хрещуватись у підколінній (ліктьовій) ділянці і поступово віддалятись від цен- тру суглоба, ззовні поступово прикрити весь колінний (ліктьовий) суглоб.
Закінчити пов’язку циркулярними турами навколо верхньої третини стегна (плеча), де пов’язку зафіксувати

Підготувати бинт завширшки 8—10 см, ножи- ці, лоток

128

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Восьми- подібна пов’язка на надп’ят- ково-гоміл- ковий су- глоб	Зафіксувати стопу ушкодженої кін- цівки під кутом 90°. Зробити два закріплювальні цирку- лярні тури навколо середини стопи. Зі стопи бинт провести косо вгору на протилежний бік нижньої третини го- мілки, обійти її і продовжити бинтуван- ня косо вниз на протилежний бік стопи і навколо неї. Повторити декілька разів такий хід бинта. Провести закріплювальний тур на- вколо нижньої третини гомілки, за- йвий бинт відрізати, розрізати кінець на відстані 10 см, отримані кінці обвес- ти навколо нижньої третини гомілки, зав’язати, зайві краї відрізати	Підготувати бин- ти завширшки 8—10 см, ножи- ці, лоток
Колосо- подібна пов’язка на передню поверхню стегна	Двома циркулярними турами навколо талії зафіксувати бинт. Від правої передньої верхньої ості клубової кістки косо вниз по пахвинній складці обійти стегно і через сідничну складку направити бинт косо вгору до лівої передньої верхньої ості клубової кістки. Обійти талію по спині і поверну- тись до попереднього положення. Наступними турами, зміщуючи бинт по стегну вниз на 1/2—2/3 попередніх турів, прикрити необхідну ділянку стег- на. При накладанні пов’язки перехрест бинта (колосок) буде відбуватися по пе- редній поверхні стегна. Закінчити пов’язку циркулярними за- кріплювальними турами навколо талії, залишок бинта відрізати і кінець його пришити до нижніх турів бинта	Підготувати бинт завширшки 12—14 см, голку з ниткою, ножи- ці, лоток Якщо пов’язку накладати на бічну або задню поверхню стег- на, то перехрест бинта (колосок) потрібно робити на відповідних поверхнях
Пов’язка на стопу із за- хопленням пальців	Виконати декілька колових турів на- вколо стопи, проводячи бинт від п’ятки по бічній поверхні стопи, навколо паль- ців і з іншого боку стопи знову до п’ятки. Змінити напрямок бинтування на 90°, починаючи від пальців, спіральними ви- східними турами прикріпити раніше на- кладені кругові оберти на всій стопі, вклю- чаючи і надп’ятково-гомілковий суглоб.	Підготувати бинт завширшки 8—10 см, ножи- ці, лоток

5 9-240

129

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	3. Останній закріплювальний тур про- вести через надп’ятково-гомілковий суглоб і нижні відділи гомілки, де над- лишок бинта відрізати, кінець роздвоїти на відстані 15 см, утворені кінці обвести навколо суглоба, зав’язати на передній поверхні, зайві кінці відрізати (мал. 62)
Пов’язка на стопу без захоплення пальців	Починати бинтування від п’ятки, вес- ти бинт по бічній поверхні стопи до осно- ви пальців, тоді продовжити бинтувати косо по тильній поверхні стопи навко- ло неї через підошву і знову по тильній поверхні стопи косо направити бинт до п’ятки з протилежного боку. Обійшовши п’ятку, кожним наступ- ним обертом навколо стопи, тури якого зміщуються від пальців до надп’ятково- гомілкового суглоба, прикрити всю по- верхню стопи. Закінчити пов’язку циркулярними ту- рами над кісточками гомілки (мал. 63)	Підготувати бинт завширшки 8—10 см, ножи- ці, лоток

ТЕХНІКА НАКЛАДАННЯ КЛЕЙОВИХ ПОВ'ЯЗОК Назва заходу \| Послідовність дій \| Примітка
Накладання клеолової пов’язки
Обладнання	Стерильний перев’язувальний матері- ал, клеол, помазок, бинт, ножиці, ло- ток, стерильні пінцети, посудина з дез- інфекційним розчином
Техніка про- ведення мані- пуляції	Провести перев’язку (див. модуль “Техніка і методика перев’язки”). Шкірні покриви навколо пов’язки змазати помазком, який змочений кле- олом. Через 1—2 хв накрити перев’язуваль- ний матеріал і шкіру, змазану довкола клеолом, марлевою серветкою відповід- ної форми, розтягнути і щільно притис- нути. Вільні краї серветки, що не приклеї- лися, обрізати ножицями (мал. 64)	Забезпечується виконання мані- пуляції Для нанесення клеолу на шкіру Досягається під- сихання клеолу і склеювання сер- ветки Не допускається відклеювання пов’язки

130

Назва заходу \| Послідовність дій \| Примітка
Накладання колодійної пов’язки
Обладнання	Стерильний перев’язувальний матері- ал, колодій, помазок, бинт, ножиці, ло- ток, стерильні пінцети
Техніка про- ведення мані- пуляції	Провести перев’язку (див. модуль “Техніка і методика перев’язки”). Перев’язувальний матеріал накрити марлевою серветкою, відступивши за його краї на 3—4 см. Вільні краї марлі, що безпосередньо прилягають до шкіри, змочити колоді- єм і щільно притиснути помазком. Вільні краї серветки обрізати	Забезпечується виконання мані- пуляції Забезпечується утримування пе- рев’язувального матеріалу Досягається склеювання Не допускається відклеювання пов’язки
Накладання лейкопластирної пов’язки
Обладнання	Стерильний перев’язувальний матері- ал, бинт, лейкопластир, ножиці, лоток, стерильні пінцети
Техніка про- ведення мані- пуляції	Провести перев’язку (див. модуль “Техніка і методика перев’язки”). Заготовити полоски лейкопластиру відповідних розмірів. На перев’язувальний матеріал на- класти полоски липкого пластиру перпендикулярно або паралельно до перев’язувального матеріалу і прикле- їти їх до шкіри (мал. 65)	Забезпечується виконання мані- пуляції Забезпечується фіксація пере- в’язувального матеріалу

НАКЛАДАННЯ ЕЛАСТИЧНОГО БИНТА

Показання: варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

Вени нижньої кінцівки

Діляться на поверхневі і глибокі. Поверхневі вени нижньої кін- цівки розміщуються в підшкірній жировій тканині і мають численні анастомози з глибокими венами. Особливо добре видно таку сітку на тильній поверхні стопи.

До поверхневих вен нижньої кінцівки належать:

Велика підшкірна вена нижньої кінцівки (у. зарЬепа та§па) — найдовша поверхнева вена. Починається від тильної венозної сітки

131

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Лоток, еластичний бинт, фіксато- ри (шпильки)
Підготовка мед- працівника до ма- ніпуляції	Помити руки з милом, надіти ру- кавички	Для інфекційної безпеки
Підготовка пацієн- та до маніпуляції	Пояснити пацієнту мету і хід ма- ніпуляції. Пацієнту надати горизонталь- ного положення з припіднятою нижньою кінцівкою, на яку буде накладено еластичний бинт. Пояснити пацієнту, що перед сном еластичний бинт потрібно знімати	Дотримується право пацієнта на отримання інформації Досягається ве- нозний відтік Забезпечується розслаблення м’язів

132

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Техніка проведен- ня маніпуляції

Уранці, не піднімаючись з ліж- ка, кінцівці надати припіднятого положення.
Зафіксувати еластичний бинт біля пальців стопи і, рівномірно натягуючи його, забинтувати всю кінцівку згідно з модулями накла- дання бинтових пов’язок.
Еластичний бинт зафіксувати у верхній третині стегна

Досягається відтік венозної крові

Забезпечується виконання мані- пуляції

Забезпечується

фіксація

НАКЛАДАННЯ СУСПЕНЗОРІЯ Показання: післяопераційний період у чоловіків з приводу пах- винної грижі, захворювання яєчка і придатків. Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Лоток, суспензорій
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Помити руки з милом, надіти рука- вички	Для інфекційної безпеки
Підготовка па- цієнта до мані- пуляції	Пояснити пацієнту мету і хід мані- пуляції. Пацієнту надати вигідного поло- ження (горизонтальне на спині)	Дотримується право пацієнта на отримання інформації Забезпечується виконання мані- пуляції
Техніка прове- дення маніпу- ляції	Пояс закріпити на талії пацієнта. Калитку вкласти в мішечок суспен- зорія. Зав’язки перехрестити спереду і зав’язати на поясі	Забезпечується утримання сус- пензорія Забезпечується виконання мані- пуляції Досягається утримання калитки в при- піднятому поло- женні

133

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Косинка, шпилька
Підготовка па- цієнта до мані- пуляції	Див. модуль “Правила накладання бинтових пов’язок”

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Техніка прове- дення маніпу- ляції	Косинку розмістити позаду ушко- дженої руки так, щоб основа її була паралельна до серединної лінії тіла, а верхівка — до ліктьового суглоба. При цьому один кінець косинки укласти на передпліччя ушкодженого боку, а другий опустити вниз уздовж тулуба (мал. 67, а). Нижній кінець косинки, що зви- сає, підняти і перекинути через перед- пліччя ушкодженого боку на задню поверхню шиї, де зав’язати вузлом з другим кінцем. Верхівку косинки прикріпити до її передньої частини шпилькою (мал. 67,6)	Ушкоджену кінцівку зігнути в ліктьовому су- глобі під прямим кутом

ТРАНСПОРТНА ІММОБІЛІЗАЦІЯ

Іммобілізація — це усунення рухомості і створення спокою ушко- дженій ділянці або частині тіла.

Показання: переломи, ушкодження суглобів, нервів, судин, обшир- ні ушкодження м’яких тканин, опіки, гострі запальні процеси в ткани- нах кінцівок (гострий тромбофлебіт, остеомієліт, флегмона тощо).

Загальні правила накладання транспортних шин

Іммобілізація забезпечує спокій у ділянці ушкодження, сприяє зменшенню болю, запобігає розвитку шоку, небезпеці додаткових ушкоджень м’яких тканин, внутрішніх органів, переходу закритого перелому у відкритий і розвитку ранової інфекції.

З метою правильного накладання транспортних шин і для профі- лактики різноманітних ускладнень потрібно суворо дотримуватись таких правил:

Перед накладанням шини слід обережно провести огляд і туа- лет ушкодженої ділянки, спинити кровотечу, накласти асептичну пов’язку, ввести знеболювальні засоби.
Накладання шини потрібно проводити безпосередньо на місці транспортної пригоди, так як перенесення потерпілого, навіть на не- великі відстані, без іммобілізації неприпустимо.
Шину потрібно накласти так, щоб вона належно іммобілізува- ла два суміжні суглоби (вище і нижче від місця ушкодження), а при переломах плеча і стегна — три суглоби.

135

Кінцівці перед накладанням шини надати фізіологічного п¹ ложення.
При відкритих переломах, коли із рани виступають уламі кісток, вправляти їх заборонено.
Знімати одяг і взуття з потерпілого не потрібно, оскільки ц посилює біль і може спричинити додаткову травму.
При відкритих ушкодженнях перед проведенням іммобіліза потрібно спинити кровотечу, накласти на рану асептичну пов’язку кінцівку зафіксувати в такому положенні, в якому вона знаходитьс
Не можна накладати шину безпосередньо на тканини — ши попередньо потрібно покрити м’яким матеріалом (ватою, рушн ком, одягом потерпілого).
Шину слід добре прибинтувати до ушкодженої кінцівки.
При перекладанні потерпілого з накладеною шиною на ноі потрібно обережно поводитися з ушкодженою кінцівкою.

Можливі помилки при накладанні транспортних шин

Застосування необґрунтовано коротких шин, унаслідок чо; порушується основне правило іммобілізації — усунення рухомості.
Накладання стандартних шин без попереднього обгортання ї ватою і марлею.
Моделювання шини невідповідно до анатомічних структу ушкодженої ділянки.
Недостатня фіксація шини до ушкодженої кінцівки.
Якщо одночасно з іммобілізацією був накладений кровоспин- ний джгут, то закриття його пов’язкою є грубою помилкою.
Недостатнє зігрівання іммобілізуючої кінцівки в зимовий час може призвести до відмороження, особливо при крововтраті.

НАКЛАДАННЯ ШИНИ КРАМЕРА

Показання: переломи кісток кінцівок, ушкодження суглобів, нервів, сухожилків, обширні ушкодження м’яких тканин, великих судин, опіки, гострі запальні процеси в тканинах кінцівок (гострий тромбофлебіт, остеомієліт) тощо.

Скелет верхньої кінцівки складається з двох відділів: кісток грудного пояса і кісток вільної верхньої кінцівки. До грудного пояса належать лопатка і ключиця. Вільна верхня кінцівка включає пле- чову кістку, кістки передпліччя і кістки кисті.

Кістки грудного пояса

Лопатка (асариіа) — плоска кістка, яка має верхній, присеред- ній і бічний краї та верхній, бічний і нижній кути. На бічному куті є

136

суглобова ямка, вище знаходиться дзьобоподібний відросток. Пере- дня поверхня лопатки має підлопаткову ямку.

На задній поверхні лопатки є лопаткова ость, яка закінчується надплечовим відростком, та надостьова і підостьова ямки.

Ключиця (сіауісиїа) — це 8-подібна вигнута кістка, яка розмі- щується між ключичною вирізкою груднини і надплечовим відрос- тком лопатки. У ключиці розрізняють тіло округлої форми та два кінці — потовщений груднинний і сплощений зверху вниз надплечо- вий. Вона зумовлює рухи верхньої кінцівки, відставляючи плечовий суглоб на потрібну відстань від грудної клітки.

Кістки вільної верхньої кінцівки

Плечова кістка (Ьитегиз) — довга трубчаста кістка, складаєть- ся з тіла кістки і двох кінців. На проксимальному кінці є головка, обмежена анатомічною шийкою. Нижче анатомічної шийки розта- шовані великий і малий горбки, розділені міжгорбковою борозною, а нижче горбків — хірургічна шийка (у цьому місці найчастіше тра- пляються переломи). На середині бічної передньої поверхні є дель- топодібна горбистість. На задній поверхні тіла проходить зверху вниз борозна променевого нерва. Дистальний кінець кістки потов- щений і по боках має виступи — бічний і присередній надвиростки, а знизу — головочку для з’єднання з променевою кісткою та блок для з’єднання з ліктьовою кісткою. Над блоком спереду розміщена він- цева і променева ямки, а ззаду — ліктьова ямка.

Кістки передпліччя (ояаа апііЬгасЬіі). До них належать короткі трубчасті кістки: ліктьова і променева. Ліктьова розміщується при- середньо, променева — збоку.

Променева кістка (гагііие) складається з тіла і двох кінців. На верхньому кінці є головка, а на ній — суглобовий обвід. Нижче голо- вки розміщена шийка, а під нею — горбистість. На тілі є три по- верхні і три краї. Гострий край повернений до такого ж краю лік- тьової кістки і називається міжкістковим. На дистальному кінці променевої кістки є суглобова поверхня, що з’єднується з кістками зап’ястка, і вирізка для з’єднання з ліктьовою кісткою. З бічного боку розміщений шилоподібний відросток.

Ліктьова кістка (иіпа) складається з тіла і двох кінців. На стовще- ному верхньому кінці є вінцевий і ліктьовий відростки. Вони обме- жують півмісяцеву вирізку. Збоку біля основи вінцевого відростка є променева вирізка для з’єднання з головкою променевої кістки, а нижче — горбистість ліктьової кістки. Тіло кістки має три поверхні і три краї. На дистальному кінці ліктьової кістки є головка і на ній — суглобовий обвід для з’єднання з вирізкою променевої кістки. З при- середнього боку ліктьової кістки розташований шилоподібний відрос- ток.

137

Кістки кисті (оааа тапиз) поділяють на кістки зап’ястка, кістка п’ястка і кістки пальців (фаланги). г

Кістки зап’ястка (озза сагрі) розміщені в два ряди, по чотири маленькі кісточки у кожному. У першому ряду, починаючи від прол меневої і до ліктьової, розміщені човноподібна, півмісяцева, триї гранна, горохоподібна кістки. Перші три кістки дугоподібно вигнуті й утворюють еліпсоподібну поверхню для з’єднання з променевок кісткою. Другий ряд утворюють кістки: кістка-трапеція, трапеціє^ подібна, головчаста і гачкувата.

Кістки зап’ястка з тильної поверхні утворюють випуклість, а з долонної — угнутість.

Кістки п’ястка (озза теіасагрі) — це п’ять коротких трубчас- тих кісток, кожна з яких має основу, тіло і головку. Головки кістою з’єднуються з основними фалангами пальців. І!

Фаланги пальців (рЬа1ап£Є8 йі^ііогит тапиз) належать до труб- частих кісток. Кожний палець, крім першого, має три фаланги: про- ксимальну, середню і кінцеву. Великий палець має дві фаланги — проксимальну і кінцеву. Кожна фаланга має основу, тіло і головку.

З’єднання верхньої кінцівки

Груднинно-ключичний суглоб (агіісиїаііо зіетосіаьісиїагіз) утворюється груднинним кінцем ключиці і ключичною вирізкою 5 ручки груднини.

Плечовий суглоб (агіісиїаііо Нитегі) утворений головкою плечо- вої кістки і суглобовою ямкою лопатки. Суглобова капсула тонка. Крім цього, у суглобі можливі кругові рухи.

Ліктьовий суглоб (агіісиїаііо сиЬііі) утворений трьома кістка- ми — дистальним кінцем плечової кістки і проксимальними кінця- ми променевої і ліктьової кісток. У ньому розрізняють три суглоби: плечо-ліктьовий, плечо-променевий і проксимальний променево- ліктьовий. Усі три суглоби об’єднані загальною капсулою і мають загальну суглобову порожнину.

Променева і ліктьова кістки з’єднуються за допомогою прокси- мального і дистального променево-ліктьового суглоба і міжкістко- вої перетинки. Променево-ліктьові суглоби утворені вирізками і су- глобовими обводами на відповідних кінцях кісток передпліччя.

Променево-зап’ястковий суглоб (агіісиїаііо гайіосаграііб) утво- рений дистальним кінцем променевої кістки і проксимальним ря- дом кісток зап’ястка, крім горохоподібної кістки. Ліктьова кістка в утворенні суглоба участі не бере.

Міжзап’ястковий суглоб утворений дистальним і проксималь- ним рядами кісток зап’ястка.

Зап’ястково-п’ясткові суглоби утворені дистальним рядом кіс- ток зап’ястка й основами п’ясткових кісток. ]

138

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Шина Крамера, вата, бинти, лоток, ножиці
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Пояснити пацієнту хід маніпу- ляції та отримати згоду на її про- ведення. Пацієнту надати зручного поло- ження залежно від тяжкості його стану (сидячи, лежачи). Підготувати необхідне обладнан- ня. За наявності кровотечі виконати гемостаз (див. модулі “Тимчасові методи спинення кровотечі”). Ввести знеболювальні засоби. Накласти асептичну пов’язку (див. модуль “Методика і техніка перев’язки”)	Забезпечується право пацієнта на отриман- ня інформації Досягається ефектив- ність проведення ма- ніпуляції Забезпечується прове- дення маніпуляції Досягається тимчасо- вий гемостаз Не допускається й усу- вається больовий шок Для інфекційної без- пеки
Техніка про- ведення ма- ніпуляції	Підготувати шину до накладання (обкласти ватою і закріпити її бин- том) (мал. 68). Змоделювати шину. Запам’ятайї Шину слід моделюва- ти на здоровій кінцівці, враховую- чи патологічні і фізіологічні згини ушкодженої кінцівки: а) при переломі плечової кістки шину накласти від пальців ушкодженої кінцівки до присереднього краю ло- патки здорового боку (мал. 69). Запам’ятай! Верхній кінцівці на- дати фізіологічного положення: плече відведене на 30°, рука зігнута під кутом 90° в ліктьовому суглобі. б) при переломі передпліччя шину накласти від головок п’ясткових кісток до середньої третини плеча при зігнутому під прямим кутом ліктьовому суглобі;	Не допускається стис- нення м’яких тканин і кісткових виступів Не допускається до- даткове травмування ушкодженої кінцівки Забезпечується повне знерухомлення кін- цівки Усувається рухомість ушкодженої ділянки

139

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

в) при ушкодженні променево- зап’ясткового суглоба шину на- класти від кінчиків пальців до лік- тьового суглоба по долонній поверх- ні передпліччя;

Увага! При переломі кісток гомілки слід користуватися трьома шинами. Нижню кінцівку зігнути в колінно- му суглобі під тупим кутом. Одну шину накласти по задній поверхні нижньої кінцівки від пальців стопи до середини стегна, а другу і третю — по присередньому і бічному краях нижньої кінцівки до середньої тре- тини стегна.

Запам’ятай! Надп’ятково- гомілковий суглоб має знаходитися зігнутим під прямим кутом.

Змодельовану шину накласти на ушкоджену кінцівку.
Закріпити шину бинтовими пов’язками згідно з правилами бин- тування (див. модуль “Правила на- кладання бинтових пов’язок”) (мал. 70). На верхню кінцівку бинтові пов’язки накладати зверху шини, починаючи знизу в такій послідов- ності: колова, спіральна, черепаша- ча, спіральна, колосоподібна (при іммобілізації плечового суглоба). На нижню кінцівку — восьмиподібна, спіральна, черепашача, спіральна.
Верхню кінцівку з шиною підв’язати косинковою пов’язкою (див. модуль “Накладання косинко- вої пов’язки”) (мал. 71). Запам’ятай! Після накладання шини потрібно перевірити забарв- лення шкірних покривів пальців і пульс на периферійних артеріях ім- мобілізованої кінцівки

Запобігання додат- ковому травмуванню тканин

Досягається фіксація шини на кінцівці

Забезпечується надій- ність іммобілізації

Контроль кровопоста- чання кінцівки

Транспорту-

вання

Пацієнта скерувати в травматоло- гічне відділення, транспортувати на твердих ношах у горизонтально- му положенні в супроводі медично- го працівника

Стежити за загальним станом пацієнта

140

НАКЛАДАННЯ ШИНИ ДІТЕРІХСА

Шина Дітеріхса складається з двох подвійних (зовнішньої і вну- трішньої) пересувних планок (милиць) різної довжини, дерев’яної підставки під стопу (підстопник) і палички-закрутки зі шнурком для витягування.

Показання: перелом стегна й ушкодження кульшового суглоба.

Скелет нижніх кінцівок складається з двох відділів: кісток та- зового пояса і кісток вільної нижньої кінцівки.

Тазовий пояс утворений двома кульшовими кістками. Вільна нижня кінцівка — стегновою кісткою, кістками гомілки і стопи.

Кульшова кістка (о8 сохае) складається з трьох кісток: клубової, лобкової, сідничої.

До 14—16 років вони існують як самостійні кістки і з’єднані в ділянці кульшової ямки за допомогою хряща. Після 16 років хрящ замінюється кістковою тканиною й утворюється міцна кульшова кістка.

Клубова кістка (08 іііит) утворює верхній відділ кульшової кіст- ки. Має потовщену частину — тіло і крило, яке закінчується гре- бенем. На крилі спереду розміщені передня верхня і передня ниж- ня ості, а ззаду — задня верхня і задня нижня ості. На внутрішній поверхні крила є клубова ямка, а на зовнішній — передня, задня і нижня сідничні лінії. Задня частина крила потовщена і на ній є вуш- коподібна поверхня для з’єднання з крижовою кісткою.

Лобкова кістка (оз риЬій) займає передню частину кульшової кістки. Складається з тіла і верхньої та нижньої гілок. На верхній гілці є лобковий горбок і лобковий гребінь. У місці з’єднання лобко- вої кістки з клубовою розміщене клубово-лобкове підвищення.

Сіднича кістка (оз ізсЬіі) утворює нижню частину кульшової кістки. Складається з тіла і гілки. Нижній відділ кістки має потов- щення — сідничий горб. На задньому краї тіла кістки є виступ — сід- нича ость, яка розділяє велику і малу сідничі вирізки.

Гілки лобкової і сідничої кісток утворюють затульний отвір, який закритий тонкою сполучнотканинною мембраною. На зовніш- ній поверхні тазової кістки, у місці з’єднання тіл клубової, лобкової і сідничої кісток є кульшова западина (асеіаЬиІит).

Таз (реіуія) утворений двома кульшовими кістками, крижовою кісткою і куприком. Кістки таза з’єднуються між собою спереду за допомогою лобкового симфізу, а ззаду — двома крижово-клубовими суглобами і багаточисельними зв’язками. Лобковий симфіз утво- рений лобковими кістками, які щільно зрослися з розміщеним між ними волокнисто-хрящовим міжлобковим диском. Крижово- клубовий суглоб утворений вушкоподібними поверхнями крижової

141

і клубової кісток. Рухи в ньому значно обмежені, що забезпечуєтьс зв’язками. І

Розрізняють великий і малий таз. Великий таз обмежовани крилами клубових кісток, малий — сідничими і лобковими кістк^- ми, крижовою кісткою, куприком, лобковим симфізом, крижов горбовими і крижово-остьовими зв’язками та затульною перети кою. Є верхній і нижній отвори порожнини малого таза.

Кістки вільної нижньої кінцівки Скелет вільної нижньої кінцівки включає стегнову кістку, на колінок, кістки гомілки і кістки стопи. ⁵

Стегнова кістка (ов Гетиг) має тіло і два кінці. На верхньому кін ці є кулеподібна головка, а нижче від неї розміщена шийка. У місц переходу шийки в тіло є два виступи: великий і малий вертлюги Великий вертлюг лежить зовні і добре промацується. Між вертлю гами на задній поверхні кістки проходить міжвертлюговий гребін> по передній поверхні — міжвертлюгова лінія. Передня поверхи тіла гладенька, уздовж задньої поверхні проходить шорстка лініяі Дистальний кінець кістки має бічний і присередній виростки. Над ними є бічний і присередній надвиростки. Між виростками ззаду розміщена міжвиросткова ямка, а спереду — суглобова поверхня для з’єднання з наколінком. Вище від міжвиросткової ямки є під- колінна ямка. Виростки стегнової кістки мають суглобові поверхні для з’єднання з великогомілковою кісткою.

Наколінок (раіеііа) — це найбільша сесамоподібна кістка, яка лежить у сухожиллі чотириголового м’яза стегна і бере участь в утво- ренні колінного суглоба. Має верхню розширену частину — основу і звужену нижню частину — верхівку.

Кістки гомілки: великогомілкова і малогомілкова. Великогомілкова кістка (ов ііЬіа) має тіло і два кінці. Прокси- мальний кінець товстіший і на ньому є присередній і бічний вирос- тки, які з’єднуються з виростками стегнової кістки. Між виростка- ми є міжвиросткове підвищення. Тіло великогомілкової кістки має тригранну форму. Передній край кістки різко виступає. На нижньо- му кінці кістки з присереднього боку є направлений вниз відросток

присередня кісточка. На нижній поверхні дистального кінця є су- глобова поверхня для з’єднання з надп’ятковою кісткою, а на бічній поверхні — вирізка для з’єднання з малогомілковою кісткою.

Малогомілкова кістка (ов Шшіа) — довга, тонка кістка. Розмі- щена зовні від великогомілкової кістки. Верхній кінець малогоміл- кової кістки потовщений і називається головкою. На головці є вер- хівка, повернена назовні і назад. Головка кістки з’єднується з вели- когомілковою кісткою. Тіло кістки має тригранну форму. Нижній

142

кінець кістки потовщений і називається бічна кісточка. Краї кісток гомілки повернені один до другого і називаються міжкістковими.

Кістки стопи (озза рейік) ділять на: заплеснові кістки (озза іагзі), плеснові кістки (озза теіаїагві), кістки пальців, або фаланги (озза (іідііюгит; ркаїапдез).

Заплеснові кістки — короткі трубчасті кістки. їх сім: надп’яткова, кубоподібна, п’яткова, човноподібна і три клинопо- дібні (бічна, проміжна і присередня). Надп’яткова кістка має тіло і головку. На верхній поверхні тіла є блок. Разом з кістками гомілки він утворює надп’ятково-гомілковий суглоб.

Під надп’ятковою кісткою розміщена п’яткова кістка, яка є найбільшою з кісток. На задній поверхні має потовщення — п’ятковий горб. Зверху на тілі є суглобові поверхні для з’єднання з надп’ятковою кісткою. Спереду від п’яткової кістки розміщена ку- боподібна кістка, а спереду від головки надп’яткової — човноподібна кістка. Дистальніше від неї є три клиноподібні кістки: присередня, проміжна і бічна.

Плеснові кістки. їх п’ять. Кожна плеснова кістка має основу, тіло і головку. Основи кісток з’єднуються з кістками заплесна, а го- ловки — з основами ближчих фалангів.

Фаланги. Кожний палець стопи має по три фаланги: проксималь- ну, середню і кінцеву, крім великого пальця стопи, який має дві фа- ланги — проксимальну і кінцеву.

Скелет стопи має свої особливості. Поздовжня вісь стопи знахо- диться майже під прямим кутом до осі гомілки і стегна. При цьому кістки стопи не лежать в одній площині, а утворюють поперечні і поздовжні склепіння, повернуті вгнутістю до підошви, а опуклістю

до тильної поверхні стопи. Завдяки цьому стопа спирається на по- верхню тільки п’ятковим горбом і головками плеснових кісток. Зо- внішній край стопи стоїть нижче і майже торкається поверхні опо- ри. Внутрішній край стопи припіднятий з присереднього боку. Така будова стопи сприяє тому, що пом’якшуються поштовхи і забезпечу- ється еластичність ходи.

З’єднання вільної нижньої кінцівки

Кульшовий суглоб (агіісиїаііо сохае) утворений кульшовою ям- кою тазової кістки і головкою стегнової кістки. По краю кульшової ямки є кульшова губа, яка поглиблює ямку. Головка стегнової кіст- ки входить у суглобову ямку більше ніж на 1/2 округлості.

Суглоб закріплений зв’язками. Найміцнішою є клубово-стегнова зв’язка. Ця зв’язка має велике значення для утримання тіла у вер- тикальному положенні.

Від верхньої гілки лобкової кістки і тіла сідничої кістки почи- нається лобково-капсулярна і сідничо-капсулярна зв’язки. Вони

143

проходять по присередній і задній поверхнях суглобової капсул частково вплітаючись у неї, і прикріпляються до великого і мало» вертлюгів стегнової кістки.

Колінний суглоб (агіісиїаііо £епий) утворений трьома кісткам стегновою кісткою, великогомілковою кісткою і наколінком. Пр середній і бічний виростки стегнової кістки з’єднуються з одноймен ними виростками великогомілкової кістки, а спереду прилягає су глобова поверхня наколінка. Суглобові поверхні виростків велико гомілкової кістки злегка вгнуті, а малогомілкової — мають опукл кривизну. Невідповідність суглобових поверхонь компенсуєтьс присереднім і бічним менісками, які розміщені в порожнині сугло-; ба між виростками стегнової і великогомілкової кісток. Зовнішній! край менісків потовщений, зрощений із суглобовою капсулою. Вну- трішній край значно тонший. Меніски прикріплені зв’язками до міжвиросткового підвищення великогомілкової кістки. Меніски амортизують струси, які передаються від стопи по довжині кінцівки під час ходьби, бігу, стрибків.

Усередині порожнини суглоба проходять передня і задня хресто- подібні зв’язки, які з’єднують великогомілкову і стегнову КІСТКИ; Синовіальна мембрана суглобової капсули колінного суглоба утво- рює ряд синовіальних сумок (бурс), які з’єднуються з порожниною суглоба. Колінний суглоб укріплюють міцні зовнішні зв’язки.

З’єднання кісток гомілки. Проксимальні кінці кісток гомілки з’єднуються між собою за допомогою велико-малогомілкового сугло- ба. Між тілами обох кісток є міжкісткова перетинка гомілки. Дис- тальні кінці великогомілкової і малогомілкової кісток з’єднуються одна з одною за допомогою синдесмозу.

Надп’ятково-гомілковий суглоб (агіісиїаііо іаіосгигаїів) утворе- ний суглобовими поверхнями дистальних кінців обох кісток гоміл- ки і надп’ятковою кісткою стопи: нижня суглобова поверхня вели- когомілкової кістки і суглобові поверхні присередньої і бічної кісто- чок з’єднуються з блоком надп’яткової кістки. Суглоб укріпляють зв’язки, які йдуть від кісток гомілки до надп’яткової, човноподібної

і п’яткової кісток.

Суглоби і зв’язки стопи. Кістки стопи з’єднуються між собою за допомогою ряду суглобів, укріплених зв’язками.

Поперечний суглоб заплесна (агіісиїаііо іагві ігапзуегва) вклю- чає надп’ятково-човноподібний і п’ятково-кубоподібний суглоби. У хірургії відомий як суглоб Шопара (проводиться ампутація певної частини кісток).

З’єднання кісток заплесна з кістками плесна називають су- глобом Лісфранка (заплесно-плесиові суглоби — агіісиїаііопез Іаг80теіаіагва1е8). З тильної і підопівової поверхні вони закріпле-

144

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Шина Дітеріхса (мал. 72), вата, бинти, лоток, ножиці, лямки, два ватно-марлеві валики
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Пояснити пацієнту хід маніпуля- ції та отримати згоду на її проведен- ня. Пацієнту надати положення ле- жачи. Підготувати потрібне обладнан- ня. За наявності кровотечі виконати гемостаз (див. модуль “Тимчасові методи спинення кровотечі”). Увести знеболювальні засоби. Накласти асептичну пов’язку (див. модуль “Методика і техніка перев’язки”)	Забезпечується право пацієнта на отриман- ня інформації Досягається ефектив- ність маніпуляції Забезпечується прове- дення маніпуляції Досягається тимчасо- вий гемостаз Запобігання больово- му шоку Для інфекційної без- пеки
Техніка про- ведення ма- ніпуляції	Прикласти підстопник до підо- шви і прибинтувати його восьми - подібною пов’язкою (див. модуль “Накладання восьмиподібної по- в’язки”). Внутрішню коротку планку вставити дистальним кінцем у вну- трішню скобу дротяної рамки, за- кріпленої на підстопнику так, щоб її кінець вийшов з підстопника на 10—15 см.	Забезпечується вико- нання першого етапу накладання шини Забезпечується послі- довність маніпуляції

145

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Запам’ятай! У пахвинну і пахвову ділянки потрібно підкласти ватно- марлеві валики.

Планки милиці розсунути на таку довжину, щоб проксимальна части- на упиралась у промежину.

Зовнішню, довгу планку вставити дистальним кінцем у зовнішню дро- тяну скобу підстопника, висуваючи її вниз на 10—15 см, а кінець вставити в рамку металевої облямівки попере- чної дощечки внутрішньої планки. Планку розсунути на таку довжину, щоб вона своєю милицею упиралася в пахвинну складку, і зафіксувати її, вставивши цвях-шпеник в отво- ри планок.

Запам’ятай! Між шиною і кіст- ковими виступами слід підкласти вату.

Шнур, який прикріплений до дротяної рамки підстопника, вста- вити в отвір поперечної дощечки внутрішньої планки і паличкою- закруткою, скручуючи шнур, ви- конати витягування і закріпити за- крутку (мал. 73).
Шину закріпити за допомогою лямок і бинта:

а) одну лямку обвести навколо грудної клітки і закріпити з протилежного боку, другу лямку закріпити навколо тулуба, а третю — навколо стегна;

б) на всю кінцівку від надп’ятково-

гомілкового суглоба до пахвинної ділянки поверх шини накласти спі- ральну пов’язку (див. модуль “На- кладання спіральної пов’язки”). Запам’ятай! У разі відсутності лямок шину закріпити бинтовою пов’язкою (мал. 74)

Не допускається стш нення судин

Забезпечується послі довність маніпуляції

Запобігання стиснен- ню м’яких тканин і судин

Досягається тимчасо- ве витягання

Досягається фіксація шини

Перевірка правильнос- ті накладан- ня шини

Перевірити забарвлення шкірних покривів пальців і пульс на перифе- рійних артеріях стопи

Контроль кровопоста- чання

146

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Транспорту-

вання

Пацієнта скерувати в травматоло- гічне відділення, транспортувати на твердих ношах в горизонтально- му положенні у супроводі медично- го працівника

Стежити за загальним станом пацієнта

НАКЛАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ПНЕВМАТИЧНОЇ ШИНИ Така шина випускається в пакетах 3 розмірів: — для кисті й передпліччя; — для стопи й гомілки; — для колінного суглоба і стегна. Шина має багато переваг: швидкість і простота накладання, міні- мальна травматизація тканин під час накладання, не порушує кро- вопостачання, можливість спостереження за станом кінцівки, добре пропускає рентгенівські промені. Показання: ушкодження кисті, передпліччя, ліктьового сугло- ба, стопи, гомілки і колінного суглоба. Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Шини медичні пневматичні
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Пояснити пацієнту доцільність і мету накладання шини. Ушкодженій кінцівці надати фізіо- логічно вигідного положення	Дотримується право пацієнта на отри- мання інформації Запобігання стом- ленню кінцівки
Техніка проведення маніпуляції	Шину дістати із пакета і розстебну- ти блискавку. Шину обережно підвести під ушко- джену кінцівку і застебнути блискав- ку. Відкрити клапан повітронадувного пристрою поворотом трубки в напрям- ку проти ходу годинникової стрілки. Надути шину до пружного стану, піс- ля чого закрити клапан поворотом труб- ки за ходом годинникової стрілки. При тиску в камері 40—45 мм рт. ст. шина набуває пружності, яка необхідна для транспортної іммобілізації (мал. 75)	Підготовка шини до накладання Умова накладання шини Досягається надхо- дження повітря Досягається тран- спортна іммобіліза- ція
Транспорту- вання	Пацієнта транспортувати в травм- пункт або хірургічний стаціонар	Досягається ефек- тивність лікування

147

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стіл, гіпсові бинти, сантиметрова
	стрічка, вода, бинти, вата, ножиці,
	миска	І

148

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Підготовка медпраців- ника до ма- ніпуляції	Помити руки з милом, надіти рука- вички. Надягнути клейончатий фартух	Не допускається подразнення шкі- ри Не допускається забруднення одягу
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Пояснити пацієнту хід маніпуляції й отримати згоду на її проведення. Кінцівці надати фізіологічно вигід- ного положення, що залежить від міс- ця ушкодження, стану пацієнта. Кісткові виступи, на які накладаєть- ся гіпсова лонгета, прикрити ватою	Забезпечується право пацієнта на отримання інфор- мації Досягається роз- слаблення м’язів Не допускається стиснення м’яких тканин
Техніка ви- готовлення гіпсової лон- гети	На здоровій кінцівці пацієнта санти- метровою стрічкою виміряти довжину лонгети. На гіпсувальному столі зробити від- повідну відмітку. Гіпсовий бинт розгорнути зліва на- право до зробленої відмітки, утримуючи однією рукою згорнуту частину гіпсово- го бинта, а потім — справа наліво, при- криваючи попередній шар. Таким чи- ном укласти 8—10—12 шарів (залежно від виду і місця перелому) (мал. 77). Готову лонгету акуратно скласти з двох кінців і згорнути в напрямку до центру	Визначається до- вжина лонгети Визначається до- вжина лонгети Досягається виго- товлення лонгети потрібної довжини Не допускається перекручування шарів
Техніка на- кладання лонгетної пов’язки	Готову складену лонгету занурити в миску з водою. Після припинення виділення буль- башок повітря лонгету вийняти 3 води двома руками, злегка відтиснути, але не викручувати (мал. 78). Покласти лонгету на гладенький стіл і розгорнути, добре розгладити до- лонею з одного й другого боку. Поверх лонгети накласти шар вати.	Для просякнення водою Не допускається вимивання гіпсу Досягається вирів- нювання лонгети Не допускається стиснення м’яких тканин

149

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Накласти лонгету на ушкоджену ділянку тіла, зафіксувавши не менше двох сусідніх суглобів, а при ушко- дженні стегна і плеча — три суглоби.
Пальцями рук відмоделювати лон- гету.
Лонгету зафіксувати спіральними турами звичайного бинта (див. мо- дуль “Техніка накладання бинтових пов’язок”).
Верхній і нижній край лонгети за- гнути у вигляді валика і замазати гіп- совою сумішшю.
Кінцівці надати нерухомого поло- ження до затвердіння гіпсу.
На гіпсовій лонгеті вказати місце перелому, дату накладання і зняття

Досягається на- дійність фіксації ушкодженої ді- лянки

Досягається добре ] прилягання її до тканин Досягається фікса ція гіпсової лонге- ти до ушкодженої ] ділянки

Не допускається стиснення м’яких і тканин Досягається моде-| лювання лонгети Не допускаються помилки в термі- нах іммобілізації

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З ГІПСОВОЮ ПОВ'ЯЗКОЮ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Ножиці, лоток, бинт

Особливості

догляду

Стежити за відкритими пальцями кінцівки. Пальці мають бути теплими, без ціанозу і порушення чутливості.
Ушкодженій кінцівці надати підви- щеного положення.
Стежити, щоб пов’язка не була тіс- ною або надто вільною.
Прислухатися до скарг пацієнта: біль у кінцівці, ціаноз, оніміння паль- ців, набряк.

Запам’ятай! Якщо пальці синюшні

і пацієнт скаржиться на біль — слід негайно попередити лікаря і послаби- ти пов’язку. Категорично забороне- но вводити знеболювальні засоби без огляду і призначення лікаря.

Приймати гігієнічну ванну не рідше одного разу на 10 днів.

Контролюється стан кровообігу кінцівки Не допускається ви-і никнення набряку Не допускаються ускладнення Виявляється стис- нення судин

Забезпечується особиста гігієна пацієнта

150

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Піднімати головний кінець ліжка, кожні 2 год змінювати положення па- цієнта, стиснені частини тіла розтира- ти 70 % розчином етилового спирту.
Стежити, щоб гіпсова пов’язка не забруднювалася фізіологічними виді- леннями.
Під матрац підкласти щит, щоб ліж- ко не прогиналося

Не допускаються застійні явища ле- гень, покращується кровопостачання Не допускається інфікування рани

Не допускаєть- ся деформація пов’язки

ПІДГОТОВКА ДО ВИКОРИСТАННЯ ШИНИ БЕЛЕРА Показання: переломи, тромбофлебіт, закриті та відкриті ушко- дження, запальні процеси нижніх кінцівок. Шина Белера складається з горизонтальної і вертикальної рами, підстійника, двох чотирикутних розпірок. На кожній рамі встанов- лено по два ролики. Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання.	Шина Белера, бинти, гирі масою 4—8—10—12—14 кг, мотузка для підвішування вантажу, щит, під- ставка для ліжка
Підготовка ліжка до ма- ніпуляції	Ножний кінець ліжка припід- няти спеціальними підставками на 20—25 см. Під матрац підкласти щит	Досягається протитяга Не допускається про- гинання ліжка
Підготовка шини Беле- ра до мані- пуляції	Шину Белера два рази протерти одним із дезінфекційних розчинів згідно з наказами МОЗ України. Горизонтальну раму обгорнути бинтами або тканиною, щоб утво- рився гамак. Шину Белера покласти на ліжко і зафіксувати. Підготувати мотузку для утри- мування вантажу. Підготувати вантаж для витягу- вання. Запам’ятай! Масу вантажу вибирає лікар. Вона залежить від локалізації і виду перелому, маси тіла тощо. Для дорослого — 14—15 кг.	Для інфекційної без- пеки Досягається зручне утримування кінцівки Для безпечного утри- мування шини Досягається утриму- вання вантажу Для здійснення витягу і розслаблення м’язів

151

Мал. 41. Техніка накладання бин- тової пов’язки

Мал. 43. Черепашача збіжна пов’язка

Мал. 42. Спіральна пов’язка

Мал. 44. Поворотна пов’язка І

Мал. 45.

Восьмиподіб-

на пов’язка

на ділянку

надп’ятково-

гомілкового

суглоба

9 ЧНі® 8

Мал. 46. Шапка Гіп- пократа

152

Мал. 47. “Чепець”

Мал. 48. Пов’язка на одне око

Мал. 51. “Вуздечка”: а, б, в — етапи накладання

Мал. 52. Восьмиподіб- на пов’язка на поти- личну ділянку

Мал. 54. Спіральна пов’язка на грудну клітку

Мал. 53. Пращопо-

дібна пов’язка на під- *

боріддя

Мал. 55. Пов’язка Дезо

Мал. 56. Восьмиподібна пов’язка на грудну клітку

ну залозу

154

Мал. 58. Пов’язка на обидві грудні залози

Мал. 60. Поворотна пов’язка на палець

Мал. 62. Поворотна пов’язка на стопу із захопленням пальців

Мал. 59. Спіраль- на пов’язка на палець стопи

Мал. 61. Поворотна пов’язка на кисть

Мал. 63. Пов’язка на стопу без захоплення пальців

155

миш/ат

Мал. 64. Накладання клеолової пов’язки

Мал. 66. Накла- дання косинкової пов’язки на голову (а), на гомілку (б), на грудну залозу (в), на сідничну ділянку (г), на плечовий суглоб (ґ)

156

Мал. 67. Накладання косинкової пов’язки на верхню кінцівку: а, б — ета- пи проведення

Мал. 68. Шина Крамера

Мал. 69. На- кладання шини Крамера на верх- ню кінцівку при переломі плечової кістки

Мал. 70. Етапи (а, б) накладання шини Крамера при переломі кісток пе- редпліччя

157

Мал. 71. Укріплення шини Кра- мера косинковою пов’язкою на верхній кінцівці

Мал. 73. Витягування за до- помогою шини Дітеріхса

Мал. 72. Шина Дітеріхса: а — підстопник; б — внутрішня план- ка; в — зовнішня планка

Мал. 74. За- гальний ви- гляд накла- деної шини Дітеріхса

Мал. 75. Накладання пневма- тичної шини

Мал. 76. Виготовлення гіпсового бинта

Мал. 77. Виготовлення гіпсової лон- гети

Мал. 78. Замочування лон- гети (гіпсового бинта)

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

З якою метою накладають пов’язки?
Показання до накладання і зняття клейових пов’язок.
Особливості накладання косинкових пов’язок.
Правила бинтування.
Помилки при накладанні пов’язок.
Що таке суспензорій? Мета накладання.
Еластичний бинт, правила накладання.
Бандаж. Показання до застосування.
Які показання до застосування транспортної іммобілізації?
Види транспортних шин.
Як правильно накласти шину Крамера? Дітеріхса?
Як перевірити якість гіпсу?
Правила накладання гіпсових пов’язок.
Як накласти лонгетну гіпсову пов’язку?
В яких випадках накладають торакобрахіальну, кокситну, вікончасту гіпсові пов’язки?
Як спостерігає медсестра за пацієнтом з накладеною гіпсовою пов’язкою?
Які можуть виникнути ускладнення у пацієнта з накладеною гіпсовою пов’язкою?
Як запобігти ушкодженню шкіри при знятті гіпсової пов’язки?
Пацієнт П., 19 років, звернувся до хірурга з причини забійно- різаної рани правого колінного суглоба. Лікар виконав первинну хі- рургічну обробку рани і запропонував накласти пов’язку. Вкажіть, якою пов’язкою доцільно зафіксувати перев’язувальний матеріал.
Ви надаєте першу медичну допомогу пацієнту з термічним опіком правого плечового суглоба. Якою пов’язкою зафіксуєте перев’язувальний матеріал?

159

Пацієнту виконали первинну хірургічну обробку рани з пря

чини скальпованої рани тім’яної ділянки. Якою пов’язкою зафікся єте матеріал? ЛЯ

Ви зняли пов’язку в пацієнта, яка була накладена за доповиі

гою клеолу. Чим обробите шкіру, щоб зняти клеол? Я

У пацієнта Р., 5 років, перелом ключиці без зміщення. Якіш

вид пов’язки накладете з метою лікування? 1

У пацієнта П., З роки, забійна рана підборіддя. Яку пов’язкі

використаєте в цьому випадку? (

Надаючи першу допомогу пацієнту з переломом нижньої щеі

лепи, накладете пов’язку.

Після накладеної колосоподібної пов’язки у пацієнта з’явилися біль, набряк, ціаноз кисті. Яка помилка допущена при на- кладанні пов’язки? Як усунути це ускладнення?
Пацієнт П., 57 років, оперований з причини правобічної пах-

винної грижи. З метою утримання калитки в припіднятому поло- женні яку пов’язку Ви накладете? ^!

У пацієнта відкритий перелом правого наколінна. Який вид гіпсової пов’язки слід накласти?
Пацієнт П., 76 років, переніс операцію металоостеосинтезу з причини поперечного перелому лівого стегна. Який вид гіпсової пов’язки накладають у такому випадку після операції?
Пацієнту накладена торакобрахіальна гіпсова пов’язка. Як бу- дете спостерігати за пацієнтом після накладення гіпсової пов’язки?
Після накладення кокситної гіпсової пов’язки пацієнт відчув біль у нижніх кінцівках і просить увести знеболювальні засоби. Яка тактика медичної сестри?
Ви — медична сестра травматологічного відділення. Лікар попередив, щоб Ви приготували ліжко для пацієнта з кокситною гіп- совою пов’язкою. У чому полягає особливість підготовки ліжка?
Пацієнту Т., 39 років, Ви зняли кокситну пов’язку. Ваші на- ступні дії?
Після накладання торакобрахіальної пов’язки пацієнт скар- житься на біль, оніміння, пальці кінцівки синюшні, набряклі. Про що це свідчить? Які дії медичної сестри?
До Вас звернулася пацієнтка, 83 роки, яка перенесла опера- цію з причини кишкової непрохідності і скаржиться на наявність грижі і біль під час ходьби, хворіє 2 роки. Що порекомендуєте їй?
Ви — медична сестра гіпсувального кабінету. Лікар призна- чив замінити гіпсову пов’язку “чобіток” для пацієнта Л., 4 міс, з клишоногістю. Який інструментарій використаєте?
До Вас звернулася пацієнтка з варикозним розширенням вен нижньої кінцівки, вагітність 20 тиж. Турбує біль, під вечір ноги на- брякають. Що порадите їй?

