Инвазивные методы диагностики аритмий

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование представляет собой инвазивное исследование, позволяющее зарегистрировать с помощью специальных электродов-катетеров эндокардиальные электрограммы (ЭГ) различных отделов сердца.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование даёт возможность оценить проведение импульса возбуждения на различных участках проводящей системы сердца. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование используют для уточнения локализации АВ-блокады, характера пароксизмальных тахиаритмий, источника и механизмов эктопических нарушений ритма, определения наличия аномальных проводящих путей. Исследование обладает несомненной диагностической , терапевтической и прогностической ценностью, так как позволяет получить информацию о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме, а также оценить проводимую медикаментозную терапию и абляцию аритмогенных зон или дополнительных путей проведения.

Исследование проводят в специально оборудованных ангиографических лабораториях, рентгенооперационных, оснащённых кардиореанимационным оборудованием, в связи с высоким риском данной манипуляции.

Основные показания к проведению внутрисердечного электрофизиологического исследования:

• Необходимость в определении электрофизиологического механизма нарушений ритма.

• Топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей проведения.

• Уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий.

• Контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапией при желудочковых аритмиях.

• Диагностика рефрактерных к медикаментозной терапии пароксизмальных тахикардий, требующих абляции или хирургического лечения.

• Диагностика неясных синкопальных состояний.

Методика проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования:

• Для проведения внутрисердечного ЭФИ пунктируют основную вену плеча, подключичную или бедренную вены.

• В правые отделы сердца вводят один или несколько катетеров-электродов. Их количество зависит от конкретной программы проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования.

• Обычно один трехполюсный электрод-катетер устанавливают на уровне медиальной створки трехстворчатого клапана, что позволяет зарегистрировать три основных элемента электрограммы пучка Гиса - электрическую активность нижнего отдела правого предсердия, потенциал пучка Гиса (Н-потенциал), возбуждение желудочков (V-потенциалы).

• Второй четырёхполюсный электрод-катетер устанавливают в высоком боковом отделе правого предсердия, близко от расположения СА-узла. Этот электрод используют для программируемой стимуляции правого предсердия, а также для регистрации электрограммы верхних отделов правого предсердия.

• Третий четырехполюсный электрод помещают в полость правого желудочка. Он используется для программируемой стимуляции правого желудочка, а также для регистрации электрограммы правого желудочка.

• Четвёртый электрод проводят через правую подключичную вену в правое предсердие, а затем – в устье коронарного синуса. Регистрируют электрограмму коронарного синуса, отражающую электрическую активность левого предсердия.

Полученные данные используют для оценки скорости проведения электрического импульса в различных отделах сердца как в период спонтанного синусового ритма, так и во время искусственной стимуляции правого предсердия.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ)

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ) - совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование нашло широкое применение после того, как появились многочисленные данные о возможности купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий чреспищеводной стимуляцией сердца. В настоящее время по своей эффективности в лечебных и диагностических целях стимуляция левого предсердия через пищевод конкурирует с внутрисердечным способом стимуляции правого предсердия.

Преимущества чреспищеводного электрофизиологического исследования:

Исследование позволяет оценить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, характер антеградного проведения, а также большинство антеградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца. Основные электрофизиологические критерии диагностики суправентрикулярной тахикардии не отличаются от критериев внутрисердечного электрофизиологического исследования. Менее инвазивный метод, чем внутрисердечное электрофизиологическое исследование, не требующий дорогостоящей аппаратуры и специальной лаборатории.

Недостатки чреспищеводного электрофизиологического исследования:

• Дискомфорт пациента при проведении исследования.

• Исследование не позволяет осуществить топическую диагностику дополнительных путей, величины ретроградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца.

Показания к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования:

• Чреспищеводное электрофизиологическое исследование – один из основных, наиболее информативных и достоверных методов диагностики АВ. - узловой реципрокной пароксизмальной тахикардии.

• Диагностика слабости синусового узла.

• Диагностика при приступах устойчивого сердцебиения.

• Диагностика обмороков неясной этиологии.

• Оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой частотой сердечных сокращений у больных с преждевременным возбуждением желудочков.

• Подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.

• Проведение дифференциальной диагностики между желудочковой тахикардий, антидромной тахикардией при синдроме WPW, суправентрикулярной тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса при развитии пароксизма тахикардии с широкими комплексами QRS, протекающего без выраженных гемодинамических расстройств.

