30

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский Государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней №1 с курсом гематологии

Обсуждено на заседании кафедры______________

Протокол №___________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения занятия со студентами

5 курса лечебного факультета и ФПЗС по

внутренним болезням

Тема:

Аритмии и блокады сердца.

Время: 6 часов

1. Мотивационная характеристика темы: Квалифицированный врач специалист должен осознавать важность знания причин возникновения и механизмов развития основных нарушений сердечного ритма и сердечной проводимости. Поэтому в ходе практического занятия студентам необходимо изучить патогенез, классификацию, клинику, ЭКГ-диагностику, лечение основных нарушений сердечного ритма и проводимости

2. Цель занятия: Изучить вопросы этиологии, патогенеза, клиники, ЭКГ-диагностики, лечения, включая оказание неотложной помощи, а также вопросы профилактики и прогноз основных нарушений сердечного ритма и сердечной проводимости.

3.Задачи занятия: 1. В ходе практического занятия необходимо изучить основные представления о патогенезе нарушений сердечного ритма и проводимости, изучить классификацию, основные клинические признаки. 2.Необходимо уделить внимание таким практически значимым аспектам темы, как клиническая картина, ЭКГ-диагностика, лечение, включая оказание неотложной помощи. 3.Изучить такие важные вопросы, как профилактика возникновения нарушений, прогноз.

4. Требования к исходному уровню знаний: При прохождении занятия студент должен

1)Знать: А) Этиологию, патогенез, классификацию аритмий. Б) Клинические признаки, ЭКГ-диагностику, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости. Особенности лечения в зависимости от варианта нарушения. Показания к электроимпульсной терапии. В) Профилактику приступов, прогноз.

2) Уметь: А) Осуществлять общее обследование больного. Предположить наличие у больного имеющегося нарушения сердечного ритма или проводимости. Б) Интерпретировать данные объективного и инструментального обследования больного с нарушением сердечного ритма или сердечной проводимости. В) Ставить диагноз нарушения сердечного ритма или проводимости, определить, проявлением какого заболевания может быть имеющееся нарушение. Г) Назначить план обследования и лечения больного, в зависимости от варианта нарушения. Определить показания к электроимпульсной терапии. Определить показания к хирургическому лечению. Определить показания к неотложной терапии. Определить показания и имплантации искусственного водителя ритма.

5. Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Классификация, клинические проявления, критерии постановки диагноза ишемической болезни сердца. 2. Клиника, диагностика, принципы оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме. 3.Клинико-лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда и его осложнений. 4.Кардиогенный шок- патогенез, клиника, диагностика, неотложная помощь.

6. Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Электрофизиологические механизмы аритмий и блокад сердца. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Суточное мониторирование электрокардиограммы.

2. Синоаурикулярные, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые нарушения проводимости.

3. Синдром преждевременного возбуждения желудочков.

4. Синдром слабости синусового узла. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

5. Принципы лечения аритмий и блокад сердца. Классификация противоаритмических препаратов. Проаритмогенные эффекты противоаритмических препаратов. Немедикаментозные методы лечения.

6.Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия. Временная и постоянная стимуляция сердца. Искусственный водитель ритма. Показания к хирургическим методам лечения.

Задания для самоподготовки и уирс:

Задание №1. Находясь у постели больного: а) изучить жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни; б) осмотреть больного; в) провести пальпацию области сердца, перкуссию, аускультацию сердца; г) исследовать артериальный пульс; д) провести перкуссию и аускультацию легких; е) провести перкуссию и пальпацию печени и селезенки; ж) сделать предварительное заключение о наличии у пациента нарушения сердечного ритма и (или) сердечной проводимости.

Задание №2. Провести рецензию истории болезни пациента с оценкой методов обследования и лечения: а) обратить внимание на появление первых симптомов заболевания, сроки госпитализации; б) оценить, в достаточном ли объеме проведены лабораторные и инструментальные исследования: в) определить прогноз у больного для жизни и трудоспособности.

Задание №3.

Изучить историю болезни больного с нарушением сердечного ритма и (или) сердечной проводимости: а) проанализировать соответствие предварительного и клинического диагнозов; б) определить степень тяжести состояния больного; в) проанализировать данные инструментальных методов исследования - ЭКГ, Холтер; г) предложить дополнительные методы обследования; д) составить план лечения больного; е) определить прогноз заболевания для жизни и трудоспособности.

Задание №4.

Дать интерпретацию имеющихся у пациента результатов инструментальных методов исследования: а) изучить динамику ЭКГ; б) изучить результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ; в) изучить данные ЭХОКГ исследования; г) определить показания для имплантации искусственного водителя ритма; д) определить показания к хирургическому лечению.

Задание №5.

Провести дифференциальную диагностику имеющегося у больного нарушения сердечного ритма и (или) сердечной проводимости с другими сходными нарушениями.

Задание №6.

Составить текст беседы с больным по режиму питания, сокращению факторов риска, профилактике.

Самостоятельная работа студента на занятии включает: курацию закрепленных за студентами больных, работу с литературой, методическими разработками по изучаемым темам.

Самоконтроль усвоения темы:

1. Электрофизиологические механизмы аритмий и блокад сердца. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Суточное мониторирование электрокардиограммы.

2. Синоаурикулярные, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые нарушения проводимости.

3. Синдром преждевременного возбуждения желудочков.

4. Синдром слабости синусового узла. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

5. Принципы лечения аритмий и блокад сердца. Классификация противоаритмических препаратов. Проаритмогенные эффекты противоаритмических препаратов. Немедикаментозные методы лечения.

6.Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия. Временная и постоянная стимуляция сердца. Искусственный водитель ритма. Показания к хирургическим методам лечения

Ответы на вопросы:

Этиологические факторы развития аритмий

• ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз).

• Сердечная недостаточность.

• Кардиомиопатии.

• Приобретённые и врождённые пороки сердца.

• Миокардиты.

• Врождённые аномалии структуры (дополнительное атриовентрикулярное соединение) или функции (наследственные нарушения в ионных каналах) проводящей системы.

• Гипоксия.

• Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия).

• Гормональные нарушения (гипотиреоидизм, гипертиреоидизм).

• Курение табака.

• Употребление алкоголя.

• Употребление кофеина.

• Приём некоторых лекарственных средств (антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, диуретики, симпатомиметики).

Патофизиология развития аритмий

Важность распознавания патофизиологических механизмов возникновения аритмии обусловлена различными подходами к лечению разных по механизму развития нарушений сердечного ритма.

Основные электрофизиологические механизмы развития нарушений сердечного ритма:

1. Нарушения механизмов формирования импульсов:

2. Нарушение автоматизма синусового узла.

Нарушение автоматизма синусового узла возникает при снижении максимального диастолического потенциала действия клеток миокарда или проводящей системы до уровня от -60 до -40 мВ (в норме он составляет от -80 до -90 мВ), а также при повышении крутизны фронта спонтанной деполяризации пейсмейкерных клеток, что приводит к повышению частоты спонтанного ритма данной структуры.

Таков механизм развития парасистолии, очаговых предсердных и желудочковых тахикардий (при инфаркте миокарда).

Повышение автоматизма СА-узла или образование эктопических очагов обычно возникает в результате следующих патологических процессов:

1. Активации симпатоадреналовой системы.

2. Электролитных нарушений.

3. Ишемии миокарда.

4. Интоксикации сердечными гликозидами.

5. Растяжения волокон миокарда (при дилатации камер).

6. Гипоксии или ацидоза.

При нарушении автоматизма синусового узла сердце может восстанавливать свой ритм под воздействием электростимула, однако чаще воздействие электростимулом неэффективно.