160

ДРЕНУВАННЯ РАН І ПОРОЖНИН ТІЛА V

Багатовіковий досвід хірургії не ставить під сумнів потреби дре- нування гнійної рани. В Єгипті, ще за три тисячі років до нашої ери, виконували лапаротомію, про що свідчать розрізи черевної порож- нини на збережених муміях. У тринадцяти роботах Галена згаду- ється про використання бронзових трубок для лікування гнійних ран. М.І. Пирогов, Д. Лістер постійно рекомендували для “доброго витікання” ранової води антисептичний тампон і використовували з цією метою каучукові трубки. Продовжив розвивати ідеї М.І. Пиро- гова і Д. Лістера, М.В. Скліфосовський, який науково обґрунтував широке застосування дренажів у хірургії, довів їх відсмоктувальну дію на основі фізичних законів капілярності й осмотичних власти- востей перев’язувального матеріалу із льняних тканин, схарактери- зував тампони як конгломерат дренажів.

В останнє десятиліття в хірургії значно розширилися показання до хірургічних втручань, розроблені і втілені в практику антибакте- ріальні засоби, однак проблема гнійних ран, їх лікування залиша- ється актуальною.

Дренування — лікувальний метод, який полягає у виведенні на- зовні виділень із ран, гнояків, вмісту порожнистих органів або пато- логічних порожнин тіла.

Для лікування ран у часи Гіппократа й Ібн-Сіни, А. Паре застосо- вували металеві дренажі із срібла, міді, олова. На сьогодні дренуван- ня ран здійснюють за допомогою пластмасових, гумових, скляних, поліхлорвінілових, силіконових трубок, гумових полосок, марлевих тампонів, які вводять у рану або порожнину. Для дренування вико- ристовують трубки різного діаметра. Якщо в дреновані порожнини потрібно ввести антисептичні або лікарські препарати, використову- ють дво- або трьохканальні трубки.

Гумові дренажі бувають декількох типів:

а) гумові смужки виготовляють із стерильних рукавичок; смуж- ки вирізаються різної довжини і ширини. Вони сприяють пасивному відтоку вмісту із неглибокої рани. Для покращення відтоку поверх дренажа накладають серветку, змочену антисептиком. Заміну таких дренажів проводять щоденно;

б) напівдренажі виготовляють зі звичайних гумових або синте- тичних трубок, які розрізають по довжині. їх вставляють у підшкір- ну клітковину при невеликих гнійних ранах, наприклад рани паль- ців і кисті. Вони створюють пасивний відтік гною;

в) трубчасті дренажі виготовляють із гумових, латексних, по- ліхлорвінілових, силіконових трубок різного діаметра, кінчик яких

6 9-240

161

зрізають у вигляді дзьоба і роблять декілька додаткових бічних отЛ рів. Ці трубки вводять у гнійні порожнини для активного і пасивне го відтоку. Для активного відтоку приєднують апарат для активнв аспірації (водоструминний насос, гумову грушу, шприц) (мал. 79)^1

г) дренажі, призначені для промивання гнійних порожнин дй кувальними розчинами (антибіотиками, ферментами), виготовлЯ ють індивідуально залежно від розміру, форми і локалізації гнійне рани. Вони складаються із двох трубок: через трубку меншого ді<Л метра проводять постійне краплинне зрошення рани, а через трубкм більшого діаметра відбувається постійне виділення промивної рідаЯ ни разом із гнійним умістом за допомогою відсмоктувача. Такі дрЛ нажі застосовують при великих гнійних порожнинах (мал. 80); я ґ) змішані дренажі — це гумово-марлеві дренажі. Такі дренаяд мають відсмоктувальні властивості завдяки марлевому тампону Я відтоку рідини по гумовому плоскому дренажу. їх називають “сигам ні” дренажі — це відрізаний від гумової рукавички палець з декільЯ кома отворами і нещільно вставлений у середину марлевий тампон. Я Для лікування ран використовують дренажі діаметром 0,8-Л

см, рідше — більш широкі. На кінці дренажа, який уводять Я глибину рани, вирізають декілька отворів, які розміщені по спіралЯ причому кожний отвір не повинен бути більшим, ніж діаметр трубЯ ки. Отвори призначені для полегшення відтоку ранового вмісту. Ця повинен вміти виконати середній медичний працівник. Якщо цьогЯ не зробити, то дренаж не буде функціонувати, так як отвір на йогЯ кінці може впертися в тканини або закупоритися згустком. І

Мікроіригатор — це трубчастий дренаж діаметром від 0,5 до 2 ммл без додаткових отворів на бічній поверхні трубки. Застосовують його! для введення лікарських речовин у порожнини тіла. Мікроіригатор! є закритим дренажем, тому після введення лікарських засобів дре-| наж зав’язують шовковою ниткою або перекривають затискачем. 1 Зверху дренажа накладають марлеву стерильну серветку. ]

Марлеві дренажі — це тампони і турунди, як виготовляють із] гігроскопічної марлі. За їх допомогою проводять тампонаду рани. 1 Тампонада рани буває туга і нещільна. |

Тугу тампонаду застосовують для спинення кровотеч із дрібних 1 судин сухими або змоченими в розчинах (3 % розчин водню перок-1 сиду, 5 % розчин амінокапронової кислоти, тромбіну) марлевими 1 турундами. Таку турунду залишають у рані від 5 хв до 2 год. При 1 недостатньому розвитку грануляційної тканини в рані проводять І тампонаду з мазями. У таких випадках турунду залишають у рані на 5—8 днів.

Нещільну тампонаду застосовують для очищення забрудненої або гнійної рани зі звислими краями. Марлеві дренажі вводять у рану нещільно, щоб не перешкоджати відтоку гнійного вмісту. У

162

таких випадках краще вводити тампон, змочений антисептичними розчинами. Марля зберігає дренажну функцію тільки 6—8 год, пізніше вона просякається рановим умістом і перешкоджає від- току. Тому при нещільній тампонаді марлеві дренажі замінюють І —2 рази на день.

Для лікування глибоких ран застосовують тампонаду за Мікулі- чем, коли в рану вводять велику серветку, яка в центрі прошита дов- гою ниткою, що виступає із рани. Серветка просякнена маззю і щіль- но прилягає до країв рани, а в середину серветки вводять тампони, оброблені маззю. Тампон замінюють щоденно, а серветку забирають ;і рани на 5—8-й день. Це захищає рану від щоденного травмування і пришвидшує загоєння рани. При тампонаді рани марлеві дренажі виступають із рани на 3—4 см.

Вимоги до дренажів

Дренажі повинні забезпечувати відтік рідини протягом усього часу лікування ранових порожнин. Щоб дренаж не випав, його слід добре зафіксувати до шкіри шовковими швами, бинтом, лейкоплас- тирем.
Дренажна система не повинна перегинатися або стискатися як в глибині рани, так і поза нею.
Дренажі не повинні спричинювати ускладнень (біль, пролежні тканин і великих судин).

Мал. 79. Дренаж для активного від- току

Мал. 80. Дренаж для промивання гнійних ран

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ ІЗ ДРЕНАЖАМИ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Стерильний перев’язувальний матері- ал, дренажні трубки, флакони з розчи- ном фурациліну (1:5000), 1 % розчин йодонату, 3 % розчин водню перокси- ду, пінцети, ножиці, стерильні лотки, лейкопластир, бинт

Догляд за пацієнтом

Пацієнту пояснити значення дрена- жу для загоєння рани.

Пацієнту надати відповідного поло- ження.
Дренажну трубку подовжити скля- ними або гумовими трубками й опусти- ти в посудину, яка фіксована до ліжка
частково заповнена антисептичною речовиною.
Зовнішню частину дренажної труб- ки, включаючи і посудину, потрібно
рази на день замінювати стериль- ною.
Медсестра повинна уважно стежити за характером і кількістю виділень, своєчасно замінювати і стерилізувати посуд і трубки систем.
Медсестра повинна стежити за фікса- цією і функціонуванням дренажу, щоб зовнішня частина трубки постійно була занурена в антисептичний розчин.
Для запобігання випаданню дренаж- ну трубку слід фіксувати до шкіри.
Медсестра повинна стежити за про- мивною і відсмоктувальною системою, своєчасно додавати рідину в промивну систему і спостерігати за її характером

Дотримуються права пацієнта на отримання інфор- мації Сприяє відтоку рі-' дини по дренажні* системі Не допускається '* проникнення ІН- ' фекції по дренаж- ■ ній системі

Для інфекційної безпеки

Досягається ефек- тивність маніпу- ляції

Запобігання випа- данню дренажа Забезпечуєть- ся ефективне функціонування дренажної системи,

Діагностичні і лікувальні маніпуляції

Плевральну пункцію проводять у ділянці сьомого або восьмого міжребрового проміжку по задній пахвовій лінії по верхньому краю ребра.

164

Пункцію черевної порожнини виконують по середній лінії на середині відстані від пупка до лобка при асциті і з діагностичною ме- тою — для для введення лапароскопа.
Пункцію серця проводять через діафрагму або через грудну стінку, для введення лікарських засобів при зупинці серця.

Через грудну стінку проводять пункцію біля краю груднини злі- ва — в четвертому—шостому, справа — в четветому—п’ятому між- ребрових проміжках, а також на 2 см присередньо від лівої межі аб- солютної серцевої тупості.

Пункцію сечового міхура проводять при гострій затримці сечі у разі неможливості проведення катетеризації і при цистографії. Прокол роблять точно по середній лінії живота на 2 см вище від сим- фізу.
Пункцію суглобів проводять з метою діагностики для визна- чення характеру вмісту суглоба, а також видалення його і введення лікарських засобів. Перед пункцією суглобу надають фізіологічного положення, при цьому збільшується суглобова щілина. Застосову- ють голки завдовжки 7—10 см. Завершують пункцію введенням у порожнину розчину антибіотиків. Після видалення голки наклада- ють стисну пов’язку і проводять іммобілізацію кінцівки гіпсовою лонгетою на 1 добу.
Пункцію м’яких тканин проводять для видалення вмісту ге- матоми, абсцесу, діагностики вмісту, біопсії при пухлинах, уведен- ня лікарських засобів. Пункційну голку вводять перпендикулярно. Після пункції накладають стисну пов’язку і проводять іммобіліза- цію кінцівки.
Трахеостомічну пункцію виконують з метою надання першої медичної допомоги при стенозі гортані і трахеї III—IV ступеня. Пе- ред пункцією пацієнта укладають на спину з валиком під лопатки. Голки Дюфо (4—6 голок) вводять між кільцями трахеї нижче від щитоподібного хряща на 2 см. Правильно виконана пункція покра- щує стан пацієнта.

Дренування порожнин тіла

Черевна порожнина та порожнина очеревини

Черевна порожнина — це порожнина, яка обмежена вгорі діа- фрагмою, внизу переходить у порожнину таза; бічні і задні її стінки представлені поперековим відділом хребта і м’язами, а передня — широкими м’язами живота та їхніми сухожилковими розтягами (апоневрозами). У черевній порожнині розташовані такі органи, як шлунок, тонка і товста кишки, печінка, підшлункова залоза, селе- зінка, а також органи сечової і статевої системи. Зсередини черевна

165

порожнина вистелена серозною оболонкою — очеревиною, яка скла дається з двох листків: пристінкового (покриває стінки черевної п< рожнини) і нутрощевого (покриває внутрішні органи). Між нутр< щевим і пристінковим листками розміщена порожнина очеревини яка заповнена серозною рідиною (близько 20 мл). Гладенька зволв жена очеревина полегшує переміщення органів стосовно один одне го, зменшуючи тертя між листками. У чоловіків порожнина очерв вини замкнена, а у жінок вона сполучається за допомогою отворі! маткових труб із зовнішнім середовищем. і

Листки очеревини, переходячи зі стінки живота чи з органу ні орган, утворюють зв’язки, брижі та чепці.

Запалення очеревини має назву перитоніт. І

Дренування порожнин тіла здійснює лікар, молодший медичниі працівник підбирає інструментарій для здійснення маніпуляції, і

Дренування плевральної порожнини проводять при піопневмо) тораксі, гемотораксі, після торакотомії. При дренуванні застосої вують дренаж за Бюлау, на кінець якого надівають напальник в^ рукавички, посередині розсічений і вставлений у посудину з ай тисептичним розчином. Дренаж за Бюлау належить до пасивниз дренажів. Активне дренування проводять за допомогою електрої відсмоктувача, гумової медичної груші, одноразової “гармошки”, шприца. Пацієнту надають положення напівсидячи для покращеі® ня відтоку по дренажу.

Дренування черевної порожнини. Показання: перитоніт, панкре- атит, післяопераційний період після хірургічних втручань на орга- нах черевної порожнини. Використовують дренажі, мікроіригато- ри. При пасивному дренуванні дренаж від тіла пацієнта опускають у відкриту стерильну посудину з розчином антисептика, яку поміща- ють на 50—60 см нижче від рівня тіла пацієнта. При активному дре-і нуванні дренаж від тіла пацієнта з’єднують з електровідсмоктува- чем або шприцом. При дренуванні пацієнту надають положення на4 півсидячи. Для промивання черевної порожнини (перитонеальний діаліз) застосовують проточно-аспіраційне дренування з уведення»* 4—6 дренажів у канали, пазухи черевної порожнини.

Дренування сечового міхура виконують після цистостомії при го-* стрій затримці сечовипускання, коли катетеризація і пункція не да- ють ефекту. Застосовують дренаж відкритого типу. Проводять відтію сечі із сечового міхура, промивання його за допомогою шприца або проточно-аспіраційним методом. Застосовують різні трубчасті дре-ї нажі або катетер Пеццера. Пасивне дренування проводять у відкриту) посудину, активне дренування — за допомогою шприца. Положення: пацієнта в ліжку звичайне. Посудину фіксують до функціонального.

166

ліжка або до пояса пацієнта. Щоденно через дренаж сечовий міхур промивають розчином фурациліну 1:5000 у кількості 200—300 мл.

Дренування трубчастих кісток і суглобів проводять при остео- мієліті, артриті. Застосовують дренажі відкритого типу. Проводять відтік умісту, введення лікарських засобів і промивання порожнин проточно-аспіраційним методом. Застосовують різні трубчасті дре- нажі. При пасивному дренуванні відтік здійснюють по дренажу на стерильну пов’язку, яку замінюють декілька разів на день. Кінцівка при дренуванні знаходиться в гіпсовій лонгеті.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Показання до дренування плевральної порожнини, сечового міхура.
Види дренажів.
Пацієнту в післяопераційний період у рану вставлена дренаж- на трубка, яка закінчується фіксацією шприца. Укажіть, який ме- тод дренування використаний.
Пацієнту П., 25 років, проведена первинна хірургічна оброб- ка рани голови. У рану вставлена гумова смужка з рукавички. Який вид дренажу використаний у цьому випадку? Складіть план догляду за пацієнтом.
У торакальному відділенні на стаціонарному лікуванні пере- буває пацієнт із травмою грудної клітки, пневмогемотораксом з на- кладеним дренажем за Бюлау. До яких видів дренажів належить да- ний? Назвіть особливості догляду за пацієнтом.
В урологічному відділенні після аденомектомії використаний проточно-аспіраційний метод дренування сечового міхура. До яких видів дренажів належить даний? Назвіть особливості догляду за па- цієнтом. Підберіть антисептичні засоби, випишіть рецепти.

167

ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА

Молодший медичний працівник повинен оволодіти основацЯ оперативної хірургічної техніки, вміти підготувати до операції щЛ рургічні інструменти, допомогати хірургу, а в окремих випадках і провести нескладні хірургічні втручання: накласти хірургічн^И шов, розкрити поверхнево розташовані гнояки. Усі хірургічні оп|Н рації складаються з декількох етапів: хірургічного доступу, осцЛ вного етапу, завершення операції і зашивання рани. Я

Хірургічний доступ має забезпечувати широке розкриття патол^Н гічного вогнища, можливість його ревізії і мінімальне травмуваняИ тканин. Для здійснення оптимального доступу при виконанні оп^И ративного втручання застосовують різні види положень хворого щЖ операційному столі. Для всіх типових операцій розроблені відповідН ні хірургічні доступи. Виняток із правила становлять травми, воіЯ непальні поранення, для лікування яких використовують доступиіЯ урахуванням місця і характеру ушкодження. Л

Основний етап операції спрямований на усунення патологічногИ вогнища, відновлення анатомічної цілісності органа (холецистектаШ мія, апендектомія, зшивання розривів нирок, печінки тощо). «В

Завершення операції і зашивання рани здійснюють після закіяН чення основного етапу операції. Під час цих етапів проводять дренуН вання, пошарове зашивання рани. А

При проведенні оперативних хірургічних втручань використовуй ють загальний і спеціальний хірургічний інструментарій, Я

Загальний хірургічний інструментарій поділяють на чотири груш

інструменти для роз’єднання тканин; |
інструменти для спинення кровотечі; ■{
допоміжні інструменти;
інструменти для з’єднання тканин.

Зберігання хірургічних інструментів. Інструменти зберігають у сухому опалювальному приміщенні за температури 15—20 °С. У та** кому приміщенні не дозволяють одночасно зберігати такі речовини, як хлорне вапно, кислоти, йод.

Інструменти постійного користування зберігають у шафах або спеціальних ящиках, розкладаючи інструментарій за видом їх при- значення. Для тривалого зберігання і транспортування інструменти виготовляють із сталі, змазують нейтральним вазеліном або покри* вають парафіном. Для цього їх занурюють у розплавлений вазелін за температури 60—70 °С, після чого загортають у парафіновий тонкий папір.

168

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Підготовка	1. Скласти інструменти:	Досягається
робочого	а) для роз’єднання тканин (мал. 81):	розсічення
місця	— скальпель гострокінцевий;	м’яких тка-
	скальпель черевцевий; ножиці прямі гострокінцеві; ножиці Купера; судинні ножиці;	нин
	б) допоміжні (мал. 82):	Досягається
	— пінцет зубчастий;	розширення
	— пінцет анатомічний;	операційної
	— пінцет зубчасто-лапчастий;	рани і утри- мування тка-
	зонд Кохера; жолобуватий зонд; ґудзикуватий зонд; гачки Фарабефа (пластинчасті); гачки одно- і багатозубчасті (тупі і гострі); корнцанг; цапки-затискачі для операційної білизни;	нин
	в) кровоспинні (мал. 83):	Досягається
	— затискач Кохера;	спинення
	затискач Більрота; затискач типу москіт; голка Дешана; голка комбінована; г) для з’єднання тканин (мал. 84): голкотримач Гегара; голки кишкові (круглі); голки різальні (тригранні); голки атравматичні; набір для накладання скобок Мішеля	кровотечі

169

СПЕЦІАЛЬНИЙ ХІРУРГІЧНИЙ ІНСТРУМЕНТАРІЙ

Запам’ятай! При кожному хірургічному втру- чанні використовуєють загальний набір інстру- ментів:

цапки для фіксації білизни — 8;
скальпелі — 4;
пінцети: хірургічні — 4, анатомічні — 2, лап- часті — 2, анатомічні довгі — 1;
кровоспинні затискачі Кохера, Більрота — 15;
ножиці Купера — 3;
зігнуті ножиці Ріхтера — 1;
прямі ножиці — 1;
гачки гострі тризубі — 2;
гачки Фарабефа — 2;
гачки Лангенбека — 2;
лопатка Буяльського — 1;
голки Дешана — 2;
зонди: жолобуватий — 1, ґудзикуватий — 1;
ложка Фолькмана —1;
корнцанги — 2;
голкотримачі — 3;
голки: різальні — 15, круглі кишкові — 10;
шприци і голки до них різних розмірів — 5

Інструменти для операцій на кістках (мал. 85)

кісткові щипці Лістона (мал. 85,1);
кісткові щипці Люера (мал. 85, 2);
кісткові щипці шарнірні з подвійною переда- чею (мал. 85, 3);
щипці для утримування кісток Фарабефа й Ольє (мал. 85, 4);
щипці секвестральні (мал. 85, 5);
ретрактор ампутаційний (мал. 85, 6);
пила дугова хірургічна (мал. 85, 7);
пила дротяна Джіглі (мал. 85, 8);
распатор кістковий (мал. 85, 9);
долото (мал. 85,10);
молоток хірургічний (мал. 85,11);
ложка кісткова Фолькмана (мал. 85,12);
коловорот з набором фрез (мал. 85,13)

170

Інструмента- рій для опе- рацій на ор- ганах грудної порожнини (мал. 86)	ранорозширювачі Госсе і Мікуліча; ребровий распатор Дуаєна; щипці для зближення ребер; кусачки реброві Штілле; ножиці реброві гільйотинні; кусачки реброві Дуаєна і Шумахера; вікончасті щипці для фіксації легень
Інструмента- рій для опе- рацій на орга- нах черевної порожнини (мал. 87)	ранорозширювачі Госсе і Мікуліча (мал. 87, 1.2); дзеркало печінкове (мал. 87, 3); дзеркала для черевної стінки (мал. 87, 4); троакар (мал. 87, 5); шпатель Ревердена (мал. 87, 6); кишкові затискачі м’які (мал. 87, 7); кишкові затискачі роздавлювальні (мал. 87,5); шлунковий затискач Паєра (мал. 87, 9)
Нейрохірур- гічні інстру- менти (мал.88)	долота; кусачки Дальгрена; гострі шипці-кусачки для скушування кіс- ток; ранорозширювач Єгорова—Фрейдіна; пінцет для коагуляції; ножиці нейрохірургічні; шпателі нейрохірургічні; інструменти для накладання кліпс;
Інструмен- тарій для трахеостомії (мал. 89)	розширювач трахеї Труссо; однозубий гачок; трахеостомічні канюлі; катетери для відсмоктування вмісту трахеї
Інструмента- рій для апенд- ектомії	скальпелі гострокінцеві — 3; скальпелі черевні — 3; затискачі Кохера — 10; кровоспинні затискачі Пеана — 10; гачки Фарабефа — 4; гачки Лангенбека — 4; зонд Кохера — 2; анатомічні пінцети великі — 4; ножиці з тупим кінцем — 2; ножиці з гострим кінцем — 2; кишкові голки — 3

171

Інструмента- рій для гри- жорозтину

загальний набір;

жоми еластичні і роздавлювальні ранорозширювачі — 2;

голки кишкові — З

Інструмента- рій для резек- ції шлунка

загальний набір; черевні дзеркала — 4;

кишкові жоми — 4;
затискачі Мікуліча — 10;
жоми Паєра;

• голки кишкові

Інструмента- рій для холе- цистектомії

загальний набір; затискач Федорова — 1; затискач Мікуліча — 1; ранорозширювачі — 2

Інструмента- рій для прок- тологічних операцій (мал.90)

цапки;

скальпелі;

затискачі Більрота;

пінцети: анатомічні, хірургічні;

вікончасті затискачі Люера;

ректальне дзеркало;

ножиці Купера, прямі;

гачки Фарабефа;

голкотримачі;

круглі голки

щипці для біопсії

Інструмента- рій для уроло- гічних опера- цій (мал.91)

затискачі Федорова (мал. 91,1,2); катетер гумовий (мал. 91, 3); катетери залізні (мал. 91, 4,5); цитоскоп (мал. 91, 6);

катетери для сечівника (мал. 91,7)

172

ТЕХНІКА ПОДАВАННЯ ІНСТРУМЕНТІВ

Подавати інструменти хірургу слід швидко, своєчасно і технічно правильно. Швидкість досягається навичками, своєчасність — знан- ням етапів операції та інструментарію.

Є три способи подавання інструментів:

у руки хірургу;
на інструментальний стіл;
комбінований.

Подавання інструментів у руки хірургу є найдосконалішим, оскільки повністю звільняє хірурга від другорядних дій, які не пов’язані з роботою в операційному полі. Цей спосіб найбільш ви- пробуваний, так як операційній медсестрі легше простежити за по- рядком і чистотою на операційному столі. Однак цей спосіб є і най- складнішим, оскільки вимагає великої швидкості, доброї організа- ції робочого місця і чітких знань етапів операції.

Інший спосіб найпростіший. Операційна сестра розміщує на інструментальному столі необхідний набір інструментів і пере- в’язувальний матеріал, а хірург у процесі операції бере зі стола по- трібні інструменти. Сестра підтримує порядок на столі, подає ліга- тури, здійснює заряджання голкотримача. Однак хірург витрачає багато часу, можливі порушення правил асептики. Такий спосіб ви- користовують при гнійних операціях.

Застосовуючи будь-який спосіб подавання інструментів, молодший медичний працівник повинен суворо дотримуватись таких правил:

добре знати хірургічний інструментарій, його назву і призна- чення;
подавати інструменти так, щоб взявши його в руки, хірург міг одразу його використати, не перекладаючи і не переміщуючи його;
не торкатись тієї частини інструмента, яка буде доторкатися оперованого органа;
подавати інструмент чітко і швидко;
знати характер і хід операції, подавати необхідний інстру- мент, випереджаючи хірурга;
подавати хірургічний інструмент так, щоб не ушкодити себе і хірурга;
знати кількість використаного інструментарію, перев’я- зувального матеріалу й операційної білизни під час операції, підраховуючи його після операції;
перев’язувальний матеріал подавати лише інструментом;
слідкувати за дотриманням тиші й асептики в операційній.

173

Подавання шприца. Розчин у шприц медична сестра набирає поЯ вільними рухами поршня, стежачи, щоб шприц був заповнений поЯ вністю і щоб у шприци не було повітря. Я

Подавання скальпеля (мал. 92). Скальпель слід подавати рукоюЯ медична сестра за допомогою маленької серветки тримає його за ріЯ зальну частину, причому тупий край скальпеля повернутий до її доЯ лоні. Серветка захищає руку медичної сестри від випадкового травЯ мування. Я

Подавання ножиць, затискачів, гачків (мал. 93). Ножиці слід поЯ давати в закритому вигляді, кільцями від себе. Аналогічно подаватіЯ всі види затискачів, причому замки їх повинні бути закритими. Я Заряджання голкотримача (мал. 94). Голкотримач взяти в праЛ ву руку і кінчиками браншів захопити голку поперек, ближче дД тупого кінця. Гостра частина голки повинна бути повернута вліво Д вушко — вправо, обидва кінці направлені вгору. Нитку затягти їй хірургічну голку так: кінець нитки захопити правою рукою міяД пальцями і голкотримачем, лівою рукою нитку натягнути, провесни ти під голку на носик голкотримача і в натягнутому вигляді встаД вити у вушко голки так, щоб залишився вільний кінець завдовжки* 4—5 см. Ж

Подавання голкотримача (мал. 95). Голкотримач подавати хі-ї рургу так, щоб він міг цією ж рукою захопити довгий кінець нитки. 1 Подавання шовного матеріалу (мал. 96). Нитки без голок пода-1 вати пінцетом, торкатися ниток руками слід якнайменше. 1

Подавання перев’язувального матеріалу (мал. 97). Перев’я-1 зувальний матеріал подавати за допомогою корнцанга або пінцета. 1 Перев’язувальні кульки тримати на інструментальному столі і по-1 давати в руки по одній, тому що кулька може випадково потрапити в 1 рану. Для висушування в глибині рани застосовують довгі тампони, ] на зовнішній кінець яких накладають затискач. І

Помилки при подаванні інструментів І

Не потрібно спішити, краще подавати повільніше, але пра- 1

вильно. 1

При подаванні коротких ниток хірургу важко їх зав’язувати; ]

при подаванні довгих — вони легко заплутуються. ]

При подаванні грубої нитки на тонкій голці тканини рвуться, після проведення шва голку важко зняти з нитки.
При подаванні тонкої нитки на грубій голці нитка виходить із вушка.
Якщо короткий кінець нитки менше ніж 3 см, то нитка вихо- дить із вушка.

Назва за- ходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Скальпель, шприци 5—20 мл, голки для анестезії, 0,5 % розчин новокаїну, анатомічний і хірургічний пінцети, 2—3 зігнуті затискачі типу москіт, го- строкінцеві ножиці, ножиці Купера, 2 голкотримачі, голки для накладан- ня швів, перев’язувальний матеріал, гумові рукавички, серветки для об- меження операційного поля, венозні катетери
Підготовка медпраців- ника до ма- ніпуляції	Руки помити з милом, висушити, об- робити 70 % розчином етилового спир- ту, надіти стерильні рукавички	Для інфекційної без- пеки
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Повідомити пацієнту мету і хід ма- ніпуляції. Поголити операційне поле. Надати пацієнту горизонтального положення на спині. Під кінцівку підкласти валик	Дотримуються права пацієнта на отри- мання інформації Для інфекційної без- пеки Необхідна умова ма- ніпуляції Покращується до- ступ до операційного поля
Техніка проведення маніпуляції	1. Обробити й обмежити операційне поле.	Для інфекційної без- пеки

175

Назва за- ходу	Послідовність дій	Примітка
	Провести місцеву анестезію згідно з модулем “Інфільтраційна анестезія”. Після анестезії шкіру повторно об- робити антисептичним розчином. Вище від місця розрізу, де плануєть- ся операція, накласти венозний джгут. Провести розріз шкіри, підшкірної клітковини і фасції завдовжки 5 см (мал. 98, а). За допомогою зігнутого затискача типу москіт і анатомічного пінцета ви- ділити вену завдовжки 2—3 см і під неї підвести 2 лігатури (мал. 98, б). Одну із лігатур зав’язати на дисталь- ному кінці вени, причому кінці лігатури не відрізати, а зафіксувати затискачем. Злегка припідняти зав’язану лі- гатуру і гострокінцевими ножицями розрізати просвіт вени та ввести кате- тер (мал. 98, в). Навколо катетера зав’язати лігату- ри, які залишилися, а кінці лігатур відрізати. Зняти джгут. Повністю спинити кровотечу (пере- в’язати кровоточиві судини). Накласти шви на шкіру, а одним із них ще раз зафіксувати катетер (мал. 98, г). Накласти асептичну пов’язку	Досягається місцеве знеболювання Забезпечується асеп* тика Досягається напо- внення вени Досягається доступ до поверхневої вени Досягається візуалі- заціявени * Перетискається дис- тальний кінець вени Забезпечується ви- конання маніпуляції Досягається фікса- ція катетера Досягається веноз- ний відтік Досягається гемо- стаз Досягається заши- вання рани і фікса- ція катетера Профілактика інфі- кування рани
Догляд за катетером	Після закінчення внутрішньовен- ного вливання систему від’єднати від катетера. Катетер промивати кожні 3—4 год, набравши в шприц 1000 ОД гепарину в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. У зовнішній кінець катетера встави- ти заглушку.	Досягається припи- нення вливання Не допускається тромбування кате- тера Для інфекційної без- пеки
_ . .	4. Катетер зафіксувати бинтовою або лейкопластирною пов’язкою до шкіри	Профілактика випад- кового витягування

176

Назва за- ходу

Послідовність дій

Примітка

Дезінфек-

ція

Використаний інструментарій зану- рити в дезінфекційний розчин ЗГІДНО 3 чинними наказами МОЗ України

Досягається інфек- ційна безпека

ТЕХНІКА НАКЛАДАННЯ ШВІВ Після виконання оперативного етапу, тобто основного етапу опе- ративного втручання і забезпечення повного гемостазу в рані при- ступають до з’єднання країв операційної рани. Принцип з’єднання тканин полягає в їх пошаровому зшиванні (у порядку, зворотному роз’єднанню) при доброму зіставленні країв і максимальному їх зближенні, щоб запобігти утворенню щілин у глибині рани. Шви накладають хірургічними голками. Є багато хірургічних швів. Насамперед розрізняють шви безперервні і вузлові. Середній медичний працівник повинен вміти накласти вузловий шов. Перевага вузлового шва перед безперервним полягає в тому, що при випадковому прорізуванні одного шва сусідні утримують краї рани, у той час як при прорізуванні одного безперервного шва може розслабитися весь шов. Перевагою безперервного шва є велика ге- мостатичність і швидкість накладання. Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Перев’язувальний матеріал, хірур- гічні пінцети, антисептичні речови- ни, клеол або лейкопластир, бинт, шовний матеріал, хірургічні голки, стерильні лотки
Підготовка медпрацівни- ка до маніпу- ляції	Помити руки, висушити рушни- ком, надіти стерильні рукавички. На стерильний лоток викласти перев’язувальний матеріал, хірур- гічний інструментарій	Для інфекційної без- пеки Забезпечується вико- нання маніпуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Повідомити пацієнта про хід ма- ніпуляції й отримати згоду на її проведення. Пацієнту надати положення си- дячи або лежачи. Обробити операційне поле. Провести місцеву анестезію	Дотримується право пацієнта на отриман- ня інформації Необхідна умова ефективного прове- дення маніпуляції Для інфекційної без- пеки Досягається знебо- лювання

177

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Техніка про- ведення мані- пуляції

Краї рани захопити хірургічним пінцетом.
Голкою з лігатурою на голкотри- мачі (мал. 99) проколоти край рани на відстані 1 см, захопити дно рани і виколоти навпроти проколу (мал. 100, а).
Один кінець нитки притримати, краще пінцетом.
Голку з голкотримачем забрати.
Захопити другий кінець нитки і зав’язати з боку від рани (мал. 100, б).
Наступні шви накладати один від одного на відстані 1 см.
Рану обробити антисептиком і на- класти асептичну пов’язку

Досягається фіксація шкіри

Забезпечується на- дійне зіставлення тканин, профілак- тика виникнення гематом

Не допускається ви- хід нитки з голки Для повторного вставлення лігатури у вушко

Досягається зістав- лення країв рани Забезпечується вико- нання маніпуляції

Дезінфекція

Використаний інструментарій за- нурити в дезінфекційний розчин згідно з чинними наказами МОЗ України

Для інфекційної без- пеки

ТЕХНІКА ЗНЯТТЯ ШВІВ Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильний перев’язувальний матеріал, 70 % розчин етило- вого спирту, 1 % розчин йодо- нату, скальпель, ножиці, пін- цети, стерильні лотки, бинт, лейкопластир
Підготовка медпрацівни- ка до маніпу- ляції	Помити руки, висушити рушником, надіти стерильні рукавички. На стерильний лоток виклас- ти перев’язувальний матеріал і необхідний інструментарій	Для інфекційної безпеки Необхідна умова маніпу- ляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Повідомити пацієнта про хід маніпуляції й отримати згоду на її проведення. Пацієнту надати положення сидячи або лежачи	Дотримується право пацієнта на отримання інформації Необхідна умова ефек- тивного проведення мані- пуляції

178

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Техніка про- ведення мані- пуляції

Обробити ділянку швів ан- тисептичним розчином (70 % розчином етилового спирту або 1 % розчином йодонату).
Стерильним анатомічним пінцетом захопити вузлик шва і підтягнути його до появи світлої частини лігатури (мал. 101, а).
Один гострий кінець сте- рильних ножиць підвести під лігатуру і перерізати її.
Пінцетом підтягнути перері- зану лігатуру (мал. 101, б).
Рубець обробити антисеп- тичним розчином.
Накласти асептичну пов’язку

Для інфекційної безпеки

Необхідна умова ефек- тивного проведення мані- пуляції

Виконується основний етап маніпуляції

Видаляється лігатура

Забезпечується інфекцій- на безпека

Дезінфекція

Використаний інструментарій занурити в дезінфекційний розчин згідно з чинними нака- зами МОЗ України

Досягається інфекційна безпека

12 3 4

Мал. 81. Інструменти для розрізу тканин: 1 — скальпель черевдевий;

— скальпель гострокінцевий;

З,

— скальпелі очні; 5 — тупокінцеві медичні ножиці прямі; 6 — тупо- кінцеві медичні ножиці зігнуті (Ку- пера); 7 — медичні ножиці прямі з одним гострим кінцем

Мал. 82. Допоміжні інструменти:

— пінцет зубчасто-лапчастий;

2 —
пінцет хірургічний; 3 — пінцет анато-
мічний; 4 — зонд Кохера; 5 — жолоб-
куватий зонд; 6 — ґудзиковий зонд;

7 — гачок пластинчастий (Фарабефа); 8,9 — гачки чотиризубі гострі і тупі;

— корнцанг; 11 — затискач для операційної білизни (цапка)

179

^1 2 3 4 5 6

Мал. 83. Кровоспинні затискачі і лі- гатурні голки: 1 — затискач Кохера;

— затискач Більрота; 3 — затискач типу москіт;

4,5 — голки Дешана; 6 — комбінована голка

Мал. 84. Інструменти для з’єднання тканин:

— голкотримач Гегара; 2,3 — голки круглі;

— голки ріжучі; 6 — голки атравматичні;

— пінцет для накладання скоб; 8 — щипці для зняття скоб; 9 — голочник; 10 — скобки Мішеля

8 9 Ю

Мал. 85. Ін- струменти для операцій на кістках (пояс- нення в тексті)

Мал. 86. Інструменти для операцій на органах грудної порожнини: 1 — ранорозши- рювач; 2 — распатор ребро- вий Дуаєна; 3 — щипці для зближення ребер; 4 — ку- сачки реброві Штілле; 5 — кусачки з довгими ручками; 6 — ножиці реброві гільйо- тинні

Мал. 87. Інструменти для операцій на органах черевної порожнини (по- яснення в тексті)

Мал. 89. Інструменти для трахео- стомії: 1 — трахеостомічна канюля;

— розширювач трахеї Труссо;

З — однозубий гачок

Мал. 88. Нейрохірургічні інстру- менти: 1,2,3 — долота; 4 — кусачки Дальгрена; 5,6,7 — гострі щипці- кусачки для скушування кісток;

— ранорозширювач Єгорова— Фрейдіна;

9 — пінцет для коагуля-
ції; 10 — ножиці нейрохірургічні;

— шпателі нейрохірургічні; 12 — інструменти для накладання кліпс

Мал. 90. Інструменти для операцій на прямій кишці: 1 — дзеркало рек- тальне; 2 — щипці для біопсії; 3 — вікончатий затискач Люера

Мал. 91. Інструменти для уро- логічних операцій (пояснення в тексті)

Мал. 92. Подавання скальпеля

Мал. 93. Подавання ножиць, гач- ків

Мал. 94. Заряджання голкотри- мача

Мал. 95. Подавання голкотри- мача

182

Мал. 96. Подавання шовного ма- теріалу

а б в г

Мал. 98. Техніка проведення вене- секції: а—г — етапи проведення

Мал. 99. Голка з ниткою, фіксована голкотримачем

Мал. 100. Техніка накладання швів: а, б — етапи проведення

Мал. 101. Техніка зняття швів: а, б — етапи проведення

183

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Загальний інструментарій, групи загального інструментарію.
Інструменти, які використовують для операції на органах че-¹ ревної порожнини.
Інструменти, які використовують для операції на органах грудної порожнини.
Інструменти, які використовують для операції у травматології та ортопедії.
Інструменти, які використовують для операції на серці і суди- нах.
Інструменти, які використовують для операції на сечових і статевих органах.
Техніка накладання швів.
Техніка зняття швів.
Перед стерилізаційна обробка інструментів.

184

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Підготовка нервової сис- теми

Пояснити пацієнту необхідність операції.
Переконати пацієнта в позитивно- му результаті операції.
Пацієнта помістити в передопера- ційну палату. Відповідна підготовка може тривати декілька днів, тижнів і здійснюється амбулаторно або в тера- певтичному відділенні.
Напередодні операції провести ве- чірню премедикацію: снодійні (фено- барбітал), нейролептики (дроперидол.і феназепам), антигістамінні (диме- дрол, тавегіл, піпольфен) препарати.
За ЗО—45 хв до операції хворому виконати премедикацію (див. модулі» “Проведення премедикації”)

Досягається заспо- коєння пацієнта Забезпечується пси- хологічна підготовка Здійснюється від- повідна підготовка

Мета: заспокоїти пацієнта, зменши- ти негативну дію наркозу, посилити дію анестетиків Усуваються ускладнення анес- тезії

185

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Підготовка дихальної сис- теми	Для профілактики легеневих ускладнень перед операцією на орга- нах черевної порожнини навчити па- цієнта грудному диханню, перед то- ракальною операцією — черевному. Згідно з призначеннями проводити дихальну гімнастику і кисневу тера- пію. Проводити санітарно-просвітню роботу про відмову від куріння в пе- редопераційний період	Не допускається ускладнення ди- хальної системи Запобігання ускладненням ди- хальної системи
Підготовка шлунково- кишкового тракту	Оглянути порожнину рота, зуби, зів. Запам’ятай! За наявності карієсу, запальних захворювань ротової по- рожнини потрібно провести їх сана- цію до госпіталізації пацієнта. Увечері напередодні операції паці- єнту дати легку вечерю. Уранці в день операції пацієнт не снідає (за 3 год до операції можна дати склянку солодкого чаю). Перед операціями на товстій киш- ці за 2—3 дні виключити з раціону продукти, що містять клітковину. Увечері перед операцією і вранці за 2—3 год до неї зробити очисні клізми	Виявляються дже- рела ендогенної інфекції Запобігання ендо- геній інфекції Не допускається ускладнення під час операції Запобігання блю- ванню і регургіта- ції під час наркозу Для профілактики газоутворення Очищення кишок
Підготовка серцево- судинної сис- теми	Всебічно обстежити серцево-су- динну систему (ЕКГ, УЗД, огляд те- рапевта). При патології серцево-судинної системи проводять спеціальну підго- товку разом з терапевтом	Запобігання ви- никненню усклад- нень під час і після операції
Підготовка шкіри і опера- ційного поля	Санація гноячкових захворювань. Напередодні операції прийняти гі- гієнічну ванну або душ. Поміняти натільну і постільну бі- лизну. У день операції поголити операцій- не поле	Інфекційна без- пека, не допуска- ються гноячкові ускладнення

186

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обов’язкові лабораторні дослідження	Загальний аналіз крові. Загальний аналіз сечі. Аналіз калу на яйця гельмінтів. Визначення глюкози в крові. Визначення групи крові і резус- фактора. Визначення часу кровотечі і згор- тання крові. Запам’ятай! За показаннями в план обстеження входить визначення біо- хімічних показників крові тощо	Виявляється па- тологія інших ор- ганів і не допуска- ється виникнення ускладнень Стандартний пере- лік лабораторних досліджень паці- єнтів хірургічного стаціонару
Інструмен- тальні методи дослідження	Рентгенологічні, ендоскопічні, УЗД та інші методи дослідження про- водять за показаннями залежно від виду патологічного процесу	Уточнюється діа- гноз
Безпосеред- ня підготовка хворого до операції	Виконати гігієнічні процедури: помитися; почистити зуби; прополоскати рот; почистити порожнину носа; зняти знімні зубні протези і при- краси (персні, намисто, годинник); чоловікам поголити бороду; відвідати туалет. Запам’ятай! Якщо пацієнт само- стійно не може помочитися — вико- нати катетеризацію. Через 20—30 хв після виконання премедикації пацієнта транспор- тують в операційну (див. модуль “Транспортування пацієнта в опера- ційну”). Запам’ятай! Незалежно від стану і характеру операції пацієнт доставля- ється в операційну на каталці. Одночасно з пацієнтом передають в операційну історію хвороби, пробір- ку з кров’ю, що взята для проведен- ня проб на сумісність, рентгенограми тощо	Досягається гігі- єнічний комфорт пацієнта Запам’ятай! Піс- ля премедикації пацієнт повинен перебувати в ліжку

187

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Підготовка робо- чого місця	Станок для гоління, лоток, серветки, поліетиленовий мішок, шприци, про- бірки, цоліклони, ізотонічний розчин натрію хлориду, пластмасові палич- ки, зонди шлункові, гумові катетери, вазелін, термометри, тонометр, меди- каментозні засоби
Лабораторне дослідження па- цієнта	Група крові. Резус-фактор. Клінічний аналіз крові. Клінічний аналіз сечі. Кров на реакцію Вассерманна. Запам’ятай! В окремих випадках проводять такі дослідження: Час кровотечі. Гематокритне число. Біохімічне дослідження	Виявлення патологічних змін, корегу- вання їх перед операцією
Рентгенологічне дослідження па- цієнта	При механічних ушкодженнях з метою уточнення діагнозу виконати рентгенографію в 2 проекціях. При підозрі на ушкодження ор- ганів шлунково-кишкового тракту, кишкову непрохідність — оглядова рентгеноскопія органів черевної по- рожнини, лапароскопія, УЗД	Уточнення діа- гнозу Уточнення діа- гнозу
Інструментальні та ендоскопічні методи дослі- дження	За показаннями: фіброгастроскопія, лапароскопія, артроскопія, цистоско- пія тощо. Обстежують ті органи, на яких буде проводитися операція	Уточнення діа- гнозу
Підготовка шкі- ри і операційно- го поля	Замінити натільну і постільну бі- лизну. Поголити операційне поле	Для інфекцій- ної безпеки, не допускають- ся гноячкові ускладнення
Підготовка шлунково- кишкового трак- ту	При операціях під наркозом відсмокта- ти вміст шлунка шлунковим зондом. 3 моменту госпіталізації пацієнта у від ді- лення заборонено вживати рідину і їжу	Не допускаєть- ся блювання під час операції

188

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Контакт із паці- єнтом

Вияснити переносимість лікар- ських засобів.
Запропонувати пацієнту випорож- нити сечовий міхур або провести кате- теризацію.
Виміряти температуру тіла, артері- альний тиск, підрахувати пульс, час- тоту дихання

Запобігання алергійним ре- акціям

Не допускають- ся ускладнення сечової і стате- вої систем Визначається тяжкість стану пацієнта

ІТремедикація

За ЗО—40 хв до початку знеболюван- ня пацієнту провести медикаментозну підготовку до анестезії, а в окремих випадках при екстрених операціях здійснюютьть внутрішньовенну пре- мидикацію (див. модуль “Проведення премедикації”)

Не допускають- ся ускладнення наркозу

ТРАНСПОРТУВАННЯ ПАЦІЄНТА В ОПЕРАЦІЙНУ Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Каталка або носилки, ковдра, про- стирадло
Підготовка но- силок до маніпу- ляції	Каталку або носилки застелити ковдрою, потім простирадлом. На головний кінець носилок по- класти подушку	Забезпечується комфортне поло- ження пацієнта Забезпечується правильне поло- ження пацієнта
Перекладання пацієнта із ліжка на каталку	Каталку розмістити паралельно так, щоб її головний кінець знахо- дився біля ножного кінця ліжка. Двом або трьом медичним праців- никам стати між каталкою і ліжком, повернутися обличчям до пацієнта. Одночасно підняти його, повер- нути на 180° і перекласти на катал- ку, при цьому одна особа підтримує голову і груди, друга — поперекову ділянку, а третя — стегна. Пацієнта накрити простирадлом і ковдрою	Забезпечується виконання про- цедури Для зручності перекладання Основний етап маніпуляції Забезпечується комфорт пацієнта

189

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Транспортування

Із палати пацієнта транспортува- ти на каталці до червоної лінії опе- раційного блоку.
Перекласти пацієнта на іншу каталку (див. пункт “Перекладан- ня пацієнта з ліжка на каталку”) і транспортувати в операційну, де його перекласти на операційний стіл аналогічним способом

Для інфекційної безпеки

Необхідна умова процедури

Дезінфекція

Дезінфекцію каталки провести згід- но з чинними наказами та інструк- тивними листами МОЗ України

Досягається ін- фекційна безпекі

ТРАНСПОРТУВАННЯ ПАЦІЄНТА З ОПЕРАЦІЙНОЇ В ПАЛАТУ Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Каталка або носилки, ковдра, про- стирадло
Підготовка но- силок до маніпу- ляції	Каталку або носилки застелити ков- дрою, потім простирадлом, на голо- вний кінець носилок покласти по- душку	Забезпечується комфортне поло- ження пацієнта
Перекладання пацієнта з опера- ційного стола на каталку	Каталку розмістити паралельно до операційного стола так, щоб її головний кінець знаходився біля го- ловного кінця стола. Одночасно підняти пацієнта разом із простирадлом і перекласти на ка- талку, при цьому одна особа підтри- мує голову і груди, друга — попере- кову ділянку, третя — стегна. Пацієнта накрити простирадлом і ковдрою	Забезпечується виконання про- цедури Основний етап маніпуляції Забезпечується комфорт паці- єнта
Транспортування пацієнта	Із операційної пацієнта транспор- тувати до червоної лінії операційно- го блоку. Перекласти пацієнта на іншу ка- талку (див. пункт “Перекладання пацієнта з ліжка на каталку”). Транспортувати пацієнта в палату	Для інфекційної безпеки Основний етап маніпуляції

190

Перекладання пацієнта з катал- ки на ліжко

Каталку розмістити паралельно так, щоб її головний кінець знахо- дився біля головного кінця ліжка.
Стати двом або трьом медичним працівникам між каталкою й опера- ційним столом, повернутися облич- чям до пацієнта.
Одночасно підняти його і пере- класти на ліжко без подушки, при цьому одна особа підтримує голову і груди, друга — поперекову ділянку, третя — стегна.
Пацієнта накрити простирадлом і ковдрою

Забезпечується виконання мані- пуляції Для зручності перекладання

Основний етап процедури

Забезпечується комфорт паці- єнта

Дезінфекція

Дезінфекцію каталки провести згід- но з чинними наказами та інструк- тивними листами МОЗ України

Для інфекційної безпеки

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Періоди передопераційної підготовки.
Завдання передопераційного періоду.
Особливості підготовки до операції на органах серцево-судинної системи, органів дихання, травлення.
Медичній сестрі потрібно провести психологічну підготовку хворій К., 50 років, яка готується на планову холецистектомію. Па- цієнтка нервується, відчуває страх перед майбутньою операцією. Коли краще надати їй інформацію?
Палатна медична сестра, готуючи пацієнта до планової опера- ції, звернула увагу на наявність фурункула в ділянці операційного поля. Які Ваші дії?
Пацієнт М., 19 років, поступив на екстрену операцію з причи- ни розриву печінки. У чому полягає його підготовка до операції?
Пацієнту Т., 67 років, планується оперативне втручання з при- воду аденоми простати. Він дуже схвильований, у нього спостеріга- ється відчуття страху, підвищення артеріального тиску. Яке втру- чання повинна виконати медична сестра за 30—45 хв до початку операції?