• Оценка возможности купирования тахикардии с помощью чреспищеводной электростимуляции предсердий.

Противопоказания к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования:

• Опухоли, дивертикулы, рубцы, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит.

• Стабильное течение стенокардии IV ФК.

• Электрическая нестабильность миокарда, обусловленная острым коронарным синдромом (острым ИМ, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения).

• Недостаточность кровообращения III-IV ФК.

• Аневризма левого желудочка, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов.

• Острые инфекционные заболевания.

Фармакологические пробы:

• Тесты, индуцирующие контролируемую преходящую ишемию миокарда:

  • Проба с изопротеринолом (новодрин, изадрин).

  • Проба с дипиридомолом.

  • Компламиновая проба.

  • Проба с эргометрином (эргометрина-малеатом).

• Тесты для оценки эффективности планируемого лекарственного средства и прогнозирования возможных побочных эффектов.

• Фармакологические пробы, применяемые для исключения нейроциркуляторной дистонии:

  • Проба с хлоридом калия.

  • Проба с бета-адреноблокаторами (анаприлином).

• Физиологические пробы:

  • Проба с гипервентиляцией.

  • Ортостатическая проба.

  • Пробы сердечно-дыхательного синхронизма (СДС).

При дыхании в такт вспышкам фотостимулятора с частотой, превышающей исходный сердечный ритм, происходит синхронизация дыхательного и сердечного ритмов. При этом аритмии функциональной природы исчезают, а органического происхождения сохраняются.

Тактика обследования больного с аритмией

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр могут косвенно определить наличие аритмии и помочь в определении возможной причины.

• Для постановки диагноза необходимо проведение ЭКГ исследования в 12 отведениях. Наиболее предпочтительно выполнение ЭКГ в период появления симптоматики.

• Для диагностики аритмий желательно проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

• В ряде случаев необходимо проведение нагрузочных провокационных проб.

• В некоторых случаях показано проведение электрофизиологического исследование сердца (ЭФИ), которое позволяет оценить проведение электрического импульса на отдельных участках проводящей системы сердца, а также определить локализацию эктопического очага электрической активности.

Синоатриальная блокада и остановка синусового узла

1. Различают два типа синоатриальной блокады:

а. Тип I (периодика Венкебаха) — постепенное укорочение интервала PP вплоть до выпадения очередного цикла; продолжительность паузы меньше удвоенного интервала PP, предшествующего паузе.

б. Тип II — появление пауз, в которых отсутствуют зубцы P; удлиненный интервал PP кратен нормальному.

2. Остановка синусового узла тоже характеризуется появлением пауз, в которых отсутствуют зубцы P. В отличие от синоатриальной блокады типа II, при остановке синусового узла длительность паузы не соответствует числу пропущенных циклов.

В. АВ-блокада

1. АВ-блокада 1 степени — увеличение времени АВ-проведения Интервал PQ превышает 0,20 с. Лечение обычно не требуется. АВ-блокада 1 степени может быть спровоцирована дигоксином, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция. Если их вовремя не отменить, возможно, развитие АВ-блокады более высокой степени.

2. АВ-блокада 2 степени — блокирование АВ-проведения одного или нескольких импульсов. Различают два типа АВ-блокады 2 степени:

а. Тип Мобитц I (периодика Венкебаха) — постепенное замедление проведения. На ЭКГ регистрируется нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения очередного желудочкового комплекса. Если комплексы QRS не изменены (то есть внутрижелудочковая проводимость не нарушена), наиболее вероятный уровень блокады — АВ-узел. Если комплексы QRS расширены, нарушение проведения импульса возможно как в АВ-узле, так и в дистальных отделах проводящей системы сердца. Лечение зависит от причины блокады и выраженности симптомов.

б. Тип Мобитц II — внезапное нарушение проведения. На фоне постоянных интервалов PQ происходит неожиданное выпадение очередного желудочкового комплекса. При АВ-блокаде типа Мобитц II комплексы QRS, как правило, расширены, что говорит о нарушении проведения в дистальных отделах проводящей системы. Почти

3. АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада) — отсутствие АВ-проведения. Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга, АВ-проведение отсутствует. АВ-блокада считается полной только при частоте сокращений желудочков менее 50 мин^–1. Если желудочки сокращаются чаще, используют термин «блокада высокой степени». Как правило, необходимы неотложные лечебные мероприятия.

всегда требуется лечение.