Каковы причины возникновения врачебных ошибок?
Эти причины можно разделить на две группы:
1. Объективные, т. е. не зависящие от самого врача и степени его профессиональной подготовки.
2. Субъективные, прямо зависящие от знаний и умений врача, его опыта.
Из объективных причин следует указать на недостаточную изученность этиологии и клиники ряда заболеваний, в частности, редко встречающихся. Но главными объективными причинами врачебных ошибок являются недостаток времени для обследования больного или пострадавшего от травмы (в ургентных случаях, требующих немедленного решения и врачебного вмешательства), отсутствие необходимого диагностического оборудования и аппаратуры, а также атипичное течение заболевания, наличие у больного одновременно двух или даже более заболеваний. Об этом хорошо сказал И. В. Давыдовский: «...медицина не техника, где доминируют точные науки – физика, математика, кибернетика, которые не являются основами логических операций врача. Эти операции, как и самое исследование, особо сложны потому, что на больничной кровати лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, то есть всегда какое-то индивидуальное преломление болезни... в индивидуальном факторе и коренится основная, наиболее объективная причина врачебных ошибок и никакое руководство, никакой опыт не в состоянии гарантировать абсолютную безошибочность мыслей и действий врача, хотя, как идеал, это остается нашим девизом».
Неправильно будет усматривать в этом высказывании знаменитого ученого, более полувека посвятившего изучению ошибок в профессиональной деятельности врачей, какое-то оправдание допускаемых врачами ошибок и упущений, попытку оправдать их объективными причинами. В других своих работах И. В. Давыдовский анализирует и обобщает причины ошибок, являющихся наиболее частыми, – субъективных.
Наиболее частыми являются ошибки в диагностике заболеваний. С. С. Вайль (Ошибки клинической диагностики. Под ред. С. С.Вайля. Л., 1969, с. 6.) подробно анализирует их причины как субъективные, так и объективные. Он указывает на следующие субъективные причины:
1. Плохое собирание анамнеза и не вполне продуманное использование его.
2. Недостаточность лабораторного и рентгенологического исследований, неправильные заключения рентгенологов и недостаточное критическое отношение клиницистов к этим заключениям.
Говоря об этой, кстати нередкой, причине, следует отметить, что сами по себе и рентгенограммы, и лабораторные препараты, как, например, мазки крови, гистологические препараты, весьма объективно отражают то или иное явление: фиксируют перелом, язву, опухоль или другие патологические явления, отклонения в составе форменных элементов крови и т. п. Но оценка этих изменений является субъективной, зависит от знаний врача, его опыта. И, если этих знаний недостаточно, то могут возникать ошибки в оценке обнаруживаемых изменений, что может вести к неправильному диагнозу.
3. Неправильная организация консультаций, в частности заочных, без участия лечащего врача консультаций, недооценка или переоценка заключения консультантов.
4. Неполноценное обобщение и синтез данных анамнеза, симптомов болезни и результатов обследования больного, неумение использовать все эти данные применительно к особенностям течения болезни у конкретного больного, особенно при ее атипичномтечении. К субъективным причинам ошибочной диагностики, которые перечисляет С. С. Вайль, следует добавить еще одну: невыполнение минимума обязательных исследований, а также и других исследований, произвести которые имелась возможность.
Мы привели только субъективные причины. Анализируя их, нетрудно заметить, что в большинстве из них речь идет не только о неправильных действиях врача, как следствии его недостаточной квалификации, но также и о невыполнении обязательных для врача действий. Так, нельзя оправдать недостаточной квалификацией и малым опытом пренебрежение анамнезом, неиспользование возможностей консультации с опытными врачами, непроведение тех лабораторных пли функциональных исследований, которые можно было произвести. В таких случаях речь может идти о наличии элементов халатности в действиях врача, и оценивать последствия этих действий как врачебную ошибку не будет оснований. То, что будет сказано в главе II настоящего пособия о влиянии индивидуальных психологических особенностей врача на процесс диагностики, имеет прямое отношение к возникновению диагностических ошибок по субъективным причинам. В частности, это относится к таким качествам, как способы получения, хранения и переработки информации, получаемой врачом в процессе диагностики, степень чувствительности анализаторных систем врача, особенности памяти врача, свойств его внимания, переключения, устойчивости внимания и др.
Из сказанного логически вытекает положение о том, что мерой предупреждения диагностических ошибок должно быть постоянное профессиональное совершенствование врача (прежде, всего, в» форме самосовершенствования), в повышении его знаний и практических умений. Наряду с этим врач должен уметь признавать свои ошибки, анализировать их с тем, чтобы избегать подобных в своей дальнейшей работе. Пример в этом отношении был подан великим русским хирургом II. И. Пироговым, который делал своиошибки достоянием гласности, справедливо считая, что можно «...путем правдивого открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма избавить своих учеников и начинающих врачей от повторения их».
В возникновении диагностических ошибок определенное значение имеют и деонтологические качества врача: его внимательность и добросовестность, готовность консультироваться у более опытного врача, чувство ответственности.
Практика показывает, что диагностические ошибки допускают не только молодые, но и опытные врачи, имеющие высокую профессиональную подготовку и большой стаж работы. Но ошибаются они по-разному. Молодые врачи ошибаются чаще и в довольно простых, с точки зрения диагностики, случаях, в то время как опытные врачи ошибаются в сложных и запутанных случаях. И. В. Давыдовский писал: «Дело в том, что эти (опытные) врачи полны творческих дерзаний и риска. Они не бегут от трудностей, т. е. трудных для диагноза случаев, а смело идут им навстречу. Для них, высокопоставленных представителей медицины, цель – спасти больного –оправдывает средства».
Какие врачебные ошибки встречаются в практике? В настоящее время большинство исследователей различают следующие основные виды врачебных ошибок:
1. Диагностические.
2. Ошибки в выборе метода и проведении лечения (их обычно подразделяют на лечебно-технические и лечебно-тактические).
3. Ошибки в организации медицинской помощи. Кроме перечисленных, некоторые авторы различают еще ошибки в ведении медицинской документации. Если говорить об этих ошибках, то в их возникновении, так же как и в возникновении лечебно-технических ошибок, следует полностью исключить объективные причины. Здесь может идти речь только о недостатках подготовки врача, т. е. субъективной причине возникновения этих ошибок.
В нашу задачу входил анализ диагностических ошибок и их причин, поскольку они встречаются чаще и, в большинстве случаев, определяют ошибки лечебного характера, хотя в ряде случаев ошибки в лечении встречаются и при правильно поставленном диагнозе.