191

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД <

Післяопераційний період — це час від закінчення операції д( одужання пацієнта і відновлення працездатності або переведенні його на групу інвалідності.

Післяопераційний період умовно поділяють на три фази: раннк| (перші дні після операції), видужання (до виписування пацієнта іаб стаціонару) і реабілітації, або амбулаторного спотереження і ліку-| вання. |:

Розрізняють ранній післяопераційний період — перші 5—6 днів після завершення хірургічної операції; пізній післяопераційний пе- ріод — до виписування хворого із стаціонару; віддалений післяопе- раційний період — до повного видужання і відновлення його пра- цездатності або переведення на группу інвалідності.

Найвідповідальнішим, що вимагає уваги медичного працівник ка, є ранній період. У цей період можливі ускладнення, які нерідко загрожують життю пацієнта. Слід пам’ятати, що захворювання і операція є серйозним випробуванням для організму пацієнта, по- рушуючи роботу його органів і систем, викликаючи зміни кровообі- гу й обміну речовин. Наприклад, посилена втрата води організмом призводить до дегідратації, згущення крові, дистрофічних розла- дів. Ознаками дегідратації в післяопераційний період є: відчуття спраги, сухість у роті, зменшення виділення кількості сечі (менше ніж ЗО—40 мл) при її високій густині, зниження тургору шкіри.

При надмірній кількості рідини спостерігаються ознаки ядухи, розширення шийних вен, набряки, підвищення артеріального і ве- нозного тиску, зменшення густини сечі.

Зміни водного обміну призводять до порушення мінерального об- міну, що супроводжується втратою натрію хлориду. У післяопера- ційний період доцільно стежити за співвідношенням натрію і калію, обмін яких регулюється гормонами кори надниркових залоз. При зниженні кількості натрію хлориду спочатку посилюється, а пізні- ше виснажується функція кори наднирникових залоз, що спричи- нює вихід солей калію із тканин, підвищення їх концентрації в кро- ві і токсичну дію на центральну нервову, серцево-судинну та інші системи.

Збудження нервової системи, порушення ендокринного аппара- ту і крововтрата зумовлюють порушення вуглеводного обміну, що проявляється гіперглікемією, глюкозурією.

Важливе значення мають фізико-хімічні зміни в організмі, які викликаються операційною травмою. Порушення кислотно-основної рівноваги призводить до ацидозу і алкалозу.

192

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Шлунковий зонд, шприци, голки, 70 % розчин етилового спирту, стерильні ват- ні кульки, стерильний перев’язувальний матеріал, антисептичні засоби, інстру- ментарій, кровозамінники

Догляд за пацієнтом

Екстубацію провести до пробуджен- ня пацієнта після повного відновлення дихання і припинення дії м’язових ре- лаксантів, пересвідчившись у відновлен- ні адекватного самостійного дихання, м’язового тонусу, кашльового рефлексу.
Після видалення трубки пацієнту по- дати зволожений кисень і контролювати рівень його тиску в балонах.
Пацієнту надати горизонтального по- ложення без подушки, голову повернути на бік.
При переповненому шлунку випорож- нити його через зонд.

Запобігання ускладненням з боку органів ди- хання

Не допускається ускладнення

Запобігання ас- пірації слиною і блювотними масами

Не допускається аспірація шлун- кового вмісту в дихальні шляхи

7 9-240

193

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Запобігти болю шляхом уведення анальгетиків, гіпоксію — інгаляціями кисню, гіперкапнію — штучною венти- ляцією легень.
Кожні 5—10 хв перевіряти показники гемодинаміки.
Стежити за станом пов’язки і дренажів (див. модулі “Догляд за раною”, “Догляд за дренажами”).
Вчасно компенсувати крововтрату (ін- фузії, трансфузії).
Згідно з призначеннями проводити ін- фузійну терапію.
Проводити профілактику дихальної гіпоксії

Запобігання збудженню па- ■'<* цієнта, втрата ! орієнтації Не допускаються? ускладнення з « боку серцево- | судинної систе- ми

Контролюється загоєння рани

Забезпечується нормальний кро- вообіг

Не допускаються ускладнення з боку серцево- судинної систе- ми

Нормалізується газообмін у ле- генях

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Пацієнту П., 12 років, після операції апендектомії медична се- стра поклала вантаж на ділянку рани. З якою метою вона це зроби- ла?
У пацієнта Р., 10 років, після апендектомії виникла затримка сечовипускання більш ніж на 10 год. Що повинна виконати медична сестра?
Пацієнту В., 19 років, проведено оперативне втручання з при- чини гострого апендициту. Укажіть, яких заходів слід ужити для профілактики пневмонії в післяопераційний період?
У пацієнта через кілька годин після операції лапаротомії пов’язка просочилась кров’ю. Яка тактика медичної сестри?
Пацієнт Г., 69 років, прооперований з причини аденоми про- стати. Визначіть методи запобігання розвитку тромбозів судин.

194

УШКОДЖЕННЯ

До закритих ушкоджень м’яких тканин належать: забій, розтяг- нення, розрив, струс.

Забій — це закрите механічне ушкодження м’яких тканин і ор- ганів без видимого порушення їх анатомічної цілісності. Серед всіх ушкоджень найчастіше трапляється забій. Забій може спостерігати- ся як самостійно, так і бути супутнім при більш тяжких травмах.

Прямий, короткий, сильний удар рухомим твердим предметом або при падінні викликає ушкодження дрібних кровоносних і лім- фатичних судин у м’яких тканинах, нерідко з розчавленням окре- мих тканинних елементів.

Основними клінічними проявами при ударі є біль, припухлість, гематома і порушення функції ушкодженого органу. Біль виникає відразу в момент травми і може бути дуже значним, що пов’язано з ушкодженням великого числа рецепторів. Протягом декількох го- дин біль зазвичай стихає, і його подальший вияв пов’язаний із на- ростанням гематоми або крововиливу.

Практично відразу після ушкодження з’являється припухлість, яка наростає протягом декількох годин (до кінця 1-ї доби). Час по- яви гематоми залежить від її глибини. При ударі шкіри і підшкір- ної клітковини гематома з’являється відразу. При більш глибокому розташуванні гематома може з’явитися у вигляді синця лише на

у — 3-ю добу.

Колір гематоми змінюється внаслідок розпаду гемоглобіну. Сві- жий синець червоного кольору, потім він стає багряним, а через

4 дні — синім. Через 5—6 днів синці стають зеленими, а потім жовтими, після чого поступово зникають.

Порушення функції зазвичай відбувається не відразу, а в міру наростання гематоми і набряку. Це відрізняє забій від переломів і вивихів, при яких порушення обсягу рухів виникає відразу після травми.

Розтягнення — це ушкодження тканин з частковими розривами при збереженні анатомічної цілісності.

Клінічна картина розтягнення нагадує забій з локалізацією в ді- лянці суглобів (біль, гематома, порушення функції суглоба).

195

Послідовність заходів	Дані обстеження пацієнта і характер заходів	Примітка 1
Встановлення ді- агнозу на основі: а) скарг б) анамнезу за- хворювання в) об’єктивного обстеження	Скарги на біль у місці ушкодження і порушення функції кінцівки. Механічна травма кінцівки. Припухлість, порушення рухів в ушкодженому суглобі, крововилив, іноді гематома
Перша допомога	Увести: 2 мл 50 % розчину аналь- гіну, 1 мл 1 % розчину димедролу внутрішньом’язово. Накласти тугу бинтову пов’язку (див. модуль “Накладання тугої пов’язки”). Накласти міхур з льодом на місце ушкодження	Для знеболю- \| вання 1 Для іммобілі- зації та змен- шення гема- томи Для зменшен- ня набряку тканин
Транспортування	Транспортувати пацієнта в травмато- логічний пункт або травматологічне відділення поліклініки	Для уточнення діагнозу і ліку- вання

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ВИВИХАХ

Суглоб — це орган, який має основні та допоміжні елементи.

До основних елементів належать: суглобові поверхні, суглобова і капсула, суглобова порожнина. Вони обов’язково наявні в кожному { суглобі.

Суглобові поверхні покриті хрящем. У більшості кісток вони по- товщені. Суглобові поверхні, які відповідають одна одній, назива-1 ють конгруентними. У багатьох суглобах одна суглобова поверхня має форму головки, а інша — ямки.

Суглобова капсула, або сумка, обмежує суглобову порожнину і | забезпечує її герметичність. Капсула має зовнішній шар — фіброзну! оболонку і внутрішній шар — синовіальну оболонку; остання має ви- рости, що продукують синовіальну рідину (за складом нагадує плаз-

196

му крові). У деяких суглобах фіброзна оболонка капсули місцями стоншується і синовіальний шар утворює випинання, яке назива- ється синовіальною сумкою. Такі сумки розміщені біля суглобів, під м’язами і навколо сухожиль.

Суглобова порожнина — щілиноподібний простір, обмежений суглобовою капсулою і суглобовими поверхнями. Вона герметична і має невелику кількість синовіальної рідини, яка змащує суглобо- ві поверхні. У суглобовій порожнині негативний тиск (нижчий за атмосферний), що сприяє щільному приляганню суглобових повер- хонь.

Допоміжний апарат суглоба

Суглобові зв’язки утворені зі щільної оформленої сполучної тка- нини. Є внутрішньосуглобові і позасуглобові зв’язки. Вони зміцню- ють суглобову капсулу, сприяють руху кістки в певному напрямку і можуть обмежувати розмах рухів. У зв’язках і капсулах суглобів розміщується велика кількість чутливих нервових закінчень, які сприймають подразнення, викликане розтягненням зв’язок і капсу- ли при рухах у суглобі. При виникненні вивиху суглобова капсула може розриватися, а в окремих випадках розтягуватися.

Суглобові диски і меніски утворені з волокнистого хряща і розта- шовані всередині суглобової порожнини. Диски ділять порожнину суглоба на 2 відділи, меніски повністю не розділяють.

Суглобова губа складається з хряща, який у формі обвідка розта- шований навколо суглобової ямки і збільшує її розмір (наприклад, у кульшовому і плечовому суглобах).

Вивихом називається стійке зміщення суглобових поверхонь сто- совно один одного. Якщо суглобові поверхні не стикаються, вивих вважається повним, при частковому зміщенні виникає неповний ви- вих, або підвивих.

Залежно від того, суглобова поверхня якої кістки вийшла, ви- діляють вивихи плеча, стегна, кісток передпліччя. Вважається, що зміщується та кістка, суглобова поверхня якої розташована дис- тальніше щодо інших кісток, які брали участь у формуванні суглоба. Вивихи трапляються рідше, ніж переломи кісток. їх спричинюють рухи кінцівки, які перевищують її фізіологічні можливості. Рухи при цьому здійснюються настільки швидко, що м’язи, які активно фіксують суглоб, не встигають запобігти вивиху. Такі ситуації ви- никають у бійках, під час аварій, при падінні.

Розрізняють вивихи вроджені і набуті (травматичні), звичні і па- тологічні.

Вроджені вивихи пов’язані з незвичним положенням плода або неправильним розвитком суглоба. Найчастіше трапляються вро- джені вивихи кульшового суглоба.

197

Послідовність заходів	Дані обстеження пацієнта і характер заходів	Примітка
Встановлення ді- агнозу на основі: а)скарг б) анамнезу за- хворювання в) об’єктивного обстеження	Скарги на біль у ділянці суглоба, від- сутність активних рухів. Наявність механічної травми. При огляді суглоб деформований, тка- нини помітно набряклі, кінцівка пе- ребуває у вимушеному положенні, ак- тивні рухи відсутні, пасивні — обме- жені, різко болючі і мають пружинис- тий характер. При пальпації вдається визначити суглобову западину, виви- хнута головка кістки пальпується в незвичному положенні поза суглобом, кінцівка вкорочена або подовжена	Примітка
Невідкладна до- помога	Провести знеболювання: 50 % роз- чину анальгіну — 2 мл, 1 % розчину димедролу — 1 мл внутрішньом’язово, кетанов ЗО мг внутрішньом’язово. Провести транспортну іммобіліза- цію шиною або пов’язкою (див. модулі “Накладання шини Крамера”, “Накла- дання шини Дітеріхса”, “Накладання бинтових і косинкових пов’язок”)	Профілакти- ка больового шоку Досягається знерухомлен- ня кінцівки
Транспортування	Транспортувати потерпілого в травма- тологічний пункт або травматологічне відділення	Положення пацієнта зале- жить від його стану і локалі- зації вивиху

198

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Класифікація кісток

Трубчасті кістки: мають тіло (діафіз) і два наростки (епіфізи). Між тілом і наростками розташована “зона росту” — метафіз, за рахунок якого кістка росте в довжину. Трубчасті кістки мо- жуть бути довгими і короткими. Довгі трубчасті кістки вико- нують локомоторну функцію, короткі — опорну.
Губчасті кістки — короткі, мають форму неправильного куба.
Плоскі кістки — широкі, беруть участь в утворенні порожни- ни тіла, виконують захисну функцію.
Змішані кістки — складні, мають елементи плоских і губчас- тих кісток.
Повітроносні кістки — мають порожнину, заповнену пові- трям.

Будова кістки. Кожна кістка — це самостійний орган. Кістка жи- вої людини містить 50 % води, 28,15 % органічних і 21,85 % неор- ганічних речовин (сполуки кальцію, фосфору, магнію тощо). Маце- рована (знежирена, вибілена, висушена) кістка на 1/3 складається з органічних речовин і на 2/3 — з неорганічних речовин. При пере- важанні органічних речовин у дітей кістка еластичніша, тому пере- ломи трапляються рідше; при переважанні неорганічних речовин (у старших людей) кістка більш ламка і хрустка.

Кістка складається з кісткової тканини. Зовнішній шар кістки утворений компактною речовиною, яка складається з пластинчас- тої кісткової тканини, крізь яку проходять тонкі кісткові канальці. Кісткові канальці — це продовження живильних каналів, які одно- йменними отворами відкриваються на поверхні кістки. Через жи- вильні канали відбувається живлення та іннервація кістки, бо через них проходять артерії, вени, нерви. Структурною одиницею кістки є остеон, або Гаверсова система. Остеон — це центральний канал (ка- надець, розміщений паралельно до поверхні кістки) із системою кон- центричних пластинок, які формують стінки центрального каналу. Концентричні пластинки мають форму трубочок, вставлених одна в одну. Простори між остеонами заповнені вставними пластинками. Між компактною речовиною знаходиться губчаста речовина. Губ- часта речовина пориста, утворена кістковими балками, між якими є порожнини — комірки. Кісткові балки розміщені не хаотично, а в напрямках, по яких кістка отримує навантаження (стиснення і роз- тягнення). У середині кістки є кістково-мозковий канал, або порож- нина. Кістковий канал заповнений кістковим мозком. Кістковий мозок — це орган кровотворення та імунної системи. Розрізняють

199

червоний і жовтий кістковий мозок. Червоний кістковий мозок ре міщений у комірках губчастої речовини плоских і губчастих кісто! епіфізів довгих (трубчастих) кісток; складається із сітки ретикул* них волокон і клітин, у петлях якої розміщені молоді та зрілі кли ни крові. У новонароджених червоний кістковий мозок знаходив в усіх кістках, у дорослої людини маса червоного кісткового мозкі значно зменшується.

Жовтий кістковий мозок заповнює кістковомозкові порожниі діафізів трубчастих кісток. Складається з переродженої на жи| ву тканину ретикулярної строми. Тому, наприклад, при переломе діафізів гомілкових кісток виникає ускладнення — жирова емболія Кровотвірні елементи в жовтому кістковому мозку відсутні.

Ззовні кістка вкрита окістям. Окістя — це тонка сполучноткв нинна пластинка, яка складається з двох шарів, багата судинами) нервами. Зовнішній шар окістя волокнистий, внутрішній — остей генний. За рахунок внутрішнього шару окістя утворюються молод кісткові клітини (остеобласти), які відкладаються на поверхні кіст ки, таким чином кістка росте в товщину.

Переломом називається порушення цілісності кістки, спричиї не механічною травмою або патологічним процесом.

Переломи класифікують за декількома ознаками.

Розрізнюють переломи вроджені і набуті.

Основну групу переломів становлять набуті переломи, які, в свої чергу, діляться на патологічні і травматичні. Травматичні передок ми зумовлені впливом зовнішньої сили на здорову кістку. 80 % усії переломів становить ушкодження трубчастих кісток. Патологічі переломи пов’язані зі зміною кісткової тканини під впливом різни захворювань (туберкульоз, сифіліс, остеомієліт). Вони виникаючі при механічній дії зовнішнього середовища. Переломи з ушкодженні ням шкірних покривів називають відкритими, якщо шкірні покриві ви не порушені — закритими. Переломи можуть бути множинними"! і поєднаними. Множинними називають переломи одночасно декілмі кох кісток скелета, поєднаними — переломи з одночасним ушко> дженням внутрішніх органів або в поєднанні з черепно-мозковою ] травмою.

За локалізацією виділяють епіфізарні, метафізарні і діафізарні ] переломи.

Епіфізарні переломи (внутрішньосуглобові) супроводжуються] розривом зв’язок, капсули суглоба і зміщенням кісткових відлам-*| ків, ушкодженням суглобових поверхонь. Це найбільш важкий пе- релом. Перелом по лінії епіфізарного хряща називають епіфізіолі- і зом. Такий вигляд перелому найчастіше виникає в дітей (плечова, ] променева і великогомілкова кістки).

200

Метафізарний перелом (навколосуглобовий) виникає в ділянці з тонким кортикальним шаром.

Діафізарні переломи виникають у середній частині кістки, при- чому ступінь ушкодження залежить від характеру зовнішнього впливу. Це найпоширеніший вид перелому.

Залежно від механізму травми виділяють переломи від стиснен- ня, переломи від згинання, відривні переломи, переломи внаслідок зсуву.

В основі кожного з цих видів лежить певний механізм, хоч не рід- кі випадки комбінованого впливу. Перелом від стиснення зазвичай відбувається в метадіафізарній частині кістки і супроводжується вколоченням діафіза в епіфізарну частину. Такий вид перелому най- частіше спостерігається в ділянці шийки плеча. Типовим переломом від стиснення є перелом тіла хребця, при якому відбувається сплю- щення тіла хребців. Переломи від згинання прямої і непрямої сили зазвичай супроводжуються поперечним розривом на випуклому боці з поширенням в сторони і утворенням відламка трикутної форми.

Перелом від скручування виникає при повороті кістки навколо поздовжньої осі, лінія перелому проходить вдалині від місця при- кладання сили при фіксації одного із кінців кістки. Ці переломи називають також торсійними, гвинтоподібними, спіральними. Від- ривні переломи відбуваються при сильному м’язовому напруженні і супроводжуються відривом кісткових фрагментів, до яких при- кріплюються м’язи. Такі переломи спостерігаються в ділянці над- виростків плеча, надколінка, кісточок. Переломи внаслідок зсуву виникають під впливом прямої сили, у результаті якої утворюється поперечна площина перелому.

Розрізняють переломи зі зміщенням і без зміщення відламків. Зміщення можуть бути: по ширині, по довжині, під кутом, по пери- ферії, ротаційні. Зміщення відламків зумовлене дією сили, що спри- чинила перелом, скороченням м’язів, прикріплених до центральних і периферійних відламків.

Молодший медичний працівник повинен володіти класифікаці- єю переломів, оскільки для правильної діагностики кожного пере- лому потрібно визначити, є він відкритим або закритим, оцінити лінію перелому, зміщення відламків, залучення до процесу суглобо- вих поверхонь, а також ушкодження внутрішніх органів.

201

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер

заходів

Примітка

Встановлення діагнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу за- хворювання

в) об’єктивного обстеження

Скарги на біль, припухлість, дефор- мацію, порушення функції кінцівки, вкорочення кінцівки (при зміщенні відламків).

Наявність механічної травми або хро- нічних захворювань кісткового апара- ту (остеомієліт, туберкульоз, сифіліс, пухлини).

При огляді ушкоджена кінцівка де- формована, іноді вкорочена, набря- кла; при пальпації — локальна болю- чість, патологічна рухомість, крепі- тація, посилення болю при осьовому навантаженні

При відкритих переломах ви- значається рана з кровотечею і кістковими від- ламками в ній

Невідкладна

допомога

Спинити кровотечу (при відкритих переломах) згідно з модулем. Метод гемостазу залежить від виду кровоте- чі.
Увести знеболювальні засоби:

мл 2 % розчину промедолу під- шкірно; 2 мл 50 % розчину аналь- гіну, 1 мл 1 % розчину димедролу внутрішньом’язово тощо.

Обробити краї рани одним із анти- септичних засобів (70 % розчин ети- лового спирту, 5 % спиртовий розчин йоду, 1 % розчин бетадину тощо).
Накласти асептичну пов’язку.

Виконати транспортну іммобіліза- цію шинами Крамера або Дітеріхса (див. модулі “Накладання шини Кра- мера”, “Накладання шини Дітеріх- са”).
У разі травматичного шоку нала- годити інфузію протишокових кро- возамінників (реоглюман, рефортан, реополіглюкін тощо)

Досягається тимчасовий ге- мостаз

Забезпечується

знеболювання

Для інфекційної безпеки

Не допускаєть- ся інфікування рани

Не допускається зміщення кіст- кових відламків, больовий шок

Покращується мікроциркуля- ція, серцево- судинна діяль- ність

202

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Транспортуван-

ня

Транспортувати потерпілого в травма- тологічний пункт або травматологічне відділення.

Положення пацієнта залежить від його стану і локалізації перелому

Забезпечується ефективне ліку- вання

Для уточнення діагнозу пацієнту проводять рентгенографію ушкодженої ділянки у двох проекціях.

ПІДГОТОВКА ПАЦІЄНТА ДО РЕНТГЕНОГРАФІЇ КІСТОК

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Підготовка па- цієнта до мані- пуляції

Напередодні пацієнта повідомити про час і місце проведення обстежен- ня.
За наявності відкритих ушкоджень провести перев’язку (див. модуль “Ме- тодика і техніка перев ’язки”). Наклада- ти тільки суху асептичну пов’язку.
Із волосся вийняти металеві шпиль- ки і заколки, зі шкіри зняти полоски лейкопластиру.
На час проведення рентгендослі- дження і транспортування ушкодже- ну кінцівку або частину тіла іммобілі- зувати

Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Забезпечується ефективне про- ведення обсте- ження

Необхідна умова проведення ма- ніпуляції Запобігання ускладеннням

Обов’язки ме- дичної сестри

Написати направлення в рентгенка- бінет.
Доставити пацієнта на обстеження в рентгенкабінет (записати на черго- вість дослідження). В екстрених ви- падках дослідження проводиться по- зачергово.
Супроводжувати пацієнта в рент- генкабінет і назад у відділення. Вид транспортування залежить від стан у пацієнта.
Простежити за записом в історії хвороби про результати дослідження

Забезпечується достовірність даних пацієнта Необхідна умова проведення до- слідження

Досягається без- печність пацієн- та

Забезпечується

достовірність

інформації

203

Лікування переломів. При переломі без зміщення накладають гіп сову пов’язку. При зміщенні кісткових уламків проводять їх репозх цію (встановлення їх в анатомічно правильне пложення). Репозиі роблять обов’язково із знеболюванням і рентгенологічним контролі після нього. Якщо після репозиції зміщення ліквідували, то наклад* ють гіпсову пов’язку. Гіпсова пов’язка може бути у вигляді лонгети циркулярною, вікончастою або мостоподібною за наявності рани, ко‘ ситною — при ушкодженні в ділянці стегна, торакобрахіальною в ділянці плеча. Тривалість іммобілізації гіпсовою пов’язкою зале жить від локалізації перелому. Якщо після одномоментної репози" зміщення не ліквідували, то проводять поступову репозицію кістк вих уламків, яка полягає в накладанні скелетного витягання і прове денні компресійно-дистракційного остеосинтезу. У деяких випадка проводять оперативне лікування — остеосинтез.

При компресійно-дистракційному остеосинтезі через трубчаст кістки поза ділянку перелому проводять спиці в різних площина» Спиці фіксують на кільцях або напівкільцях спеціального апарат" Ілізарова. У процесі лікування на визначених етапах можна здій снювати компресію уламків.

При оперативному лікуванні переломів зміщення кісткових уламків зіставляють за допомогою різних металевих конструкцій^ Для остеосинтезу використовують металеві спиці, пластинки з шун рупами, шурупи, цвяхи та інші конструкції. Після такого лікувань ня пацієнт може перебувати на амбулаторному лікуванні. Череа 8—12 міс виконують повторну операцію з видалення з кісток кон- струкцій. Після зняття гіпсової пов’язки, витягання конструкцій призначають фізіотерапевтичне лікування і лікувальну фізкуль- туру. Основними ускладненнями при лікуванні переломів можуть бути: посттравматичний остеомієліт, утворення несправжнього суглоба (псевдоартроз), неправильне зрощення перелому, м’язові контрактури, порушення венозного відтоку, артеріального крово- постачання, іннервації, пролежні, контрактури суглобів, анкілоз суглобів, атрофія м’язів.

Утворення кісткової мозолі

Безпосередньо після травми між уламками кісток і ушкоджени- ми м’якими тканинами спостерігається крововилив, який поширю- ється на значну ділянку.

Як реакція на травму в ділянці перелому розвивається асептич- не запалення, спостерігаються ексудація, еміграція лейкоцитів, що спричинює набряк тканин унаслідок їх серозного просякнення. На- бряк може бути виражений так сильно, що відбувається відшаруван- ня епідермісу в ділянці ушкодження й утворення міхурів із серозним або серозно-геморагічним ексудатом. У подальшому, приблизно до

204

10—15-го дня, набряк поступово зменшується, крововиливи зника- ють, на місці перелому утворюється нова кісткова тканина. Під час регенерації кісток після перелому завжди розвивається кісткова мо- золя, яка є патолого-анатомічним субстратом при регенерації кістки після переломів.

Загоєння перелому — це не тільки місцевий процес, він супрово- джується загальною реакцією організму, що виражається в змінах мінерального обміну, особливо солей кальцію. Оскільки кальцину- вання кісткової мозолі не може відбуватися тільки за рахунок міс- цевих ресурсів (солей кальцію, які надходять з уламків), то у відда- лених від перелому ділянках скелета відбувається демінералізація (остеопороз), що особливо видно на рентгенограмах черех 2—3 тиж. після травми кісток.

Кісткова мозоля складається із незрілої мезенхімальної ткани- ни, яка розвивається на місці дефекту, і гематоми між уламками, а також навколо них. З поступовим розвитком судин починають фор- муватися кісткові пластинки. Вони, як і вся мозоль у цілому, нео- дноразово видозмінюються. Процес регенерації кісткової тканини є одним із видів запального процесу. При травмі на місці перелому ви- ливається кров, залишаються розірвані, розтрощені м’які тканини, кістковий мозок, розірване окістя, судини тощо, просякнені кров’ю; гематома розміщена між уламками кісток і навколо них.

Відразу після перелому, з одного боку, відбувається процес руй- нування, некрозу мертвих елементів, з іншого — процес відновлен- ня, регенерація. Регенерація полягає в швидкому (24—72 год) руй- нуванні місцевих клітинних елементів і утворення первинної кіст- кової мозолі. Кісткова мозоля складається з декількох шарів.

Періостальна, або зовнішня, мозоля розвивається із клітин окістя. Ця мозоля окутує кінці кісток ззовні у вигляді муфти, утво- рюючи веретеноподібне потовщення. Кістка утворюється шляхом безпосереднього розвитку кісткової мозолі із остеоїдної тканини або шляхом попереднього утворення хряща (волокнистого, гіалінового типу). Чим більше вдосконалена репозиція уламків і створена іммо- білізація ушкодженої кістки, тим частіше кісткова мозоля розвива- ється без попереднього утворення хряща.
Ендостальна, або внутрішня, мозоля розвивається паралель- но із періостальною з ендостальної тканини обох уламків, тобто із кісткового мозку, шляхом проліферації клітин ендоста у вигляді кільця, який спаює уламки.
Інтермедіальна, або проміжна, мозоля, знаходиться між улам- ками кістки, між періостальною й ендостальною мозолями. Вона розвивається із гаверсових каналів, причому в її утворенні беруть участь тканини зовнішньої і внутрішньої мозолей.

205

Параосальна, або навколокісткова, мозоля розвивається а м’яких тканинах, близьких до перелому. Ця мозоля буває найбілі вираженою при сильних забиттях, розривах тканин і має вигляд ві ростків кістки, які інколи поширюються далеко за ходом м’язів і» ділянки суглобів. Такий вид формування кісткової мозолі характері ний для переломів, які недостатньо зіставлені й іммобілізовані.

СИНДРОМ ТРИВАЛОГО РОЗДАВЛЮВАННЯ

Синдром тривалого роздавлювання (СТР), або краш-синдром —* це своєрідний патологічний стан, який розвивається внаслідок три- валого роздавлювання чи розчавлення м’яких тканин. »

Етіологія. СТР м’яких тканин займає особливе місце серед різ- номанітних видів закритих ушкоджень. Розвиток низки специфіч- них порушень, які відрізняються складністю патогенезу, тяжкістю лікування і високою летальністю, дає змогу виділити цей синдром у самостійну нозологічну одиницю.

СТР виникає в мирний час при різних стихійних катастрофах (землетрус), під час аварій на підземних роботах, лісозаготівлях тощо.

Термінологія. Для визначення своєрідного патологічного стану, який розвивається у потерпілих унаслідок тривалого роздавлювання м’яких тканин, найчастіше вживаються терміни: “синдром тривало- го стиснення”, “краш-синдром”, “синдром тривалого розчавлення”, “травматичний токсикоз” тощо. Доцільно вживати термін “синдром тривалого роздавлювання”, або краш-синдром (термін запропонова- ний Е. Ву\уа<;ег8 і вживається у світовій літературі).

Класифікація СТР.

За видом компресії:

стиснення:

а) різними предметами, ґрунтом;

б) позиційне (масою власного тіла);

роздавлення.

За локалізацією: голова, груди, живіт, таз, кінцівки.
За поєднанням:

з ушкодженням внутрішніх органів;
з ушкодженням кісток і суглобів;
з ушкодженням магістральних судин і нервів.

За ступенем тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.
За періодом клінічного перебігу:

період компресії;
період посткомпресійний:

а) ранній (1—3 доби);

206

б) проміжний (4—18 діб);

в) пізній.

Комбіновані ураження:

СТР + опік; і ⁹
СТР + обмороження;
СТР + радіаційні ураження;
СТР + отруєння.

Ускладнення:

з боку органів і систем організму (інфаркт міокарда, пневмо- нія, набряк легень, перитоніт, психічні порушення);
незворотна ішемія кінцівки;
гнійно-септичні ускладнення.

Ця класифікація дає змогу сформулювати діагноз з урахуванням різноманітних форм СТР і забезпечити одностайність у діагностиці і лікуванні цієї травми.

Для періоду компресії СТР характерний розвиток патофізіологіч- них процесів як при травматичному шоку. Це стосується насамперед гемодинамічних, нервово-рефлекторних, дихальних і метаболічних розладів. У той же час для СТР характерна плазмовтрата і токсемія, відсутність гострої крововтрати і гострої дихальної недостатності, які часто спостерігаються при травматичному шоку.

Основним джерелом ендотоксемії в посткомпресійний період є ушкоджена м’язова тканина; зі зруйнованих м’язових клітин у кров надходять міоглобін і калій. Міоглобін блокує ниркові канальці, зу- мовлює гостру ниркову недостатність.

Підвищена концентрація калію в крові токсично впливає на сер- це, спричинюючи серцеву недостатність.

Особливе значення в патогенезі СТР має порушення проникності судинної стінки. В умовах гіпоксії утворюються недоокиснені продук- ти, які змінюють рН середовища в кислий бік. Ацидоз і біологічно ак- тивні речовини збільшують проникність судинної стінки, внаслідок чого із судинного русла в інтерстиціальний простір надходить вода. Це сприяє набуханню клітин, прогресивному підвищенню інтерсти- ціального тиску в замкнутому фасціальному просторі — розвитку синдрому підвищеного внутрішньофасціального тиску (“сотрагітепі зупсіготе”). Підвищений внутрішньофасдіальий тиск стискає капіля- ри, венули і поглиблює ішемію аж до некрозу м’язів.

Проміжний період СТР (4—20-а доба) починається з погіршення стану потерпілого у зв’язку з наростанням ендогенної інтоксикації, приєднанням бактеріальної токсемії і розвитком гострої ниркової недостатності.

Пізній період СТР (через 3—4 тиж) часто називають періодом міс- цевих проявів. Якщо лікування ефективне, то явища ендогенної інток-

207

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діагнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу за- хворювання

в) об’єктивного обстеження

Скарги на біль, порушення функції і втрату чутливості стисненої кінцівки, загальну слабкість, запаморочення, нудоту, спрагу.

Тривале стиснення кінцівки.

Кінцівка бліда, ціанотична, пульс на притиснутій артерії стопи не визна- чається, поступово наростає набряк, порушена чутливість. Пацієнт за- гальмований, блідий, з’являється хо- лодний піт, блювання, пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижується і в тяжких випадках не перевищує 60—80 мм рт. ст.

Невідкладна

допомога

Увести знеболювальні (промедол, анальгін, кетанов, дексалгін, моваліс) й антигістамінні засоби.
При порушенні серцево-судинної діяльності ввести серцево-судинні за- соби (кордіамін, строфантин).
На кінцівку вище від місця ушко- дження накласти джгут і обкласти її міхурами з льодом.

Запам’ятай! Джгут накладають при явних ознаках нежиттєздатності тка- нин, зовнішній артеріальній кровотечі.

Запобігання роз- витку травматич- ного шоку Нормалізується серцево-судинна діяльність Не допускаються потрапляння ток- сичних речовин у кров, розвиток гострої ниркової недостатності

208

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Кінцівку іммобілізувати (див. мо- дуль “Накладання шини Крамера”, “Накладання шини Дітеріхса”).
Налагодити переливання кровоза- мінників: трисіль, лактосіль, ацесіль, поліглкжін, реополіглюкін

Профілактика додаткового трав- мування, шоку Покращується мікроциркуляція

Транспорту-

вання

Пацієнта транспортувати на ношах у зручному для нього положенні в трав- матологічне відділення

Під час транспор- тування стежити за загальним ста- ном пацієнта

ПІДГОТОВКА ДО ПРОВЕДЕННЯ ФІСТУЛОГРАФІЇ

Фістула (нориця) — це вузький канал зі стінками, вкритий епі- телієм, що зв’язує патологічні вогнища, внутрішні органи із зовніш- ньою поверхнею тіла або внутрішні порожнисті органи між собою. Розрізняють вроджені і набуті фістули. Вроджені фістули утворю- ються внаслідок порушення ембріонального розвитку, вони локалі- зуються на шиї, у ділянці пупка, сечового міхура. Набуті фістули бувають патологічними (розвиваються при гнійних процесах — хро- нічний остеомієліт, хронічний парапроктит, туберкульоз, лігатурні фістули, жовчні, кишкові) і штучними, які накладають для відтоку вмісту порожнини (цистостома — це фістула сечового міхура, га- стростома — це шлункова фістула для харчування пацієнта, коло- стома — це фістула товстої кишки тощо). Для діагностики фістули використовують фістулографію. Для цього медичний працівник го- тує контрастну речовину, вводить її в зовнішній отвір фістули, після чого роблять рентгенограми.

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

70 % розчин етилового спирту, 1 % роз- чин йодонату, гумові рукавички, фура- цилін, стерильний перев’язувальний матеріал, пінцети, шприци, поліетиле- нові катетери, йодоліпол, кардіотраст, стерильний лоток

Підготовка мед- працівника до маніпуляції

1. Уважно прочитати напис на упаков- ці з рентгеноконтрастними засобами, їх термін придатності, дозу, напис на ампулі.

Не допускаєть- ся помилкове введення ліків

209

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка *-
	Помити руки з милом, висушити рушником, обробити 70 % розчином етилового спирту. Підготувати шприц, набрати в нього рентгеноконтрастний розчин і випус- тити повітря. На стерильний лоток покласти шприц з розчином, марлеві кульки, змочені спиртом. Надіти гумові рукавички. Обробити їх марлевими кульками, змоченими 70 % розчином етилового спирту	Для інфекцій* * ної безпеки ^ Необхідна умо« ва проведення • маніпуляції Для інфекцій- і ної безпеки
Підготовка па- цієнта до мані- пуляції	Пояснити пацієнту хід маніпуляції, отримати згоду. Перед фістулографією провести оглядові рентгенограми до- сліджуваної ділянки у двох проекціях. Пацієнту на столі для рентгеногра- фії надати горизонтального положення так, щоб зовнішній отвір фістули роз- містився зверху	Досягається повноцінне до- слідження Необхідна умо-, ва проведення маніпуляції
Техніка прове- дення маніпу- ляції ( виконує лікар)	Шкіру навколо фістульного отво- ру обробити 70 % розчином етилового спирту або 5 % розчином йодонату. Уміст фістули відсмоктати шприцом. За наявності великої кількості гнійно- го вмісту промити фістульний хід анти- септичними розчинами. В отвір фістули ввести тонкий по- ліетиленовий катетер з приєднаним до нього шприцом, який наповнений рентгеноконтрастним розчином (при великому отворі фістули ввести каню- лю шприца в нього, при вузькому — за допомогою тупої голки). При введенні рентгеноконтрастної речовини важли- во забезпечити герметичність. Вводити рентгеноконтрастну речо- вину слід до появи скарг пацієнта на відчуття розпирання в досліджуваній ділянці. Після введення препарату зовнішній отвір фістули заклеїти лейкопласти- ром.	Для інфекцій- ної безпеки Досягається звільнення фіс- тули від вмісту Досягаєть- ся введення контрастної речовини Досягається заповнення фістули речо- виною Забезпечується герметичність фістули

210

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

На низ живота і ділянку зовнішніх статевих органів покласти захисну свинцеву пластинку.
Виконати рентгенографію в двох вза- ємоперпендикулярних проекціях

Профілактика опромінення статевих орга- нів

Досягається

діагностичний

результат

Дезінфекція

Використаний інструментарій зану- рити в дезінфекційний розчин згідно 3 чинними наказами МОЗ України

Досягається

дезінфекція

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ ІЗ СКЕЛЕТНИМ ВИТЯГАННЯМ

Для зіставлення й утримання уламків застосовують метод ске- летного витягання. Скелетне витягання накладається в умовах суво- рої асептики — в операційній. Операцію проводять під місцевим зне- болюванням, виконує лікар. Медичні працівники підготовляють усе необхідне для скелетного витягання: електродрель, спиця Кіршне- ра, шприци, голки, баночка для 0,5 % розчину новокаїну, стерильні серветки, лотки, анатомічний пінцет для вставлення спиці в дриль. Ці інструменти стерильні. Крім стерильних інструментів медичний працівник підготовляє дугу Ціто, фіксаційні ключі, гачки або пру- жини для передавання тяги, фіксатори для спиці, шину Бел ера (для укладання нижньої кінцівки), відповідне ліжко (при переломах кісток нижньої кінцівки ножний кінець ліжка припіднятий, а при переломах шийного відділу хребта — припіднятий головний кінець ліжка). Є такі місця введення спиці:

а) при переломі кісток гомілки — через п’яткову кістку;

б) при переломі стегнової кістки — через горбистість великого- мілкової або метафіз стегнової кістки;

в) при переломах плечової кістки спицю можна ввести через лік- тьовий відросток;

г) при переломах шийного відділу хребта накладається спеціаль- на металева скоба за горбистість тім’яних кісток.

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Тонометр, годинник, судно, перев’язувальний матеріал, інстру- ментарій, антисептичні засоби

Догляд за пацієнтом

1. Навчити пацієнта виконувати лікувальну фізкультуру (активні рухи здоровою кінцівкою тощо).

Досягається рефлек- торне посилення кро- вообігу ушкодженої кінцівки

211

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Шкіру навколо введеної спиці

рази на добу обробляти антисеп- тичним розчином.

Стежити за вантажем витягу.
Стежити за правильним поло- женням пацієнта (на дерев’яному щиті, з припіднятим ножним кін- цем ліжка). Витягання здійснюють суворо по осі проксимального сег- мента кінцівки.
Стежити:

а) щоб не упирався вантаж до підло- ги або перекладини ліжка;

б) щоб не зсунулася скоба разом із спицею;

в) за станом шкіри навколо спиці

Для інфекційної без-

Досягається правиль- не витягання Досягається ефектив- ність витягання

Зменшується сила ви- тягу

Своєчасно виявляють-' ся патологічні зміни

'І

НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ РАНАХ

Раною називають відкрите ушкодження тканин з порушенням цілісності шкіри або слизових оболонок.

Класифікація ран. Усі рани поділяють на випадкові й операцій- ні (умисні). Випадкові рани зазвичай інфіковані, операційні — асеп- тичні.

За характером предмета, яким нанесено поранення, розрізняють такі види ран.

Різані рани виникають унаслідок дії на тканини якого-небудь рі- жучого предмета (ніж, скло тощо); краї рани рівні, тканини, що роз- міщені глибше, ушкоджуються мало, рана зіяє, кровоточить. Зіян- ня рани залежить від ушкодження еластичних волокон. Загоювання відбувається швидше порівняно з іншими видами ран.

Скальповані рани — різновид різаних, коли відбувається від- шарування шкіри і підшкірної клітковини від глибше розміщених тканин. Така рана може бути наслідком травми ріжучим предметом, який рухається по дотичній, або відриву шкіри з підшкірною кліт- ковиною.

Рубані рани утворюються при ударі гострим і важким предметом (сокира, шабля тощо). Спостерігається значне ушкодження глибше розміщених тканин. Загоювання триваліше.

Забиті рани виникають при дії на тканини тупого предмета (па- лиця, камінь тощо). Вони характеризуються значним розчавленням

212

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діа- гнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу захво- рювання

в) об’єктивного об- стеження

Скарги на наявність рани, біль, кро- вотечу.

Слід з’ясувати, яким предметом і коли нанесена травма.

Звернути увагу на локалізацію рани, розміри, кровоточивість, характер країв рани (рівні, коли рана нанесена гострим предметом, і нерівні при заби- тих, рваних й укушених ранах), наяв- ність ознак запалення (почервоніння, набряк країв), характер виділень (се- розні, гнійні), фазу ранового процесу

Невідкладна допо- мога

Спинити кровотечу одним із тим- часових методів (див. модуль “Тим- часові методи спинення кровотечі”).
Шкіру навколо рани двічі оброби- ти 5 % спиртовим розчином йоду або 70 % розчином етилового спирту чи іншим антисептиком.

Досягається тимчасовий ге- мостаз

Для інфекцій- ної безпеки

213

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Бікси, стерильний перев’язувальний матеріал, 3—4 хірургічні пінцети, анти- септичні розчини (70 % розчин етилово- го спирту, 1 % розчин йодонату), бинти, ножиці Купера, Лістера, лейкопластир, клеол, стерильні лотки

Підготовка пацієнта до маніпуляції

Пояснити пацієнту хід маніпуляції та отримати згоду на її проведення.
Запропонувати пацієнту сісти на сті- лець або лягти на перев’язувальний стіл і допомогти пацієнту прийняти відпо- відне положення

Дотримується право пацієнта на отримання інфор- мації

Досягається ефективність про- ведення маніпу- ляції

214

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Підготовка медсестри до проведення маніпуляції

Вимити і висушити руки. Надіти ру- кавички.
Підготувати необхідне обладнання

Для інфекційної безпеки

Забезпечуються умови проведення маніпуляції

Техніка про- ведення ма- ніпуляції

Зняття старої пов’язки (мал. 102)
1. Обережно пінцетом відшарувати від шкіри лейкопластир або клеоло- ву пов’язку. Якщо накладена бинтова пов’язка, то ножицями Лістера розріза- ти її по ширині з боку від рани.
2. Зняти стару пов’язку в напрямку вздовж рани, від одного кінця до друго- го, зверху донизу.

Запам’ятай! Тяга поперек рани збіль- шує зіяння і біль.

За наявності дренажу пов’язку слід зні- мати обережно, щоб не витягнути його.

Пов’язку, яка присохла, відмочити кулькою, змоченою в 3 % розчині водню пероксиду, а в ділянці стопи і кисті кра- ще знімати пов’язку після застосування теплої ванночки із 0,5 % розчином ка- лію перманганату.

Огляд рани і прилеглих тканин
1. Встановити, в якій стадії знаходить- ся рановий процес.
2. Визначити характер грануляцій, які розрізняють за зернистістю, набря- ком, кольором.
3. Оглянути форму рани, її краї (рівні, припідняті, підриті).
4. Звернути увагу на виділення з рани (серозні, гнійні, гнійно-кров’янисті), їх консистенцію, колір, кількість, запах.
5. Провести пальпацію країв рани (щільні, болючі, неболючі, наявність крепітації тощо) (мал. 103).
Туалет шкіри і прилеглих тканин

Запобігається по- дразнення шкіри і рани

Профілактика розходження країв рани, болю

Зменшуються бо- льові відчуття

Для досягнення правильного міс- цевого лікування Забезпечується ефективність проведення ма- ніпуляції, при- значення відпо- відного місцевого лікування

Для правильного лікування

Виявляються ускладнення рани

215

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка Я

Очистити шкіру навколо рани сте- рильними марлевими кульками спочат- ку сухими, а пізніше змоченими в 70 % розчині етилового спирту.

Запам’ятай! Шкіру протирати від кра- їв рани до периферії.

Залишки рідини витерти сухими стерильними кульками.
Шкіру навколо рани обробити куль- кою, змоченою 70 % розчином етилово- го спирту.

Запам’ятай! Пінцет не повинен торка- тися країв рани.

Туалет рани
1. Видалити гній з поверхні рани шля- хом легкого промокання сухими куль- ками.
2. Промити рану 3 % розчином вод- ню пероксиду, розчином фурацилі- ну (1:5000) або етакридину лактату (1:500).
3. Висушити рану сухими кульками. Запам’ятай! Після закінчення цього етапу слід замінити пінцети.
Підготовка до накладання нової пов’язки
1. Підготувати сухі стерильні марлеві кульки, серветки, тампони.
2. Підготувати перев’язувальний ма- теріал, змочений антисептичними роз- чинами (фурациліну, етакридину лак- тату) або 10 % розчином натрію хлориду чи антибактеріальними мазями. Запам’ятай! Антисептичні розчини за- стосовують у фазі гідратації, а мазі на жировій основі — у фазі дегідратації.
3. Підготувати дренажі.

Запам’ятай! Дренажі застосовують при лікуванні гнійних ран.

Для проведення перев’язок із засто- суванням дренажів підготувати сервет- ку “штани”.

Накладання нової пов’язки

Запобіганню інфіі куванню рани м

Для інфекційної безпеки

Досягається змен- шення гнійного ексудату в рані Для знищення мікроорганізмів урані

Перехід до чистого етапу перев’язки

Досягається умо- ва маніпуляції Забезпечується відповідне місце- ве лікування рани

Забезпечується відтік ексудату Досягається про- сякнення серве- ток вмістом рани

216

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Накласти підготовлений перев’язувальний матеріал на рану. Запам’ятай! Вид і кількість перев’язувального матеріалу залежить від розмірів рани.

7. Фіксація пов’язки

Перев’язувальний матеріал зафік- сувати бинтом, липким пластиром або клеолом (мал. 104).

Запам’ятай! Вид пов’язки залежить від локалізації рани і фази ранового про- цесу

Для інфекційної безпеки

Запобігання спо- взанню пов’язки

Дезінфекція

Використаний інструментарій занурити у дезінфекційний розчин і провести пе- редстерилізаційну обробку інструмен- тів згідно з наказами й інструктивними листами МОЗ України

Для інфекційної безпеки

ПРОВЕДЕННЯ ПЕРВИННОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ОБРОБКИ ПОВЕРХНЕВО РОЗМІЩЕНИХ РАН М'ЯКИХ ТКАНИН

Будь-яка відкрита рана, крім операційної, є інфікованою раною,

і її слід обробляти, враховуючи цей стан.

Первинна хірургічна обробка (ПХО) рани — це операція. Її про- водять в операційній або чистій перев’язувальній із дотриманням усіх правил асептики. У разі невеликих поверхневих ран ПХО ви- конують під місцевою анестезією, а в разі значних руйнувань тканин вдаються до наркозу.

Метою активної хірургічної обробки ран є видалення всіх нежит- тєздатних тканин, а також механічне видалення бактерій. Опти- мальними термінами для проведення хірургічної обробки є б год з моменту поранення. В окремих випадках за відсутності ознак роз- витку інфекції та в разі застосування антибіотиків ці терміни можна подовжити до 24—48 год. У зв’язку з цим розрізняють ранню ПХО, яку виконують у 1-у добу після поранення, відстрочену — протягом 2-ї доби, і пізню, яку виконують через 48 год. Чим раніше проведено ПХО, тим більшою є вірогідність запобігання інфекційним усклад- ненням у рані.

217

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	2 шприци по 5 і 10 мл, 2 голки, 2 склянки для розчинів, 2 пінцети, ножиці, голкотримач, 2 ріжучі гол- ки, голки для шовного матеріалу № 3, 4, шовний матеріал, 0,25 % сте- рильний розчин новокаїну — 100 мл, перев’язувальний матеріал, стериль- на білизна, 70 % розчин етилового спирту, 1 % розчин йодонату або бе- тадину, 3 % розчин водню перокси- ду, кровоспинні затискачі, скальпе- лі, гачки, ножиці, корнцанг
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Коротко підстригти нігті. Зняти обручку, персні, браслети. Прийняти гігієнічний душ. Надягнути операційну білизну, ба- хіли, у разі потреби — клейончатий фартух. Провести хірургічну обробку рук згідно з модулем. Надягнути стерильний халат і ру- кавички згідно з модулем	Для інфекційної безпеки
Підготовка па- цієнта до мані- пуляції	Пояснити пацієнту хід маніпуляції й отримати згоду на її проведення. Залежно від локалізації рани і за- гального стану пацієнта посадити або надати йому положення лежачи. Провести санітарну обробку країв рани. За призначенням виконати преме- дикацію. Залежно від виду рани провести місцеве або загальне знеболювання. Обробити операційне поле, обклас- ти його стерильною білизною	Дотримується право пацієнта на отримання інфор- мації Дотримується умова маніпуля- ції Для інфекційної безпекаи Підготовка до наркозу Досягається ви- ключення больо- вої чутливості Профілактика інфекційних ускладнень
Техніка прове- дення маніпу- ляції (виконує лікар)	1. Відступаючи на 0,5 см від краю рани скальпелем висікти одним бло- ком краї рани до дна у вигляді овалу (мал. 105).	Видаляють не- життєздатні та інфіковані тка- нини

218

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Запам’ятай! Для профілактики змі- щення клаптя шкіри під час висічен- ня його слід захопити затискачами Кохера у верхньому та нижньому ку- тах.

Кровотечу спинити лігуванням су- дин.
Порожнину рани обробити 3 % роз- чином водню пероксиду.
Накласти шви (мал. 106).
За потреби рану дренувати.
Накласти асептичну пов’язку

Забезпечується кінцевий гемо- стаз

Досягається ге- мостатичний і антисептичний ефекти

Забезпечується з’єднання тканин Досягається від- тік ексудату з рани

Для інфекційної безпеки

Дезінфекція

Використаний інструментарій зану- рити в дезінфекційний розчин і про- вести передстерилізаційну обробку інструментів згідно з наказами й ін- структивними листами МОЗ України

Для інфекційної безпеки

НАКЛАДАННЯ МІШЕЧКА З ВАНТАЖЕМ НА РАНУ Показання: післяопераційні рани, випадкові рани (після прове- дення ПХО рани). Накладання мішечка з вантажем на рани запобі- гає виникненню кровотечі. Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Мішечок з піском, стерильні наво- лочки
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Руки помити з милом, обробити 70 % розчином етилового спирту. Підготувати мішечки з піском	Для інфекційної безпеки Досягається умо- ва маніпуляції
Підготовка паці- єнта до маніпу- ляції	Пояснити пацієнту мету маніпуля- ції, одержати згоду на її проведен- ня	Дотримується право пацієнта на отримання інфор- мації

219

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Техніка прове- дення маніпуля- ції

Відкрити бікс, корнцангом ви- тягнути стерильну наволочку.
Мішечок з піском вкласти в сте- рильну наволочку.
Накласти на ділянку рани на

год

Досягається умо- ва маніпуляції Для інфекційної безпеки Забезпечується стиснення судин (гемостаз)

Дезінфекція

Наволочку зняти, замочити в де- зінфекційному розчині, випрати і простерилізувати в автоклаві (тиск — 2 атм., температура — 132 °С) протягом 20 хв.
Мішечок з піском очистити від

крові, ранового вмісту, протерти дезінфекційним засобом і на 1 добу помістити в поліетиленові пакети з 10 % розчином формальдегіду або іншими антисептичними речовина- ми згідно з чинними наказами МОЗ України

Для нфекційної безпеки

Для інфекційної безпеки

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З РАНАМИ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Стерильний перев’язувальний ма- теріал, стерильний лоток, пінцети, ножиці, 3 % розчин водню перокси- ду, калію перманганат, фурацилін

Особливості до- гляду

Стежити за гігієною ліжка і бі- лизни пацієнта.
Стежити за станом пов’язки. Запам’ятай! Якщо пов’язка про- сякла кров’ю, слід терміново попе- редити лікаря і приготувати все по- трібне для виконання перев’язки, а за відсутності лікаря — на про- сяклу пов’язку слід накласти сте- рильні серветки або підкладне про- стирадло.
Особливу увагу звертати на за-

хист шкіри навколо рани (обробля- ти пастою Лассара, цинковою маз- зю, посипати тальком тощо).

Профілактика контактної ін- фекції

Для інфекційної безпеки

Не допускається мацерація шкі- ри, вторинне ін- фікування^^

220

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Пов’язку, яка присохла, змочити 3 % розчином водню пероксиду або теплим розчином калію перманга- нату чи фурациліну.
При чистих і сухих ранах перев’язки робити з інтервалом у 2—3 дні, а при гнійних — щоденно, інколи 2—3 рази на день.
Забезпечити пацієнтові високо- калорійне харчування:

а) у першій фазі ранового процесу призначають: молочні супи, вівся- ну, гречану каші, вінігрет, салати;

б) у другій фазі — страви, що міс- тять білки тваринного походження: м’ясо, риба, яйця, а також овочі, фрукти, соки тощо.

Призначати лікувальну гімнас- тику та фізкультуру

Досягаєть- ся безболісне зняття перев’я- зувального мате- ріалу

Досягається міс- цеве лікування ран

Прискорюється загоювання ран Досягається зменшення аци- дозу

Сприяє росту

грануляційної

тканини

Не допускається розвиток кон- трактур і атрофій м’язів

ПРОВЕДЕННЯ ЕКСТРЕНОЇ АКТИВНО-ПАСИВНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ПРАВЦЯ

Екстрена профілактика правця передбачає первинну хірургічну обробку рани і створення в разі потреби специфічного імунітету про- ти правця.

Показання:

травми з порушенням цілісності шкіри і слизових оболонок (особливо при забрудненні ґрунтом);
відмороження й опіки III і IV ступеня;
кримінальні аборти;
пологи в позалікарняних умовах;
гангрена або некроз тканин;
укуси тварин;
проникні ушкодження шлунково-кишкового тракту Протипоказання:
наявність в анамнезі підвищеної чутливості до медикаментів, зокрема сироваток;
вагітність.

221

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Розведена кінська сироватка 1:100 (ам- пула маркована червоним кольором), протиправцева сироватка (ППС), правце- вий анатоксин (ПА), 2 шприци по 1 мл, голки для підшкірної ін’єкції, стериль- ні ватні кульки, 70 % розчин етилового спирту, прозора сантиметрова лінійка, терпуг, гумові рукавички, 2 лотки
Підготовка пацієнта до маніпуляції	З’ясувати, чи є в пацієнта алергія. Провести термометрію за визначеною методикою. Пояснити пацієнту хід маніпуляції та отримати його згоду на її проведення. Запропонувати пацієнту прийняти відповідне положення	Для виявлення протипоказань Виявляються пацієнти з ін- фекційними за- хворюваннями Забезпечується право пацієнта на отримання інформації Досягається ефективність проведення ма- ніпуляції
Підготовка медпрацівни- ка до маніпу- ліції	За визначеною методикою вимити, ви- сушити руки й надіти рукавички. Підготувати необхідне обладнання.	Для інфекцій- ної безпеки Забезпечуються умови прове- дення маніпу- ляції
Техніка про- ведення мані- пуляції	Взяти ампулу з розведеною 1:100 кін- ською сироваткою (з червоним марку- ванням), перевірити її придатність до за- стосування (за визначеною методикою). Відкрити ампулу, набрати в шприц 0,1 мл сироватки і ввести підшкірно у се- редню третину внутрішньої поверхні пе- редпліччя (за визначеною методикою). Через 20 хв визначити реакцію на вве- дення сироватки, вимірявши прозорою лінійкою розмір гіперемії або папули на місці введення сироватки. При негатив- ній реакції гіперемія в місці введення від- сутня або менша ніж 1,0 см в діаметрі; при позитивній реакції — більша ніж 1,0 см.	Профілактика помилкового введення ліків Необхідна умо- ва маніпуляції Досягається пе- ревірка проявів місцевої алер- гійної реакції

222

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Запам’ятай! Позитивна реакція є проти- показанням до подальшого введення ППС.

При негативній реакції взяти ампу- лу з ППС (протиправцева сироватка 3000 МО) із синім маркуванням, переві- рити її придатність до застосування (за визначеною методикою). Відкрити ам- пулу, набрати в шприц ОД мл сироват- ки і ввести підшкірно у верхню третину плеча іншої руки.
Через ЗО хв перевірити загальну алер- гійну реакцію на введення сироватки. При позитивній реакції подальше вве- дення ППС є протипоказане. Запам’ятай! У даному випадку реко- мендується вводити протиправцевий людський імуноглобулін.
При негативній реакції ввести всю призначену дозу ППС підшкірно.
Записати в медичну карту стаціонар- ного чи амбулаторного пацієнта час і кількість введення ППС, контрольний номер, серію, термін придатності, роз- бірливо прізвище медичного працівни- ка, який уводив сироватку, та прізвище лікаря, який призначив уведення сиро- ватки.
Медична сестра повинна постійно спо- стерігати за пацієнтом, якому була вве- дена ППС.

Для виявлення симптомів за- гальної алергій- ної реакції

Не допускаєть- ся виникнення анафілактично- го шоку

Для створення пасивного іму- нітету

Забезпечується достовірність даних пацієнта

Виявляються віддалені алер- гійні усклад- нення

Введення

правцевого

анатоксину

(ПА)

Для пацієнтів, які не були щеплені про- ти правця, повний курс вакцинації ПА такий:

Ввести 0,5 мл ПА підшкірно в ділянку лопатки.
Через ЗО—40 днів повторити введення 0,5 мл ПА підшкірно в ділянку лопатки.
Ревакцинацію провести через 9—12 міс шляхом введення ПА підшкір- но в дозі 0,5 мл.
Наступні ревакцинації проводити кожні 10 років

Досягається вироблення активного іму- нітету

223

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка і Л
Дезінфекція	Використаний інструментарій, шприци занурити у дезінфекційний розчин і про- вести передстерилізаційну обробку ін- струментів згідно з наказами й інструк- тивними листами МОЗ України	Для інфекцій- і ної безпеки 1

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ТЕРМІЧНИХ ОПІКАХ

Шкіра (сиііз, йегта) утворює загальний покрив тіла, який за- хищає організм від впливу зовнішнього середовища, бере участь у терморегуляції організму, в обмінних процесах, виконує дихальну функцію, містить енергетичні запаси, сприймає подразнення зо- внішнього середовища (тиск, дотик, температура тощо). Площа шкірного покриву дорослого становить близько 1,5—2 м².

У шкірі розрізняють поверхневий шар — епідерміс і глибокий шар — дерму (власне шкіру). Епідерміс — це багатошаровий плос- кий епітелій, розвивається з ектодерми. Дерма складається із спо- лучної тканини, еластичних волокон і непосмугованих м’язових клітин, що розвиваються з мезодерми. Дерма в людини має два шари: сосочковий і сітчастий. Нижній шар переходить у підшкірну основу, яка представлена пухкою сполучною тканиною з жировими клітинами. У шкірі міститься пігмент, від кількості якого залежить колір шкіри.

Похідними шкіри є сальні, потові та грудні (молочні) залози.

Сальні залози розміщуються в дермі, протоки їх відкриваються у волосяний мішечок або виходять безпосередньо на поверхню шкіри. Сальні залози належать до простих альвеолярних залоз. Виконують захисну функцію (захищають від мікроорганізмів, пом’якшують шкіру). На долонях і підошвах сальних залоз немає.

Потові залози лежать глибоко в дермі, протоки їх відкривають- ся на поверхні шкіри потовими порами. Потові залози належать до простих трубчастих залоз. Функція: разом з водою виділяють з орга- нізму продукти обміну речовин (сечовину, солі, сечову кислоту).

Шкіра виконує видільну, терморегуляційну, чутливу та захисну функції.

Видільна функція. Процес виділення має важливе значення для гомеостазу. Він забезпечує звільнення організму від продуктів ме- таболізму, чужорідних і токсичних речовин, а також від надлишку води, солей та органічних сполук. Видільну функцію шкіри вико- нують потові та сальні залози. З потом виділяються вода, солі, сечо- вина, аміак, сечова та молочна кислоти. Однак шкіра повністю за-

224

мінити функцію нирок не може. Вона бере участь у регуляції водно- сольового обміну, збереженні осмотичного тиску і реакції крові. У здорової дорослої людини за добу виділяється близько 500 мл поту, який відразу випаровується, тому шкіра не є вологою. Посилене по- товиділення спотерігається при емоційному стані, при інтенсивному фізичному навантаженні, сильному болю.

Терморегуляційна функція. Від температури зовнішнього серед- овища залежить інтенсивність тепловіддачі. На холоді кровонос- ні судини звужуються, що призводить до зменшення тепловіддачі. При підвищенні температури повітря судини шкіри розширюються, збільшуючи об’єм крові, що сприяє тепловіддачі.

Захисна функція. Шкіра як поверхневий покрив організму вико- нує захисну функцію. Ця функція забезпечується її високою меха- нічною міцністю, електричною опірністю, еластичністю, малою про- никністю та бактерицидними властивостями. Шкіра відіграє також роль депо крові.

Чутлива функція. Виділяють 4 види шкірної чутливості: відчут- тя дотику (тиску), тепла, холоду, болю. Рецептори дотику розташо- вані в поверхневому шарі шкіри, а тиску — глибше. Тактильні ре- цептори належать до механорецепторів і представлені рецепторами дотику, тиску і вібрації. Поверхневі рецептори здатні легко адапту- ватися, що звільняє нас від відчуття тривалого дотику, наприклад, одягу.

У поверхневих шарах шкіри розміщені також больові рецептори. При опіках І—III А ступеня пацієнт відчуває сильний біль (подраз- нення больових рецепторів), що призводить до виникнення опіково- го шоку. Із фізіологічної точки зору біль — це афективне, емоційне забарвлення відчуття, зумовлене ударом, теплом, холодом, уколом та ін. “Біль — це сторожовий пес здоров’я”, — казали в Древній Гре- ції. Біль необхідний до певних меж. Він дозволяє оцінити ступінь і характер порушень цілісності організму. Разом з тим біль — це жор- стокий ворог людини, який забирає у неї сили, пригнічуючи психіку. При опіках IIIБ—IV ступеня біль менш виражений, що пов’язано із руйнуванням під дією термічних і хімічних факторів нервових бо- льових закінчень.

Опік — ураження тканин, яке виникає внаслідок дії високої тем- ператури.

Термічний опік відрізняється від рани відсутністю кровотечі і зі- яючого тканинного дефекту, що суттєво змінює завдання і характер надання хірургічної допомоги. До цього слід додати загальну реак- цію оранізму на опікову травму у вигляді опікової хвороби з тяжким тривалим перебігом при обширних і глибоких опіках і високою ле- тальністю.

8 9-240

225

За глибиною ураження опіки поділяють на 4 ступені:

ступінь — еритема. Характеризується гіперемією, набряком І гіперестезією шкіри, що минають через декілька днів, без утворення рубців.
ступінь — утворення міхурів. Характеризується ураженням усіх шарів епідермісу й утворенням міхурів, наповнених світло* жовтою прозорою рідиною. Загоєння настає через 14—15 днів. Рубці не утворюються.

IIIА ступінь — некроз всього епідермісу і поверхневих шарів власне шкіри до росткового (сосочкового) шару. При III А ступені також є міхурі із драглистим умістом, частина з них лопає. На міс- ці опіку утворюється поверхневий сухий світло-коричневий або білувато-сірий струп. Загоєння опікової рани настає через 3—б тиж. Іноді можуть утворюватися келоїдні рубці.

Б ступінь — характеризується тотальним некрозом шкіри на всю товщину. Міхурів, як правило, не буває. На місці змертвілих тканин формується темний щільний струп. Загоєння відбувається з утворенням грубих гіпертрофічних рубців.

IVступінь — змертвіння шкіри і тканин, розташованих глибше. Струп грубий, щільний, нерідко з ознаками обвуглення. Відторгнені ня некротизованих тканин відбувається повільно.

Опіки І—III А ступеня класифікуються як поверхневі, а III Б—•

ступеня — як глибокі.

Під площею опіку розуміють виражене у відсотках співвідношен- ня площі опікової поверхні до загальної площі тіла.

Для визначення площі опіку запропоновано кілька способів.

Правило дев’яток. Ґрунтується на факті, що площа певних анатомічних ділянок становить величину, кратну 9 % загальної пло- щі, а саме: голова і шия — 9 %, верхня кінцівка — 9 %, передня і за- дня поверхня тулуба — по 18 %, нижня кінцівка — 18 %, зовнішні статеві органи та промежина — 1 % (мал. 107).
Правило долоні. Ґрунтується на факті, що площа долоні хворо- го дорівнює близько 1 % площі тіла, і дає змогу визначити, скільки “долоней” може прикрити поверхня опіку.
Стандартні таблиці визначення опікової площі дають змогу точно визначити площу опіку з урахуванням вікових особливостей.
Метод Постнікова. Площа опіку визначається шляхом вирахо- вування площі контуру ділянки термічного ураження, нанесеного на прикладену до опікової поверхні стерильну поліетиленову плівку.

Опікова хвороба виникає в дорослих при площі глибокого опіку більше ніж 10 % поверхні тіла, а поверхневого — більше ніж 20 %.

У перебігу опікової хвороби виділяють 4 періоди: опіковий шок, токсемія, септикотоксемія і реконвалесценсія.

226

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діагнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу захворювання

Скарги на пекучий біль, наявність мі- хурів і опікової рани, почервоніння, набряк шкіри.

В анамнезі дія на організм високої тем- ператури (термічні опіки), хімічних речовин (хімічні опіки), фізичних чин- ників (радіаційні, променеві опіки), електричного струму (електроопіки).

227

Послідовність заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

в) об’єктив- ного обсте- ження

При огляді: опікова рана з міхурами або без них, гіперемія шкіри або обвуг- лення, ознаки опікової хвороби залеж- но від її періоду.

Об’єктивні дані залежать від стадії, глибини і площі опікової поверхні

Перша допо- мога

Припинити дію термічного чинника та евакуювати потерпілого із закрито- го приміщення.
Зупинити процес горіння: скинути палаючий одяг або загорнути потерпі- лого в покривало чи накидку. Запам’ятай! Пацієнту заборонено біг- ти в палаючому одязі!
Ушкоджену ділянку із цілісними міхурами промити струменем холод- ної води або занурити в холодну воду на 10—15 хв. Це зменшує глибину ушкодження.
Ввести знеболювальні засоби, вклю- чаючи наркотичні (морфіну гідрохло- рид, промедол, омнопон).
На опікову ділянку накласти асеп- тичну пов’язку.

Запам’ятай! Не можна очищати опі- кову поверхню від фіксованих сторон- ніх тіл, відривати шматки приклеєно- го до рани одягу, проколювати утво- рені міхурі, обробляти рану мазями, накладати ватні пов’язки.

Пацієнту з утрудненим диханням провести інгаляцію кисню або налаго- дити штучну вентиляцію легень.
У стані опікового шоку потерпіло- му на місці пригоди налагодити вну- трішньовенне введення ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % роз- чину глюкози, кровозамінники про- тишокової дії.
При опіках дихальних шляхів вну-

трішньовенно ввести глюкокортико- їди, спазмолітики та антигістамінні препарати.

Для безпеки па- цієнта

Припиняється до- ступ повітря і зу- пиняється горіння Посилюється го- ріння

Досягається охо- лодження ушко- дженої ділянки

Профілактика опікового шоку

Профілактика інфекційних ускладнень Профілактика до- даткових больо- вих подразників

Нормалізується

дихання

Покращується мікроциркуляція, нормалізується ді- яльність серцево- судинної системи

Зменшується на- бряк дихальних шляхів

228

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Пацієнту перед транспортуванням дати випити чай, каву, лужну міне- ральну воду.
При обширних опіках кінцівок виконати транспортну іммобілізацію згідно з модулем

Для поповнення об’єму циркулю- ючої крові (ОЦК) і дезінтоксикації Зменшується біль

Транспорту-

вання

Потерпілих транспортувати в стаціо- нар на ношах в положенні лежачи на неушкодженому боці. Стежити за за- гальним станом пацієнта

Забезпечується відповідне ліку- вання

ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН ПРИ ТЕРМІЧНИХ ОПІКАХ Запам’ятай! Первинна хірургічна обробка опікової рани прово- диться після виведення пацієнта із опікового шоку. Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильний перев’язувальний матері- ал, стерильний лоток, стерильні пін- цети, ножиці, 1 % розчин новокаїну, антисептичні розчини: фурацилін, етиловий спирт, йодонат
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Руки помити з милом, висушити, об- робити 70 % розчином етилового спир- ту, надіти стерильні рукавички	Для інфекційної безпеки
Підготовка па- цієнта до мані- пуляції	Повідомити пацієнта про мету і хід маніпуляції. Провести знеболювання. Вид знебо- лювання залежить від площі опікової поверхні і стану пацієнта. При неве- ликих опіках накладаються пов’язки, змочені 1 % розчином новокаїну, при обширних — загальне знеболювання	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Усувається біль, не допускається виникнення опі- кового шоку
Техніка прове- дення маніпу- ляції	1. Опікову поверхню обробити розчи- ном фурациліну 1:5000 з новокаїном у співвідношенні 1:1.	Для профілак- тики вторинно- го інфікування і знеболювання

229

Назві* заходу

Послідовність дій

Примітка

Видаляти сторонні тіла, обгорілі залишки одягу і некротизованого епі- дермісу.
Краї опікової поверхні обробити 70 % розчином етилового спирту, 1 % розчином йодонату та іншими анти- септичними розчинами.
Великі міхурі надсікти біля основи і, по можливості, видалити їх вміст. Маленькі міхурі, а також міхурі на пальцях кисті не розкривати, оскільки тут можливе зво- ротне всмоктування рідини із міхурів.
На опікові поверхні накласти асеп- тичні пов’язки. Опікові поверхні об- личчя та промежини можна тільки обробити антисептичними засобами і залишити відкритими

Для очищення опікової по- верхні

Для інфекційної безпеки

Не допускаєть- ся інфікування опікової рани

Застосовується відкритий ме- тод лікування опіків

Дезінфекція

Використаний інструментарій занури- ти в дезінфекційний розчин і провести передстерйлізаційну обробку інстру- ментів згідно з наказами й інструктив- ними листами МОЗ України

Для інфекційної безпеки і

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ

Хімічні опіки виникають унаслідок дії на тканини різних агре- сивних хімічних речовин (концентровані кислоти, основи, фосфор, солі важких металів). Частота хімічних опіків становить близько 5 % усіх опіків. Найчастіше вони виникають у робітників на хіміч- них підприємствах, у майстернях, лабораторіях, а також при випад- ковому або навмисному виливанні на ділянку тіла або вживанні все- редину вищеназваних хімічних речовин.

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Встановлення діагнозу на основі: а) скарґ

Скарги на пекучий біль та наявність опі- кової рани зі щільним струпом темного (при опіках сульфатною кислотою), бі- лого (при опіках хлоридною кислотою), жовтого (при опіках нітратною кисло- тою) кольору або рани з колікваційним некрозом (при опіках основами).

230

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
б) анамнезу за- хворювання в) об’єктивного обстеження	Запам’ятай! Основи омилюють жири і розчиняють білки, що призводить до гли- бокого ураження тканин і розвитку колік- ваційного некрозу, а кислоти і солі важ- ких металів спричинюють зсідання білків і розвиток коагуляційного некрозу. Попадання на тканини різних хімічних речовин або вживання їх усередину. При огляді в потерпілого опікова рана з коагуляційним або колікваційним не- крозом (залежно від виду хімічної речо- вини), а також дисфагія і слинотеча при опіку ротової порожнини і стравоходу
Невідкладна допомога	Уражену поверхню промити струме- нем холодної води, видалити пінцетом залишки твердої хімічної речовини, на- приклад фосфору. При опіках кислотою опікову рану обробити 2 % розчином натрію гідро- карбонату, при опіках основами — 1—2 % розчином оцтової або лимонної кислоти, а при опіках фосфором — 5 % розчином мідного купоросу або калію перманганату. Ввести анальгетики. Накласти асептичну пов’язку із ней- тралізуючою речовиною	Усувається дія на тканини хімічної речо- вини Нейтралізу- ються залиш- ки хімічної речовини, що спричинила опік Досягається знеболювання Не допуска- ється інфіку- вання рани, продовжуєть- ся нейтралі- зація
Транспортуван- ня	Пацієнта транспортувати в хірургіч- не відділення стаціонару або опіковий центр	Забезпечуєть- ся спеціалізо- ване лікуван- ня

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ПРОМЕНЕВИХ ОПІКАХ

Променеві (радіаційні) опіки виникають унаслідок дії на тканини іонізувального випромінювання (а- і Р-частинки, рентгенівські про- мені, нейтрони, у-кванти), рідше при попаданні на шкіру радіоактив- них речовин. Найчастіше уражуються шкіра і слизові оболонки.

231

Назіва заходу	Послідовність дій	Примітка
Встановлення ді- агнозу на основі: а) скарг б) анамнезу в) об’єктивного обстеження	Скарги к*& біль, почервоніння шкіри та наявність різноманітних висипань (петехії, везикули, ерозії, виразки), іноді не:^кР°^тичних змін на шкірі, загальн/ слабкість, запаморочення, нудоту. Дія на організм радіаційного випро- мінюваная- При огляді визначається ураження шкіри у вигляді еритеми, набряку, міхурів, виразок, іноді спостеріга- ється випадання волосся, а також симптомі ураження шлунково- кишково’го тракту (променевий сто- матит. ентерит тощо)	Запам’ятайҐ Променеві опі- ки зазвичай роЕ виваються на фоні променево хвороби
Невідкладна до- помога	При попаданні на шкіру радіоак- тивної речовини змити її струменем холодної води. Ввести¹ анальгетики. Ввести; серцево-судинні засоби. Накласти асептичну пов’язку	Усувається дія агресивного фактора Досягається знеболювання Покращуєть- ся діяльність серцево- судинної сис- теми Профілактика інфекційних ускладнень
Транспортування	Пацієнта транспортувати в хірургіч- не відділення стаціонару або опіко- вий центр	Забезпечується спеціалізоване лікування

ДОГЛЯД ЗА ОПІКОВИМИ ХВОРИМИ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Стерильний перев’язувальний мате- ріал, стерильний лоток, пінцети, но- жиці, 3 % розчин водню пероксиду, калію перманганат, фурацилін

Техніка вико- нання

1. Пацієнта помістити в окрему пала- ту.

Для інфекційної безпеки

232

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Пацієнта вкласти на функціональ- не м’яке ліжко.

Щодня проводити заміну постіль- ної білизни.
При використанні відкритого мето- ду лікування:

а) стерильні простирадла замінювати декілька разів на день;

б) слідкувати за температурним режи- мом під каркасом у межах 24—25 °С;

в) стежити за загоєнням ран під стру- пом.

При закритому методі лікування опіків:

а) проводити перев’язки 1 раз на

10 днів;

б) присохлі пов’язки перед перев’яз- кою замочити у ванночці зі слабким розчином калію перманганату або ін- шим антисептиком.

Стежити за кількістю введеної і ви- діленої з організму рідини.
За призначенням лікаря здійснюва- ти інфузійну терапію:

а) кровозамінники протишокової дії (реополіглюкін, реоглюман, рефор- тан);

б) проводити вливання полідезу, нео- гемодезу, застосовувати плазмаферез або гемосорбцію.

Забезпечувати пацієнтові калорій- ну і збалансовану дієту.
Проводити ЛФК, гімнастику.

У тяжкохворих застосовувати парентеральне й ентеральне зондове харчування

Забезпечується можливість зміни положення тіла пацієнта Забезпечується особиста гігієна пацієнта

Для інфекційної безпеки Забезпечується висушування опі- кових ран Контролюється ефективність ліку- вання

Необхідна умова загоєння опікової рани

Зменшується біль при перев’язці

Необхідна умова корекції ОЦК

Покращуються реологічні власти- вості крові і мікро- циркуляція Здійснюється дез- інтоксикація

Сприяє надхо- дженню в організм поживних речовин Профілактика атрофій і контрак- тур м’язів Досягається енер- гетичний баланс

233

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ОБМОРОЖЕННЯХ

Обмороженням називають ушкодження тканин, що виникают унаслідок дії низької температури.

Обмороження зазвичай трапляються взимку під впливом трива- лої дії холодного повітря. Однак при підвищеній вологості повітря, сильному вітрі в ослаблених хворих, при авітамінозі, виснаженні, анемії обмороження можуть статися за температури повітря +5 ... +8 °С. Обморожуються найчастіше стопи, кисті і лице. Крім того, об- мороження спричинюють фактори:

метеорологічні (підвищення вологості, сильний вітер, раптове і швидке зниження температури повітря);
механічні, які утруднюють кровообіг (тісне взуття, стисний! одяг);
фактори, які знижують загальну опірність організму (пора- нення, крововтрата, виснаження, перевтома, алкогольне сп’яніння тощо).

Дія холоду може викликати: місцеве обмороження окремих ді-' лянок тіла, загальне замерзання організму й озноб.

Місцеве обмороження. За тяжкості ураження тканин розрізня- ють 4 ступені обмороження.

І ступінь характеризується зворотними розладами кровообігу шкі- ри. Після короткочасного спазму виникає парез судин, розвивають- ся ексудація і набряк шкіри, вона стає блідою з темно-червоними або темно-синіми плямами. Потерпілі спочатку скаржаться на біль, потім на оніміння в ділянці обмороження. Іноді в ділянці обмороження спо- стерігаються незначне лущення внаслідок відшарування епідермісу і підвищена чутливість до холоду. Видужання настає через кілька днів.

При II ступені відзначаються некротичні зміни поверхневих шарів шкіри до росткового шару, внаслідок чого утворюються мі- хурі, наповнені прозорою рідиною з геморагічним відтінком. Шкіра навколо них синюшна, з темно-червоними і фіолетовими плямами.

Чутливість шкіри порушується на декілька днів. Якщо немає ускладнень, видужання настає через 8—12 днів.

ступінь характеризується змертвінням шкіри і м’яких тка- нин, розміщених глибше. Загоєння відбувається повільно, після від- шарування некротичних тканин, з утворенням грануляцій і рубців.

При IV ступені настає значний некроз м’яких тканин, розміще- них глибше, і кісток. Після появи демаркаційної лінії виразніше визначаються межі некрозу. Відбувається поступова муміфікація змертвілих тканин з подальшим їх відшаруванням.

У перебігу обморожень розрізняють дореактивний і реактивний періоди.

234

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діагнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу захво- рювання

в) об’єктивного обстеження

Скарги на біль, поколювання, печіння, свербіння і втрату чутливості, іноді по- яву міхурів у ділянці обмороження. Наявність холодової травми.

У дореактивний період (під час дії хо- лоду) в ділянці обмороження шкіра бліда, холодна на дотик, больова чут- ливість знижена або відсутня; у реактивний період (після зігріван- ня) — обморожені тканини стають синьо-багрового кольору, набряка- ють, з’являється некроз глибоких ша- рів тканин

Морфологічні зміни в ткани- нах залежать від ступеня обмороження

Перша допомога

Потерпілого перенести в тепле при- міщення і виконати загальне зігріван- ня (дати випити гарячий чай, каву, алкоголь у малих дозах).
При загальному замерзанні, зупин- ці дихання і серця розпочати серцево- легеневу реанімацію (див. модуль “Серцево-легенева реанімація”).
Розпочати місцеве зігрівання ушко- джених кінцівок у теплій ванні (тем- пература води 20 °С) і поступово доли- ваючи гарячу воду, довести її до тем- ператури тіла протягом 20 хв.
За відсутності умов для приготу- вання теплої ванни виконати масаж обморожених ділянок у напрямку від периферії до центру з 70 % розчином етилового спирту.

Запам’ятай! Уражені тканини не можна розтирати жиром, вазеліном і, особливо, снігом.

Сприяє зігрі- ванню орга- нізму

Відновлюють- ся дихання і серцева діяль- ність

Покращуєть- ся кровообіг в обморожених кінцівках

Відновлюєть- ся кровообіг у тканинах

Сніг інфікує і травмує тка- нини

235

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

При болю ввести: 1 мл 2 % розчину промедолу, 2 мл 50 % розчину аналь- гіну з 1 мл 1 % розчину димедролу внутрішньом’язово тощо.
За наявності міхурів накласти асеп- тичну пов ’язку (див . модуль “Методика і техніка перев’язки”), а поверх неї — термоізоляційну.
При обширних і глибоких ушко- дженнях, а також при загальному переохолодженні розпочати інфузію теплих розчинів

Досягається

знеболюванні!

Для інфекцій- ної безпеки і зменшення тепловіддачі Покращуєть- ся кровообіг і функція всіх органів і сис- тем

Транспортування

Потерпілого з обмороженнями облич- чя і кистей транспортувати до опіково- го центру, з обмороженнями стоп — у хірургічний стаціонар, спостерігаючи за станом пацієнта

Положення пацієнта зале- жить від його загального стану

ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН ПРИ ОБМОРОЖЕННЯХ Показання: обмороження II—IV ступеня, обширний некроз тка- нин. Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильний перев’язувальний матері- ал, стерильний лоток, стерильні пін- цети, ножиці, 1 % розчин новокаїну, антисептичні розчини: фурацилін, етиловий спирт, йодонат тощо, миска, мило, вода
Підготовка медпрацівника до маніпуляції	Руки помити з милом, обробити 70 % розчином етилового спирту, надіти сте- рильні рукавички	Забезпечується інфекційна без- пека
Підготовка пацієнта до ма- ніпуляції	Повідомити пацієнту мету і хід мані- пуляції. Провести знеболювання: ввести внутрішньом’язово 2 мл 50 % розчину анальгіну і 1 мл 1 % розчину димедро- лу або 1 мл 2 % розчину промедолу.	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Досягається зменшення болю і запобігання шоку

236

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Техніка прове- дення маніпу- ляції ( виконує лікар)

Обморожені ділянки помити теплою водою з милом, висушити і 2 рази про- терти етиловим спиртом.
Обморожену ділянку з міхурами об- класти стерильними марлевими сервет- ками, міхури змазати етиловим спиртом або 1 % спиртовим розчином бетадину.
Накласти асептичну пов’язку.

Запам’ятай! Обсяг і характер опера- тивного втручання при обмороженні визначають тільки після тривалого спо- стереження й лікування і появи демар- каційної лінії

Досягається інфекційна без- пека

Для інфекційної безпеки

Для профілак- тики вторинного інфікування

Дезінфекція

Використаний інструментарій занури- ти в дезінфекційний розчин і провести передстерилізаційну обробку інстру- ментів згідно з наказами й інструктив- ними листами МОЗ України

Для інфекційної безпеки

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З ОБМОРОЖЕННЯМИ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Стерильний перев’язувальний матеріал, стерильний лоток, пінцети, ножиці, 3 % розчин водню пероксиду, калію перман- ганат, фурацилін та інші, ППС, ПА

Особливості

догляду

Стежити за чистотою білизни, до- триманням особистої гігієни.
Регулярно проводити вологе приби- рання, опромінення палати ультрафіо- летовими променями.
Забезпечити повноцінне збалансова- не харчування.
При обмороженні І ступеня наклас- ти термоізоляційну пов’язку, а при об- мороженнях II—IV ступеня розкрити міхури і накласти суху асептичну або антисептичну пов’язки.

Забезпечується гі- гієнічний комфорт пацієнта Для інфекційної безпеки

Поповнюється енергетичний за- пас

Відновлюється

кровообіг

237

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

При проведенні перев’язок стежити:

а) за появою демаркаційної лінії;

б) за появою місцевих ознак запален- ня;

в) за ростом та дозріванням грануля- ційної тканини.

При глибоких обмороженнях застосову- вати некрохімічнї мазі, протеолітичні фер- менти, некректомію, шкірну пластику.
Вводити ППС, ПА, починаючи з II ступеня обмороження.
У післяопераційний період догляда- ти за ранами згідно з модулем

Визначається час і обсяг оперативно- го втручання Забезпечується своєчасне протиза- пальне лікування Визначаються по- казання до дерма- топластики Забезпечується комплексне ліку- вання

Досягається про- філактика правця Забезпечуються умови для ліку- вання ран

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ЕЛЕКТРОТРАВМІ

Електротравма — це ушкодження, яке пов’язане з дією елек- тричного струму.

Ураження електричним струмом виникають найчастіше в побу- тових умовах і на виробництві при порушенні правил користування джерелом електроенергії. Ураження виникають тоді, коли потерпі- лий перебуває в електричному колі; їх тяжкість залежить від вели- чини напруги, виду струму, віку потерпілого, індивідуальної чутли- вості його до електричного струму, стану організму тощо.

Патогенез. Унаслідок дії електричного струму виникає тетаніч- не скорочення дихальних м’язів, спазм голосової щілини та судомні скорочення поперечно-посмугованих м’язів.

Висока напруга може викликати параліч дихального центру, опі- ки різної глибини і поширеності, ушкодження внутрішніх органів.

Небезпечним для життя є струм силою понад 100 МА і напругою

В, який спричинює фібриляцію серця. При ураженні струмами високої напруги спочатку зупиняється дихання, а пізніше настає зупинка серця. Період клінічної смерті при електротравмі триває

10 хв.

При електротравмі в організмі потерпілого відбуваються загаль- ні і місцеві зміни.

Загальні зміни виникають унаслідок ураження центральної нер- вової системи і характеризуються різним ступенем порушення ди- хання, серцево-судинної діяльності та підвищенням тонусу м’язів.

238

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення ді- агнозу на основі:

а) анамнезу за- хворювання

б) об’єктивного обстеження

Контакт із джерелом електричного струму або ураження блискавкою.

При огляді в потерпілого відзначаєть- ся тонічне скорочення м’язів, він са- мостійно не може відірватись від дже- рела струму. У тяжких випадках — втрата свідомості, порушення або по- вна зупинка дихання і серцевої діяль- ності, розширення зіниць. У місці про- ходження струму наявні електроопіки у вигляді жовто-бурих плям або обвуг- лення (опіки III—IV ступеня).

При ураженні блискавкою виникають червонуваті смуги деревоподібної форми

Якщо свідо- мість у пацієн- та збережена

Невідкладна до- помога

1. Звільнити потерпілого від дії елек- тричного струму (вимкнути рубиль- ник, відвести проводи за допомогою предметів, що не проводять струм: суха палиця, мотузка тощо). Запам’ятай! Доторкатися до потерпі- лого можна тільки після повної ізоля- ції його від джерела електроструму.

Для безпеки особи, яка на- дає допомогу

239

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Якщо потерпілий непритомний, сер- цебиття і дихання відсутні, зіниці роз- ширені — негайно розпочати серцево- легеневу реанімацію (дефібриляція, штучне дихання і непрямий масаж серця).
За наявності в потерпілого електро- опіку накласти асептичну пов’язку (див. модуль “Методика і техніка перев’язки”).

Відновлення діяльності серця і дихан- ня

Для інфекцій- ної безпеки

Транспортування

Потерпілого транспортувати в стаціо- нар у положенні лежачи і в разі потре- би продовжувати реанімаційні заходи. Запам’ятай! Транспортувати в реані- маційне відділення слід і тих пацієн- тів, у яких свідомість збережена (через загрозу зупинки серця)

Профілактика

ускладнень

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З ЕЛЕКТРОТРАВМОЮ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Стерильний перев’язувальний ма- теріал, стерильний лоток, пінцети, ножиці, 3 % розчин водню перок- сиду, калію перманганат, фураци- лін та інші антисептичні засоби

Особливості

догляду

Слідкувати за дотриманням па- цієнтом ліжкового режиму, адже в нього можуть раптово виникну- ти порушення серцевої діяльності (миготлива аритмія, асистолія, інфаркт міокарда), розлади ЦНС (психози, церебральна кома)
Постійно контролювати серце- ву діяльність — “рука медпраців- ника на пульсі пацієнта”, під час транспортування і за допомогою кардіомонітора — у відділенні ре- анімації.
Здійснювати загальний догляд за пацієнтом.

Не допускають- ся ускладнення, пов’язані з розлада- ми ЦНС і серцево- судинної системи

Вчасно виявляються ускладнення з боку серцево-судинної сис- теми

Забезпечується гігіє- нічний комфорт

240

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	Згідно з листком призначень проводити інтенсивну терапію. Здійснювати догляд за електро- опіковою раною при опіках III— IV ступеня (див. модуль “Догляд за пацієнтами з опіками”)	Для корекції діяль- ності серцево-судинної системи, ЦНС і ди- хальної системи Досягається лікуван- ня глибоких електро- опіків

НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ В РАЗІ ТРАВМАТИЧНОГО ШОКУ

Травматичним шоком називають шок, який виникає внаслідок травматичних ушкоджень. Його різновидом є післяопераційний шок, викликаний операційною травмою, а також опіковий і гемо- рагічний шок. Діагноз травматичного шоку встановлюють на основі певної клінічної картини. У перебігу травматичного шоку розрізню- ють дві фази.

Еректилгна фаза. Вона настає відразу після травми, триває не- довго і характеризується підвищеною активністю симпатоадренало- вої системи. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді, пульс частий, артеріальний тиск нормальний або дещо підвищений.

Відзначається різке моторне і рухове збудження, яке виражаєть- ся в гучних криках і немотивованих рухах. Пацієнт схоплюється з ліжка, не відчуває болю. Його стан частково нагадує стан алкоголь- ного сп’яніння, обличчя червоне, зіниці розширені.

Торпідна фаза. Супроводжується різкою загальмованістю, зни- женням реакції на зовнішні подразники, в’ялістю, апатією, знижен- ням рефлексів, пригніченням функцій ЦНС при збереженій свідо- мості. Відзначається різке погіршення діяльності серцево-судинної системи: блідість, частий пульс слабкого наповнення, зниження температури тіла й артеріального тиску. Ця фаза характеризується згущенням крові, порушенням обміну речовин і функцій всіх орга- нів і систем. Наростає кисневе голодування тканин, яке зумовлене порушенням мікроциркуляції.

Класифікація травматичного шоку за тяжкістю.

Класифікація передбачає оцінку травматичного шоку за 4 група- ми показників, які характеризують:

обширність і характер ушкодження;
ступінь порушення свідомості;
об’єм крововтрати;
рівень артеріального систолічного тиску.

241

Послідовність

заходів

Характер заходів

Примітка І

Гемостаз

Виконати тимчасове спинення кро- вотечі (див. модуль “Тимчасові ме- тоди спинення кровотечі”)

За наявності кро- 1 вотечі

Серцево-легенева

реанімація

Відновити прохідність дихальних шляхів, провести ШВЛ і закритий масаж серця згідно з модулем

При гострих по- І рушеннях дихан- 1 ня і діяльності серця 1

242

Послідовність заходів	Характер заходів	Примітка
Знеболювання	Ввести наркотичні засоби (2 % роз- чин промедолу — 1 мл) внутріш- ньовенно в ізотонічному розчині натрію хлориду або ненаркотичні анальгетики	Морфін не вводи- ти — пригнічує дихання
Накладання асептичної пов’язки	Краї рани обробити 70 % розчином етилового спирту або 1 % спиртовим розчином бетадину і накласти асеп- тичну пов’язку згідно з модулем	Для профілак- тики вторинного інфікування рани
Введення проти- шокових фар- макологічних засобів	Налагодити інфузію ізотонічного розчину натрію хлориду, 5 % роз- чину глюкози, поліглюкіну, реопо- ліглюкіну, рефортану та інших про- тишокових кровозамінників	Для поповнення ОЦК і покращен- ня реологічних властивостей крові
Транспортна ім- мобілізація	Іммобілізувати місце ушкодження транспортною шиною згідно з моду- лем	Зменшується надходження бо- льових імпульсів у кору головного мозку
Транспортування	Транспортувати потерпілого в ста- ціонар у положенні лежачи спеціа- лізованим медичним автотранспор- том, не припиняючи проведення протишокових заходів	Постійно спо- стерігати за ди- ханням, пульсом і АТ

Мал. 102. Зняття старої пов’язки

Мал. 103. Проведення пальпації країв рани

243

Мал. 104. Фіксація перев’язу- вального матеріалу клеоловою пов’язкою

" V .. _А. <***«*»

Мал. 106. Накладання швів на рану

Мал. 107. Визначення площі опікової поверхні за правилом дев’яток

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Пацієнт К., 27 років, впав на вулиці. Скаржиться на біль у ді- лянці нижньої третини лівого передпліччя, де відзначаються дефор- мація, біль, крепітація, патологічна рухомість.

А. Що з пацієнтом:

а) забій передпліччя;

б) перелом передпліччя;

в) розрив м’язів;

г) розрив зв’язок передпліччя?

Б. Які особливості надання першої допомоги:

а) ввести знеболювальні, накласти пов’язку;

б) ввести знеболювальні, серцеві засоби, скерувати до травмато- лога;

244

в) ввести знеболювальні, гемостатичні засоби, скерувати до трав- матолога;

г) ввести знеболювальні засоби, провести іммобілізацію, скерува- ти до травматолога?

Жінка П., 24 роки, впала на вулиці й отримала травму правої гомілки. Нижня третина гомілки деформована, набрякла, на вну- трішній поверхні спостерігається рана, з якої видно осколок кістки. Попередній діагноз? Ваші дії?
Дівчинка Д., 14 років, впала з дерева і травмувала ліве стег- но, відбувся перелом. Укажіть абсолютні і відносні симптоми, які характерні для перелому.
У травмпункт звернулася пацієнтка К., 33 роки, зі скаргами на різкий біль у ділянці нижньої третини передпліччя, який з’явився при падінні на руку. Джерело якої інформації вказує на перелом кіс- ток передпліччя? Який метод лікування слід застосувати в даному випадку?
У травматологічне відділення госпіталізований потерпілий Т., 22 роки, з відкритим переломом кісток лівої гомілки. Який метод лікування слід застосувати в даному випадку? Які особливості до- гляду за пацієнтом?
У травматологічне відділення госпіталізований пацієнт після автодорожньої пригоди зі скаргами на різкий біль у ділянці верх- ньої третини лівого плеча, де спостерігаються деформація, вираже- ний біль, крепітація, патологічна рухомість, обширний крововилив. Ваш попередній діагноз? Метод лікування, який використають у да- ному разі.
Жінка отримала опік окропом передньої частини грудної кліт- ки, живота, нижніх кінцівок. Визначіть відсоток опікової поверхні. Надайте першу допомогу.
У хірургічне відділення госпіталізований пацієнт з термічним опіком верхніх кінцівок. Опікова поверхня гіперемована, місцями є міхури з прозорим умістом різних розмірів. Вкажіть ступінь опі- ку. У чому полягає первинна хірургічна обробка опікової поверхні? Складіть план лікування і догляду за пацієнтом.

245

ХІРУРГІЧНА ІНФЕКЦІЯ

Хірургічна інфекція — це проникнення патогенних мікробів в організм і реакція тканин на мікроорганізми та їх токсини. Цей процес залежить від таких чинників: стану захисних сил організму, кількості і вірулентності збудника, локалізації патологічного про- цесу. Вхідними воротами інфекції може бути порушення ціліснос- ті шкірних покривів і слизових оболонок, повітряно-краплинний і контактний шляхи.

Знання питань профілактики хірургічної інфекції, її раннє роз- пізнавання і своєчасне сучасне лікування є дуже важливим. Серед- ній молодший медичний працівник нерідко перший стикається з такими пацієнтами, він бере безпосередню участь у діагностиці, лі- куванні, організації догляду, проведенні профілактичних заходів.

За етіологією виділяють неспецифічну аеробну (гнійну), анаероб- ну, гнилісну і специфічну інфекцію. За клінічним перебігом розріз- няють гостру і хронічну інфекцію, за поширенням — загальну (сеп- сис) і місцеву.

Запалення — це типовий патологічний процес, який виникає при ушкодженні тканин і характеризується порушенням крово- обігу, зміною крові та сполучної тканини у вигляді альтерації, екс- удації і проліферації. Класичні клініко-морфологічні прояви за- палення вперше були описані римським ученим-енциклопедистом А. Цельсом (близько 25—ЗО р. до н.е. — 50 р. н.е.) у трактаті “Про медицину” — це почервоніння (гиЬог), пухлина (Іитог), місцеве під- вищення температури (саіог) і біль (сіоіог). Пізніше римський лікар- природознавець К. Гален додав п’яту ознаку — порушення функції (їипсііо Іаеза).

Стадія альтерації. Запалення завжди починається з ушкоджен- ня тканин — альтерації. Після впливу пошкоджувального чинника в клітинах виникають структурні, а також метаболічні зміни, харак- тер яких залежить від сили ушкодження, виду клітин. Одні клітини гинуть, інші залишаються життєздатними, треті навіть активують- ся, починають виробляти біологічно активні речовини, залучаючи в процес запалення нові клітини як у ділянці запалення, так і поза нею. Це так звані клітини запалення.

Стадія ексудації. Запалення характеризується порушенням місцевого крово- і лімфообігу, мікроциркуляції. Характерними ознаками запалення є ексудація та еміграція лейкоцитів. Ексуда- ція — це вихід рідкої частини крові, електролітів, білків і клітин із судин у тканини. Вихід лейкоцитів (еміграція) займає в цьому процесі особливе місце. Рідина (ексудат), яка виходить із судин,

просякає запалену тканину або зосереджується у порожнині, на- приклад у перикардіальній, суглобовій, плевральній тощо. Емі- грація — це вихід лейкоцитів із просвіту судин крізь їхню стінку в прилеглу тканину. Суть еміграції полягає в тому, що у вогнищі за- палення накопичується достатня кількість клітин, які відіграють певну роль у його розвитку. У ділянці запалення головною функці- єю лейкоцитів є поглинання і перетравлення сторонніх частинок (фагоцитоз). При запаленні завжди порушується обмін речовин у вогнищі запалення, що спричинює підвищення температури тіла. У вогнищі запалення обмін речовин різко підвищений, у ньому утворюються недоокиснені продукти. Надалі інтенсивність мета- болізму знижується. Якщо спочатку, тобто в гострий період запа- лення, переважають процеси розпаду, то потім — процеси синтезу. Розмежувати їх за часом практично неможливо. Порушення тка- нинного окиснення і накопичення в тканинах недоокиснених про- дуктів обміну призводить до розвитку ацидозу. Ацидоз зумовлює набухання елементів сполучної тканини. Цим пояснюються осно- вні ознаки запалення — припухлість і біль, який також спричинює натяг тканин.

Стадія проліферації. Руйнівні процеси поступово припиняють- ся і замінюються відновними. Одночасно із розмноженням клітин, і навіть дещо випереджаючи його, відбувається припинення за- пального процесу, розщеплення і виведення токсичних продуктів. Активність клітин запалення також пригнічується. У цій стадії по- чинають розмножуватися стовбурові клітини сполучної тканини, з яких утворюються зрілі фібробласти, фіброцити, плазматичні кліти- ни, виникають нові капіляри. Зрілі фібробласти синтезують колаген і глікозаміноглікани, які потім заповнюють міжклітинний простір.

При незначних ушкодженнях тканин, ранах, які загоюються пер- винним натягом, запальний процес закінчується повним відновлен- ням. У разі некрозу значної кількості клітин ділянка ушкодження заміщується сполучною тканиною з подальшим утворенням рубця. Цим запалення і закінчується. Однак у деяких випадках спостеріга- ється надмірне утворення рубцевої тканини, яка може деформувати орган і порушувати його функцію.

Збудниками аеробної хірургічної інфекції можуть бути коки (стафілококи, стрептококи, пневмококи тощо), патогенні гриби, синьогнійна паличка, найпростіші тощо. Збудник, який проник в організм людини, зумовлює в ньому зміни місцевого і загального характеру. Прояви місцевих симптомів залежать від стадії патоло- гічного процесу. У стадії інфільтрації з’являються набряк, місцеве підвищення температури тіла, ущільнення тканин і болючість при пальпації, гіперемія шкіри при поверхнево розміщеному вогнищі

247

запалення, біль ниючого характеру, порушується функція ушко- дженого органа.

У стадії нагноєння посилюються набряк і гіперемія м’яких тка- нин, при пальпації з’являються різка болючість і розм’якшення, що дає симптом флюктуації (коливання гнійного вмісту вогнища), характерний пульсівний біль, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли.

У стадії розкриття із гнійного вогнища виділяється гній, до складу якого входять лейкоцити, зруйновані тканини і бактерії.

Залежно від виду мікробної флори гній має різну консистенцію, запах і колір. Так, при стрептококовій інфекції гній рідкий, слизис- тий, світлий. При стафілококовій — гній жовтого кольору, густий, без запаху. Синьогнійна паличка дає зеленкуватий колір гною із со- лодкуватим запахом, кишкова паличка — коричневий гній із запа- хом випорожнень.

Для визначення збудника і чутливості мікроорганізмів до анти- біотиків з вогнища беруть гнійний вміст для посіву на живильне се- редовище. Для визначення ступеня ушкодження тканин проводять ультразвукову діагностику, рентгенодіагностику і термодіагности- ку. Загальні симптоми запалення залежать від опірності організ- му, вірулентності мікроорганізмів, кількості токсинів і продуктів розпаду тканин, які проникли в організм із вогнища запалення.

Клінічними проявами гострої хірургічної інфекції є: підвищення температури тіла від 37 °С до 40 °С, озноб, слабкість, головний біль і запаморочення, нудота, блювання. При високій інтоксикації спосте- рігаються сухість у роті, відчуття спраги, часте поверхневе дихання, прискорений пульс, зниження артеріального тиску, затьмарення і знепритомнення, порушення функції печінки і нирок. У крові змен- шується рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів і збільшується кількість лейкоцитів, різко збільшується ШОЕ, відзначається зсув лейкоцитарної формули вліво. У плазмі крові збільшується відсоток глобулінів і зменшується кількість-альбумінів. У сечі з’являються білок, лейкоцити і циліндри.

Фолікуліт — це запалення волосяного фолікула. Фолікуліт може з’явитися на будь-якому місці, де є волосся. Причиною найчастіше буває недотримання особистої гігієни, тертя шкіри одягом, розчісу- вання шкіри при свербежу, після неправильного накладання комп- ресів, при підвищеній пітливості.

На шкірі з’являється невелика червона пляма або вузлик навко- ло волоска, з якого утворюється гноячок, наповнений жовтувато- зеленим гноєм. Гноячок розкривається самостійно і підсихає. Не- рідко може охоплювати великі ділянки шкіри і переходити у фурун- кул. Особливо небезпечне це захворювання у новонароджених.

248

З метою профілактики ділянки шкіри, де може бути подразнен- ня, обробляють 1 % розчином саліцилового, борного або камфорного спирту, користуються цинковими присипками, дотримуються осо- бистої гігієни. Лікування проводить лікар. Призначають змазуван- ня гнояків 1—2 рази на день 1 % спиртовим розчином брильянтово- го зеленого, нанесення на місця ушкодження присипки — ксерофор- му. Новонароджених можна купати у відварі трав: череди, ромашки лікарської, звіробою.

Фурункул — це запалення волосяного мішечка. Збудником най- частіше є стафілокок. Локалізується в місцях росту волосся і постій- ної травматизації: задня поверхня шиї, лице, передпліччя, сідниці, спина. Сприятливі чинники: порушення особистої гігієни, мікро- травми, авітаміноз, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, цукровий діабет.

При фурункулі навколо волоска утворюється конусоподібний інфільтрат із гіперемією і набряком. Через 1—2 дні на верхівці з’являється гнійне утворення — стержень. Поява декількох фурун- кулів одночасно на різних ділянках тіла називається фурункульо- зом. Під час лікування в стадії інфільтрації використовують іхтіо- лову мазь, мазь Вишневського, шкіру обробляють спиртом. При на- гноєнні рекомендується хірургічне лікування — розкриття фурун- кула, видалення гнійного стержня і накладання вологовисихальних пов’язок з антисептичними розчинами до зменшення набряку й очищення рани від гною. Пізніше показані сухе тепло, фізіотерапев- тичні процедури (УВЧ, УФО). При фурункульозі лікування прово- диться в хірургічному гнійно-септичному відділенні стаціонару. У комплекс лікування входять вітамінотерапія, антибіотикотерапія, лікування хронічних захворювань.

Карбункул — це запалення декількох волосяних мішечків, сальних залоз і підшкірної клітковини. Це захворювання може роз- виватися первинно і як наслідок поганого лікування фурункулів. При карбункулі процес швидко поширюється на лімфатичні суди- ни і вузли. Захворювання супроводжується вираженими загаль- ними симптомами інтоксикації. У ділянці фурункула з’являється великий інфільтрат синьо-червоного кольору з декількома гнійни- ми утвореннями (стержнями), що нагадує соти. Необхідно прово- дити діагностику з карбункулом сибірки. Небезпека ускладнень і тяжкий стан пацієнта вимагають госпіталізації його в хірургічне гнійно-септичне відділення стаціонару. У лікуванні використову- ють антибіотики, сульфаніламідні препарати з урахуванням чут- ливості мікрофлори, знеболювальні засоби, дезінтоксикаційну те- рапію, вітамінотерапію, імунотерапію.

249

Оперативне втручання виконують під наркозом. Карбункул роз- кривають хрестоподібним розрізом і забирають весь гнійний стер- жень, рану дренують.

Гідроаденіт — це запалення потових залоз. Захворювання найчастіше спричинюється стафілококом. Локалізується процес у пахвинній складці, пахвовій ямці, навколо відхідника. Причи- ною може бути підвищена пітливість, порушення особистої гігі- єни, дерматити. Захворювання починається з утворення поверх- невого болючого інфільтрату конусоподібної форми з гіперемією і набряком навколо. Через 1—2 дні з’являється гнійний вміст, шкі- ра над ним стоншується і набуває синюшно-сірого забарвлення. Інколи відразу виникає декілька гнояків, які можуть між собою з’єднуватися. Загальний стан погіршується, з’являються симпто- ми інтоксикації. Лікування таке ж, як при інших аеробних хірур- гічних інфекціях.

Для запобігання розвитку нових вогнищ шкіру в цій ділянці об- робляють 70 % розчином етилового спирту. Заборонено обробляти шкіру йодистими засобами, оскільки йод вступає в реакцію з потом і викликає мацерацію шкіри. З пацієнтом обов’язково слід проводити бесіди про важливість гігієнічного догляду за шкірою, де може роз- винутися гідроаденіт, а також про боротьбу з пітливістю.

Флегмона — це необмежене поширення гнійного запалення в міжтканинному просторі (підшкірної, міжм’язової, заочеревин- ної й іншої клітковини). Збудниками можуть бути стафілококи, стрептококи й інші мікроби, які проникають у клітковину з ран лімфогенним, гематогенним шляхом або із сусідніх ділянок як ускладнення інших гнійних утворів. Захворювання починається гостро, з вираженими місцевими і загальними симптомами гній- ного запалення: при поверхневому процесі з’являються набряк, гі- перемія, підвищення місцевої температури, спочатку ущільнення тканин без чітких меж, а при нагноєнні — розм’якшення цієї ді- лянки (симптом флюктуації). Загальна симптоматика різко вира- жена. Лікування проводять тільки в хірургічному стаціонарі. У по- чатковій стадії інфільтрат можна лікувати консервативно: місцево накладають вологовисихальні пов’язки з 25 % розчином магнію сульфату або 10 % розчином натрію хлориду; внутрішньом’язово вводять антибіотики широкого спектра дії, полівітаміни, знеболю- вальні засоби. При формуванні гнояка: широке і глибоке розкрит- тя гнояка або розкриття його декількома розрізами з подальшим дренуванням і накладанням вологовисихальних пов’язок з анти- септичними розчинами. Декілька днів післяопераційну рану про- мивають через трубчастий дренаж. Оперативне лікування супрово- джується комплексним консервативним лікуванням: антибіотики,

250

сульфаніламідні препарати з урахуванням чутливості мікрофлори, а також вітамінотерапія, інфузійна терапія. Необхідна іммобіліза- ція кінцівки.

Абсцес — це обмежене гнійне розплавлення тканин. Розви- вається в будь-яких тканинах і органах. Причиною є подряпи- ни, гематоми, рани, ін’єкції, перенесення хірургічної інфекції з інших ділянок лімфогенним і гематогенним шляхами. Абсцеси спричинюються стафілококами, стрептококами, синьогнійною і кишковою паличками. Клінічна картина залежить від етіології, локалізації, поширення і розміру абсцесу. Встановлення діагнозу поверхнево розташованого абсцесу нескладне. Клінічні симптоми: гіперемія, набряк, спочатку обмежене ущільнення з подальшим розм’якшенням і додатковим симптомом флюктуації. Загальний стан погіршується залежно від тяжкості інфекції і розміру абсце- су. Небезпеку становлять гнояки, що локалізовані у внутрішніх органах і біля великих судин. При цьому можливий прорив абсце- су в порожнини і погіршення загального стану пацієнта. Усклад- неннями можуть бути: лімфаденіт, тромбофлебіт, сепсис. Абсцес слід диференціювати з гематомою, аневризмою судин, флегмоною, пухлинами. Абсцес у стадії інфільтрації, до формування гнійної порожнини, лікують консервативно в хірургічному відділенні під спостереженням лікаря. При нагноєнні проводиться розкриття абсцесу і дренування з промиванням порожнини лікарськими засо- бами. У таких випадках часто застосовують проточно-аспіраційне дренування. Для ушкодженої частини забезпечується спокій або іммобілізація кінцівки. Заборонено ділянку стискати і проводити масаж, використовувати зігрівальні компреси, оскільки це може призвести до поширення гнійного процесу і сепсису.

Бешиха — це поверхневе прогресуюче запалення шкіри і слизо- вих оболонок. Спричинюється піогенним стрептококом. В організм людини стрептокок проникає через ушкодження шкіри (потертості, опрілості, подряпини), рани, може поширюватися гематогенним і лімфогенним шляхами. Через 4—6 днів (інкубаційний період) піс- ля проникнення стрептокока в організм хвороба проявляється го- стро — озноб, висока температура тіла, інтоксикація (слабкість, головний біль, порушення сну й апетиту, прискорення пульсу, ну- дота, блювання, інколи затьмарення свідомості). Місцеві симптоми з’являються на наступний день. Бешиху за вираженістю місцевих симптомів поділяють на такі форми: еритематозна, бульозна, флег- монозна, некротична.

Еритематозна форма проявляється яскраво вираженою обме- женою гіперемією, набряком шкіри (запальна ділянка підвищуєть- ся над здоровою шкірою), шкіра блищить, гаряча на дотик і різко

251

болюча при поверхневій пальпації. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, болючі, часто розвивається лімфангіт.

Для бульозної форми характерна поява на фоні почервоніння шкіри міхурів різного розміру, які заповнені серозним або серозно- геморагічним ексудатом. Тривалість захворювання 1—2 тиж. Оду- жування супроводжується критичним спадом температури тіла з потовиділенням. Після одужання набряк і гіперемія зникають і на ділянці ушкодження з’являється лущення.

При флегмонозній формі бешихи під шкірою і в підшкірно- жировій клітковині з’являється серозно-гнійний вміст. Загальний стан пацієнта тяжчий, ніж при еритематозній формі.

Для некротичної форми характерна поява некротичних ділянок м’яких тканин. Найчастіше бешиха локалізується на лиці, нижніх кінцівках, тулубі.

Після перенесеного захворювання підвищується чутливість ор- ганізму до стрептокока, унаслідок чого бешиха може неодноразово повторюватися. Наслідком цього може бути ускладнення — слоно- вість. Одночасно ускладненнями бешихи можуть бути тромбофлебіт, лімфаденіт, лімфангіт, сепсис. Лікування обов’язково проводиться в стаціонарних умовах. Із антибіотиків найчастіше застосовують пеніцилін, біцилін, стрептоміцин; із сульфаніламідних препаратів призначають сульфацил, етазол. Добрі результати дає місцеве засто- сування ультрафіолетового опромінення, оброблення ушкоджених ділянок етиловим спиртом і накладання пов’язок з мазями, до скла- ду яких входять антибіотики. При флегмонозній формі розкривають ділянку, де накопичується гній, дренують; при некротичній — вида- ляють некротичні тканини (некректомія). При інтоксикації прово- дять дезінтоксикаційну терапію. Ушкоджену кінцівку обов’язково іммобілізують. Пацієнтам, які перехворіли бешихою, рекомендують дотримуватися чистоти шкіри, особистої гігієни, обробляти мікро- травми, потертості шкіри 1 % розчином брильянтового зеленого.

Лімфаденіт — це запалення лімфатичних вузлів. Найчастіше це захворювання вторинного характеру, яке спричинюється токсина- ми, мікробами, продуктами розпаду тканин у ділянці некротичного вогнища, які надходять у лімфатичні вузли по лімфатичних суди- нах. Лімфаденіт викликають гнійні і специфічні мікроби. Запальний процес може бути катаральним і гнійним, поширюватися на приле- глі тканини, ускладнюватися розвитком флегмони прилеглої кліт- ковини (аденофлегмони). Найчастіше аденофлегмони розвиваються в дітей, оскільки в лімфатичних вузлах відсутня капсула і запаль- ний процес поширюється з вузла на прилеглу клітковину. При ка- таральному запаленні лімфатичні вузли збільшуються, набрякають; при пальпації вони болючі, щільні, з чіткими межами, зміщуються

252

щодо інших тканин. Загальний стан може не порушуватися. При на- гноєнні спостерігаєються гіперемія і набряк шкіри навколо лімфа- тичного вузла, вузлик різко болючий, з ділянками розм’якшення, гній може прориватися в прилеглі тканини, що призводить до утво- рення флегмони. У таких випадках стан різко погіршується. При виявленні первинного вогнища пацієнта скеровують до спеціаліста для лікування основного захворювання. Якщо первинне вогнище не виявлене, пацієнта скеровують до педіатра або терапевта для де- тальнішого обстеження. Катаральну форму лікують консервативно. При лімфаденіті на кінцівках обов’язково проводять іммобілізацію. У всіх випадках потрібно лікувати первинне вогнище запалення. У стадії нагноєння показано оперативне лікування: пункції, розкрит- тя з дренуванням або видалення лімфатичного вузла.

Лімфангіт — це запалення лімфатичних судин. Гострий лімфан- гіт зазвичай буває вторинним захворюванням, яке спричинюється різними запальними вогнищами. За локалізацією розрізняють по- верхневий і глибокий лімфангіт. Клінічно лімфангіт поділяють на 2 форми: сітчастий і стовбуровий. Для сітчастого характерна місцева гіперемія у вигляді сітки, ниток, які йдуть до регіонарних лімфатич- них вузлів. Стовбуровий має червоні широкі смуги від вхідних воріт інфекції до збільшеного регіонарного лімфатичного вузла. При роз- витку глибокого лімфангіту часто відсутні зміни шкіри, спостеріга- ються болюче збільшення малорухомого регіонарного лімфатичного вузла, виражена інтоксикація, зміни в загальному аналізі крові. Лі- кування полягає в санації первинного вогнища, дезінтоксикаційній й антибактеріальній терапії, іммобілізації і підвищеному положенні кінцівки. Лікування зазвичай проводять у хірургічному відділенні.

Флебіт — це запалення вени. Розвивається як вторинна інфекція внаслідок приєднання іншої хірургічної інфекції тканин і органів, які розташовані ближче, інфікованої рани або неправильно вико- наних внутрішньовенних ін’єкцій. Пацієнти скаржаться на біль за ходом поверхневої або глибокої вени. Пальпаторно поверхнева вена ущільнена і болюча, зміни на шкірі незначні. При глибокому проце- сі пацієнт відзначає біль під час напруження м’язів і рухів. Загаль- ний стан погіршується рідко. Лікування зазвичай консервативне: гепаринова мазь, мазь Вишневського, зігрівальні компреси. З метою профілактики утворення тромбів проводять дослідження крові (коа- гулограму або дослідження протромбінового індекса), призначають засоби, які зменшують згортання крові (гепарин, фракс-гепарин, ас- пірин, аспекард).

Тромбофлебіт — це гостре запалення стінки вени з утворенням в її просвіті тромбу. Причиною може бути ушкодження судинної стінки (травма, ін’єкція), запалення вени, сповільнення току крові,

253

ускладнення пологів, операції, інфекційні захворювання (сепсис), підвищене згортання крові. За локалізацією розрізняють тромбо- флебіт поверхневих і глибоких вен, за клінічним перебігом — го- стрий і хронічний.

При поверхневому тромбофлебіті характерний гострий поча- ток — інтенсивний біль, гіперемія і набряк за ходом вени, наявність щільних болючих тяжів і вузликів під шкірою, набряк стопи, пору- шення функції кінцівки, підвищення температури тіла.

Тромбофлебіт глибоких вен — більш тяжке захворювання, ха- рактеризується появою сильного болю в кінцівці, набряком усієї кінцівки, інтоксикацією, підвищенням температури тіла до 40 °С. Ускладненням може бути тромбоемболія будь-яких судин, що при- зводить інколи до смерті пацієнта.

Лікування тромбофлебіту проводять тільки в стаціонарі. При- значають антибіотики, сульфаніламідні, знеболювальні засоби, антикоагулянти під контролем протромбінового індекса, місцево накладають вологовисихальні пов’язки з антисептиками або мазе- ві пов’язки (мазь Вишневського). При тромбоемболії застосовують хірургічне лікування — тромбектомію. Кінцівку потрібно іммобілі- зувати і надати їй підвищеного положення. Масаж кінцівки і тепло- ві маніпуляції заборонені. При лікуванні антикоагулянтами необ- хідний щоденний огляд пацієнта для виявлення симптомів крово- течі, обстеження крові на протромбіновий індекс через кожні 6 год. Зниження протромбіну нижче 50 % може спричинити кровотечу. Медичний працівник повинен знати, що лікування пацієнта анти- коагулянтами вимагає коригування доз, тобто поступове зниження їх протягом 4—5 днів. З пацієнтами проводять бесіду щодо профі- лактики тромбофлебіту: лікування хронічних запальних процесів, серцево-судинних захворювань, заняття лікувальною фізкульту- рою, боротьба з гіподинамією.

Бурсит — це запалення синовіальних суглобових сумок. Най- частішим збудником є стафілокок. Причиною можуть бути травми і проникнення мікробів лімфатичним шляхом із вогнищ запален- ня, розташованих ближче. Розрізняють серозний і гнійний, го- стрий і хронічний бурсит. При запаленні сумки в ділянці суглоба з’являється припухлість з гіперемією і набряком прилеглих тка- нин, температура шкіри підвищується. При пальпації суглобова сумка щільна, болюча, при нагноєнні — із симптомами флюктуа- ції. Сумка самого суглоба необмежена, рухи неболючі, біль може з’явитися при натягу сумки. Загальні зміни виражені незначно. Гнійний бурсит ускладнюється артритом суглоба. Лікування по- лягає у іммобілізації кінцівки, накладанні вологовисихальної пов’язки з 25 % розчином магнію сульфату або пов’язки з маззю

254

Вишневського. Після зменшення набряку і гіперемії застосовують сухе тепло і фізпроцедури. При накопиченні ексудату проводять пункцію порожнини сумки з видаленням ексудату і введенням у неї антибіотиків. При гнійному процесі показане оперативне ліку- вання — розкриття слизової сумки і дренування або видалення її без розкриття. Загальне лікування полягає в проведенні антибіоти- котерапії, вітамінотерапії.

Артрит — це запалення суглоба, яке спричинюється стрептоко- ками, стафілококами, пневмококами і змішаною мікрофлорою. Роз- виток артриту зумовлюють рани, травми, занесення інфекції лімфо- генним і гематогенним шляхами з інших гнійних вогнищ.

Клінічно проявляється біль у суглобі, який посилюється під час рухів. Суглоб збільшується в об’ємі, контури його згладжені, активні рухи в ньому відсутні. При пальпації ділянки суглоба визначається місцеве підвищення температури і різка болючість при натисканні, з’являється симптом флкжтуації. Гнійний процес може поширюва- тися на сухожилля, фасції і м’язи. Загальний стан поступово погір- шується: з’являється інтоксикація, температура тіла підвищується, виникає озноб.

При рентгенографії зміни в суглобі виявляються на 10-й день. Вони характеризуються незначним розширенням суглобової щіли- ни, пізніше можуть приєднатися деформація, звуження суглобової щілини, остеопороз.

Ускладненнями артриту можуть бути контрактури, підвивихи, артрози й анкілози.

Лікування проводиться в хірургічному стаціонарі. Проводять іммобілізацію кінцівки, евакуацію ексудату із суглоба, призна- чають антибіотикотерапію місцево і парентерально з урахуванням чутливості мікрофлори. Пункції суглоба з видаленням ексудату і введенням антибіотиків виконують щоденно. При погіршенні стану показане оперативне лікування — артротомія (розкриття суглоба) з дренуванням і наступним промиванням суглоба антисептичними розчинами. Після лікування рекомендують санаторно-курортне лі- кування.

Остеомієліт — це гнійне запалення кісткового мозку, яке пошй- рюється на кістку й окістя. Розвиток остеомієліту зумовлюють трав- ми кістки і м’яких тканин, післяопераційні ускладнення, занесення інфекції гематогенним шляхом з інших вогнищ. Найчастіше спосте- рігається гострий гематогенний остеомієліт. Інфекція, яка потра- пила в кістку, спричинює запалення кісткового мозку. Гній через кісткові канальці проривається назовні під окістя і відшаровує її від кістки. Гній руйнує окістя і виходить у м’які тканини, утворюючи велику флегмону м’яких тканин.

255

Клінічно гострий гематогенний остеомієліт починається з підвив щення температури тіла до високих цифр, появи болю в ушкодже- ній кінцівці. Стан різко погіршується, з’являється інтоксикація» затьмарення свідомості, зміни в загальному аналізі крові (високий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ), в аналізі сечі (поява білка і циліндрів). В ушкодженій кінцівці по- силюється біль, який набуває свердлячого, розпирального, розри- ваючого характеру. Через декілька днів з’являються набряк тканин і гіперемія шкіри, місцеве підвищення температури, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. До кінця тижня розвивається міжм’язова флегмона (болюче ущільнення з флюктуацією в центрі). Стан може ускладнитися сепсисом.

На рентгенограмах ушкодженої кінцівки зміни з’являються тіль- ки після 10-го дня від початку захворювання (спочатку з’являється відшарування окістя — періостит, пізніше, на 20—21-й день — руй- нування кістки). При руйнуванні кістки утворюються шматочки кісткової тканини (секвестри), які при утворенні фістул у м’яких тканинах виходять назовні. Загальний стан при хронічному остео- мієліті змінюється тільки в період загострення (вихід секвестрів і нагноєння норицевого ходу). На ушкодженій кінцівці з’являються фістули, з яких виділяються кісткові секвестри, серозний або гній- ний ексудат. При загостренні може розвиватися флегмона м’яких тканин.

Локалізація нориць і секвестрів визначається на фістулограмі (рентгенографія з уведенням контрастної речовини у фістульний хід).

Пацієнта з гострим остеомієлітом потрібно екстрено госпіталізу- вати в хірургічне відділення.

Загальне лікування здійснюють за принципами лікування го- стрих гнійних захворювань. Місцеве лікування полягає в розкрит- ті флегмони, розсіченні окістя, трепанації кістково-мозкової по- рожнини, дренуванні кісткової порожнини і проведенні проточно- аспіраційного дренування. При хронічному остеомієліті застосо- вують секвестректомію і пластику кісткової тканини. Пацієнту слід дотримуватися суворого ліжкового режиму з іммобілізацією кінцівки.

ПУНКЦІЯ М'ЯКИХ ТКАНИН

Показання; аспірація вмісту з діагностичною і лікувальною ме- тою за наявності або підрозри на гнійно-запальний процес, гемато- му; пункційна біопсія при пухлинах.

256

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Шприци на 10—20 мл, голки різних розмірів, 10—20 мл 0,25—0,5 % роз- чину новокаїну, пінцети, гострокін- цеві ножиці, голки для накладання швів, перев’язувальний матеріал, кульки, серветки, бинт, гумові ру- кавички, великі серветки для обкла- дання операційного поля
Підготовка медпраців- ника до ма- ніпуляції	Руки помити з милом, висушити, обробити 70 % розчином етилового спирту, надіти стерильні рукавички	Для інфекційної без- пеки
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Повідомити пацієнту мету і хід ма- ніпуляції і отримати згоду на її про- ведення Поголити операційне поле. Надати пацієнту відповідного по- ложення залежно від місця пункції	Дотримуються права пацієнта на отри- мання інформації Для інфекційної без- пеки Необхідна умова ма- ніпуляції
Техніка про- ведення ма- ніпуляції	Обробити й обмежити операційне поле. Провести місцеву анестезію (див. модуль “Інфільтраційна анестезія”). У шприц із довгою товстою голкою набрати новокаїн. Довжину і діаметр голки слід підібрати залежно від гли- бини і розташування ділянки патоло- гічного вогнища. Довгою голкою, приєднаною до шприца, проколоти м’які тканини і ввести її в патологічне вогнище. Провести аспірацію (засмоктуван- ня) в шприц патологічного вмісту (мал. 108). Матеріал помістити в пробірку, підписати і відправити в лабораторію (бактеріологічну, цитологічну) на до- слідження	Для інфекційної без- пеки Досягається місцеве знеболювання Не допускається тромбування голки Досягається вико- нання маніпуляції Отримується матері- ал для дослідження Досягається досто- вірність інформації

РОЗКРИТТЯ ПОВЕРХНЕВО РОЗТАШОВАНИХ АБСЦЕСІВ

Напрямки розрізів:

за ходом шкірних складок;
по повздовжній осі (на кінцівках).

9 9-240

257

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Шприц Юмл,голки, 0,5 % розчинново- каїну, скальпель, 2—3 затискачі Біль- рота, ножиці, гачки, дренажі, анти- септичні речовини, перев’язувальний матеріал, зонди
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Руки помити з милом, висушити, обро- бити 70 % розчином етилового спирту, надіти стерильні рукавички	Для інфекцій- ної безпеки
Підготовка па- цієнта до мані- пуляції	Повідомити пацієнту мету і хід ма- ніпуляції і отримати згоду на її прове- дення Поголити операційне поле. Надати пацієнту відповідного поло- ження залежно від локалізації гнояка. Обробити операційне поле згідно з модулем. Виконати інфільтраційну анестезію 0,5 % розчином новокаїну згідно з мо- дулем	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Для інфекцій- ної безпеки Забезпечується умова маніпу- ляції Для інфекцій- ної безпеки Досягається місцеве знебо- лювання
Техніка прове- дення маніпу- ляції	Обмежити і ще раз обробити опера- ційне поле. Провести пункцію (мал. 109, а). Скальпелем розрізати шкіру і під- шкірну клітковину над місцем флюк- туації (мал. 109, б). Краї рани розширити гострими гач- ками і ввести в порожнину рани затис- кач (мал. 109, в). Розвести бранші затискача і ними розширити розріз або пальцями зруй- нувати додаткові порожнини (мал. 109, г). Порожнину гнояка промити 3 % розчином водню пероксиду і дренува- ти трубкою або резиновою смужкою. Нежиттєздатні ділянки шкіри висікти (мал. 109, ґ). Накласти асептичну пов’язку. У післяопераційний період лікувати як гнійну рану	Для інфекцій- ної безпеки Для перевірки наявності гною Досягається роз’єднання тканин Забезпечується витікання гній- ного вмісту Досягється тупе розширення рани Забезпечується відтік гною Для інфекцій- ної безпеки Досягається за- гоєння рани

258

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Дезінфекція	Використаний інструментарій занури- ти в дезінфекційний розчин і провести передстерилізаційну обробку інстру- ментів згідно з чинними наказами й ін- структивними листами МОЗ України	Для інфекцій- ної безпеки

РОЗКРИТТЯ КАРБУНКУЛА Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Шприци для анестезії на 10, 20 мл, голки тонкі і грубі завдовжки 10— 12 см, 0,5 % розчин новокаїну (50— 100 мл), скальпелі черевцеві — 2 шт., ножиці Купера — 2 піт., гострі гачки, затискачі — 2 шт., пінцети хірургіч- ні — 4 шт., великі серветки для об- меження операційного поля — 2 шт., перев’язувальний матеріал, 10 % роз- чин натрію хлориду
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Помити руки з милом, висушити, про- вести їх хірургічну обробку й надіти стерильні рукавички (згідно з моду- лем)	Для інфекцій- ної безпеки
Підготовка па- цієнта до мані- пуляції	Пояснити пацієнту хід маніпуляції й отримати згоду на її проведення. Провести премедикацію згідно з мо- дулем. Залежно від локалізації карбункула пацієнта посадити або надати йому по- ложення лежачи. Провести обробку операційного поля згідно з модулем. Асистувати лікарю під час інфіль- траційної анестезії	Дотримується право пацієнта на отримання інформації Медикаментоз- на підготовка до операції Необхідна умо- ва маніпуляції Для інфекцій- ної безпеки Досягається місцеве знебо- лювання
Техніка прове- дення маніпу- ляції ( виконує лікар)	У ділянці карбункула зробити хрес- топодібний розріз. Провести висічення некротичних тканин.	Досягається розкрита кар- бункула Усувається дже- рело гнійного процесу

259

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Рану промити 3 % розчином водню пероксиду.
Краї рани обробити 1 % розчином йодонату або 70 % розчином етилового спирту, 1 % розчином бетадину.
Накласти пов’язку з 10 % розчином натрію хлориду

Досягається інфекційна без- пека

Для очищення рани

Дезінфекція

Використаний інструментарій занури- ти в дезінфекційний розчин згідно 3 чинними наказами та інструктивними листами МОЗ України

Для інфекцій- ної безпеки

ТЕХНІКА ВЗЯТТЯ МАЗКА З РАНОВОЇ ПОВЕРХНІ НА МІКРОФЛОРУ Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильні пробірки, стерильні ватні тампони, бланки направлення, паль- ник, перев’язувальний матеріал, ін- струментарій, антисептичні засоби
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Помити руки, висушити, надіти ру- кавички. Підготувати стерильну пробірку з тампоном. Підписати направлення в бактеріо- логічну лабораторію	Для інфекцій- ної безпеки Забезпечується умова маніпу- ляції Забезпечується достовірність даних
Техніка прове- дення маніпу- ляції	Зняти пов’язку. Пробірку взяти в ліву руку, а правою вийняти тампон одночасно з ватним корком. Стерильним ватним тампоном взяти вміст із рани. Обережно, не дотикаючись зовніш- ньої поверхні пробірки, вставити все- редину тампон, одночасно закривши пробірку ватним корком. Направлення прикріпити на пробір- ці і скерувати в бактеріологічну лабо- раторію	Для доступу до рани Профілактика інфікування тампона Забезпечується взяття матеріа- лу з рани Для інфекцій- ної безпеки Забезпечується точність інфор- мації

260

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильний перев’язувальний ма- теріал, лотки, пінцети, 70 % розчин етилового спирту, розчин фурацилі- ну 1:5000, 3 % розчин водню перок- сиду та інші антисептичні засоби
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Помити руки з милом, висушити, надіти рукавички	Для інфекційної безпеки
Особливості до- гляду	Помістити пацієнта в окрему па- лату або палату інтенсивної тера- пії. Виділити пацієнту індивідуаль- ний посуд. Використаний одяг прати і кип’ятити з додаванням дезінфек- ційних засобів. Користуватися одноразовим руш- ником. Медичний персонал повинен над- ягати спеціальні халати, маски, та- почки, бахіли. Стежити за положенням пацієнта в ліжку. Доглядати за дренажами (див. модуль “Догляд за дренажами”). Спостерігати за роботою: а) серцево-судинної системи; б) дихальної системи; в) нервової системи; г) шлунково-кишкового тракту; ґ) сечовидільної системи; д) шкіри. Стежити за чистотою рани, щоб у ній не застоювалися гнійний вміст, некротичні маси, а пов’язка була сухою і надійно фіксованою (див. модуль “Догляд за раною”).	Не допускається поширення інфек- ції Для інфекційної безпеки Досягається інфек- ційна безпека Для інфекційної безпеки Для інфекційної безпеки Досягається відтік гнійного вмісту Досягається умова лікування гнійної рани Можливість вчасно виявити порушен- ня функції органів і систем Досягається заго- єння рани

261

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Стежити за фазністю ранового процесу і залежно від нього плану- вати лікування.
Перев’язки проводити в окремій гнійній перев’язній.

За призначенням лікаря вводити пацієнту антибіотики, сульфаніл- амідні препарати, десенсибілізу- вальні засоби.
Забезпечити пацієнту збалансо- вану висококалорійну дієту.
Регулярно проводити перев ’язки і доглядати за раною згідно з моду- лями

Досягається умова лікування

Запобігання по- ширенню внутріш- ньолікарняної інфекції Зменшується за- пальний процес

Підвищуються захисні сили орга- нізму

Забезпечується за- гоєння рани

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ ІЗ СЕПСИСОМ

Сепсис — це тяжке інфекційне захворювання, яке викликається різними збудниками і їх токсинами. Причиною сепсису може бути травма, гнійний запальний процес, оперативне втручання, хронічне запальне вогнище. Одним із важливих моментів, які визначають пе- ребіг сепсису, є токсинемія, яка спричинює тяжку інтоксикацію па- цієнта і призводить до порушень нервової, серцево-судинної систем, паренхіматозних кровотвірних органів тощо.

При загальній гнійній інфекції спостерігається тяжке порушен- ня білкового, вуглеводного, вітамінного балансу, кислотно-основної рівноваги. Відзначаються гіпопротеїнемія, зниження холестерину в крові, розвиток гострої анемії, тромбоцитопенія.

Класифікація сепсису

За клінічним перебігом розрізняють блискавичний, гострий, підгострий і хронічний сепсис. Блискавичний сепсис розвивається дуже гостро і протягом декількох годин після зараження з’ являються клінічні симптоми. Через 5—7 днів може настати летальний кінець навіть при своєчасному лікуванні. Гострий і підгострий сепсис ха- рактеризується сприятливішим перебігом.
За наявністю або відсутністю первинного джерела інфекції:

а) первинний (за відсутності джерела інфекції); б) вторинний (за на- явності первинного джерела інфекції).

За збудником: а) аеробний (стафілококовий, стрептококовий тощо); б) анаеробний (клостридіальний, неклостридіальний).

262

За причиною виникнення: а) рановий; б) при гнійних захворю- ваннях внутрішніх органів (пневмонія, аднексит, ендометрит, хро- нічний тонзиліт, отит, гайморит тощо); в) післяопераційний; г) крип- тогенний (невідоме джерело).
За локалізацією первинного джерела: а) отогенний; б) стома- тогенний; в) урологічний; г) гінекологічний тощо.
За характером генералізації інфекції: а) септицемія — сепсис без гнійних метастазів; б) септикопіємія — сепсис із гнійними мета- стазами.

Найчастішим клінічним симптомом є озноб, пов’язаний з висо- кою гарячкою. При септицемії коливання температурної кривої не- великі (на 1 °С), при септикопіємії спостерігається гектична або ре- мітивна гарячка із сильними ознобами і профузним потом.

Пацієнта турбують загальна слабкість, втрата апетиту, безсоння, головний біль, збудливість.

Лице пацієнта загострене, зеленувато-жовтого кольору. Язик сухий і обкладений нальотом. На тілі з’являються петехіальні ви- сипання. Артеріальний тиск знижується, пульс прискорюється, дихання стає частим і поверхневим. При аускультації серця вислу- ховується діастолічний шум аортальної недостатності, у легенях — хрипи. Відзначається збільшення печінки, селезінки, розвивається жовтяниця. Спостерігається порушення функції печінки зі знижен- ням питомої ваги сечі, у ній виявляються білок і формені елементи. З’являються септичний пронос і блювання.

Для септичної рани характерні: блідість, набряк, зменшення ви- ділень із рани, погіршення загоєння рани, кровоточивість.

При обстеженні крові спостерігаються лейкоцитоз із зсувом фор- мули вліво, прогресуюче зниження гемоглобіну і кількості еритро- цитів, тромбоцитопенія, різко збільшується ШОЕ.

При септикопіємії характерна поява вторинних гнійних вогнищ у тканинах і органах (абсцес легень, печінки), виникнення емболії великих судин.

Важливим дослідженням є посів крові, який беруть протягом З днів. При септикопіємії кров на посів слід брати під час ознобу. Також обов’язково беруть посів гнійного вмісту із гнійних вогнищ.

Лікування сепсису має бути місцевим і загальним. При місце- вому лікуванні потрібно висікати некротизовані тканини із вогни- ща навіть до ампутації кінцівки або сегмента, розкривати вторинні гнійні вогнища з глибоким дренуванням і тривалим промиванням розчинами антибіотиків і антисептиків й одночасною аспірацією ви- ділень. Доцільне застосування ультразвуку і лазера. Дуже важливо забезпечити правильну іммобілізацію. Загальне лікування сепсису комплексне: антибактеріальна терапія, дезінтоксикація, імуноко- рекція, компенсація функції органів і систем. З першого дня при- значають антибіотики широко спектра дії з бактеріальним ефектом

263

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Стерильний перев’язувальний матеріал, лотки, пінцети, 70 % розчин етилового спирту, розчин фурациліну 1:5000, 3 % розчин водню пероксиду та інші антисеп- тичні речовини

Особливості

догляду

Пацієнта помістити в окрему палату.
Палату регулярно провітрюва- ти і підтримувати в ній чистоту.
Стежити і доглядати за шкірою згідно з модулем “Профілактика пролежнів”.
Спостерігати за частотою і ха- рактером дихання, забезпечити пацієнту положення напівсидячи, проводити дихальну гімнастику, лікувальну фізкультуру.
Стежити за температурою тіла, показниками пульсу й АТ.
Ретельно очищати порожнину рота, чистити зуби.

Забезпечується фізич- ний і психічний спо- кій пацієнта Забезпечується гігіє- нічний комфорт Здійснюється профі- лактика пролежнів

Не допускається ускладнення з боку дихальної системи

Не допускаються ускладнення з боку серцево-судинної сис- теми, зневоднення Профілактика стома- титу і паротиту

264

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

За призначенням лікаря при порушенні випорожнення кишок робити очисну або гіпертонічну клізму.
Визначати водний баланс, сте- жити за своєчасним сечовипускан- ням. Стежити за функціонуван- ням постійного гумового катетера, який уведений тяжкохворим
Ретельно виконувати всі при- значення лікаря.
Годувати пацієнта висококало- рійною їжею, яка містить достат- ню кількість білків, жирів, вугле- водів, вітамінів і мікроелементів.
Регулярно проводити перев’яз- ки і здійснювати догляд за раною (див. модулі “Методика і техніка перев’язки”, “Догляд за раною”)

Забезпечується нор- малізація випорож- нень

Не допускаються ускладнення з боку сечовидільної систе- ми

Досягається комплек- сне лікування паці- єнтів

Підвищуються захис- ні сили організму

Досягається загоєння рани

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З АНАЕРОБНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ

Анаеробна інфекція — це тяжка токсична ранова інфекція, спри- чинена анаеробними мікроорганізмами, з переважним ураженням сполучної і м’язової тканин. Анаеробну інфекцію часто називають анаеробною гангреною, газовою гангреною, газовою інфекцією.

Збудниками є Сіозігісііит регігіп§еп8, Сіозігісііит оейетаііепз, Сіозігісііит зерїїсиз, СІозШсІіит Ьузіоііїісиз. Усі ці бактерії є анае- робними, спороносними паличками. Патогенні анаероби поширені в природі, перебувають у кишках ссавців, потрапляють у ґрунт з ви- порожненнями. Збудники стійкі до термічних і хімічних чинників. Анаеробні бактерії виділяють сильні токсини, що зумовлюють не- кроз сполучної тканини і м’язів. Вони також викликають гемоліз, тромбоз судин, ураження міокарда, печінки, нирок. Відсутність вільного доступу кисню з порушенням кровообігу в травмованих тканинах спричинює розвиток анаеробної інфекції.

Причинами, які зумовлюють розвиток анаеробної інфекції в рані, є:

обширні ушкодження м’язів і кісток;
глибокий закритий рановий канал;
наявність ранової порожнини, яка погано з’єднується із зо- внішнім середовищем;

265

порушення кровообігу тканин через ушкодження судин;
великі некротизовані ділянки з поганою оксигенацією.

За патологоанатомічними змінами і клінічним перебігом розріз- няють такі форми газової гангрени:

набрякову (перебігає з явищами сильного набряку тканин і ін- токсикації);
емфізематозну (характеризується сильним набряком і утво- ренням газу в тканинах);
некротичну (переважає некроз тканин);
флегмонозну (перебігає за типом флегмони, розплавляючи м’які тканини);
змішану.

До ранніх ознак газової гангрени належать розпиральний біль, відчуття стискання пов’язки. Шкіра бліда, на її фоні чітко видно шкірні вени. З часом шкірні покриви стають багряними з окремими ділянками синюшних плям. Епідерміс у багатьох місцях відшарову- ється й утворюються міхури, наповнені прозорим або каламутним ексудатом. При пальпації шкіри визначають крепітацію, “симп- том рипіння свіжого снігу”. Для діагностики важливе значення має “симптом лігатури”. На 8—10 см вище від рани накладають нитку (лігатуру) і спостерігають 2—б год. Врізування лігатури в тканини свідчить про збільшення набряку, характерне для анаеробної інфек- ції.

При рентгенологічному дослідженні на ураженій кінцівці конту- руються смуги просвітлення, які розшаровують м’язи.

До загальних ознак захворювання належать: тахікардія, зни- ження АТ, збудження, ейфорія. Спостерігається поверхневе часте дихання, температура тіла 38—39 °С. При дослідженні крові вияв- ляють лейкоцитоз, збільшену ШОЕ, зменшення кількості еритроци- тів, гемоглобіну. Різко порушується видільна функція нирок, розви- вається олігурія, а потім — анурія. Захворювання перебігає бурхли- во і при несвоєчасному лікуванні швидко настає летальний кінець.

Основними принципами лікування газової гангрени є своєчасне й адекватне оперативне лікування, цілеспрямована антибактеріальна терапія, стимуляція захисних сил організму, профілактика і ліку- вання ускладнень. Загальне лікування включає застосування про- тигангренозної полівалентної сироватки по 150 000—200 000 МО протягом декількох днів, інфузійну терапію, переливання крові, плазми і кровозамінників, антибактеріальну терапію, симптоматич- не лікування, висококалорійне харчування. Антибактеріальні пре- парати слід застосовувати з моменту встановлення діагнозу газової гангрени. Хірургічне лікування є основним. Характер операції ви- значається анатомічною локалізацією ураження, анаеробною інфек-

266

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Стерильний перев’язувальний ма- теріал, лотки, пінцети, 70 % розчин етилового спирту, розчин фурацилі- ну 1:5000, 1 % розчин бетадину, 6 % розчин водню пероксиду, предмети догляду за хворим

Особливості до- гляду

Помістити пацієнта в окрему пала- ту, виділити персонал для догляду за ним.
Виділити для нього предмети інди- відуального догляду.
Посуд після споживання їжі слід кип’ятити 90 хв у 2 % розчині соди.

Профілактика контактної ін- фекції

Для інфекцій- ної безпеки Забезпечується інфекційна без- пека

267

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Двічі на день проводити вологе прибирання в палаті з використан- ням 6 % розчину водню пероксиду і дезактину тощо.
Усі маніпуляції і перев’язки вико- нувати в масках і фартухах, а потім протирати губкою, змоченою в 6 % розчині водню пероксиду і дезактину тощо.
Білизну стерилізувати в автокла- вах.
Після проведення перев’язок вико- ристаний перев’язувальний матеріал зібрати у спеціальний бікс, автокла- вувати, а потім спалити.
Використаний інструментарій за- нурити в 6 % розчин водню перокси- ду з дезактином або кип’ятити протя- гом 90 хв.
Стерилізувати хірургічний інстру- ментарій сухожаровим методом.
Ретельно виконувати всі призна- чення лікаря

Для інфекцій- ної безпеки

Для інфекцій- ної безпеки Запобігання поширенню ін- фекції

Для інфекцій- ної безпеки

Забезпечується ефективність лікування

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З ПРАВЦЕМ

Правець — це специфічна форма ранової інфекції, що спичиню- ється вірулентною анаеробною паличкою (СІ. ііеіапі), проявляється тяжкими ураженнями нервової системи та інтоксикацією організ- му. Збудник правця — правцева паличка, анаеробний спороутворю- вальний грампозитивний мікроорганізм, який досить поширений у природі, особливо у гною та ґрунті. Спори правцевої палички дуже стійкі до фізичних та хімічних чинників і можуть зберігатися про- тягом тривалого часу. Зараження відбувається тільки через ушко- дження тканин. Інкубаційний період триває від 4 до 40 днів. Під час інкубаційного пероду пацієнт скаржиться на головний біль, безсон- ня, підвищену збудливість, загальне нездужання, підвищену пітли- вість, біль у ділянці рани і посіпування тканин навколо рани. Такі симптоми пов’язані з тим, що токсин тетаноспазмін, який виділяє правцева паличка, ушкоджує нервову систему, а тетанолізин руйнує еритроцити. Основним симптомом захворювання є розвиток тоніч- них і клонічних судом скелетних м’язів. Спочатку спазм і судоми

268

м’язів починаються навколо рани, потім переходять на жувальні і мімічні м’язи лиця. Лице пацієнта перекошується в так звану сардо- нічну усмішку, скорочення жувальних м’язів викликає тризм, ско- рочення м’язів шиї — ригідність потиличних м’язів.

М’язи лиця поділяють на дві групи: мімічні (лицеві) і жувальні. Мімічні м’язи розміщуються поверхнево і являють собою ніжні тон- кі пучки, які лежать у декількох шарах. Вони починаються від різ- них кісткових точок і закінчуються в шкірі або слизовій оболонці. Розміщуються переважно біля природних отворів лиця (очей, вух, рота, носа). До мімічних м’язів належать: надчерепний м’яз, коло- ві м’язи ока та рота, гордіїв м’яз і м’яз сміху, м’яз — підіймач кута рота, м’яз — опускач кута рота, щічний м’яз тощо. При скороченні цих м’язів змінюється форма природніх отворів, на шкірі утворю- ються різні складки і ямки, і лице приймає відповідний вираз. Такі рухи мімічних м’язів, що відповідають пережитим почуттям і на- строям, називають мімікою. Крім цього мімічні м’язи беруть участь в акті дихання, мовлення, харчування тощо. Усі мімічні м’язи ін- нервуються лицевим нервом. Скорочуючись, вони передають почут- тя радості, гніву тощо. При їх ушкодженні або порушенні іннервації може виникнути насильницька міміка, яка вимагає хірургічної ко- рекції. При правці внаслідок скорочення мімічних м’язів під дією токсинів виникає сардонічна усмішка.

Жувальні м’язи належать до м’язів лиця, які прикріплюються до нижньої щелепи, переміщують її при жуванні і частково беруть участь в артикуляції мовлення. Жувальна група м’язів включає: жувальний, скроневий м’язи та бічний і присередній крилоподібні. При напруженні цих м’язів під час правця виникає тризм (утрудне- не відкривання рота).

У подальшому внаслідок токсичної дії правцевої палички вини- кають судоми м’язів тулуба, кінцівок, що викликає відповідне по- ложення тіла (опістотонус). Голова закинута назад, спина вигнута, хворий перебуває в положенні “містка”. При сильних судомах мо- жуть виникати переломи кісток, відриви сухожилків. Може настати спазм м’язів ротової частини глотки, внаслідок чого виникає зупин- ка дихання (асфіксія). Судоми болючі. Вони можуть провокуватись шумом, світлом, температурою тощо. Слід зауважити, що при прав- ці не уражаються дрібні м’язи рук і ніг. Смерть настає, як правило, від асфіксії і паралічу серцевого м’яза.

Важливим елементом лікування правця є обробка рани, через яку проникла правцева паличка (переважно такі рани невеликі: подряпини, порізи, колоті рани, які до початку захворювання по- вністю або майже загоїлися). Хірургічна обробка вхідних воріт має бути ретельною, з висіченням нежиттєздатних тканин, широким

269

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Стерильний перев’язувальний ма- теріал, лотки, пінцети, 70 % розчин етилового спирту, розчин фурациліну 1:5000, 3 % розчин водню пероксиду

Особливості

догляду

Пацієнта помістити в окрему палату із затемненими вікнами.
За призначенням пацієнту періодич- но вводити:

внутрішньом’язово 2—4 мл 2,5 % розчину аміназину, 2 мл 0,5 % розчину седуксену, 1—2 мл 1 % розчину проме- долу, у тяжких випадках — міорелак- санти;
серцеві засоби, проводити оксигено- терапію;
антибіотики парентерально або у ви- гляді аерозолів;
білкові препарати (альбумін, проте- їн, альбумінат, амінопептид), 5 % роз- чин глюкози, ізотонічний розчин на- трію хлориду.

Призначати висококалорійне харчу- вання, що містить достатню кількість білків, вітамінів, мікроелементів.
При спазмах м’яза — замикача сечо- вого міхура проводити катетеризацію

Забезпечується спокій пацієнта, не допускається ви- никнення судом

Протисудомні і

болезаспокійливі

засоби

Покращується ді- яльність серцево- судинної і дихаль- ної систем Для профілактики пневмонії Підтримується білковий, водно- сольовий і вугле- водний обмін Підвищуються захисні сили орга- нізму

Відновлюється се- човипускання

270

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З ХІРУРГІЧНИМ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ

Туберкульоз належить до хронічної хірургічної специфічної ін- фекції. За останні роки в Україні спостерігається збільшення кіль- кості хворих на туберкульоз. В основному туберкульоз уражує леге- ні, потім лімфатичні вузли, кістки. Він викликається мікобактерією, яку відкрив у 1882 р. Р. Кох. Захворювання передається від хворих з відкритою формою туберкульозу легень. Мікобактерія туберкульозу потрапляє в організм переважно через дихальні шляхи. Первинне зараження туберкульозом настає у 80—90 % людей, однак хворіють на туберкульоз тільки 2—З %. Крім ураження легень (65—70 %) у хворих виникають позалегеневі форми туберкульозу (лімфатичних вузлів, кісток, шкіри, суглобів, сечових і статевих органів, кишок тощо). Після розмноження мікобактерій туберкульозу розвиваєть- ся вогнище запалення. Унаслідок проліферації клітин виникає ту- беркульозний горбик, що складається з епітеліоїдних гігантських клітин, які розміщуються навколо мікобактерій. Туберкульозні горбики рубцюються при сприятливому перебігу захворювання, у них можуть відкладатися солі кальцію. При несприятливому пере- бігу на місці туберкульозних горбиків утворюються інфільтрати, всередині яких розвивається некроз. Розпад туберкульозних гор- биків призводить до утворення каверн, фістульних ходів, натічних абсцесів. Запальна реакція організму на туберкульозний процес ха- рактеризується підвищенням температури тіла, пітливістю, загаль- ною слабкістю, зміною імунологічного стану, зниженням процесів регенерації. Для туберкульозного процесу характерний хронічний перебіг з частими загостреннями і схильністю до генералізації за- хворювання.

Туберкульоз кісток і суглобів є вторинним захворюванням. Найчастіше туберкульоз уражує легені, рідше — лімфатичні вуз- ли, кістки і суглоби. Основною локалізацією туберкульозу кісток є епіфізи довгих трубчастих кісток і діафізи фаланг. При кістково- суглобовому туберкульозі найчастіше уражуються хребет — тубер- кульозний спондиліт (40 %), кульшовий суглоб — туберкульоз- ний коксит (20 %) та колінний суглоб — туберкульозний гоніт (15—20 %). Туберкульоз кісток і суглобів розвивається внаслідок дисемінації мікобактерій туберкульозу гематогенним шляхом з первинного вогнища. У місці осідання мікобактерій розвивається туберкульозний горбик. Запалення починається з кісткового моз- ку або з епіфізу в дітей, де відзначають сповільнений кровотік. Так розвивається первинний остит, або туберкульозний остеомієліт. Туберкульозні горбики піддаються казеозному некрозу, навколо

271

них з’являються нові горбики, які зливаються з первинними, утво- рюється конгломерат, який піддається некрозу з появою навколо нього грануляцій, які згодом теж некротизуються. Поширення не- крозу призводить до того, що ділянка кісткової тканини відмеж- овується від прилеглої кістки, утворюючи кістковий секвестр. Вогнище туберкульозного запалення поширюється на суглоб з утворенням горбиків у тканинах суглобової сумки з подальшим ка- зеозним некрозом і руйнуванням суглобових хрящів та прилеглих ділянок кісткової тканини. Лише в 5 % випадків відзначають пер- винне ураження синовіальної оболонки (туберкульозний синовіїт), тоді процес є сприятливим і не руйнує суглобової поверхні кістки. У перебігу кістково-суглобового туберкульозу виділяють три фази (за П.Г. Корнєвим): І — преартрична — формування кісткового вог- нища в епіфізі кістки поблизу суглоба; II — артрична — поширен- ня запалення з кістки на суглоб з розвитком вторинного артриту;

— постартрична — наслідок захворювання, стабілізація проце- су. Такий розподіл кістково-суглобового туберкульозу за фазами визначає клінічну картину захворювання і лікувальні заходи.

На початку захворювання хворі скаржаться на погіршення апе- титу, втомлюваність, втому під час ходьби, відставання маси тіла від норми, субфебрильну температуру тіла. Початок захворювання характеризується порушенням функції кінцівки, а потім появою болю під час руху, частіше в ділянці спини, кульшового і колінного суглобів. Біль посилюється під час ходьби, нахилу тулуба. Потріб- но з’ясувати наявність туберкульозу в батьків, контактів із хвори- ми з відкритою формою туберкульозу. Слід зазначити, що шкіра над ураженими суглобами може бути звичайного забарвлення, однак вона потовщується і виникає симптом Александрова (потовщення шкірної складки). При туберкульозі хребта визначається його ви- кривлення, випинання остистих відростків, а також виникає симп- том віжок Корнєва — це напруження м’язів спини у вигляді тяжів, які йдуть від кутів лопаток до ураженого туберкульозом хребця, при розгинанні тулуба і біль при натисканні на виступаючий остистий відросток. Зміщення змінених хребців може призвести до стиснення спинного мозку, розвитку паралічу кінцівок, порушення сечовипус- кання і дефекації. Велике значення для діагностики має проведення специфічної туберкулінової реакції Манту, а також рентгенологічні дослідження. При рентгенографії кісток виявляють остеопороз, сек- вестри. При ураженні суглобів спостерігають зміну контурів сино- віальної оболонки, розширення суглобової щілини, а при зрощенні кісток у постартричній фазі формується анкілоз суглоба.

Лікування туберкульозу включає антибактеріальну терапію і загальнозміцнювальні лікувальні заходи. Хворих госпіталізують у

272

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Особливості до- гляду

Пацієнта помістити в світлій, про- сторій палаті з доброю вентиляцією.
Стежити за гіпсовими пов’язками (див. модуль “Догляд за пацієнтами з гіпсовими пов’язками”).
Стежити за виділеннями з нориць, своєчасно проводити заміну пов’язок.
У лежачих пацієнтів стежити за ді- яльністю серцево-судинної, дихаль- ної, нервової систем, за шкірою.
Призначати висококалорійну ді- єту, збагачену вітамінами і мінераль- ними солями

Забезпечується гігієнічний ком- форт пацієнта Досягається ефективна ліку- вальна іммобілі- зація

Необхідна умова місцевого ліку- вання

Для своєчасно- го виявлення ускладнень Стимулюються захисні сили ор- ганізму

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ Т0КСИК01НФЕКЦІЙН0МУ ШОКУ

Токсикоінфекційний шок — це гостра недостатність кровообігу, тяжкі метаболічні порушення і поліорганна патологія як наслідок вираженої інтоксикації. Найчастішими причинами виникнення токсикоінфекційного шоку є: масивне надходження у судинне рус- ло мікроорганізмів з вогнища інфекції або інших джерел; стимуля- ція бактеріальними токсинами ефекторних Р-рецепторів більшості органів з розвитком периферійного судинного спазму; виникнення під дією токсинів генералізованого внутрішньосудинного згортання крові.

273

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Встановлення діа- гнозу на основі:
а)скарг б) анамнезу за- хворювання в)об’єктивного обстеження	Скарги на різке підвищення темпе- ратури тіла, озноб, нездужання, за- паморочення. Наявність тяжких інфекційних захворювань сечовидільних і жов- чних шляхів, панкреонекрозу, пе- ритоніту, а також як наслідок про- ведення інтенсивної терапії в дуже ослаблених пацієнтів після ШВЛ і парентерального харчування. Загальний стан пацієнтів тяжкий, порушується свідомість, інколи в них розвивається стан ейфорії, при якому пацієнти некритично оцінюють стан свого здоров’я. Шкіра бліда, ціано- тична, холодна. Пульс частий, слаб- кого наповнення, АТ знижений, ди- хання пригнічене, виникає олігурія
Перша допомога	Суворий ліжковий режим. Введення кортикостероїдів (ЗО мг преднізолону внутрішньовенно). Запам’ятай! Доза залежить від ступеня зниження АТ і загального стану пацієнта. Серцево-судинні засоби за по- казаннями (корглікон 0,75—1 мл 0,06 % розчину в 15 мл ізотонічно- го розчину натрію хлориду повіль- но, кордіамін 2 мл підшкірно). При різкому зниженні АТ і по- рушенні гемодинаміки ввести 1 мл 1 % розчину мезатону підшкірно. При порушенні функції дихання ввести сульфокамфокаїну 3—5 мл 10 % розчину внутрішньом’язово. Киснева терапія (короткочасні інгаляції зволоженого кисню). На ділянку патологічного вогни- ща, яке спричинило виникнення шоку, накласти міхур з льодом	Забезпечення спо- кою, еффектив- ності лікування Досягається під- вищення артері- ального тиску, зменшення алер- гійних проявів Покращується ді- яльність серцево- судинної системи Підвищується тонус судин Стимулюється серцево-судинна і дихальна системи Покращується га- зообмін у легенях Зменшується всмоктування токсинів
Транспортування	Пацієнта терміново транспортува- ти в стаціонар у положенні лежачи	Для спеціалізова- ного лікування

274

Мал. 108. Пункція м’яких тканин

Мал. 109. Розкриття і дренування абсцесу: а—ґ — етапи проведення

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Ознаки, які характерні для гострої хірургічної інфекції: аероб- ної й анаеробної.
Профілактика анаеробної інфекції.
Ранні ознаки правця.
Особливості догляду за пацієнтами при правці.
Хірургічний туберкульоз. Симптоми кістково-суглобового ту- беркульозу.
Особливості діагностики туберкульозу.
Причини, клініка остеомієліту.
До Вас звернувся пацієнт М., 10 років, зі скаргами на травму передньої поверхні середньої третини правої гомілки. Об’єктивно: у середній третині правої гомілки спостерігається набряк, крововилив (синього забарвлення), навантаження по осі болюче. Ваші дії?
Вас викликали до пацієнта Т., 59 років, зі скаргами на біль у горлі, який посилюється під час дихання, неможливість відкрити рот (тризм). Температура тіла 36,6 °С. На шкірі кисті, передпліччя, гомілок є обширні подряпини від собак. Хворіє 3 дні. За медичною допомогою звернувся вперше. Попередній діагноз? Ваші дії?
До Вас звернулася пацієнтка зі скаргами на біль, наявність пухлиноподібного утворення в правій пахвинній ділянці, підви- щення температури тіла до 37,5 °С. Два тижні тому в ділянці стопи була отримана колота рана, яка загоїлася. Об’єктивно: у правій пах- винній ділянці спостерігається ущільнення розміром 3x3,5 см, при пальпації болюче, рухоме, шкіра над ним гіперемована, набрякла. Попередній діагноз? Ваші дії?

275

ПУХЛИНИ

ДОГЛЯД ЗА ОНКОЛОГІЧНИМИ ПАЦІЄНТАМИ

Пухлини — де типовий патологічний процес у вигляді розрос- тання тканини, яке характеризується потенційною безмежністю і нерегульованістю росту, а також атиповістю структурних елемен- тів. З клінічної точки зору пухлини нерівнозначні. Залежно від ступеня диференціації, швидкості і характеру росту, схильності до метастазування і рецидивів, вторинних змін у пухлинах, впливу на організм їх поділяють на доброякісні, злоякісні, пухлини з місцевим деструктивним ростом.

Доброякісні (зрілі) пухлини утворені з клітин, за структурою яких завжди можна визначити, з якої тканини вони ростуть. Якщо вони не розміщені біля життєво важливих центрів, то проявляють- ся місцевими змінами і незначно впливають на організм. Проте такі пухлини можуть переходити у злоякісні — малігнізуватись.

Злоякісні (незрілі) пухлини утворені із мало- або недиференційо- ваних клітин, які втрачають структурну подібність до клітин, з яких вони розвиваються. На відміну від доброякісних пухлин вони дають метастази, рецидивують, проявляються місцевими змінами і вплива- ють на весь організм, не переходячи у диференційовані форми.

Пухлини з місцевим деструктивним ростом займають проміж- не положення між доброякісними і злоякісними. Вони мають ознаки інфільтративного росту, але не метастазують. Такими є кавернозна гемангіома, десмоїд.

Залежно від ступеня диференціації розрізняють експансивну, апозиційну та інфільтративну (інвазивну) форми росту пухлин. Перша форма властива доброякісним пухлинам, друга і третя — зло- якісним. Пухлина, що росте експансивно, збільшується, відсуваючи прилеглі тканини. Клітини, які оточують її, атрофуються. Інфіль- тративний ріст характеризується тим, що пухлинні елементи по- ширюються у напрямках найменшого опору і вростають у прилеглі тканини, руйнуючи їх. Межі пухлини в такому разі нечіткі. Апози- ційний ріст — це проміжний між експансивним та інфільтративним. Пухлина росте із множинних точок росту, росте з центра до перифе- рії і завершується злиттям вогнищ малігнізації в єдиний вузол.

Стосовно порожнини органа виділяють ендофітний і екзофітний ріст.

Метастазування — це перенесення пухлинних клітин із пер- винного вогнища у віддалені ділянки із подальшим приживанням їх і утворенням вторинних вогнищ. Існує декілька шляхів метаста-

276

Тканина, з якої розвивається пухлина	Доброякісна пухлина	Злоякісна пухлина
Епітеліальна тканина	Папілома, аденома, дермоїд, кіста	Рак, аденокарцинома
Сполучна тканина	Фіброма, ліпома	Саркома
М’язова тканина	Міома, лейоміома, раб- доміома	Міосаркома
Хрящова і кісткова тка- нини	Хондрома, остеома	Хондросаркома, остео- саркома
Судинні тканини	Ангіома, лімфангіома	Ангіосаркома, лімфо- саркома
Нервові тканини	Невринома, гліома	Медулобластома, спон- гіобластома
Змішані тканини	Тератома	Тератобластома

Стадії пухлини. Залежно від розмірів пухлини, проростання в прилеглі органи, наявності метастазів виокремлюють чотири стадії пухлин:

стадія — пухлина не вийшла за межі тканини, з якої вона рос- те;
стадія — пухлина діаметром до 3 см, метастази відсутні, лімфа- тичні вузли не уражені;

стадія — пухлина не більша ніж 5 см, проростає в глибокі шари стінки органа, є поодинокі регіонарні метастази;
А стадія — пухлина розміром понад 5 см, поширюється за межі органа, з якого росте, але ще не проросла в прилеглі органи, дає поодинокі регіонарні метастази;

Б стадія — множинні регіонарні метастази залежно від роз- мірів пухлини;
стадія — проростання пухлини в прилеглі органи або наяв- ність віддалених метастазів незалежно від розмірів пухлини.

Уява про розміри пухлини, рухомість і наявність метастазів у лімфатичних вузлах суб’єктивна, тому для багатьох пухлин визна- чення стадії можливе лише під час хірургічного втручання або навіть після гістологічного дослідження пухлини і лімфатичних вузлів.

Клінічна класифікація пухлини за системою ТИМ

Міжнародну класифікацію пухлин ТКМ (від лат. Титог, ІМосІиІиз, Ме£а8і;а8І8) розроблено в 1953 році, і її продовжують вдосконалюва-

277

ти. Тільки за її допомогою можливий повноцінний обмін інформаці- єю між фахівцями. Вона ґрунтується на результатах досліджень до лікування.

Символ Т означає поширення пухлини (стадію процесу).

Символ N — це стан регіонарних лімфатичних вузлів.

Символ М — це віддалені метастази: (0 — не виявлено, 1 — ви- явлено, X — недостатньо даних).

Загальна схема класифікації виглядає так:

Т N М

^0,1 — 40,1,2,3, X 0,1,X '

Основними скаргами пацієнта зі злоякісними пухлинами є пору- шення загального стану, втрата звичного життєвого тонусу в роботі, втрата апетиту, відраза до їжі, байдужість, нудота вранці, апатія, сонливість, тривала субфебрильна температура тіла, немотивоване схуднення. До цих скарг іноді приєднуються сухий кашель, оси- плість голосу, утруднене ковтання, утруднене випорожнення або проноси. Систематична поява патологічних виділень крові у мокро- тинні, сечі, калі також має насторожити медичного працівника. Важливо зібрати анамнез життя, провести ретельне об’єктивне об- стеження.

Під час огляду звертають увагу на забарвлення шкіри (блідість, жовтяниця, землистий колір шкіри). На тілі можна виявити вузли- ки, пігментні плями, тріщини, кровоточивість — це симптоми, ха- рактерні для раку шкіри, наприклад меланобластоми. Блідість та крововиливи на шкірі характерні для лейкозу. Деформація кісток і і суглобів, кульгавість — для пухлини кісток; вузли на шиї — для лімфоми. Важливим методом діагностики є пальпація, під час якої з’ясовують локалізацію пухлини, її розмір, консистенцію, болю- чість, рухомість. Для уточнення діагнозу використовують лабора- торні дослідження крові, сечі, мокротиння, калу на наявність крові, шлункового соку. Вирішальне значення мають гістологічні, ендо- скопічні методи дослідження, УЗД, термографія, рентгенологічні та радіонуклеїдні методи діагностики, комп’ютерна томографія.

Лікування пухлин комплексне: консервативне і хірургічне. Го- ловним у лікуванні пухлин є оперативний метод, а всі інші — до- | поміжні (хіміотерапія, променева терапія, гормонотерапія, імуноте- | рапія, лазерна терапія, гіпертермія, комбіновані методи лікування). Хірургічне лікування може бути радикальним і паліативним. Ради- кальне лікування — видалення усіх елементів пухлини. Паліатив- не лікування не виліковує хворобу, його мета — зменшити пухлину, затримати її ріст, подовжити життя пацієнта. За допомогою симпто- ¹ матичного лікування зменшують прояви пухлини — усувають біль, І інтоксикацію, ліквідують непрохідність, наприклад, кишкову, чим | подовжують життя і полегшують страждання хворого. 1

278

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Бікс, стерильний перев’язуваль- ний матеріал, пінцети, лотки, ан- тисептичні, гемостатичні, знебо- лювальні, послаблювальні засоби

Особливості

догляду

Помістити пацієнта в одно- або двомісну палату.
Забезпечити пацієнта зручним функціональним ліжком.
Стежити за дотриманням осо- бистої гігієни пацієнта.
Медичному персоналу дотриму- ватись норм медичної деонтології й етики.
Забезпечити пацієнта високо- калорійним збалансованим харчу- ванням.
За призначенням давати па- цієнтові послаблювальні засоби, вводити гемостатичні і знеболю- вальні препарати

Забезпечується спокій пацієнта

Забезпечується необ- хідне положення в ліжку

Забезпечується гігіє- нічний комфорт паці- єнта

Оберігається психіка пацієнта

Поповнюється енерге- тичний запас

Для полегшення випо- рожнень і зменшення болю

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Передракові стани.
Класифікація пухлин.
Методи лікування злоякісних пухлин.
Види оперативних втручань при пухлинах.
Методи дослідження, які використовують в онкології.
Правила медичної деонтології при догляді за онкологічними пацієнтами.
До Вас звернулася пацієнтка Р., 15 років, зі скаргами на збіль- шення пігментної плями лобової ділянки після травми. Об’єктивно: у лобовій ділянці спостерігається щільне утворення чорно- коричневого кольору, діаметром близько 2 см, з тріщинами. Ваші рекомендації?
До Вас звернулася пацієнтка зі скаргами на наявність ущіль- нення в ділянці грудної залози розмірами 1x1,5 см, неболюче. Ре- гіонарні лімфатичні вузли (пахвові, підключичні і надключичні) не пальпуються. Ваші дії? Дослідження, необхідні для уточнення діа- гнозу.

279

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діа- гнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу захво- рювання

Скарги на біль, утруднене відкри- вання рота і жування.

Механічна травма щелепи.

280

Послідовність заходів	Дані обстеженая пацієнта і характер заходів	Примітка
в) об’єктивного об- стеження	При обстеженні пацієнт не може відкрити рот, утруднене мовлен- ня, виражена деформація в ділянці нижньої щелепи, можливий крово- вилив. При пальпації — виражена болючість і симптом крепітації. При відкриванні рота можлива па- тологічна рухомість. При відкри- тих переломах — кровотеча. У тяжких випадках пацієнт може перебувати в стані асфіксії (при дво- бічному переломі)
Перша допомога	При асфіксії язик висунути язи- котримачем, прошити лігатурою зафіксувати його до підборідної шини таким чином, щоб кінчик язика не виступав за передні зуби. Запам’ятай! Якщо дихання не від- новлюється, то показана трахеосто- мія. При кровотечі накласти тугу пов’язку або виконати тампонаду рани (див. модуль “Накладання ту- гої пов’язки”, “Тампонада рани”). Ввести: 50 % розчин анальгіну — мл, 1 % розчин димедролу — 1 мл внутрішньом’язово або кетанову — 30 мг. Накласти транспортну підборід- ну шину Ентіна, а при її відсутнос- ті — пов’язку “Вуздечка”(згідно з модулем)	Відновлюється прохідність ди- хальних шляхів Тимчасовий ге- мостаз Для зменшення болю Для знерухом- лення
Транспортування	Пацієнта транспортувати в поло- женні лежачи або сидячи в стаціо- нар	Стежити за за- гальним станом пацієнта

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ВИВИХУ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Вивих нижньої щелепи частіше спостерігається у жінок віком 20—ЗО років, може бути одно- і двобічним. Найбільш типовим є дво- бічний вивих, при якому суглобова головка нижньої щелепи зміщу -

281

Послідовність заходів	Дані обстеження пацієнта і характер заходів	Примітка
Встановлення діа- гнозу на основі: а)скарг б) анамнезу захво- рювання в) об’єктивного об- стеження	Скарги на біль, утруднене жування, ковтання, відкривання і закриван- ня рота, слинотечу. Механічна травма, широке відкри- вання ротової порожнини (при позі- ханні, лікуванні зубів тощо). При огляді рот широко відкритий, пацієнт не може зблизити щелепи, нижня щелепа висунута вперед і в бік, протилежний вивиху (при од- нобічному вивиху). Ковтання та мова утруднені, жування неможли- ве, виражена слинотеча. При двобічному вивиху нижня ще- лепа зміщена вперед; змикання зу- бів неможливе. При пальпації визначається глибо- ка ямка спереду від козелка вуха, жувальні м’язи напружені
Перша допомога	Ввести: 50 % розчин анальгіну — 2 мл, 1 % розчин димедролу — 1 мл внутрішньом’язово та інші знебо- лювальні засоби. Накласти пращоподібну пов’язку або пов’язку “вуздечка” (див. мо- дуль “Накладання пов’язки “вуз- дечка”)	Для зменшення болю Для іммобілі- зації
Транспортування	Пацієнта транспортувати в поло- женні лежачи або сидячи до стома- толога, хірурга або травматолога для вправлення вивиху. Під час транспортування стежити за дихан- ням і серцево-судинною системою	Досягається ефективність лікування, не допускаються ускладнення

282

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Перев’язувальний матеріал, хірур- гічні інструменти (кровоспинні за- тискачі, корнцанги, пінцети, рано- розширювачі, голкотримачі, хірур- гічні голки), шина Крамера, джгут Есмарха, антисептичні розчини
Підготовка паці- єнта до маніпу- ляції	Заспокоїти пацієнта. Надати пацієнту горизонтального положення. Повернути голову в протилежний бік	Досягається умова маніпу- ляції
Техніка прове- дення маніпуля- ції	Нижче місця поранення пальцями притиснути загальну сонну артерію до поперечного відростка VI шийного хребця. Краї рани обробити антисептич- ним розчином і накласти асептичну пов’язку. Накласти ватно-марлевий валик поверх пов’язки і закріпити його. Змоделювати шину Крамера і на- класти її на шию з протилежного боку. Накласти джгут Есмарха поверх шини за методом Мікуліча. Ввести знеболювальні засоби (2 мл 50 % розчину анальгіну і 1 мл 1 % роз- чину димедролу внутрішньом’язово)	Припиняється витікання крові з ушкодженої судини Не допускаєть- ся вторинне ін- фікування рани Для локального стиснення су- дини Не допускаєть- ся стиснення неушкодженої артерії Перетискається ушкоджена ар- терія Профілактика больового шоку
Транспортування	Пацієнта терміново транспортувати в положенні лежачи в хірургічний стаціонар для виконання кінцевого гемостазу	Досягається ефективність лікування

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВІЙ ТРАВМІ

Кістки голови в сукупності утворюють череп (сгапіит). Він міс- тить головний мозок і деякі органи чуття (зору, нюху, смаку). Крім

283

того, кістки черепа є опорою для початкових відділів дихальниі шляхів (порожнина носа) та травної системи (порожнина рота). Уна| слідок цього череп поділяється на мозковий і лицевий. Мозковий че« реп утворюють дві парні кістки — скронева і тім'яна та чотири не« парні — лобова, решітчаста, клиноподібна і потилична. До кістовД лицевого черепа належать шість парних кісток — верхня щелепа$ носова, слізна, вилична, піднебінна кістки і нижня носова раковинс та дві непарні — нижня щелепа і леміш. До лицевих кісток відносять і під’язикову кістку. Верхня межа лиця проходить по надочноямко- вому краю, виличній кістці і виличній дузі до зовнішнього слухово-! го отвору, нижня — відповідає нижній межі голови і проходить по| гілці нижньої щелепи та її основі.

Більшість кісток черепа за будовою досить складні, вони мають| багато отворів та каналів, через які проходять судини і нерви. Дея-| кі кістки всередині містять порожнини або комірки, які заповненіЦ повітрям (пазухи). Форма черепа залежить від розвитку головного!! мозку і жувального апарату. У людини мозковий череп є більшим» від лицевого. Основні джерела кровопостачання лиця — це зовніш- і ня і внутрішня сонна артерії, які є гілками загальної сонної артерії. Артеріальні судини із різних джерел утворюють між собою числен- і | ні анастомози, чим і забезпечують добре кровопостачання тканин лиця. Завдяки цьому рани на лиці швидко загоюються, а пластичні^! операції закінчуються сприятливо. Оперативні втручання, травми,, поранення на лиці супроводжуються значними кровотечами, а при деяких із них (резекція щелепи, операція на гайморовій пазусі) ви- магають попередньої (тимчасової) перев’язки зовнішньої сонної ар- терії.

Черепно-мозкова травма — це збірне поняття, яке включає меха- нічне ушкодження кісток, а також вмісту черепа. Черепно-мозкова травма становить ЗО—50 % усіх травм; поєднується з травмами грудної клітки, гомілки, таза, ключиці; виникає на фоні алкоголь- ного сп’яніння, що значно ускладнює стан пацієнта й утруднює ран- ню діагностику ушкодження.

Слід запам’ятати, що при черепно-мозковій травмі можуть ушкоджуватися як тканини мозку, так і черепні нерви, кровоносні судини, стінки шлуночків мозку і лікворопровідні шляхи; головний мозок може ушкоджуватись не тільки в місці травми, а й з проти- лежного боку, а також від гідродинамічних (лікворних) коливань.

При черепно-мозковій травмі крім частин головного мозку ура- жується його стовбур, в якому розміщені центри, що регулюють ро- боту життєво важливих органів і систем, а також обмінних проце- сів.

284

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діа- гнозу на основі: а)скарг

Скарги на нудоту, блювання, запа- морочення, головний біль, втрату пам’яті.

Запам’ятай! В окремих випадках пацієнт недооцінює свій загальний стан, скарг не висловлює.

285

Послідовність заходів	Дані обстеження пацієнта і характер заходів	Примітка
б) анамнезу захво- рювання в) об’єктивного об- стеження	Травма голови. При огляді пацієнт блідий, кво- лий, у тяжких випадках непри- томний, лежить нерухомо; пульс сповільнений, іноді його частота становить 40—50 уд/хв, АТ зниже- ний, дихання сповільнене
Перша допомога	Створити спокій (психічний і фі- зичний). Надати пацієнту горизонтально- го положення (при блюванні голо- ву повернути набік). На голову покласти холод. При порушенні серцево-судинної діяльності ввести кофеїн, коразол. Провести інгаляцію кисню. Внутрішньовенно ввести 40 мл 40 % розчину глюкози, внутріш- ньом’язово — 10 мл 25 % розчин магнію сульфату. За наявності рани на голові ви- конати її хірургічну обробку згідно з модулем. Виконати транспортну іммобілі- зацію шиною Еланського згідно з модулем	Зменшується біль Покращується кровообіг голов- ного мозку Для зменшення набряку мозку Нормалізується серцево-судинна діяльність Зменшується гіпоксія 3 дегідратацій- ною метою Профілактика інфекційних ускладнень Зменшується біль під час тран- спортування
Транспортування	Пацієнта транспортувати на но- шах в горизонтальному положенні в стаціонар	Стежити за за- гальним станом пацієнта

СТИСНЕННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Стиснення головного мозку виникає на фоні забиття тяжкого ступеня в 60 % випадків. Найчастіше стиснення мозку зумовлене внутрішньочерепною гематомою — 64 %, відламками кісток скле- піння черепа — 11 %, набряком мозку — 11 % або поєднанням цих причин — 11%.

Забиття головного мозку настає при падінні, ударі по голові або як наслідок перелому черепа. При забитті головного мозку спосте-

286

рігають функціональні і незворотні зміни. Відзначаються всі симп- томи струсу головного мозку, а також локальні (місцеві) симптоми (паралічі, порушення мовлення, ушкодження черепних нервів).

У головному мозку розрізняють три великі утворення: півкулі головного мозку, мозочок і стовбур (довгастий мозок, міст, ніжки мосту). Найбільшу частину головного мозку займають півкулі, які розділені поздовжньою щілиною. Глибокі міжчасткові борозни роз- діляють кожну півкулю на п’ять часток: лобову, тім’яну, скроневу, потиличну й острівцеву. У центральній звивині знаходяться рухові центри кори головного мозку. Моторні центри найбільш високо роз- ташованих відділів передцентральної звивини пов’язані з м’язами нижньої кінцівки (центр м’язово-суглобового чуття), найбільш низькі — з м’язами порожнини рота, гортані. У корі зацентральної звивини розміщується кірковий кінець шкірного аналізатора (центр загальної чутливості — больової, температурної, дотикової). При черепно-мозковій травмі в разі ушкодження центрів відповідно по- рушується їх функція.

Головний мозок кровопостачається внутрішніми сонними і хреб- товими артеріями.

Оболони головного мозку. Головний мозок покритий такими оболонами: зовнішньою є тверда оболона, наступна — павутинна оболона головного мозку, а ближче до мозку прилягає м’яка, або су- динна, оболона. У порожнині черепа тверда мозкова оболона дає де- кілька відростків, які в місці прикріплення до кістки або по вільному краю розщеплюються й утворюють порожнини, щілини тригранної форми. Вони не мають клапанів, вистелені ендотелієм і називаються венозними пазухами твердої оболони головного мозку. По боках від турецького сідла розміщується парна печериста пазуха. У печерис- ті пазухи впадають верхня і нижня очні вени. За допомогою емісар- них (зв’язуючих) вен печериста пазуха з’єднується з крилоподібним (венозним) сплетенням. У середині печеристої пазухи проходить внутрішня сонна артерія. У твердій оболоні, яка утворює стінку па- зухи, знаходяться відвідний, окоруховий, блоковий і очні нерви. До зовнішньої стінки прилягає трійчастий вузол. Зверху спереду, при- криваючи міжпечеристу пазуху, розміщується перехрест зорових нервів. При тромбозі печеристої пазухи внаслідок гнійних процесів у ділянці обличчя у пацієнтів спостерігається східна косоокість.

Павутинна оболона — ніжна безсудинна оболона. Розміщується безпосередньо під твердою оболоною, відділена субдуральним про- стором і нещільно з’єднана з м’якою оболоною, не проникає в бороз- ни мозку.

М’яка оболона головного мозку заходить у всі борозни і прони- кає в мозкові шлуночки, де утворює судинні сплетення. Вона добре

287

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діагнозу на основі:

а) скарг

б)анамнезу за- хворюїання

в) об’єктивного обстеження

Скарги на запаморочення, сильний головний біль, повторне блювання, порушення ковтання, координацію рухів.

Травма голови.

Свідомість після травми збережена, через деякий час втрата свідомості, пізніше настає збудження, що змі- нюється млявістю і сонливістю. Дихання спочатку сповільнене, з часом прискорюється, у тяжких ви- падках стає шумним, нерівного ха- рактеру.

Брадикардія змінюється прискорен- ням і ослабленням пульсу.

Зіниця на боці стиснення мозку спо- чатку звужена, потім вона розширю- ється

Перша допо- мога

Забезпечити спокій, надати паці- єнту горизонтального положення з повернутою вбік головою.
На голову покласти холод.
Звільнити ротову порожнину від залишків блювотних мас.
При непритомному стані пацієн- ту необхідно перевірити прохідність верхніх дихальних шляхів.

Досягається змен- шення болю

Досягається зву- ження судин,не допускається на- бряк мозку Забезпечується дихання Нормалізується функція дихання і робота серцево- судинної системи

288

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

При різко виражених розладах ди- хання, зупинці дихання і серця про- вести штучне дихання і непрямий масаж серця.
При ослабленні серцево-судинної діяльності ввести внутрішньовенно серцеві глікозиди, кордіамін, розчин кофеїну.
Ввести пацієнту внутрішньо- венно 40 % розчин глюкози 20 мл, 25 % розчин сульфату магнію внутрішньом’язово 5—10 мл (під контролем артеріального тиску).
Подати інгаляцію кисню

Покращується

серцево-судинна

дільність

Покращується

серцево-судинна

діяльність

Досягається змен- шення набряку головного мозку

Зменшується гі- поксія мозку

Транспорту-

вання

Пацієнта транспортувати на ношах в горизонтальному положенні в стаціо- нар

Стежити за за- гальним станом пацієнта

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ПЕРЕЛОМІ ОСНОВИ ЧЕРЕПА

Перелом основи черепа виникає найчастіше під час дорожньо- транспортних пригод, падінні з висоти на голову тощо. Такий вид переломів вважають тяжкою травмою, що супроводжується ушко- дженням тканин головного мозку або симптомами подразнення обо- лон мозку.

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діагнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу за- хворювання

в) об’єктивного обстеження

Скарги на нудоту, блювання, голо- вний біль, запаморочення. Запам’ятай! Потерпілий може бути непритомний.

Травма голови.

Запам’ятай! Синці в ділянці очних ямок і соскоподібного відростка з’являються через 18—24 год.

10 9-240

289

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Перша допо- мога

При огляді виявляють витікання спинномозкової рідини і крові з носа, носоглотки, вух (синці в ділянці очних ямок, соскоподібного відрос- тка), порушення функції черепних нервів (лицевого, слухового, зорово- го тощо), брадикардія.

Пацієнту надати горизонтального по- ложення (без подушки).

На голову накласти міхур з льодом.

При порушенні дихання дати кисень з кисневої подушки.

При порушенні серцевої діяльності ввести серцеві засоби (кофеїн, кора- зол тощо).

При зупинці дихання негайно про- вести ШВЛ

Досягається зменшення болю Звужуються су- дини, зменшуєть- ся набряк мозку Забезпечується мозок киснем Покращується серцево-судинна діяльність Відновлюється дихання

Транспортуван-

ня

Потерпілого транспортувати в стаціо- нар у положенні лежачи, під голову покласти ватну подушку або гумове коло. Зафіксувати язик для запобі- гання його западанню

Стежити за за- гальним станом пацієнта

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Апарат для вимірювання артері- ального тиску, годинник, стериль- ний перев’язувальний матеріал, бікс, лотки, пінцети, антисептичні засоби, плазма, альбумін, жирові емульсії, розчин глюкози, вітамі- ни, поїльник, рушник

Особливості до- гляду

Пацієнта помістити в окремій па- латі.
При збудженні пацієнта ліжко відгородити сіткою.
Перестелювати ліжко, міняти бі- лизну 2—3 рази на день, повертати пацієнта на бік.

Забезпечується спокій пацієнта Для безпеки паці- єнта і оточуючих Досягається профілактика і пролежнів |

290

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Виконувати черепномозкову гі- потермію мішечками з льодом з перервами 10—15 хв через кожні півгодини.
Стежити за:

а) дотримуванням пацієнтом суво- рого ліжкового режиму;

б) загальним станом пацієнта;

в) кольором шкіри;

г) частотою пульсу; ґ) частотою дихання;

д) артеріальним тиском;

е) станом пов’язки.

Стежити за ротовою порожниною (наявністю крові, блювотних мас).
При ліквореї закапувати в ніс і вуха розчини антибіотиків.

Запам’ятай! Вводити в ніс там- пони з метою зниження ліквореї забороняється, оскільки це може спричинити підвищення внутріш- ньочерепного тиску.

Допомогти пацієнту споживати їжу. Якщо пацієнт непритомний — застосовувати штучне годування (через зонд або парентеральне).
За призначенням лікаря прово- дити загальнозміцнювальну і де- гідратаційну терапію (переливати плазму, альбумін, жирові емульсії, концентровані розчини глюкози з інсуліном, вітаміни тощо)

Зменшується набряк головно- го мозку

Досягається

ефективність

лікування

Запобігання ас- пірації блювот- них мас Профілактика інфекційних ускладнень

Забезпечується ефективне хар- чування

Забезпечується

ефективність

лікування

СПИННОМОЗКОВА ПУНКЦІЯ

Показання: черепно-мозкова травма, запальні захворювання, пухлини головного і спинного мозку, гострі порушення мозкового кровообігу, при яких пункцію здійснюють з діагностичною метою. Паралельно вимірюють лікворний тиск в спинномозковому каналі, проводять цитологічне і біохімічне дослідження рідини (визначення білка, глюкози, хлоридів тощо). Нормалізація лікворного тиску при менінгіті, субарахноїдальному крововиливі, епілептичних станах.

291

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Голка Біра з мандреном, шприци іза 1, 5, 10 мл, 0,5 % розчин новокаїну (аб5о ін- ший анестетик), марлеві кульки, сервет- ки, корнцанг у дезінфекційному розчшні, 70 % розчин етилового спирту, пробі рки, штатив
Підготовка медпраців- ника до ма- ніпуляції	Підготувати пробірки, написати: на- правлення в лабораторію. Помити руки, надіти рукавички. Допомогти хірургу підготувати ро(боче місце	Досягається достовірність даних Досягається ін- фекційна безпека Для досягнення мети маніпуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	Повідомити пацієнта про хід маніпуля- ції, отримати згоду на її проведення. Пацієнта посадити на стіл спиною до хірурга, запропонувати максимально зі- гнути спину, скласти руки на животі і притиснути підборіддя до грудної клітки. Положення пацієнта може бути лежачи з приведеними до живота нижніми кін- цівками і максимально зігнутою спиною, якщо пацієнт не може сидіти. Прокол ви- конується між остистими відростками ПІ і IV або IV і V поперекових хребців. Орієн- тиром для місця проколу слугує лінія, яка з’єднує задньоверхні ості гребенів клубо- вих кісток і остистий відросток IV попере- кового хребця	Дотримання права пацієнта на отримання інформації Досягається ефективність ма- ніпуляції

292

Назва

заходу

Послідовність дій

Примітка

Техніка

проведення

маніпуляції

Медичний працівник стоїть перед па- цієнтом і утримує його у відповідному по- ложенні.
Інший медичний працівник подає хі- рургові кульки, змочені в спиртовому розчині, для обробки операційного поля. Застосовувати препарати йоду для об- робки операційного поля протипоказа- но, тому що вони можуть спричинити запалення оболон спинного мозку.
Медичний працівник подає хірургові шприц на 1 мл із тонкою голкою для зне- болювання шкіри в ділянці пункції (див. “Методика інфільтраційної анестезії”).
Після проведеного знеболювання ме- дичний працівник подає голку Віра із вставленим мандреном.
Лікар робить прокол, видаляє з голки мандрен. Після виділення з голки кра- плями спинномозкової рідини (при підви- щенні внутрішньочерепного тиску спин- номозкова рідина виділяється під тиском, зі зміненим забарвленням) медичний пра- цівник подає хірургові пробірку для взят- тя спинномозкової рідини на біохімічний аналіз.
Після взяття спинномозкової рідини (2—4 мл) для дослідження або виведен- ня її з кров’ю (при крововиливах) лікар видаляє голку, обробляє місце пункції спиртовим розчином, накладає асептич- ну пов’язку.
Після проведеної маніпуляції пацієнту надають горизонтального положення.
Пробірку із спинномозковою рідиною медичний працівник повинен скерувати в лабораторію на дослідження

Досягається умо- ва маніпуляції

Для інфекційної безпеки

Досягається зне- болювання ді- лянки проколу

Не допускається закупорка голки тканинами Досягається взяття спинно- мозкової рідини

Запобігання ін- фікуванню місця проколу

Досягається умо- ва маніпуляції Досягається достовірність даних

Дезінфек-

ція

Використаний матеріал занурити в дезін- фекційний розчин і провести передсте- рилізаційну обробку згідно із сучасними інструктивними листами і наказами МОЗ України

Досягається зни- щення інфекції

293

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Шина Еланського, бинт, лоток, ножиці
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Помити руки з милом, висуши- ти, надіти рукавички	Для інфекційної без- пеки
Підготовка па- цієнта до мані- пуляції	Пояснити пацієнту мету і хід ма- ніпуляції	Дотримується право пацієнта на отриман- ня інформації
Техніка прове- дення маніпу- ляції	Шину обережно підкласти під спину і голову. Запам’ятай! Шину накладати тільки в положенні лежачи. Під потиличну ділянку під- класти ватно-марлеву подушку розмірами 20x20 см, у ділянці задньої поверхні шиї підкласти вату. Шину закріпити до голови бинтом. Між шиною і ношами підклас- ти подушку	Досягається іммобілі- зація голови, шиї Запобігання виник- ненню ускладнень Не допускається стис- нення м’яких тканин Забезпечується фікса- ція шини до голови Забезпечується під- вищене положення голови

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ НА ГОЛОВІ

Для м’яких покривів голови характерна особливість будови, що зумовлює відмінності в клінічній картині окремих ушкоджень. Шкіра в лобово-тім’яно-потиличній ділянці відрізняється значним потовщенням, покрита волоссям, містить багато сальних залоз. Під нею локалізується підшкірна жирова клітковина із множинними сполучнотканинними перетинками, що щільно з’єднує шкіру з при- леглим сухожилково-м’язовим шаром, який є єдиним сухожилком

294

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Стерильний перев’язувальний матерріал, лотки, пінцети, 70 % розчин етилсового спирту, розчин фурациліну 1:5000, 3 °/с/о роз- чин водню пероксиду, 1 % розчин бетаЗДину

Особливості

догляду

Стежити за диханням, яке порушуються внаслідок фіксації щелеп (мал. 111), нгабря- ку м’яких тканин носа, інтубації тощо?.
Регулярно відсмоктувати слиз із позрож- нини рота, носових ходів і дихальних: шля- хів, проводити дихальну гімнастику.
За призначенням лікаря давати пацієнту настойку беладони, аерон, вводити роозчин сульфату атропіну.
Годувати пацієнта через зонд, який взстав- лений у стравохід через ніс під час опедзації. Таке харчування здійснюють пацієентам після резекції щелепи, при ушкоджезннях піднебіння, глотки, гортані, стравоходу.
Перед годуванням пацієнта слід пеереві- рити і переконатися в тому, що зонд знахо- диться у стравоході, а не в трахеї.
Годувати пацієнта слід протертою¹ і пе- рецідженою через сито їжею 4—5 раззів на день з таким розрахунком, щоб добова , кіль- кість становила 2400—3500 ккал.
Після закінчення годування, а т.’акож вранці і на ніч пацієнту промивати ро^гт роз- чином фурациліну 1:5000 під тиском із гу- мової груші. Залишки їжі, які застрягли між гумовими кільцями, зачіпними! гач- ками і лігатурами, видалити стоматоло- гічним пінцетом. Назубні шини протирати спочатку ватою, змоченою в 3 % роїзчині водню пероксиду, а потім ватою, змочіеною в ізотонічному розчині натрію хлорид;у.

Не допускаєть- ся ускладнен- ня з боку орга- нів дихання Запобігання бронхолегене- вим усклад- ненням

Не допускаєть- ся виділення слини

Забезпечуєть- ся годування пацієнта

Не допуска- ється асфіксія їжею

Досягається

раціональне

харчування

Не допуска- ється розвиток інфекції в ро- товій порож- нині

295

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

В окремих випадках проводити паренте- ральне харчування (жирові емульсії, білко- ві препарати й амінокислотні суміші).
Стежити за психічними розладами у па- цієнта, щоб він не заподіяв собі додаткової шкоди, особливо при тяжких ушкоджен- нях, які спотворюють обличчя.
Вселити пацієнту віру в одужання.

Проводити перев’язки пацієнту (див. модуль “Методика і техніка перев’язки”)

Покращується ефективність харчування Не допускаєть- ся загроза жит- тю і здоров’ю пацієнта Досягається психічний спо- кій пацієнта Досягається загоєння рани

НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ СТРАВОХОДУ

Стравохід (оезорЬа£из) — це вузька трубка завдовжки приблиз- но 25 см, яка з’єднує глотку із шлунком. Він починається на рівні VI—VII шийних хребців і закінчується в черевній порожнині на рів- ні XI грудного хребця. У стравоході розрізняють шийний, грудний та черевний відділи. Стравохід має анатомічні звуження:

у ділянці переходу глотки в стравохід (VI шийний хребець);
на рівні розгалуження трахеї на бронхи (IV грудний хребець);
при переході стравоходу через діафрагму.

На своєму шляху він утворює ряд вигинів. У шийному відділі стравохід відхиляється вліво. Потім цей вигин поступово випрямля- ється і на рівні V грудного хребця йде по серединній лінії. Нижче стравохід знову відхиляється вліво і проходить через діафрагму.

Стінки стравоходу складаються із слизової оболонки, яка утворює поздовжні складки, підслизової основи, м’язової оболонки. У верх- ній третині стравоходу м’язи посмуговані, а в нижній — непосму- говані. Ззовні стравохід покритий пухкою сполучною тканиною — адвентицією, яка дає можливість змінювати величину поперечного діаметра при проходженні харчової грудки різних розмірів.

Шийний відділ стравоходу кровопостачається від нижніх щито- подібних артерій, верхньогрудний — також із нижніх щитоподібних і гілки щитошийного стовбура. Грудні відділи стравоходу кровопос- тачаються за рахунок власних стравохідних артерій, які в кількості до 8 відходять безпосередньо від аорти. Крім цього на рівні біфурка- ції трахеї в кровопостачанні стравоходу беруть участь гілки бронхі- альних артерій, а нижче — гілки міжребрових артерій. У черевному відділі до стравоходу підходять висхідні гілки лівої шлункової і гіл-

296

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнтів і характер заходів

Примітка

Встановлення діа- гнозу на основі:

а) скарг:

б) анамнезу за- хворювання

Скарги на сильний біль по ходу стравоходу, блювання, дисфагію. Навмисне або випадкове ковтання агресивних хімічних речовин(основ— їдкого натрію, калію, каустичної соди; кислот — сульфатної, хлорид- ної, нітратної, оцтової тощо)

297

Послідовність заходів	Дані обстеження пацієнтів і характер заходів	Примітка
в) об’єктивного обстеження	Загальний стан пацієнтів тяж- кий, вони неспокійні. При огляді на губах і слизовій оболонці рота видно сліди опіків, набряк та ін- фільтрацію слизових оболонок. При опіках кислотами виникає коагуляція білків поверхневих шарів шкіри і слизової оболонки з утворенням щільного струпа пев- ного кольору (залежно від виду кислоти) — сухий коагуляційний некроз, а при опіках лугами вини- кає глибокий вологий, так званий колікваційний некроз.
Перша допомога	Промити шлунок холодною во- дою. При опіках кислотою пацієн- ту потрібно дати випити слабкий розчин основи (розчин натрію гід- рокарбонату), а при опіках осно- вами — слабкий розчин оцтової або лимонної кислоти. Запам’ятай! Якщо відсутні ней- тралізуючі засоби, то пацієнту слід випити 2—3 ложки альмаге- лю, молоко, сирі яйця тощо. Ввести анальгетики (анальгін, фентаніл, промедол, омнопон). Випити соняшникову олію, 0,5 % розчин новокаїну	Для зменшення концентрації хі- мічної речовини в шлунку Досягається ней- тралізація кислоти Не допускається виникнення больо- вого шоку Досягається місце- ве знеболювання
Транспортування	Пацієнта негайно транспортувати в хірургічний стаціонар	Забезпечується спеціалізоване лі- кування

298

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Апарат для вимірювання артеріаль- ного тиску, годинник, стерильний перев’язувальний матеріал, бікс, лотки, пінцети, антисептичні засо- би, плазма, альбумін, жирові емуль- сії, поїльник, рушник

Особливості

догляду

Слідкувати за дотриманням паці- єнтом ліжкового режиму.
Рекомендувати утримуватись від проковтування слини, мокротиння протягом 1-ї доби після операції, за- боронити вживати їжу, воду.
Згідно з призначенням перелива- ти компоненти крові та білкові пре- парати.
Вводити імуностимулятори (імму- нал, тимоген, тималін тощо).
Проводити парентеральне харчу- вання і харчування через гастросто- му.
Харчування пацієнтів через рот проводити таким чином:

а) з 5-ї доби дозволити вживати рідку їжу, невеликими порціями;

б) з 11—12-ї доби можна давати про- терте м’ясо, парові котлети, рибу;

в) з 15-го дня призначити стіл № 1.

На 3-ю—4-у добу зробити очисну клізму.
Проводити дихальну гімнастику, ЛФК, протирати спину.
Стежити за станом дихальної, серцево-судинної системи.
Стежити за гігієною шкіри, осо- бливо біля гастростоми.
Проводити перев’язки

Досягається ефектив- ність лікування Не допускається ін- фікування післяопе- раційної рани

Забезпечується добра регенерація тканин

Стимулюються за- хисні сили організму Для поповнення енергетичного запасу

Забезпечується заго- єння рани, усуваєть- ся виснаження

Досягається очищен- ня кишок і зменшен- ня інтоксикації Запобігаються ускладнення з боку дихальної системи Для своєчасного ви- явлення ускладнень Забезпечується гі- гієнічний комфорт пацієнта

Досягається загоєння рани

299

НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ АСФІКСІЇ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ СТОРОННІМИ ПРЕДМЕТАМИ

Дихальна система (аузіета геврігаіогіит) забезпечує насичення організму киснем і виведення вуглекислоти. До органів дихання на- лежать: носова порожнина, носова частина глотки, гортань, тра- хея, бронхи та легені. У дихальній системі виділяють повітроносні шляхи (носова порожнина, гортань, трахея і бронхи) та дихальну час- тину (респіраторний відділ), що представлена паренхімою легень; в альвеолах легень відбувається газообмін між повітрям і кров’ю.

Дихальна система має зв’язок із травною системою: верхній отвір гортані відкривається в глотку. Тобто повітря в гортань проходить не лише через порожнину носа, а й може потрапляти через порож- нину рота і глотку. Дихальні шляхи поділяють на верхні (носова по- рожнина, носова частина глотки, ротова частина глотки) та нижні (гортань, трахея, бронхи).

Дихальні шляхи — це система трубок, які мають хрящову осно- ву, а слизова оболонка покрита миготливим епітелієм. Хрящова основа запобігає спаданню стінок дихальних шляхів, а миготливий епітелій виводить назовні разом із слизом сторонні часточки, що по- трапляють в організм із повітрям.

Зовнішній ніс має основу, корінь, спинку, кінчик і крила. Він спо- лучається із зовнішнім середовищем через ніздрі.

Порожнина носа виконує функції проведення повітря і є органом нюху. Крім того, тут повітря зволожується, очищується і зігрівається.

Гортань (Іагупх) знаходиться в ділянці шиї на рівні IV—VI ший- них хребців, нижче від під’язикової кістки. У дітей гортань розташо- вана вище (на рівні IV шийного хребця), у старшому віці внаслідок ослаблення зв’язок вона опускається до рівня VII хребця. Спереду до гортані прилягають підпід’язикові м’язи і верхній полюс часток щитоподібної залози. Позаду до неї прилягає глотка, а по боках — судинно-нервовий пучок шиї.

Скелет гортані утворений парними і непарними хрящами. До не- парних належать: щитоподібний, перснеподібний та надгортанний (закриває вгорі вхід у гортань) хрящі. У чоловіків на щитоподібному хрящі є гортанний виступ — “Адамове яблуко”. Ззаду знаходяться дрібніші парні хрящі: черпакуваті, ріжкуваті, клиноподібні. Усі хрящі з’єднуються між собою суглобами та зв’язками і можуть змі- нювати своє розташування один щодо одного завдяки м’язам.

Порожнина гортані ізсередини вистелена слизовою оболонкою з війковим епітелієм і ділиться на верхній, середній та нижній відді- ли. Найскладніше побудований середній відділ, де на бічних стінках знаходиться дві пари складок: верхні (пристінкові) і нижні (голосо- ві ). Між ними утворюється заглибина — шлуночки гортані. У товщі

300

голосових складок лежать однойменні зв’язки. Проміжок між пра- вою і лівою голосовими складками називається голосовою щілиною. Голосові зв’язки натягнуті між щитоподібним та черпакуватим хря- щами і слугують для голосоутворення: скорочення м’язів призво- дить до зміни положення хрящів, унаслідок чого ширина голосової щілини і напруження голосових зв’язок теж змінюються. Повітря, що видихається, коливає голосові зв’язки, і виникають звуки. У членороздільній мові також беруть участь язик, губи, порожнина рота і носа.

Трахея (ігасЬеа) — дихальне горло — є продовженням гортані і тягнеться від VI шийного хребця до V грудного, де ділиться на два головних бронхи. Це місце називається біфуркацією трахеї. Стінка трахеї складається з 16—20 хрящових півкілець, між якими знахо- дяться зв’язки. Задня стінка перетинчаста, містить непосмуговані м’язові волокна. Слизова оболонка вистелена миготливим епітелієм і багата на лімфоїдну тканину. Довжина трахеї становить 8—12 см. У шийному відділі спереду до неї прилягає перешийок щитоподібної залози, ззаду — стравохід, а з боків — сонні артерії. У грудному від- ділі спереду трахеї знаходиться груднина, а в дітей — загруднинна залоза (або її залишки у дорослих) і великі судини.

Запалення трахеї називається трахеїт.

Головні бронхи (ЬгопсЬі ргіпсіраіеа), бронх (ЬгопсЬив). Трахея на рівні IV—V грудного хребця ділиться на два головні бронхи — пра- вий і лівий, які підходять до воріт легені. Вони знаходяться у від- повідній легені, потім поступово стоншуються, злегка згинаються і проходять легеню до її заднього краю. Головні бронхи поділяються на часткові: лівий — на два, правий — на три бронхи. Часткові поді- ляються на сегментарні. Сегментарні бронхи діляться дихотомічно (кожний на два) на дрібніші часточкові бронхи. Кожний часточко- вий бронх розгалужується всередині часточки на 16—18 кінцевих бронхіол. Розгалуження бронхів називається бронхіальним деревом.

Довжина правого бронха 1—3 см, лівого — 4—6 см. Правий бронх широкий і короткий. Він має більш вертикальне положення і є ніби продовженням трахеї. Лівий — вузький і довгий. Сторонні тіла, осо- бливо в дітей, потрапляють у правий бронх.

Усі бронхи аж до бронхіол утворені з хрящових гіалінових кі- лець. У бронхах середнього калібру є еластичні хрящові пластинки.

Бронхіоли хрящових кілець не мають. Це сполучнотканинні тру- бочки і в стінках мають непосмуговані м’язові клітини. Усередині всі бронхи вистелені слизовою оболонкою і мають миготливий епітелій. Над правим бронхом розміщена непарна вена, а над лівим — дуга аорти. Кожна бронхіола входить в окрему часточку легені. Функція бронхів: проведення повітря з трахеї в легені, очищення і зігрівання його. Запалення бронхів має назву бронхіт.

301

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Встановлення діа- гнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу захво- рювання

в) об’єктивного об- стеження

Скарги на сильний кашель, який супроводжується свистячими зву- ками, особливо під час вдиху (при частковій непрохідності дихальних шляхів), а при повній непрохідності дихальних шляхів у пацієнта від- сутні дихання і кашель. Потрапляння сторонніх предметів у дихальні шляхи внаслідок профе- сійної звички тримати різні предме- ти губами (кравці, шевці), алкоголь- ного сп’яніння, сильного кашлю, а також у маленьких дітей, які беруть дрібні предмети в рот При огляді пацієнт неспокійний, об- личчя перелякане, ціанотичне. При повній непрохідності дихальних шляхів пацієнт тримається за горло однією або двома руками, дихання часте, поверхневе

Цей жест є од- нією з ознак асфіксії

Перша допомога

Звільнити дихальні шляхи від стороннього тіла методом черевних поштовхів: потерпілого підняти на ноги, обхопити лівою рукою навколо талії, стиснути пальці правої руки в кулак, міцно притиснути його на видоху до надчеревної ділянки в на- прямку догори.
При надмірній вазі потерпілого або у вагітних використати метод грудних поштовхів: сидячому по- терпілому ззаду обхопити лівою ру- кою нижню частину грудної клітки і в момент видиху різко натиснути на грудну клітку.
Якщо потерпілий непритомний, то його слід покласти на підлогу, від- крити рот, притиснути язик до ниж- ньої щелепи і спробувати видалити стороннє тіло пальцем, а при неефек- тивності — використати метод груд- них поштовхів (див. модуль “Мето- дика непрямого масажу серця”).

Відновлюється

прохідність

дихальних

шляхів

Відновлюється

прохідність

дихальних

шляхів

Відновлюється

прохідність

дихальних

шляхів

302

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
	Якщо вищеперераховані заходи не дали ефекту при повній непрохіднос- ті дихальних шляхів, потрібно вико- нати трахеостомію згідно з модулем. Після відновлення дихання потер- пілого госпіталізувати в стаціонар	Відновлюється прохідність дихальних шляхів Здійснюється додаткове об- стеження і лікування па- цієнта

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ НА ЩИТОПОДІБНІЙ ЗАЛОЗІ

Щитоподібна залоза (діапйиіа іЬугоійеа) знаходиться в передній ділянці шиї на рівні V—VII шийних хребців, попереду гортані та трахеї. Маса залози в дорослої людини становить близько ЗО—40 г.

У жінок вона дещо більша, ніж у чоловіків, й іноді періодично збіль- шується (під час менструації). Під час статевого дозрівання щитопо- дібна залоза росте досить інтенсивно і до 20 років її маса збільшуєть- ся в 20 разів. Залоза складається з двох часток — правої та лівої, які з’єднуються між собою перешийком. Від перешийка або від однієї з часток відходить вгору пірамідальна частка. Залоза вкрита фіброз- ною капсулою, від якої йдуть відростки (трабекули), що ділять її на часточки. Часточки складаються з численних міхурців — фоліку- лів, стінки яких зсередини вистелені епітеліальними фолікулярни- ми клітинами. Порожнина фолікулів заповнена в’язкою масою — колоїдом, що містить гормони, які складаються в основному з білків та йодумісних амінокислот.

Кровопостачання щитоподібної залози здійснюється чотирма ар- теріями: двома верхніми щитоподібними артеріями, які беруть по- чаток від зовнішніх сонних артерій, і двома нижніми, які відходять від щитошийного стовбура підключичної артерії.

Іннервація щитоподібної залози здійснюється гілками як симпа- тичного, так і блукаючого нервів.

Щитоподібна залоза є ендокринним органом. Вона виділяє гор- мони тироксин і трийодтиронін. Гормони щитоподібної залози, надходячи в кров, діють на функції різних органів і обмінні процеси. До складу тканини залози входить 1/5 всього йоду, який міститься в організмі людини. Велике значення в регуляції роботи щитоподіб- ної залози має передня частка гіпофіза, яка виробляє тиреотропний гормон. Останній стимулює функцію щитоподібної залози, тоді як гормон кори надниркових залоз пригнічує її.

303

Здатність щитоподібної залози концентрувати йод, який введе- ний в організм, використовується для визначення її функціонально* го стану за допомогою радіоактивного йоду.

Зоб — це захворювання щитоподібної залози, що характеризу- ється стійким пухлиноподібним дифузним або вузлуватим її збіль- шенням.

Розрізняють ендемічний, епідемічний і спорадичний зоб. Енде- мічний зоб трапляється у відповідних географічних зонах, переваж- но в горах (Карпати, Закарпаття). Причинами його виникнення е йодна недостатність, незбалансоване харчування, погані санітарно- гігієнічні умови. Епідемічний зоб часто спостерігається у місцях ве- ликого скупчення людей, особливо молодого віку (тюрми, військові частини). Причинами його вважають незбалансоване харчування, вітамінну недостатність, вживання недоброякісної питної води. Спо- радичний зоб трапляється у вигляді окремих випадків у будь-якій місцевості. Зоб, в основному, буває у жінок молодого віку. Його ви- никнення переважно пов’язують з нейрогормональними розладами організмів, які зумовлюють збільшення щитоподібної залози.

За будовою зоб поділяють на дифузний, вузловий і змішаний<. Розрізняють п’ять ступенів збільшення щитоподібної залози: при

ступені пальпується тільки перешийок щитоподібної залози; при
ступені пальпується не тільки перешийок, а й частки, збільшену залозу видно при ковтанні; при III ступені щитоподібна залоза на- буває значних розмірів (товста шия); при IV ступені зоб має великі розміри і різко впадає в очі; при V ступені зоб є гігантським, інколи опускається на груднину — висячий зоб.

Залежно від функції щитоподібної залози зоб може бути еути- реоїдним (без порушення функції), гіпотиреоідним (зі зниженою функцією) і гіпертиреоїдним (токсичний — з підвищеною функцією залози).

Тиреотоксикоз (базедова хвороба) характеризується комплек- сом нервових і вісцеропатичних симптомів унаслідок функціональ- них розладів (гіпертиреоз, дистиреоз) і морфологічних змін щитопо- дібної залози. Захворювання більше трапляється у жінок, особливо в молодому віці (20—40 років). У зв’язку з гіперфункцією щитопо- дібної залози її гормони (тироксин, трийодтиронін, тиреокальци- тонін), що надходять у надмірній кількості в кров, спричинюють в організмі спочатку функціональні, а потім органічні зміни. Особли- во значні порушення спостерігаються в нервовій, серцево-судинній системах і печінці.

Клінічні ознаки. При первинному тиреотоксикозі основні озна- ки захворювання виникають швидше, ніж збільшення щитоподіб- ної залози (зоб). При вторинному тиреотоксикозі основні ознаки

304

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Апарат для вимірювання артеріаль- ного тиску, годинник, стерильний перев’язувальний матеріал, бікс, лот- ки, пінцети, антисептичні засоби, 5 % розчин глюкози, інсулін, дигоксин, гідрокортизон, 10 % розчин кальцію хлориду

Особливості

догляду

Надати пацієнту положення напів- сидячи з нахиленою вперед головою.
Ретельно стежити за пов’язкою і ви- конувати перев’язки.

Досягається роз- слаблення м’язів шиї

Досягається вчасне виявлен- ня ускладнень з боку рани

305

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильні марлеві серветки, йодонат, 70 % розчин етилового спирту, пінцет, лоток, бинт, трахеальний катетер, елек- тровідсмоктувач з еластичним катете- ром, ізотонічний розчин натрію хлори- ду, дикаїн, стерильне вазелінове масло, поліетиленовий фартух, тупі гачки, кровоспинні затискачі, трахеостоміч- ний набір

306

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Особливості

догляду

Стежити за прохідністю і фіксацією трахеостомічної канюлі (мал. 112).
Проводити відсмоктування слизу відсмоктувачем з дотриманням правил асептики кожні ЗО—40 хв. Для відсмок- тування слизу із трахеї і рота викорис- товувати різні катетери.
Інструменти і рукавички медперсона- лу при перев’язках мають бути стериль- ними.
Отвір канюлі прикривати вологою марлевою серветкою, а також вводити в трахею 10—12 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з антибіотиками або де- кілька крапель гліцерину.
Внутрішню металеву трубку трахео- стомічної канюлі 2 рази на добу вийма- ти, протирати антисептиками і стери- лізувати, а пластмасові — замінювати щоденно. В окремих випадках трубку виймати для чищення, як тільки її про- світ закупориться слизом або плівками.
Регулярно обробляти шкіру навколо канюлі 70 % розчином етилового спир- ту, брильянтовим зеленим або іншим антисептичним засобом.
Вводити через канюлю в бронхіальне дерево лікарські засоби (антибіотики, відхаркувальні, ферменти тощо) згідно з листом призначень.
Допомагати лікарю проводити заміну зовнішньої трахеостомічної трубки че- рез кожних 5—7 днів.
Шкіру навколо канюлі змазувати пас- тою Лассара, присипати тальком.
При появі кровотечі із рани або під- шкірної емфіземи слід негайно викли- кати лікаря.
Пацієнти з трахеостомою зазвичай не розмовляють. Якщо з’являється го- лос, дихання через рот, ніс, слід думати, що випала канюля із трахеї. У такому випадку негайно викликати лікаря

Забезпечується функція дихання Досягається ак- тивне відсмокту- вання слизу

Для інфекційної безпеки

Не допускається висихання сли- зової оболонки трахеї

Забезпечується прохідність, не допускається ін- фікування

Не допускаєть- ся інфікування м’яких тканин

Досягається про- філактика леге- невих ускладнень

Запобігання інфі- куванню трахеї

Запобігання ма- церації Для ліквідації ускладнень

Для вставлення трахеостомічної канюлі

307

Мал. 110. Шина Еланського

Мал. 111. Шина для іммобілізації нижньої щелепи

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Види черепно-мозкових травм.
Особливості діагностики черепно-мозкових травм, надання не-|

відкладної допомоги. !

Особливості догляду за пацієнтами з переломом щелеп. |
Ознаки перелому основи черепа. Особливості надання невід-' кладної допомоги.
Показання до трахеостомії. Догляд за пацієнтами. і
Потерпілий після ДТП доставлений у приймальне відділення.

При огляді відзначається лікворея, кровотеча з вуха і носа. Хворий¹ непритомний. Який найбільш імовірний діагноз? ¹

Ви надаєте невідкладну допомогу потерпілому М., 27 років, а проникаючим пораненням черепа, що супроводжується випинаннямі мозку. На рану ви наклали стерильний матеріал, ватно-марлевий ва-| лик. Укажіть наступний етап надання невідкладної допомоги.

308

Дівчина, ідучи по вулиці, вдарилася головою об дерево і знепри- томніла на 5 хв. При огляді пацієнтка скаржиться на головний біль, шум у вухах, нудоту. Пульс — 56 за 1 хв, АТ — 100/70 мм рт. ст., па- цієнтка бліда. Попередній діагноз. Надання невідкладної допомоги.

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діа- гнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу за- хворювання

в) об’єктивного обстеження

Скарги на біль у ділянці ураженої клю- чиці, припухлість, порушення актив- них рухів у плечовому поясі.

Пряма травма в ділянці ключиці або падіння на витягнуту руку.

При огляді визначаються деформація і набряк ключиці на боці ураження, іноді можливий крововилив, зменшен- ня амплітуди рухів у плечовому поясі, вкорочення надпліччя. При пальпації — локальна болючість у ділянці пере- лому, іноді крепітація.

Запам’ятай! При ушкодженні легені кістковими відламками перкуторно визначається тимпаніт, а аускульта- тивно — ослаблене або відсутнє дихан- ня на боці ураження

При відкри- тому переломі видно кісткові відламки в рані

310

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Перша допомога

Ввести 50 % розчин анальгіну — 2 мл і 1 % розчин димедролу — 1 мл внутрішньом’язово або наркотичні анальгетики.

В окремих випадках можна застосува- ти місцеве введення 0,5 % розчину но- вокаїну в ділянку перелому.

Накласти восьмиподібну пов’язку (мал. 113).
Накласти пов’язку Дезо або косин- кову пов’язку на верхню кінцівку на боці ушкодження

Для знеболю- вання

Для іммобілі- зації і змен- шення болю

Транспортування

Пацієнта обережно транспортувати в положенні сидячи або напівсидячи в травмпункт

Досягається

ефективність

лікування

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ПЕРЕЛОМІ РЕБЕР

Ребра (созіае) — це вузькі довгі вигнуті плоскі кістки. Розрізня- ють справжні ребра (сім верхніх пар, І—VII), які самостійно пере- днім кінцем прикріплюються до груднини; несправжні ребра (VIII, IX, X), які своїми хрящами з’єднуються з хрящем попереднього ре- бра і лише тоді досягають груднини; вільні, або коливальні, ребра (XI, XII), передні кінці яких вільно закінчуються в м’язах передньо- бічної стінки живота.

У кожному ребрі розрізняють задню — кісткову частину і пере- дню — ребровий хрящ. Кісткова частина має головку, шийку і тіло. Між шийкою і тілом у верхніх 10 парах ребер знаходиться горбик ребра. На тілі розміщені зовнішня та внутрішня поверхні, верхні і нижні краї. На внутрішній поверхні нижнього краю помітна борозна ребра, де прилягають судини і нерви. Тому голку при пункції, між- ребровій анестезії потрібно вводити по верхньому краю ребра.

Перше ребро, на відміну від усіх інших, має верхню та нижню поверхні, зовнішній та внутрішній краї. На верхній поверхні є дра- бинчастий горбик (місце прикріплення драбинчастого м’яза). Позаду від горбика знаходиться борозна підключичної артерії, попереду — борозна підключичної вени.

Перелом ребер настає від прямої травми або стиснення грудної клітки. їх поділяють на повні і неповні (піднадокісні), поодинокі і множинні, зі зміщенням і без зміщення відламків. Прямі переломи виникають при дії травмівного фактора на певну ділянку грудної

311

клітки, непрямі — далі від місця дії травмівного агента в результат стиснення грудної клітки.

При стисненні грудної клітки в передньозадньому напрямку ви никають переломи по пахвових лініях, при стисненні з боків — п лопаткових і парастернальних лініях. Стиснення по діагоналі при зводить до подвійних і потрійних переломів одного ребра. Унаслі док удару тупим предметом можуть виникати вдавлені переломів кількох ребер з ушкодженням органів грудної порожнини, сере-) достіння.

Середостіння (тедіавііпшп) — це простір, заповнений комплек- сом органів, які розташовані між двома середостінними плеврами.. Воно обмежене спереду грудниною, ззаду — грудним відділом хреб- та, знизу — діафрагмою, з боків — середостінними плеврами. Угорі середостіння відкривається верхньою апертурою грудної клітки і сполучається з міжфасціальними просторами шиї.

Виділяють чотири відділи середостіння: верхній, передній, се- редній, задній.

У верхньому знаходяться проксимальні відділи трахеї і страво- ходу, загруднинна залоза, дуга аорти та її магістральні гілки, грудна лімфатична протока, ліва і права плечо-головні вени.

У передньому між перикардом і грудниною розміщуються дис- тальний відділ загруднинної залози, жирова тканина, лімфатичні вузли.

Середнє середостіння містить перикард, серце, внутрішньопери- кардіальні відділи великих судин, біфуркацію трахеї і головні брон- хи, легеневі артерії та вени, біфуркаційні лімфатичні вузли.

У задньому розміщені стравохід, нижній відділ грудної аорти, грудна лімфатична протока, симпатичні й парасимпатичні (блукаю- чі) нерви, лімфатичні вузли.

Переломи нижніх ребер можуть поєднуватися з ушкодженням органів черевної порожнини — печінки та селезінки.

При переломах зі зміщенням можуть ушкоджуватися м’язи, судини, плевра і легені. У таких випадках спостерігаються крово- харкання, підшкірна емфізема, а також може розвинутися клініка плевропульмонального шоку.

Якщо травма грудної клітки супроводжується тривалим стис- ненням її, то розвивається травматична асфіксія.

Послідовність заходів	Дані обстеження пацієнта і характер заходів	Примітка
Встановлення діа- гнозу на основі: а)скарг б) анамнезу захво- рювання в) об’єктивного об- стеження	Скарги на біль у травмованій по- ловині грудної клітки, який поси- люється при кашлі, диханні, зміні положення тіла. З’ясувати механізм і характер ви- никнення травми (пряма травма, непряма — внаслідок стиснення грудної клітки). При огляді — відставання ушко- дженої частини грудної клітки при диханні, при пальпації — бо- лючість у місці перелому, при аус- культації — послаблене дихання на боці ушкодження. Запам'ятай! При підшкірній ем- фіземі виникає крепітація
Перша допомога	Ввести 50 % розчин анальгіну — 2 мл, 1 % розчин димедролу — 1 мл внутрішньом’язово. Викона- ти міжреброву новокаїнову блока- ду 1 % розчином новокаїну в місце перелому. На грудну клітку накласти тугу спіральну пов’язку, можна вико- ристати простирадло, рушник. Забезпечити пацієнту подачу зволоженого кисню при розладах дихання	Зменшення болю, запобігання шоку Зменшується екс- курсія грудної клітки, полегшу- ється дихання Профілактика гіпоксії
Транспортування	Пацієнта транспортувати в поло- женні напівсидячи в травматоло- гічне відділення	Стежити за за- гальним станом пацієнта

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСІ

Легені (риішопев) (від грец. — рпеишоп, звідки запалення ле- гень — пневмонія) знаходяться в грудній порожнині по боках від серця, покриті серозною оболонкою — плеврою, яка утворює на- вколо них два замкнених плевральних мішки. Легені мають форму конуса, основа якого обернена до діафрагми, а верхівка виступає на 2—3 см над ключицею в ділянці шиї.

313

Межі легень. Нижня межа правої легені проходить по парастер-і нальній лінії на рівні середини хряща VI ребра, по середньоклю-! чичній лінії — по нижньому краю VII ребра, по середній пахвовій¹ лінії — по нижньому краю IX ребра, по паравертебральній лінії — по верхньому краю XI ребра. Нижня межа лівої легені є лінією, яка з’єднує такі точки: по парастернальній лінії — нижній край VI' ребра, по середньоключичній лінії — середину VII ребра, по серед- ній пахвовій лінії — верхній край VIII ребра, по паравертебральній лінії — верхній край XI ребра.

Згідно з Міжнародною анатомічною номенклатурою, у лівій ле- гені виділяють дві частки — верхню і нижню; у правій — три частки: верхню, середню і нижню. Корінь легень утворюють: бронх, легене- ві артерії і вени, бронхіальні судини і нерви, лімфатичні вузли. Він розташований на рівні V—VII грудного хребця.

Плевра (ріеига) — це серозна оболонка, яка покриває легені з усіх боків і в ділянці кореня переходить на стінки грудної порож- нини, утворюючи навколо легень замкнений плевральний мішок, окремий від кожної легені. Між двома листками плеври — нутро- щевої і пристінкової — є щілиноподібний простір, який називається плевральною порожниною. У порожнині плеври відсутнє повітря і є негативний тиск. Листки плеври розходяться під час вдоху, а також при наповненні плевральної порожнини кров’ю, гноєм, ексудатом. У нормі між цими листками знаходиться 1—2 мл серозної рідини, яка зменшує тертя між листками під час дихання. Купол плеври — це ділянка пристінкового листка, який виступає над ключицею і від- повідає верхівці легені. Спереду він на 2—3 см вищий від ключиці, ззаду знаходиться на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Пневмоторакс — це скупчення повітря в плевральній порож- нині. Повітря потрапляє через рану грудної стінки або ушкодженої легені. У результаті негативного тиску при диханні відбувається всмоктування повітря в плевральну порожнину. Повітря, потрапля- ючи в плевральну порожнину, зумовлює стиснення легені. При цьо- му відбуваються розлади дихання і кровообігу.

Розрізняють закритий, відкритий і клапанний пневмоторакс.

Закритий пневмоторакс виникає в результаті попадання пові- тря в плевральну порожнину в момент поранення, при швидкому за- критті ранового каналу. Надходження повітря припиняється внаслі- док зміщення м’яких тканин. Повітря, що потрапило в плевральну порожнину, поступово розсмоктується і при помірному скупченні не викликає значних функціональних порушень.

Відкритий пневмоторакс характеризується вільним сполучен- ням плевральної порожнини із зовнішнім середовищем, унаслідок чого повітря входить і виходить через рану грудної стінки. У плев-

314

Послідовність за- ходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діа- гнозу на основі:

а) скарг

б) анамнезу за- хворювання

в) об’єктивного обстеження

Скарги на біль у ділянці грудної кліт- ки, задишку, загальну слабкість, на- явність рани грудної клітки (при від- критому пневмотораксі), кровохар- кання (при ушкодженні легені). Наявність механічної травми грудної клітки або хронічних захворювань легень (туберкульоз, абсцес тощо). Стан пацієнта тяжкий. При огля- ді шкірні покриви бліді, покриті холодним потом, акроціаноз, іно- ді з’являється підшкірна емфізема. Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. Груд- на клітка асиметрична, відстає в акті дихання. Можлива рана в ділянці грудної клітки.

При перкусії над ушкодженою плев- ральною порожниною — тимпаніт. При аускультації на боці ушкоджен- ня дихання ослаблене або відсутнє.

Підшкірна ем- фізема зустріча- ється при ушко- дженні легені, парієтальної плеври

315

Послідовність за-

ходів

Дані обстеження пацієнта і характер

заходів

Примітка

При відкритому пневмотораксі чути характерний свист (так звана дихаю- ча рана), коли повітря входить і вихо- дить з рани

Перша допомога

Звільнити від тісного одягу.
Забезпечити доступ свіжого пові- тря.
Ввести знеболювальні засоби (50 % розчин анальгіну — 2 мл, 1 % розчин димедролу — 1 мл, кетанов — ЗО мг внутрішньом’язово). У тяжких ви- падках — наркотичні препарати, окрім морфіну гідрохлориду. Запам’ятай! Морфіну гідрохлорид пригнічує дихання.
Шкіру навколо рани (якщо вона є) обробити 70 % розчином етилово- го спирту або 1 % розчином йодона- ту і накласти асептичну герметичну (оклюзійну) пов’язку згідно з алго- ритмом.
При клапанному (напруженому) пневмотораксі після обробки шкіри етиловим спиртом і місцевої анестезії

5 % розчином новокаїну ввести в плевральну порожнину голку Дюфо з широким просвітом у ділянці другого міжребрового проміжку по середньо- ключичній лінії і відсмоктати шпри- цом повітря. На канюлю голки закрі- пити розрізаний палець від гумової рукавички.

Ввести підшкірно 2 мл 10 % розчи- ну сульфокамфокаїну або 2 мл корді- аміну.
При різкому зниженні АТ ввести ме-

затон 1 % — 1 мл внутрішньом’язово, глкжокортикоїди

Покращується

дихання

Запобігає або зменшує кліні- ку плевропуль- монального шоку

Запобігає потраплянню повітря в плев- ральну порож- нину

Він виконує роль клапана: випускає пові- тря з плевраль- ної порожнини і не впускає його назад

Покращується

дихання

З метою підви- щення АТ

Транспортування

Транспортувати пацієнта обов’язково в положенні напівсидячи в супроводі середнього медичного працівника в хірургічне відділення. Стежити за ста- ном пацієнта (диханням, пульсом, АТ)

Досягається

ефективність

лікування

316

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Шприци на 1, 5, 10 мл, 0,5 % роз- чин новокаїну (або інший анестетик), марлеві кульки, серветки, корнцанг у дезінфекційному розчині, 70 % роз- чин етилового спирту, штатив з про- бірками, троакар, гумові рукавички, лейкопластир, стерильні пінцети, лотки
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Підготувати пробірки, написати направлення в лабораторію. Помити руки, надіти рукавички. Допомогти хірургу підготувати ро- боче місце	Досягається достовірність даних Для інфекцій- ної безпеки
Підготовка паці- єнта до маніпу- ляції	1. Повідомити пацієнта про хід мані- пуляції, отримати згоду на її прове- дення.	Дотримується право пацієнта на отримання інформації

317

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Пацієнту надати положення сидячи, обпершись на спинку крісла, без над- мірного згинання спини або лежачи з припіднятою рукою на боці проколу

Досягається

ефективність

маніпуляції

Техніка прове- дення маніпу- ляції ( виконує лікар)

Медичний працівник подає хірур- гові кульки, змочені в спиртовому розчині, для обробки операційного поля.
Медичний працівник подає хірур- гові шприц на 1 мл із тонкою голкою для знеболювання шкіри в ділянці пункції (мал. 116, а, б) (див. “Мето- дика інфільтраційної анестезії”). Залежно від виду патологічного проце- су місця проколу будуть різні. Для ви- далення повітря із плевральної порож- нини пункцію слід проводити у друго- му міжребровому проміжку по серед- ньоключичній лінії (в положенні паці- єнта сидячи) або в п’ятому—шостому міжребрових проміжках по середній пахвовій лінії (в положенні пацієнта лежачи на здоровому боці з відведе- ною за голову рукою). При гідро- і ге- мотораксі пункцію можна виконати в сьомому—дев’ятому міжребрових про- міжках по задній пахвовій або лопат- ковій лінії. Якщо пацієнта неможливо посадити, то місце для пункції виби- рається ближче до задньої пахвової лі- нії, при цьому слід пам’ятати, що цей спосіб застосовується лише у випадках вільного пневмо- і гідротораксу.
Після проведеного знеболювання медичний працівник повинен по- дати голку з “краником” або пере- хідною гумовою трубкою завдовжки 6—10 см і ввести на глибину 3—4 см суворо по верхньому краю ребра.
Після аспірації порції плеврально-

го вмісту гумову трубку перетиснути затискачем, шприц від’єднати і випо- рожнити. Пізніше знову приєднати до трубки і маніпуляцію повторити (мал. 116, а).

Для інфекцій- ної безпеки

Досягається знеболювання ділянки про- колу

Не допускаєть- ся ушкоджен- ня судинно- нервового пучка

Не допускаєть- ся потрапляння повітря в плев- ральну порож- нину

318

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Вміст порожнини випускати по- вільно. Плевральну рідину набирати в пробірку.
Після пункції, залежно від пока- зань, у плевральну порожнину слід ввести антисептики, антибіотики (мал. 116, г).
Після проведеної пункції місце проко- лу обробити антисептичним розчином і накласти лейкопластирну пов’язку.
Пробірку із плевральною рідиною медичний працівник повинен скеру- вати в лабораторію для дослідження

Не допускаєть- ся зміщення органів середо- стіння Досягається лікувальний ефект

Не допускаєть- ся інфікування місця проколу Досягається достовірність даних

Дезінфекція

Використаний матеріал занурити в дезінфекційний розчин і провести пе- редстерилізаційну обробку згідно із сучасними інструктивними листами і наказами МОЗ України

Досягається знищення ін- фекції

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ ІЗ ДРЕНАЖАМИ У ПЛЕВРАЛЬНІЙ ПОРОЖНИНІ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Стерильний перев’язувальний матері- ал, дренажні трубки, флакони з розчи- ном фурациліну (1:5000), 1 % розчин йодонату, пінцети, ножиці, стерильні лотки, лейкопластир, бинт

Особливості

догляду

Пацієнту пояснити, що дренаж у рані залишено спеціально і це потрібно для його одужання.
Пацієнту надати положення напівси- дячи.
Дренажну трубку за методом Бюлау подовжити скляними і гумовими труб- ками й опустити в посудину, яка зна- ходиться біля ліжка пацієнта і частково заповнена антисептичною речовиною (фурациліном) (мал. 117).
Зовнішню частину дренажної трубки, включаючи і посудину з антисептиком, потрібно 2 рази на день змінювати.

Дотримуються права пацієнта на отримання інфор- мації

Сприяє відтоку рідини по дре- нажній системі Не допускається проникнення інфекції і пові- тря по дренажній системі

Для інфекційної безпеки

319

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Стежити за характером і кількістю виділень по дренажній системі та її гер- метичністю.
Медсестра повинна стежити за фік- сацією дренажу, щоб трубка не переги- налася і була постійно занурена в дез- інфекційний розчин. Для запобігання випаданню дренажну трубку слід фіксу- вати до шкіри.
Медсестра повинна спостерігати за відсмоктувальною системою, своєчасно додавати антисептичну рідину у флакон і спостерігати за її характером

Необхідна умова ефективності ма- ніпуляції Досягається ефективність ма- ніпуляції

Досягається ви- ведення рідини із порожнин

ОСОБЛИВОСТІ ДОГЛЯДУ ЗА ПАЦІЄНТАМИ З УШКОДЖЕННЯМИ І ЗАХВОРЮВАННЯМИ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Апарат для вимірювання артеріаль- ного тиску, годинник, стерильний перев’язувальний матеріал, бікс, лотки, пінцети, антисептичні засо- би, плазма, альбумін, кров, набір медикаментів, камфорне масло, дренажні трубки, поїльник, руш- ник тощо

Догляд за хворими

Госпіталізувати пацієнта у спеці- алізоване торакальне або хірургічне відділення.
Розмістити пацієнта у зручній ізольованій палаті або в палаті інтенсивної терапії протягом 1— 2 днів після травми чи операції на грудній клітці.
Пацієнту надати положення на- півсидячи.
Стежити за функціональними показниками серцево-судинної та дихальної систем за допомогою мо- ніторів.
Згідно з призначеннями вводити:

Досягається ефектив- ність лікування

Забезпечуються фі- зичний спокій і по- стійний нагляд

Нормалізуються ди- хання, відкашлюван- ня, робота серця Досягається вчасне виявлення усклад- нення

320

ва заходу

Послідовність дій

Примітка

знеболювальні (у тому числі і наркотичні) препарати;

діуретини (фуросемід, лазикс);
кровозамінні розчини і компо- ненти крові;
антибіотики.

Проводити содові інгаляції, ма- саж грудної клітки.
Уважно стежити за дренажними трубками (мал. 118):

а) при порушенні герметичності дренажу потрібно замінити його і відсмоктати повітря із плевральної порожнини;

б) при виділенні крові з дренажу (більше ніж 50 мл/год) медична се- стра повинна терміново повідомити лікаря.

Слідкувати, щоб пацієнт лежав на сухій, чистій білизні, не переохо- лоджувався (вкривати простирад- лом, ковдрою).
Змочувати губи та поїти пацієнта з ложки або поїльника.
Протирати шкіру спини, крижі камфорним маслом.
Здійснювати контроль за сані- тарним станом у палаті.
Проводити дихальну гімнасти- ку, ЛФК.
Проводити перев’язки (див.

модулі “Методика і техніка перев’язки”, “Догляд за пацієнтами з ранами”)

Забезпечуються зне- болювання, повноцін- не дихання, відпочи- нок пацієнта Зменшується наван- таження на серце Покращується мікро- циркуляція крові Профілактика інфек- ційних ускладнень Досягається відхо- дження в’язкого мо- кротиння

Забезпечується еваку- ація рідини і повітря Сприяє розправленню

Діагностується гемо- торакс

Забезпечується ком- форт пацієнта

Запобігання зневод- ненню організму Здійснюється профі- лактика пролежнів Для інфекційної без- пеки

Не допускаються ускладнення з боку органів дихання Досягається загоєння ран

>40

321

НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРОМУ МАСТИТІ

Грудна (молочна) залоза (діапйиіа шатшае) — це складна аль- веолярна залоза, що складається із 15—20 часточок, які обмежені і розділені відростками поверхневої фасції. Кожна часточка має свою вивідну, або молочну, протоку. Молочні протоки радіально сходять- ся до соска і в його основі ампулоподібно розширюються, утворюючи молочні синуси (пазухи), які назовні знову звужуються і відкрива- ються на верхівці соска молочними отворами. Кількість отворів на соску значно менша, ніж число молочних протоків, так як деякі з них біля основи соска з’єднуються між собою. Радіальне розміщен- ня молочних протоків потрібно враховувати при проведенні опера- тивного втручання на грудній залозі; розрізи необхідно проводити в радіальному напрямку.

Капсула грудної залози утворена поверхневою фасцією, яка бере участь у фіксації залози до ключиці. За допомогою сполучнотканин- них перегородок залоза з’єднана з глибоким шаром грудної стінки. Це так звані підтримуючі грудну залозу зв’язки. Це має значення у косметологічній оперативній хірургії. У товщі пухкої волокнистої сполучної тканини під основою залози розміщені слизові сумки, де можуть розвиватися ретромамарні абсцеси.

Кровопостачання грудної залози здійснюється гілками верхньої, нижньої і бічної грудних артерій, другою—сьомою міжребровими артеріями. Венозний відтік здійснюється по поверхневих і глибоких венах. Глибокі вени супроводжують одноіменні артерії, поверхне- ві — утворюють підшкірну сітку, окремі гілки якої вливаються в пахвову вену.

Лімфатична система жіночої грудної залози і локалізація регіо- нарних лімфатичних вузлів має велике практичне значення у зв’язку з частим ураженням органа злоякісними пухлинами. Залоза має роз- винену сітку поверхневих і глибоких лімфатичних судин. Лімфовід- тік проходить у різних напрямках. За ходом лімфатичних судин на третьому зубці переднього зубчастого м’яза часто знаходиться лім- фатичний вузол (вузол Зоргіуса), який раніше всіх уражується рако- вим процесом. Крім цього, слід пам’ятати, що за допомогою поверх- невих лімфатичних судин, а також через навкологрудні лімфатичні вузли здійснюється з’єднання лімфатичних судин двох залоз. Лім- фатичні судини нижньомедіального квадранта залози з’єднуються з лімфатичними судинами передньої черевної стінки живота й органів верхньої частини черевної порожнини. Тому при пухлинах грудної залози метастази часто локалізуються в печінці.

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Встановлення діагнозу на основі: а)скарг б) анамнезу за- хворювання в) об’єктивного обстеження	Скарги на напруження і біль у груд- ній залозі, підвищення температу- ри тіла до 39—40 °С, озноб, загальну слабкість. Розвивається найчастіше в післяпо- логовий період. При огляді грудна залоза збільшена в об’ємі, шкіра гіперемована, блис- куча, поверхневі вени розширені. При пальпації визначається болю- чий щільний запальний інфільтрат, іноді з флюктуацією в центрі, збіль- шені пахвові лімфатичні вузли
Перша допо- мога	Відсмоктати молоко за допомо- гою молоковідсмоктувача. На грудну залозу накласти бинто- ву підтримувальну пов’язку. Поверх пов’язки накласти міхур з льодом	Зменшується за- стій молока Досягається змен- шення болю і на- бряку Сприяє зменшен- ню розвитку за- пальних явищ
Транспортуван- ня	Пацієнтку транспортувати в хірур- гічний стаціонар	Забезпечується ефективне ліку- вання

323

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Бікс із стерильним перев’язувальним матеріалом, лотки, пінцети, антисеп- тичні засоби, плазма, альбумін, кро- возамінники дезінтоксикаційної дії, косинка, 0,2 % розчин брильянтово- го зеленого, 1 % розчин метиленово- го синього, бинти, міхур 3 льодом

Особливості до- гляду

Пацієнтку госпіталізувати у відді- лення гнійної хірургії.
Стежити за станом сосків: обмива- ти їх теплою водою, обтирати 70 % розчином етилового спирту.
При тріщинах сосків обробляти їх 0,2 % розчином брильянтового зеле- ного або 1 % розчином метиленового синього.

Заборонено обробляти шкіру грудної залози йодистими антисептичними засобами (підвищена чутливість до йоду).

Своєчасно змінювати натільну і постільну білизну.
Провести іммобілізацію грудної залози пов’язкою або косинкою.
У перші 2—3 дні розвитку запаль- ного процесу (стадія інфільтрації) накладати міхур з льодом.
Навчити пацієнтку зціджувати молоко 7—8 разів на добу.
Стежити за станом пов’язки і регу- лярно проводити перев’язку

Забезпечується

кваліфіковане

лікування

Профілактика

тріщин

Для запобігання проникнення ін- фекції

Небезпека виник- нення опіків

Забезпечується гієнічний ком- форт пацієнтки Усувається веноз- ний застій у груд- ній залозі Зменшується біль і набряк

Не допускається застій молока Досягається міс- цеве лікування рани

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Техніка прове- дення

Перед дзеркалом, опустивши руки вздовж тіла, потрібно огляну- ти грудні залози та соски спереду і з боків, звертаючи увагу на будь-які зміни їх форми і стану шкіри.
Підняти обидві руки вгору і зно- ву уважно оглянути грудні залози і соски.
Підняти ліву руку вгору, а паль- цями правої руки обстежити всю ліву грудну залозу.
Таким же чином, але лівою ру- кою, обстежити праву грудну зало- зу, піднявши праву руку.
Лягти на спину, підклавши під ліве плече подушку і закинувши ліву руку за голову. Пальцями пра- вої руки обстежити всю ліву грудну залозу, починаючи від периферії залози до соска, притискаючи її до грудної клітки.
Таким же чином, але підклавши подушку під праве плече, лівою ру- кою обстежити праву грудну зало- зу.
Перевірити ділянку між грудною залозою, пахвовою ямкою і саму пахвову ямку, спочатку піднявши руки вгору, а потім витягнувши їх уздовж тіла справа і зліва.
Обережно стиснути соски правої і лівої грудних залоз і перевірити, чи немає з них виділень

Виявляються ві- зуальні зміни

Досягається паль- паторне виявлен- ня патологічних змін

Досягається роз- слаблення м’язів, полегшується гли- бока пальпація

Виявляються ура- жені регіонарні лімфовузли

Підтверджують чи виключають пато- логічні зміни

325

Мал. 113. Накладання вось- миподібної пов’язки: а—в — етапи проведення

Мал. 114. Клапанний пнев- моторакс (під час вдиху)

Мал. 115. Клапанний пневмото- ракс (під час видиху)

Мал. 116. Техніка проведення плевральної пункції: а—г — ета- пи проведення

326

Мал. 117. Дренування плев- ральної порожнини за Бюлау

Мал. 118. Дренування плевральної по- рожнини

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Види ушкоджень грудної клітки.
Особливості надання невідкладної допомоги при відкритому пневмотораксі.
Профілактика маститу.
До Вас звернулася пацієнтка П., 8 років, зі скаргами на біль у правій верхній кінцівці, обмеження рухів. Об’єктивно: в ділянці правої ключиці спостерігається деформація, при пальпації крепіта- ція, рухи правої верхньої кінцівки обмежені. Попередній діагноз. Надання невідкладної допомоги.
Після автомобільної пригоди потерпілий доставлений в хірур- гічне відділення зі скаргами на біль у грудній клітці, неможливість глибокого вдиху, задишку. При огляді обличчя бліде, у правій поло- вині грудної клітки рана розмірами 1,5x0,5, з якої при видоху виді- ляється піниста кров. Особливості надання невідкладної допомоги.
До вас звернулася жінка, 21 рік, зі скаргами на різкий біль у лівій грудній залозі, підвищення температури до 38,5 °С, загальну слабкість. Три тижні тому народила дитину, вигодовує груддю. Ліва грудна залоза збільшена в об’ємі, шкіра в нижньому квадранті гіпе- ремована, пальпується болючий інфільтрат до 5 см у діаметрі. З чим пов’язані проблеми пацієнтки? Ваші дії.

327

УШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕВНИХ КРОВОТЕЧАХ

Паренхіматозна кровотеча спостерігається при ушкодженні вну- трішніх паренхіматозних органів (легень, печінки, селезінки, ни- рок). Вона буває сильна і небезпечна для життя, це пов’язано з тим, що вказані органи мають густу сітку судин, стінки яких при ушко- дженні не спадаються через наявність строми, а також унаслідок утворення антикоагулянтних речовин при ушкодженні органа.

Печінка (Ьераг) — це залозистий орган масою близько 1500 г, який виконує такі функції: травну (виробляє жовч); бар’єрну і за- хисну (нейтралізує отруйні продукти білкового обміну); фагоцитар- ну (знешкодження непотрібних для організму речовин, які всмокту- ються в кишках); обмінну (участь в обміні білків, вуглеводів, жирів, мінеральному обміні, в обміні води і вітамінів; вуглеводи, що всмок- туються в кишках, у печінці перетворюються на глікоген, утворюю- чи “депо” глікогену); кровотворну (в ембріональний період виробляє еритроцити). Таким чином, печінка є одночасно органом травлення, кровообігу й усіх видів обміну речовин.

Печінка розташована у верхньому відділі черевної порожнини: у правому підребер’ї, у надчеревній ділянці і незначна її частина — у лівому підребер’ї. У новонароджених печінка займає більшу частину черевної порожнини. Через спільну жовчну протоку жовч, що виро- бляється печінкою, надходить у дванадцятипалу кишку. У печінці розрізняють дві частки: праву (більшу) і ліву (меншу), які на діа- фрагмовій поверхні відокремлені серпоподібною зв’язкою печінки. У вільній частині цієї зв’язки знаходиться кругла зв’язка печінки, яка є залишком пупкової вени плода. На вісцеральній поверхні ме- жею між правою і лівою частками є ліва поздовжня борозна, в якій спереду лежить кругла зв’язка печінки, а ззаду — венозна зв’язка (залишок венозної протоки в плода). Права частка на нижній по- верхні правою поздовжньою і поперечною борознами ділиться ще на квадратну і хвостату частки. У передньому відділі правої поздо- вжньої борозни лежить жовчний міхур, а в задньому — нижня по- рожниста вена. Поперечна борозна є воротами печінки, куди вхо- дять печінкова артерія, ворітна вена, нерви, а виходять лімфатичні судини та загальна печінкова протока. Квадратна частка лежить спереду від воріт печінки, хвостата — ззаду. Стосовно очеревини пе-

328

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення ді- агнозу на основі: а)скарг

Скарги на біль у правому підребер’ї (при ушкодженні печінки), який ірра- діює у праву половину шиї, ключицю, і лівому підребер’ї (при ушкодженні селезінки), блювання, сухість у роті, загальну слабкість, запаморочення, шум у вухах.

329

Послідовність заходів	Дані обстеження пацієнта і характер заходів	Примітка
б) анамнезу за- хворювання в) об’єктивного обстеження	В анамнезі — травма живота, падіння з висоти тощо. Пацієнт набуває вимушеного поло- ження — найчастіше нерухоме на спи- ні або боці. При ушкодженні печінки пацієнт лягає на правий бік, при ушко- дженні селезінки — на лівий, вираже- ний симптом Іванця-киванця. Шкірні покриви і видимі слизові обо- лонки бліді, пацієнт в’ялий, часто по- зіхає. Пульс частий, слабкого напо- внення, артеріальний тиск знижений, ознаки геморагічного шоку. При пальпації живота — напруження м’язів, додатні симптоми Щоткіна— Блюмберга, Менделя, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання, при перкусії — тупий звук в бічних відділах живота	Це вказує на скупчення рі- дини в животі
Перша допомога	Створити спокій пацієнту з опуще- ним головним кінцем. Накласти міхур з льодом на живіт. Ввести гемостатичні засоби: 10 мл 10 % розчину кальцію хлори- ду внутрішньовенно; 2—3 мл 12,5 % розчину етам- зилату натрію або дицинону внутрішньом ’язово; 100 мл 5 % розчину амінокапронової кислоти внутрішньовенно краплинно. У випадку різкого зниження артері- ального тиску ввести протишокові за- соби (реополіглюкін, реоглюман, 5 % розчин глюкози тощо)	Забезпечуєть- ся кровопоста чання голов- ного мозку Виконується тимчасовий гемостаз Досягається підвищене згортання крові Досягається підвищення артеріального тиску
Транспортування	Пацієнта транспортувати на ношах у положенні лежачи в хірургічне відді- лення. Під час транспортування сте- жити за загальним станом пацієнта і продовжувати інфузію	Досягається ефективне лі- кування

330

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Шприци на 1, 5, 10 мл, 0,5 % роз- чин новокаїну (або інший анесте- тик), марлеві кульки, серветки, корнцанг у дезінфекційному роз- чині, 70 % розчин етилового спир- ту, штатив із пробірками, троакар, гумові рукавички, лейкопластир, стерильні пінцети, лотки, скаль- пель, голки, голкотримач, шовний матеріал, посудина для збирання асцитичної речовини, простирадло, посудина з дезінфекційним рочи- ном, дренажна трубка
Підготовка мед- працівника до маніпуляції	Підготувати пробірки, написати направлення в лабораторію. Помити руки, надіти рукавички. Допомогти хірургу підготувати робоче місце	Досягається до- стовірність даних Для інфекційної безпеки
Підготовка паці- єнта до маніпу- ляції	Маніпуляцію виконують натще- серце. Випорожнити сечовий міхур. Пацієнту надати положення си- дячи на кріслі або операційному сто- лі, при тяжкому стані пацієнта — лежачи на правому боці	Досягається ефективність ма- ніпуляції
Техніка прове- дення маніпуля- ції	1. Медичний працівник подає хі- рургові кульки, змочені в спиртово- му розчині, для обробки операцій- ного поля.	Для інфекційної безпеки

331

Назза заходу

Послідовність дій

Примітка

Лікар проводить знеболювання шкіри в ділянці пункції (див. “Ме- тодика інфільтраційної анестезії”). Найчастіше прокол проводять по бі- лій лінії живота на середині відста- ні між пупком і лобком (мал. 119).
Для пункції використовують гол- ка з мандреном або троакар.
За наявності рідини її випуска- ють повільно. Швидкість витікання рідини можна регулювати затиска- чем, накладеним на дренажну труб- ку, яка приєднана до пункційної голки або троакара. Абдомінальну рідину набирають в пробірку.
Після проведеної пункції місце проколу обробляють антисептич- ним розчином і накладають лейко- пластирну пов’язку.
Після пункції пацієнт 2 год має дотримуватися ліжкового режиму. Живіт стягують рушником або про- стирадлом.
Пробірку із плевральною ріди- ною медичний працівник повинен скерувати в лабораторію для дослі- дження

Досягається зне- болювання ділян- ки проколу

Запобігання по- рушенню прохід- ності голки Запобігання роз- витку колапсу або непритом- ності внаслідок зниження вну- трішньочеревно- го і внутрішньо- грудного тиску і перерозподілу циркулюючої крові

Не допускається інфікування рани

Усуваються ге- модинамічні роз- лади

Досягається до- стовірність даних

Дезінфекція

Використаний матеріал занурити в дезінфекційний розчин і провести передстерилізаційну обробку згідно із сучасними інструктивними лис- тами і наказами МОЗ України

Досягається зни- щення інфекції

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРОМУ АПЕНДИЦИТІ

Червоподібний відросток (аррепйіх уегтіГогтів) є трубчастим або конусоподібним органом, який відходить від нижнього купола сліпої кйшки в місці з’єднання трьох поздовжніх стрічок. Довжина

332

його становить від 2 до 25 см, у середньому 8 см, товщина — від 0,4 до 0,8 см. Червоподібний відросток може займати різне положення: низхідне, при якому кінець його може досягати порожнини мало- го таза; латеральне (відросток відхилений латерально); медіальне; висхідне (відросток розміщений позаду сліпої кишки, піднімається вгору паралельно кишці). Запалення червоподібного відростка має назву апендицит. Залежно від локалізації (розташування) черво- подібного відростка змінюється клінічна картина. При апендициті больова точка проектується на передню стінку живота на межі зов- нішньої і середньої третини лінії, яка з’єднує пупок з передньою верхньою клубовою остю (точка Мак-Бурнея), або на межі правої зовнішньої і середньої третини лінії, яка з’єднує дві передні верхні клубові ості (точка Ланца).

Червоподібний відросток разом із куполом сліпої кишки з усіх боків покритий очеревиною і має брижу, в якій проходять кровонос- ні, лімфатичні судини і нерви. Кровопостачання червоподібного від- ростка здійснюється безпосередньо апендикулярною артерією, яка проходить по вільному краю його брижі. Вона належить до артерій кінцевого типу. Нерви проникають у всі шари відростка і утворю- ють добре виражені підслизові і міжм’язові нервові сплетення. Стін- ка апендикса має таку ж будову, як і сліпа кишка, і складається із серозної, м’язової і слизової оболонок, а також підслизового шару. Червоподібний відросток виконує бар’єрну, секреторну й імуноло- гічну функцію.

Гострий апендицит — це запалення червоподібного відростка сліпої кишки.

Гострий апендицит — найчастіше захворювання органів черев- ної порожнини. Майже третину всіх оперативних втручань у черев- ній порожнині виконують з цього приводу. Для середнього медично- го працівника, зокрема медичної сестри, дуже важливо знати ранню діагностику даної патології, щоб зменшити кількість ускладнень, що виникають при несвоєчасному оперативному втручанні і неефек- тивному догляді за пацієнтами після апендектомії.

Етіологія. Основні причини гострого апендициту:

Дисфункція нервової регуляції червоподібного відростка:

сенсибілізація (алергійний компонент — харчова алергія);
рефлекторні впливи (захворювання травного тракту);
безпосереднє подразнення (сторонні тіла в червоподібному від- ростку).

Обструкція просвіту червоподібного відростка (фекаліти, сто- ронні тіла, гельмінти).

Патогенез. Дисфункція нервово-регуляторного апарату призво- дить до спазму м’язів і судин червоподібного відростка. Унаслідок

333

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діагнозу на снові: а)скарг

Скарги на біль, який виникає раптово і характеризується постійністю і по- ступовим наростанням, нудоту, іноді 1—2-разове блювання, яке виникає після болю, затримку випорожнень або пронос, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, сухість у роті.

Запам’ятай!

Локалізація болю залежить від роз- міщення червопо- дібного відростка

334

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

б) анамнезу за- хворювання

в) об’єктивного обстеження

Біль починається зазвичай у надче- ревній або навколопупковій ділянці, згодом переміщується в праву здух- винну ділянку і стає постійним.

При огляді шкірні покриви звичай- ного кольору, пульс прискорений, за- лежить від температури, язик може бути обкладений сірим чи білим на- льотом, вологий, права половина жи- вота відстає в акті дихання.

При пальпації живота визначається напруження м’язів передньої черев- ної стінки та локальна болючість у правій здухвинній ділянці, а також позитивні місцеві симптоми:

а) посилення болю під час кашлю в правій пахвинній ділянці (симптом Караванова);

б) симптом Роздольського: посилення болю при перкусії в правій здухвин- ній ділянці;

в) симптом Сітковського (мал. 120): посилення болю в правій здухвинній ділянці при положенні пацієнта на лі- вому боці;

г) симптом Бартом’є—Міхельсона: збільшення інтенсивності болю при пальпації правої здухвинної ділянки в положенні хворого на лівому боці; ґ) симптом Ровзінга (мал. 121): лівою рукою притиснути сигмоподібну киш- ку до задньої черевної стінки. Вище від місця притискання поштовхоподібни- ми рухами правої руки натискати на низхідну кишку, при цьому біль у пра- вій здухвинній ділянці посилюється;

д) позитивний симптом Щоткіна— Блюмберга (мал. 122): після повільно- го натискання пальцями на передню черевну стінку швидко забрати руку. При віднятті руки відчуття болю різ- ко посилюється;

Таке переміщен- ня болю назива- ють симптомом Кохера

При інтоксикації може бути тахі- кардія при неви- сокій темпера- турі; сухий язик характерний для деструктивного апендициту

При ретроцекаль- ному і ретропери- тонеальному роз- міщенні апендик- са ці симптоми виражені слабо

Симптом Ровзін- га характерний у початковій фазі захворювання

Послідовність заходів	Дані обстеження пацієнта і характер заходів	Примітка
	е) симптом Воскресенського (симп- том “сорочки”): однією рукою натяг- нути сорочку хворого, а кінчиками пальців другої руки натиснути в над- черевній ділянці і під час видиху па- цієнта швидко провести по сорочці в напрямку до правої здухвинної ді- лянки, що викликає різке посилення болю; є) симптом Образцова: лежачи на спині, при піднятті правої ноги па- цієнт відчуває різкий біль у правій здухвинній ділянці. При ректальному обстеженні іноді спостерігають нависання і болючість стінки прямої кишки
Невідкладна допомога	Пацієнту заборонити їсти і пити. При сильному болю поставити мі- хур з льодом на праву пахвинну ді- лянку. Запам’ятай! Введення анальгетиків чи спазмолітиків на догоспітальному етапі суворо заборонено	Запобігання ну- доті, блюванню Досягається зменшення запа- лення Це “стирає” клі- нічну картину і призводить до діагностичних помилок
Транспорту- вання	Пацієнта транспортувати в хірургіч- ний стаціонар у положенні лежачи	Досягається пра- вильне лікування

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРОМУ ХОЛЕЦИСТИТІ

Жовчний міхур (уевіса їеііеа) має грушоподібну форму. Він роз- ташований у передньому відділі правої поздовжньої борозни печін- ки. Його розширена частина — дно — дещо виходить з-під перед- нього краю печінки. Об’єм становить близько 50—70 мл. Але при закупорці загальної жовчної протоки каменем або стисненні його пухлиною може досягати великих розмірів. У жовчному міхурі розрізняють дно, тіло і шийку, яка поступово звужуючись, пере- ходить у ліхурову протоку. У початковій частині міхурової про- токи є декілька (3—5) поперечних складок (клапани Гейстера), а в шийці міхура — коловий шар м’язів (сфінктер Люткенса). Будучи

336

взаємозв’язаними, вони відіграють важливу роль у функціонально- му відношенні. У шийці жовчного міхура утворюються випинання (кишеня Гартмана). Довжина міхурової протоки приблизно від 5—7 до 140 мм. Нерідко міхурова протока має паралельну жовчну прото- ку, а інколи має загальну з ним серозну і м’язову оболонки. Крово- постачання жовчного міхура здійснюється через міхурову артерію, яка відходить від власної печінкової артерії.

При злитті внутрішньопечінкових протоків утворюються пра- ва і ліва печінкові протоки, які, зливаючись, утворюють загальну печінкову протоку. Діаметр її 0,4—0,6 см. Після з’єднання міхуро- вої протоки із загальною печінковою утворюється спільна жовчна протока. Жовчна протока проходить по бічному краю печінково- дванадцятипалої зв’язки, розміщується зовнішньо від печінкової артерії і ворітної вени. Вона проходить позаду низхідної гілки два- надцятипалої кишки, через товщу головки підшлункової залози, до внутрішнього краю дванадцятипалої кишки, де, зливаючись із протокою підшлункової залози, проходить у косому напрямку че- рез стінку кишки і відкривається в її просвіт на поздовжній склад- ці слизової оболонки — великому сосочку дванадцятипалої кишки, який має назву фатерів сосочок. Термінальний відділ його охопле- ний трьома шарами м’язів, що дістав назву сфінктер Одді. Останній регулює надходження жовчі в кишки і запобігає закиданню дуоде- нального вмісту в жовчні протоки. Приблизно в 15 % випадків жов- чна протока і протока підшлункової залози відкриваються в просвіт дванадцятипалої кишки самостійно.

Жовч, яка виробляється в печінці, відтікає через позапечінкові жовчні протоки в жовчний міхур, звідки вона потрапляє в кишки. Надходження жовчі в дванадцятипалу кишку здійснюється не па- сивно, а регулюється за допомогою нервово-рефлекторних механіз- мів. Харчові маси, потрапляючи із шлунка в дванадцятипалу киш- ку, рефлекторно викликають розслаблення сфінктера Одді (м’яз — замикач печінково-підшлункової ампули) і скорочення жовчного міхура на 1/3—1/4 його початкового об’єму, що призводить до рит- мічного надходження жовчі разом з панкреатичним соком у кишку. Після закінчення цієї фази травлення (олужнення їжі) сфінктер Одді скорочується. Це зумовлює поступове підвищення тиску в жовчних протоках. Коли воно досягає близько 150 мл водн. ст., відкривають- ся клапани Гейстера і сфінктер Люткенса, і жовч надходить у жовч- ний міхур. У жовчному міхурі відбувається концентрація жовчі за рахунок усмоктування води його слизовою оболонкою. При цьому густина міхурової жовчі підвищується з 1,010 до 1,026.

Функція сфінктера Одді в різних стадіях травлення тісно пов’язана з вагосимпатичною нервовою системою. Легке подразнення блука-

337

ючого нерва спричинює підвищення тонусу і скорочення ЖОВЧНОГО міхура, розкриття сфінктера Люткенса і розслаблення сфінктера Одді, сильне — спазм як жовчного міхура, так і сфінктера Одді; по- дразнення симпатичного нерва — розслаблення м’язів жовчного мі- хура, спільної жовчної протоки і спазм сфінктера Одді. Аналогічні функціональні зміни відбуваються під дією різних фармакологіч- них препаратів і деяких харчових продуктів. Наприклад, морфін і фентаніл викликають тривалий спазм сфінктера Одді, а нітрогліце- рин і атропін — розслаблення його. Оливкова олія, яєчні жовтки, а також дія на слизову оболонку дванадцятипалої кишки слабкого розчину сульфату, дають спазмолітичний ефект. Важливе значення в процесі жовчовиділення мають і гуморальні фактори. Серед них холецистокінін і секретин, які утворюються слизовою оболонкою дванадцятипалої кишки під дією кислого шлункового вмісту. Вони стимулюють секрецію жовчі і панкреатичного соку.

Порушення процесу жовчовиділення зумовлює розвиток серйоз- них органічних змін. Так, спазм сфінктера Люткенса сприяє застою жовчі й утворенню каменів у жовчному міхурі, а атонія сфінктера Одді — виникненню хронічного холангіту, гепатиту і панкреатиту внаслідок рефлюксу інфікованого дуоденального вмісту в жовчні протоки і протоки підшлункової залози.

Гострий холецистит — це запалення жовчного міхура.

Етіологія. Холецистит належить до поліетіологічних захворю- вань і факторами ризику виступають численні передумови: інфекції, паразитарні захворювання, застій жовчі внаслідок диекінетичних порушень жовчних шляхів, порушення дієти та режиму харчуван- ня, обмінні, психоемоційні, ендокринні та вегетативні розлади.

Патогенез. Найчастіше бактеріальним чинником є умовно- патогенна флора: ешерихії, стрептокок, стафілокок, рідше — протей

і синьогнійна паличка. Трапляються випадки холециститу, спричи- неного патогенною мікрофлорою (шигели), вірусною та протозойною інфекцією.

Мікроби проникають у жовчний міхур гематогенним, лімфоген- ним або контактним шляхом. Можливе також поширення інфекції низхідним шляхом із внутрішньопечінкових жовчних ходів. Розви- ток запалення в жовчному міхурі зумовлюють застій у ньому жовчі, сенсибілізація організму до автоінфекції.

Поштовхом до початку захворювання часто буває грубе порушен- ня харчування (зловживання гострою та жирною їжею, алкоголем), психоемоційний стрес, надмірне фізичне навантаження, випадкова інфекція.

Класифікація гострого холециститу

І. Гострий калькульозний холецистит.

338

Послідов- ність заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діагнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу захворю- вання

в) об’єктив- ного обсте- ження

Скарги на різкий нападоподібний біль у пра- вому підребер’ї з іррадіацією в праве плече та лопатку, нудоту, блювання (з домішками жовчі), іноді здуття живота, гіркоту в роті.

Під час розпитування пацієнта іноді можна з’ясувати наявність подібних, але менш ін- тенсивних нападів у минулому, наявність жовчно-кам’яної хвороби, захворювань жовчних шляхів або підшлункової залози. Напади зазвичай провокуються неправиль- ним харчуванням (гостра і жирна їжа).

При огляді можна виявити іктеричність білкових оболонок або шкірних покривів, здуття живота. Пальпаторно відзначається болючість та напруження м’язів у правому підребер’ї, позитивні симптоми Грекова— Ортнера (болючість під час перкусії в ділянці правої ребрової дуги), Мерфі (мал. 123) (поси- лення болю при натискуванні на передню че- ревну стінку у проекції жовчного міхура під час глибокого вдиху), М’юссі—Георгієвського (різкий біль при натискуванні між ніжками правогогруднинно-ключично-соскоподібного м’яза), іноді Щоткіна—Блюмберга

Запам’я- тай! Ну- дота і блю- вання реф- лекторного характеру

339

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Бікси, стерильний перев’язу- вальний матеріал, хірургічні ін- струменти, лотки, 70 % розчин етилового спирту, 1 % розчин йо- донату, шлункові зонди, кухоль Бсмарха
Підготовка медпра- цівника	Помити руки, висушити, надіти рукавички	Для інфекційної безпеки
Особливості до- гляду	Згідно з призначенням прово- дити інтенсивну терапію, включа- ючи введення сольових і білкових розчинів, 5 % розчину глюкози в об’ємі 2—2,5 л на добу, панангіну, кокарбоксилази, вітамінів групи В і вітаміну С протягом 3—4 днів. За призначенням лікаря вводи- ти:	Досягається корекція метабо- лічних процесів і профілактика післяоперацій- них ускладнень

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

а) реополіглюкін 400 мл, компла- мін 300—600 мг, трентал;

б) лазикс, манітол;

в) есенціале, сирепар;

г) антибіотики та інші антибакте- ріальні засоби.

Допомагати лікарю під час про- мивання дренажів антисептич- ними засобами (хлоргексидином, фурациліном) і введення антибіо- тиків у черевну порожнину через мікроірригатори.
Здійснювати лікувальну гім- настику, бинтування нижніх кін- цівок еластичними бинтами (при варикозному розширенні вен ниж- ніх кінцівок), за призначенням лі- каря вводити антикогулянти.
Стежити за діяльністю серцево- судинної системи, органів дихан- ня, травного тракту, сечовидільної системи, станом шкіри, пов’язки, дренажів згідно з модулями

Досягається по- кращення реоло- гічних властивос- тей крові Досягається сти- муляція діурезу Покращується функція печінки Не допускається розвиток інфек- ційних усклад- нень

Для профілакти- ки гнійних про- цесів у черевній порожнині

Досягається про- філактика веноз- них тромбозів і тромбоемболіч- них ускладнень

Досягається своє- часне виявлення післяоперацій- них ускладнень

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРОМУ ПАНКРЕАТИТІ

Підшлункова залоза (рапсгеаз) — непарний орган, який лежить заочеревинно на рівні І—II поперекових хребців, позаду шлунка. Складається з головки, тіла і хвоста. Довжина залози становить 22 см, ширина — 4 см, висота — 3 см. Відносно незначна рухомість підшлункової залози зумовлена тим, що її головка тісно спаяна з ду- гою дванадцятипалої кишки, а також наявністю клітинного футля- ра навколо аорти, до якого залоза фіксована за допомогою фасціаль- ної перегородки.

Кровопостачання підшлункової залози здійснюється гілками печінкової, верхньої брижової і селезінкової артерій. Гілки цих ар-

341

терій широко анастомозують між собою, утворюючи сплетення, які можуть спричинювати сильну кровотечу під час операції. Одноімен- ні вени впадають у ворітну вену. Важливе значення має анатомія се- лезінкової вени, яка у 1,5 разу більша, ніж селезінкова артерія. У більшості випадків вона проходить позаду зверху підшлункової за- лози, збираючи кров із вен великого чепця, поперечно-ободової киш- ки, селезінки, має багато дрібних і легкоранимих гілок по верхньо- му краю підшлункової залози. Відтік лімфи від залози відбувається по лімфатичних судинах, які починаються від капілярної сітки і, з’єднуючись у протоки, супроводжують кровоносні судини. Прак- тичне значення має широкий зв’язок сітки лімфатичних судин за- лози з лімфатичними судинами і вузлами жовчного міхура, спільної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки. Іннервація підшлунко- вої залози здійснюється гілками симпатичного і блукаючого нервів.

Підшлункова залоза складається з часточок. Часточкові, а піз- ніше міжчасточкові протоки, зливаючись, утворюють підшлункову протоку, вистелену епітелієм. У неї відкриваються протоки часто- чок залози. Підшлункова протока відкривається разом із загальною жовчною протокою спільним отвором на великому сосочку в дванад- цятипалій кишці. Через підшлункову протоку за добу виділяється приблизно 1 л панкреатичного соку (рН 7,8—8,4). Його важливими складниками є ферменти: трипсин, амілаза, ліпаза, лактаза, ренін, інвертаза тощо. Найбільш практичне значення мають трипсин, амі- лаза і ліпаза, які відповідають за повноцінну функцію білкового, вуглеводного і жирового обміну. Більшість ферментів надходять у дванадцятипалу кишку в неактивному стані й активуються в осно- вному середовищі під впливом ендопептидази кишкового соку.

Внутрішня секреція підшлункової залози характеризується ви- робленням інсуліну (Р-клітини острівців Лангерганса — острівців підшлункової залози) і глюкагону (а-клітини острівців підшлунко- вої залози). За механізмом дії вони є антагоністами, інсулін і глюка- гон зберігають збалансований рівень глюкози в крові. Третім гормо- ном є соматостатин, який інгібує активність а- і (3-клітин.

Важливе значення в патології підшлункової залози має діяльність великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерового сосочка) і стан моторики дванадцятипалої кишки. Фатерів сосочок являє собою ам- пулу, де в різних анатомічних співвідношеннях відкриваються спіль- на жовчна протока і протока підшлункової залози. Діяльність фатеро- вого сосочка визначають три групи м’язів-стискачів, які синергічно здійснюють спорожнення спільної жовчної протоки, панкреатичної протоки і всієї ампули. Послаблення моторики дванадцятипалої киш- ки, явні або приховані, функціональні форми дуоденального застою (стазу) нерідко призводять до його вторинної недостатності, а інколи вміст дванадцятипалої кишки може закидатися в ампулу протоки.

342

Гострий панкреатит — це гострий запальний процес у підшлун- ковій залозі, який перебігає зі збільшенням її розмірів, розвитком на- бряку та некрозу, супроводжується болем, інтоксикацією, а також підвищеною активністю панкреатичних ферментів у крові та сечі.

Етіологія. Етіологічні фактори гострого панкреатиту об’єднують у 3 основні групи:

механічні — включають усі види порушення пасажу секрету залози по головній панкреатичній протоці, а також травми підшлункової залози; причинами блокади головної панкреа- тичної протоки можуть бути жовчнокам’яна хвороба і конкре- менти в самій протоці, гострий холецистит, первинний і вто- ринний дуоденопапіліт, дуоденостаз, дивертикуліт, постхо- лецистектомічний синдром, а також стиснення в самій залозі (хронічний панкреатит, пухлини).
нейрогуморальні — найчастіше це порушення ліпідного об- міну, захворювання шлунка, системні васкуліти, вторинні порушення кровообігу в підшлунковій залозі, захворювання печінки, вагітність та післяпологовий період;
токсико-алергійні — алергія, спричинена лікарськими засо- бами, алкоголізм, різні інфекційні захворювання (вірусна па- ротитна хвороба, інфекційний мононуклеоз, токсикоінфекції, вірусний гепатит).

Патогенез. В основі захворювання лежить активація панкреа- тичних ферментів з подальшим ушкодженням тканин самої залози.

Класифікація гострого панкреатиту була створена під керівни- цтвом професора Е. Бредлі в місті Атланта (США, 1992). Відповідно до цієї класифікації гострий панкреатит поділяють на тяжкий і по- мірний із переліком ознак кожного з них.

Тяжкий панкреатит:

виражена недостатність підшлункової залози;
локальні ускладнення:

набряк;
некроз;
абсцес;
псевдокісти;

недостатність інших органів:

шок;
дихальна недостатність;
ниркова недостатність;
шлунково-кишкова кровотеча;

системні ускладнення:

ДВЗ-синдром;
тяжкі метаболічні розлади (гіпокаліємія, ацидоз).

343

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення ді- агнозу на основі:

а)скарг

б) анамнезу за- хворювання

в) об’єктивного обстеження

Скарги на оперізувальний інтенсив- ний біль у верхніх відділах живота, найчастіше в лівому підребер’ї, з ір- радіацією в лопатку і ключицю, нудо- ту, блювання, загальну слабкість, су- хість і гіркоту в роті, інколи гарячку. Нерідко в анамнезі зустрічаються захво- рювання жовчного міхура, жовтяниця, неправильне харчування (часте спожи- вання жирної і гострої їжі, алкоголю). При загальному огляді пацієнт збу- джений, часто змінює положення тіла, блювотні маси з домішками жовчі або з прожилками крові. Шкір- ні покриви бліді, іноді ціанотичні, ік- теричні або з мармуровим відтінком. Живіт рівномірно здутий, бере участь в акті дихання, при пальпації вира- жена болючість та регідність м’язів у проекції підшлункової залози

Блювання ба- гаторазове і не приносить по- легшення паці- єнту

344

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта

і характер заходів

Примітка

(симптом Керте), позитивні симпто- ми Мейо—Робсона (болючість у ліво- му реброво-хребтовому куті), Воскре- сенського (зникнення пульсації аорти при пальпації в надчеревній ділянці), симптом Щоткіна—Блюмберга пе- реважно помірно виражений. Пульс прискорений, АТ знижений. Часто спостерігаються затримка випорож- нень і газів, нудота, багаторазове блювання.

Абдомінальний синдром включає сильний надчеревний біль, блювання, динамічну кишкову непрохідність, нудоту, сухість у роті, відрижку по- вітрям, гикавку, іктеричність шкіри. Панкреатокардіоваскулярний син- дром проявляється сильним загруд- нинним болем, тахікардією, осла- бленням серцевих тонів, розширен- ням міжсерцевої тупості та змінами на ЕКГ (“інфарктоподібний” син- дром).

Панкреатоплевральний синдром характеризується різними ступеня- ми реактивних змін з боку легень та плеври (обмеження рухомості діа- фрагми, високе стояння діафрагми, наявність дископодібних ателектазів у нижніх відділах легень, плевраль- ний випіт, пневмонія). Панкреаторенальний синдром про- являється ураженням нирок. Вияв- ляють альбумінурію, олігурію, мікро- гематурію, циліндрурію, зниження густини сечі, анурію, азотемію.

Панкреатоцеребральний синдром характеризується різноманітними порушеннями психіки (збудження, страх, непритомність, депресія, за- тьмарена свідомість)

Унаслідок паре- зу кишок

Необхідна ди- ференціальна діагностика з гострим інфарк- том міокарда

Необхідна ди- ференціальна діагностика з гострими за- хворюваннями легень і плеври

Необхідна ди- ференціальна діагностика з гострими за- хворюваннями нирок

Необхідна ди- ференціальна діагностика з гострими захво- рюваннями моз- ку і мозкових оболон

345

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Невідкладна до- помога

Категорично заборонено вживати їжу і рідину.
На надчеревну ділянку покласти міхур з льодом.
Під язик дати таблетку нітрогліце- рину або сустак.
Ввести:

внутрішньом’язово 2 мл 2 % роз- чину папаверину або 2 мл 0,2 % роз- чину платифіліну;
підшкірно 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату;
внутрішньовенно краплинно 40— 60 мл 0,5 % розчину новокаїну в 500 мл 0,5 % розчину глюкози;
при різкому зниженні АТ — 60— 90 мг преднізолону або 120 мг гідро- кортизону в ізотонічному розчині на- трію хлориду внутрішньовенно кра- плинно;
внутрішньовенно краплинно — ге- модинамічні коректори (реоглюман, реополіглюкін, перфторан тощо)

Для зменшення секреції шлун- ка і підшлунко- вої залози Пригнічується біль, зменшу- ється запалення Для усунення спазму сфінкте- ра Одді Досягається спазмолітична і знеболювальна дія

Досягається підвищення АТ

Покращується мікроциркуля- ція тканин

Транспортуван-

ня

Пацієнта транспортувати в хірургіч- ний стаціонар в положенні лежачи на ношах. Стежити за загальним станом і показниками гемодинаміки

Забезпечується

кваліфіковане

лікування

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З ПАНКРЕАТИТОМ

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Бікси, стерильний перев’язувальний ма- теріал, пінцети, ножиці, лотки, 70 % роз- чин етилового спирту, 1 % розчин йодо- нату, шлункові зонди, кухоль Есмарха, міхур з льодом, рушник

Підготовка

медпраців-

ника

Помити руки, висушити, надіти рукавич- ки

Досягається інфекційна без- пека

346

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Особливості

догляду

Поставити міхур з льодом на надчерев- ну ділянку, який змінювати кожних ЗО— 40 хв.
Стежити за характером виділень по шлунковому зонду.

Запам’ятай! Якщо пацієнти на введення зонда реагують безперервним блюванням, то від цієї маніпуляції слід відмовитись. Багаторазове блювання призводить до під- вищення тиску в дванадцятипалій кишці, загальній жовчній і панкреатичній прото- ках, зумовлюючи посилення патологічно- го процесу в підшлунковій залозі.

Стежити за введеним катетером у сечо- вий міхур.
Здійснювати постійний контроль за за- гальним станом пацієнта. При проведенні форсованого діурезу медсестра повинна завести індивідуальний листок спостере- ження за паціетом, в якому відмічати тем- пературу тіла, частоту пульсу, величину АТ, частоту дихання, послідовність і дозу введення діуретичних засобів, погодин- ний контроль за кількістю введеної ріди- ни і виділеної сечі.
Своєчасно виконувати призначення

лікаря: вводити знеболювальні анти-

ферментні засоби (контрикал, трасилол, гордокс), робити гіпертонічну й очисну клізми, що сприяють ліквідації парезу кишок.

Особливу увагу звертати на пацієнта в

стані інтоксикаційного психозу. Запам’ятай! Оскільки у таких пацієнтів свідомість затьмарена або втрачена, вони можуть здійснювати неадекватні дії. Тому особливу увагу слід звернути на поведін- ку пацієнта, стан дренажів, катетерів пов’язок і наклейок на післяопераційній рані, частоту пульсу і дихання, величину АТ, колір шкірних покривів. У тяжких випадках може настати зупинка серця набряк мозку.

Досягається

зменшення

болю

Зменшуються застійні явища шлунка і два- надцятипалої кишки

Для визначення добового діурезу Забезпечується своєчасне вияв- лення усклад- нень

Досягається зменшення болю, вироблен- ня ферментів у панкреатичних і жовчних про- токах

Досягається вчасне вияв- лення усклад- нень

347

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Проводити інфузійну терапію згідно з листком призначень: корекцію водно- електролітного, білкового, вуглеводного та інших обмінів.
За призначенням лікаря виконувати:

а) дихальну гімнастику;

б) лікувальну фізкультуру;

в) регулярно змінювати положення паці- єнта в ліжку;

г) проводити туалет ротової порожнини;

ґ) здійснювати догляд за дренажами у че- ревній порожнині, чепцевій сумці, заоче- ревинному просторі, протоках підшлун- кової залози та жовчних протоках (див. модуль “Догляд за дренажами”)

З дезінтокеи- каційною і де- гідратаційною метою

Запобігання ускладненням з боку дихаль- них шляхів Запобігання ускладненням з боку інших ор- ганів і систем Запобігання утворенню про- лежнів

Для профілак- тики стоматиту і паротиту Досягається їх ефективне функціонуван-

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРІЙ КИШКОВІЙ НЕПРОХІДНОСТІ

Тонка кишка (іпіевііпит іепие) є найдовшим, вузьким і най- більш рухомим відділом травного тракту. Починається від воротар- ної частини шлунка на рівні І поперекового хребця і закінчується в правій клубовій ямці, де переходить в сліпу кишку. Довжина тонкої кишки коливається в межах 5—7 м, а діаметр — 3—5 см.

Тонка кишка поділяється на три відділи:

дванадцятипалу кишку (завдовжки 25—ЗО см), яка підково- подібно охоплює головку підшлункової залози. У низхідній частині дванадцятипалої кишки крім циркулярних є поздо- вжня складка, яка закінчується великим сосочком дванад- цятипалої кишки (фатерів сосочок). На ньому відкривають- ся спільним отвором спільна жовчна протока і протока під- шлункової залози. Іноді є додатковий малий сосочок, на яко- му відкривається додаткова протока підшлункової залози;

348

порожню, або голодну, кишку, яка становить 2/5 тонкої киш- ки;
клубову кишку, яка становить 3/5 тонкої кишки.

Тонка кишка утворює численні петлі, які постійно змінюють свою форму й положення і займають мезо- і гіпогастральні ділянки живота. Останні відділені від надчерев’я брижею поперечної ободо- вої кишки, яка складає нижній поверх черевної порожнини. Петлі тонкої кишки на всьому протязі прикріплені до брижі, яка утворена двома листками нутрощевої очеревини. Між ними в пухкій клітко- вині проходять кровоносні і лімфатичні судини та нерви.

Слизова оболонка тонкої кишки має оксамитовий вигляд через наявність у ній численних ворсинок, що збільшують поверхню всмоктування. Ворсинки — це вирости слизової оболонки, у цен- трі яких є лімфатична пазуха, а по периферії — кровоносні капі- ляри й окремі непосмуговані м’язові клітини. У верхніх відділах тонкої кишки слизова оболонка товстіша, у ній більше ворсинок і кровоносних судин. На всій площині вона утворює циркулярні складки. Слизова оболонка містить також залози, які виділяють кишковий сік, а в дванадцятипалій кишці містяться більш склад- но побудовані дванадцятипалі (бруннерові) залози. Лімфоїдна тканина слизової оболонки формує поодинокі та групові (леєрові бляшки) фолікули. Останні зустрічаються лише в клубовій кишці в кількості 20—ЗО.

М’язова оболонка складається із зовнішнього поздовжнього і вну- трішнього циркулярного шарів непосмугованих м’язових клітин.

Серозна оболонка (очеревина) покриває тонку кишку з усіх бо- ків, крім місця прикріплення брижі, що забезпечує її інтраперито- неальне положення.

Тонка кишка кровопостачається 16—22 інтерстиціальними гіл- ками, які відходять від правої верхньої брижової артерії. Ці судини утворюють між собою в товщі брижі артеріальні дуги першого і дру- гого порядку. Від останніх до стінки кишки відходять численні ко- роткі прямі артерії. Як і інші органи травної системи, тонка кишка має подвійну — парасимпатичну і симпатичну — іннервацію.

У тонкій кишці проходить складний процес хімічного і фермен- тативного розщеплення до кінцевих продуктів білків, жирів і вуг- леводів. Утворені внаслідок цього травлення складники піддають- ся всмоктуванню через велику поверхню слизової оболонки тонкої кишки, яка перевищує 10 м² і приблизно в 10 разів більша від по- верхні шкіри дорослої людини. Важливу роль відіграє тонка кишка в процесі всмоктування води і електролітів. Ця її функція відрізня- ється великим динамізмом і передусім впливає на постійність вну- трішнього середовища організму. Всі патологічні стани, які спри-

349

чинюють порушення нормальної функції кишки (кишкова нещг хідність, кишкові фістули, обширні резекції тощо), можуть швидк призвести до тяжких розладів водно-електролітного балансу із су тєвим порушенням метаболізму.

Товста кишка (іпіезііпит сгаззит) є безпосереднім продовже ням тонкої кишки, довжина її становить 1,5—2 м.

Товста кишка ділиться на такі відділи: сліпу кишку з червоподі ним відростком, ободову та пряму кишки.

Сліпа кишка лежить у правій клубовій ямці. Від сліпої кишк відходить червоподібний відросток — апендикс. Він може займат різне положення: звисати в порожнину малого таза; відхилятис вбік; бути розташованим позаду сліпої кишки і підніматися вгору Просвіт червоподібного відростка може частково або повністю за ростати. Його отвір закритий складкою слизової оболонки — заслін кою. Слизова оболонка апендикса містить багато лімфоїдної ткани- ни. Очеревиною він покритий з усіх боків і має брижу.

Перехід тонкої кишки в товсту має назву клубово-сліпокишкового (ілеоцекального) кута.

Сліпа кишка продовжується в ободову кишку, яка ділиться на такі частини: висхідну ободову, поперечну ободову, низхідну ободову і сигмоподібну ободову.

Сигмоподібна кишка переходить у пряму кишку, яка відкрива- ється назовні відхідником.

Характерними ознаками товстої кишки є не лише її більший, по- рівняно з тонкою, діаметр, а й наявність трьох стрічок, що утво- рені поздовжніми волокнами м’язової оболонки. Унаслідок того що довжина кишки більша за довжину стрічок, на ній утворюються ви- пини. Слизова оболонка товстої кишки має півмісяцеві складки і не має ворсинок. Лімфоїдна тканина утворює лише поодинокі лімфоїд- ні фолікули.

М’язова оболонка утворена з двох шарів: внутрішнього (цирку- лярного ) і зовнішнього (поздовжнього), який утворює три стрічки.

Серозна оболонка (очеревина) покриває сліпу кишку, поперечну та сигмоподібну ободові з усіх боків, висхідну та низхідну ободові — з трьох боків.

Товста кишка кровопостачається клубово-ободовою артерією (сліпа кишка і червоподібний відросток), правою, середньою та лі- вими ободовими артеріями (висхідна, поперечна і низхідна ободові кишки), сигмоподібними артеріями (сигмоподібна ободова киш- ка), верхньою, середньою та нижньою прямокишковими артеріями (пряма кишка). Венозна кров відтікає у верхню та нижню брижові вени (притоки ворітної вени), але від середньої та нижньої третини

350

прямої кишки венозна кров відтікає у клубові вени (притоки ниж- ньої порожнистої вени). Лімфа від товстої кишки відтікає у брижові лімфатичні вузли, від прямої кишки — у внутрішні клубові вузли. Лімфатичні судини супроводжують артеріальні судини і розміщені в брижі в декілька рядів. При видаленні злоякісних пухлин товстої кишки обов’язковим елементом радикальних операцій є висічення брижів з регіонарними лімфатичними судинами і вузлами, які є го- ловними шляхами метастазування.

Товста кишка здійснює три основні функції: травну, екскретор- ну і резервуарну. Всмоктування із товстої кишки обмежене і відбу- вається головним чином у сліпій і висхідній ободовій кишках. Про- цес всмоктування полягає в адсорбції води і декількох електролітів. Із клубової кишки в сліпу надходить за добу близько 620 мл води, з якої 500 мл всмоктується, а 120 мл виділяється з калом. У товстій кишці в незначних кількостях можуть всмоктуватися слабкі ізото- нічні розчини глюкози і натрію хлориду, білки і жири не адсорбу- ються. Травна функція ободової кишки обмежена і полягає в розще- пленні сполучної тканини і целюлози, яка міститься в їжі, у синтезі ряду вітамінів під впливом мікробів.

Гостра кишкова непрохідність (ГКН) — патологічний стан, який характеризується гострим порушенням нормального кишко- вого пасажу аж до повного його припинення на тому чи іншому рівні травного тракту.

Класифікація

І. За морфофункціональною природою:

Механічна непрохідність'.

а) обтураційна (закриття просвіту кишки ззовні або зсередини без стиснення судин брижі):

інтраорганна (глистяна інвазія, сторонні тіла, калові або жов- чні камені);
інтрамуральна (пухлина, хвороба Крона, туберкульоз, рубцеві стриктури);
екстраорганна (кісти брижі, заочеревинні пухлини, кісти яєч- ників, пухлини матки, придатків);

б) странгуляційна (непрохідність у поєднанні із стисненням су- дин брижі аж до повного припинення кровотоку в них):

вузлоутворення;
заворот;
защемлені грижі (зовнішні, внутрішні);

в) змішана (поєднання обтурації просвіту кишки з порушенням кровообігу в судинах брижі):

інвагінація;
спайкова непрохідність.

351

Динамічна непрохідність: і

а) паралітична: запальні процеси в черевній порожнині, флег4

мони, гематоми заочеревинного простору, стани після лапаротомії* інші захворювання (пневмонія, плеврит, інфаркт міокарда); і

б) спастична: нейрогенні фактори, глистяна інвазія, свинцевая

колька, дискінезії, поліпи товстої кишки. і

За рівнем обструкції: "|

Тонкокишкова непрохідність:

а) висока;

б) низька.

Товстокишкова непрохідність.

За походженням:

Вроджена.
Набута.

За клінічним перебігом:

Гостра.
Хронічна.
Повна.
Часткова.

Патогенез. Патофізіологічні зміни значною мірою залежать « від форми, рівня та терміну хвороби. Обтураційні форми за перебі- | гом відрізняються від странгуляційних. При обтураційних формах І основні зміни в організмі залежать від втрати рідини, електролітів, І порушення процесів всмоктування. Вище від місця обтурації в про-1 світі кишок накопичуються травні соки, хімус, гази, які розтягують | кишкову стінку. 1

Підвищення внутрішньокишкового тиску призводить до пору- З шення відтоку крові та транссудації рідини в просвіт кишки. Виникає ] “зачароване коло”: чим більше розтягується ділянка кишки, яка роз- ■ міщена вище, тим більше порушується всмоктування та посилюється транссудація, що призводять до ще більшого розтягнення привідної петлі. Поступово весь відділ травного тракту, що знаходиться вище, переповнюється травними соками, транссудатом і газами. Блювання, яке при цьому виникає, носить компенсаторний характер, але не в змозі припинити прогресування перерозтягнення кишок.

Швидкість і ступінь дегідратації безпосередньо залежать від рів- ня обструкції: чим вищий рівень непрохідності, тим швидше розви- ваються ці процеси. Зміни кислотно-основного стану залежать від рівня перешкоди: при високих обтураціях розвивається алкалоз, ; при низьких — ацидоз. У пізні терміни обтураційна непрохідність | призводить і до втрати білків, які містяться в транссудаті. Різке під- вищення внутрішньокишкового тиску спричинює стиснення капі- лярів і вен кишкової стінки. Порушення інтерстиціального крово- ;

352

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

Встановлення діагнозу на основі:

а) скарг

б) анамнезу захворювання

Скарги на біль у животі переймистого (при обтураційній КН) або постійного ха- рактеру, на фоні якого виникає додатко- вий нападоподібний біль (при странгуля- ційній КН), нудоту і блювання шлунко- вим, а на пізніх стадіях захворювання — кишковим вмістом (блювотні маси ма- ють каловий запах), здуття живота та затримку випорожнень і газів, які осо- бливо виражені при низькій КН. Наявність у минулому хірургічних опе- рацій на органах черевної порожнини, злоякісні пухлини, запальні захворю- вання кишок, глистяні інвазії тощо. Запам’ятай! Загальний стан пацієнта при обтураційній КН тривалий час за- лишається задовільним, а при странгу- ляційній — швидко погіршується вже в перші години захворювання.

Характер болю залежить від виду КН: чим вищий рівень КН, тим інтен- сивніше блю- вання

12 9-240

353

Послідовність

заходів

Дані обстеження пацієнта і характер заходів

Примітка

в) об’єктив- ного обсте- ження

При огляді виявляють сухий язик, пульс прискорений, АТ знижений, тем- пература тіла спочатку нормальна, а при некрозі кишки та розвитку перитоніту підвищується.

Живіт здутий рівномірно або асиме- трично, болючий, у задавнених випад- ках виражені симптоми перитоніту, а також іноді є позитивними симптом Валя — роздута петля кишки з видимою перистальтикою, яка пальпується через передню черевну стінку, при перкусії кишки визначається тимпанічний звук, симптом Склярова — “шум кишково- го плеску” в розтягнутій петлі кишки, симптом Грекова — “Обухівської лі- карні”: розширення порожньої ампу- ли прямої кишки при ректальному об- стеженні, симптом Ківуля — високий тимпаніт при перкусії над защемленою петлею кишки; перистальтика кишок може бути посиленою, послабленою або відсутньою залежно від виду КН і трива- лості захворювання

Ступінь вира- женості даних симптомів пря- мопропорційна тривалості за- хворювання Залежить від виду КН Особливо вира- жений при заво- роті сигмоподіб- ної кишки

Невідкладна допомога і транспорту- вання

Пацієнта слід негайно транспортувати на ношах у положенні лежачи в хірур- гічний стаціонар. Спостерігати за за- гальним станом пацієнта (пульсом, АТ, диханням), накласти холод на живіт. Запам’ятай! На догоспітальному етапі застосовувати знеболювальні, спазмо- літичні, наркотичні, проносні засоби, клізми заборонено — це призводить до “стирання” клінічної картини і діагнос- тичних помилок

Досягається своєчасна діа- гностика і ліку- вання

Запобігання

ускладненням

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Бікси, перев’язувальний матеріал, дренажі, лотки, пінцети, корнцанг, знеболювальні засоби, шлункові зонди, кровозамінники, препарати крові, шприци, системи, 70 % роз- чин етилового спирту, ватні кульки
Підготовка медпрацівника	Помити руки, висушити, надіти ру- кавички	Для інфекційної безпеки
	Надати пацієнту зручного поло- ження в ліжку. Згідно з лікарськими призначен- нями здійснювати: а) протишокові заходи: зігрівати пацієнта; вводити анальгезивні засоби; вводити кровозамінники; проводити гемотрансфузії. Швидкість введення розчинів у па- цієнтів з порушеннями скоротливої функції серця не повинна переви- щувати 60 крапель за хвилину; б) боротьбу з парезом кишок: промивати шлунок за допомогою тонкого зонда; дренувати тонку кишку тонким двохпросвітним зондом; робити очисні й гіпертонічні кліз- ми і вводити газовідвідну трубку; вводити прозерин за схемою; внутрішньовенно вводити 10 % розчин натрію хлориду; асистувати лікарю під час про- ведення поперекових новокаїнових блокад; в) антибактеріальну терапію, вводи- ти серцеві засоби, здійснювати до- гляд за діяльністю органів і систем (див. модуль “Догляд за пацієнтами в післяопераційний період”); г) гіпербаричну оксигенацію	Забезпечується функція дихання Нормалізується гемодинаміка, від- новлюється об’єм циркулюючої кро- ві, здійснюється знеболювання Досягається від- новлення моторної функції кишок Забезпечується ефективне лікуван- ня пацієнта Сприяє відновлен- ню функції кишок

355

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРІЙ МЕЗЕНТЕРІАЛЬНІЙ НЕПРОХІДНОСТІ

Гостра мезентеріальна непрохідність — це порушення мезенте- ріального кровообігу.

Класифікація. Основними видами гострих порушень мезентері- ального кровообігу є:

Емболія артерій.
Тромбоз артерій.
Тромбоз вен.
Неоклюзійний вид порушень.

Перебіг таких порушень поділяється на три варіанти:

з компенсацією кровообігу;
з субкомпенсацією кровообігу;
з декомпенсацією кровообігу.

При компенсації кровообігу настає повне відновлення всіх функ- цій кишок без жодних наслідків. Хворі одужують спонтанно чи під впливом консервативної терапії.

Порушення мезентеріального кровообігу з наступною субком- пенсацією зумовлює ряд інших захворювань кишок, які пов’язані з недостатнім кровопостачанням: “абдомінальну жабу”, виразки ки- шок, ентерити та коліти (часто виразкові). У подальшому в таких пацієнтів можуть виникнути кишкові кровотечі, перфорації, флег- мони та стенози кишок, що без адекватного хірургічного лікування закінчуються смертю пацієнта.

Частіше спостерігаються оклюзійні порушення мезентеріально- го кровообігу шляхом емболізації. Тромбоз брижових артерій розви- вається на фоні гіперкоагуляції і сповільненого кровообігу. Оклюзія вен розвивається на фоні флеботромбозу при портальній гіпертензії або тромбофлебіті (пілефлебіті), причинами якого бувають зональні захворювання органів черевної порожнини (апендицит, холецистит, панкреатит, абсцес, перитоніт).

Клінічний перебіг цієї патології нерозривно пов’язаний з послі- довністю розвитку патологічних змін не лише в кишковій стінці, а й у черевній порожнині. Зіставлення цих даних дає змогу виділити три стадії захворювання.

— стадія ішемії — тривалість до 6 год.
— стадія інфаркту

— тривалість до 12 год.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 76 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
26.11.20192.58 Mб75Вступ до спец книга.doc
#
28.02.201698.79 Кб30вступ екзамен.docx
#
23.12.201979.87 Кб0Вступ(шпори).doc
#
28.02.201650.85 Кб6Вступ.docx
#
28.09.20191.48 Mб1Вступний _спит до маг_стратури Дизайн.doc
#
21.11.20192.38 Mб19вся книга.docx
#
28.07.201975.26 Кб3Вчитель-друк 15 екз.doc
#
28.02.201640.96 Кб72Выпуск сценарий.doc
#
28.02.2016895.49 Кб6Г_Форд_Сегод-Завтра.doc
#
08.01.2020240.64 Кб0Гігієнічні вимоги до умов навчання.doc
#
28.02.201618.22 Кб118Гігієна дітей та підлітків лкції.docx

Під час кровотечі насамперед спостерігаються патологічні зміни

Зовнішня оболонка — це пухка сполучна тканина (адвентиці- альна оболонка). Вона містить судини та нерви судин.

Недоліком пальцевого притиснення судин є потреба в постій- ному стисненні пальцями, унаслідок чого м’язи їх швидко втомлю- ються.

Послідовність заходів

Механічна непрохідність'.