Плевриты

Плеврит - это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их поверхности фиброзных наложений или скоплением жидкости в плевральной полости.

Этиология:

1. Инфекционные (возбудители теже, что и у острых пневмоний, абсцессов, туберкулеза). В 95% случаев туберкулезное поражение плевры.

2. Неинфекционные (наблюдаются при злокачественных опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, травмах грудной клетки, инфаркте миокарда, остром панкреатите).

Патогенез: возбудитель проникает в плевральную полость, вызывая воспаление плевры. Пути проникновения инфекции:

• непосредственный переход из инфекционных очагов в легочной ткани (абсцесс, пневмония, туберкулез)

• лимфагенный

• гематогенный

• прямое инфицирование из внешней среды при ранениях грудной клетки и операциях

В первые сутки развития плеврита происходит расширение лимфатических капилляров, повышение проницаемости сосудов, отек плевры. Наблюдается умеренный выпот в плевральную полость. При небольшом количестве выпота часть его всасывается и на поверхности плевры остается выпавший и экссудата фибрин (фибринозный плеврит). Фибринозные наложения подвергаются разрастанию соединительной ткани с образованием шварт и спаек.

При высокой интенсивности воспалительного процесса развивается экссудативный плеврит. Серозный экссудат склонен к рассасыванию, при инфицировании переходит в гнойный. Гнойный и геморрагический экссудаты не рассасываются, требуют удаления.

Классификация:

А) По этиологии:

3. инфекционные (с указанием возбудителя)

4. неинфекционные, асептические (с указанием основного заболевания).

5. идиопатические (неизвестной этиологии)

Б) По клинико-морфологическим проявлениям:

1. сухой (фибринозный):

• левосторонний

• правосторонний

• двусторонний,

• пристеночный,

• локализованный верхушечный диафрагмальный

2. экссудативный (выпотной):

по характеру экссудата:

• серозный

• гнойный

• серозно-фибринозный

• геморрагический

• смешанный

по локализации экссудата:

• левосторонний

• правосторонний

• диффузный

• осункованный

В) По течению:

1. острый

2. под острый

3. хронический (обострение, ремиссия)

Г) По наличию осложнений

Клиническая картина:

Сухой плеврит:

Начинается внезапно. Жалобы на:

• Боль в грудной клетке при глубоком вдохе, усиливающуюся при наклоне туловища в здоровую сторону, при смехе, чихании. Локализуется в передних и нижнебоковых отделах. На высоте боли возможен кашель.

• Общая слабость

• Повышение температуры тела

• Боли в мышцах, суставах, головная боль

Объективные признаки:

Положение на больном боку, дыхание поверхностное, отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания. Пальпация грудной клетки: болезненность и ригидность мышц грудной клетки. Перкуссия легких: ясный легочный звук. Аускультация легких: шум трения плевры

Дополнительные методы исследования:

• ОАК: незначительное увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз

• Rg: ограничение подвижности диафрагмы

Прогноз: благоприятный, при адекватном лечении проходит бесследно через 1-2 недели

Экссудативный плеврит:

Жалобы:

• Общее недомогание, озноб, слабость, головнаня боль

• Боль и тяжестьв грудной клетке

• Одышка

• Кашель сухой или отсутствует

Объективные признаки:

Общее состояние тяжелое, особенно при гнойном плеврите. Положение вынужденное на больном боку или сидя. Если много экссудата. Повышение температуры тела до 38 – 39,5. Цианоз, бледность кожных покровов. Набухание шейных вен. Осмотр грудной клетки: асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения, отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания. Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание над областью скопления жидкости не проводится. Перкуссия легких: тупой перкуторнй звук надобластью скопленияжидкости. Граница тупости проходит по линии Демуазо, достигает максимума в области между лопаточной и заднеподмышечной линиями. Аускультация легких: дыхание в области скопления жидкости не прослушивается или ослаблено. Бронхофония не определяется. Сердечно-сосудистая система: сердце и органы средостения смещены в здоровую сторону при большом скоплении экссудата. Тахикардия, АД может быть понижено.

Дополнительные методы исследования:

• ОАК: незначительное увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, может быть эозинофиллия; при туберкулезе – лимфопения, моноцитоз, эозинопения.

• ОАМ: на высоте лихорадки умеренная протеинурия

• Rg: плотная гомогенная тень с косой верхней границей (соответствует тупости), при спаечном процессе – наличие шварт, сужение межреберий.

• УЗИ плеаральной полости: наличие жидкости (уже с 10 – 20 мл)

• Проба Манту при подозрении на туберкулез

• Бронхоскопия с взятием промывных вод на исследование

• Плевральная пункция (торокоцентез) – исследование плевральной жидкости на микрофлору, атипичные клетки, чувствительность к антибиотикам.

Течение: зависит от основного заболевания, длительность от1,5 до 2х месяцев.

Прогноз и трудоспособность: при экссудативном плеврите определяеся основным заболеванием, возрастом, состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Осложнения: развитие спаячного процесса, деформация и ограничение подвижности грудной клетки, смещение органов средостения, отек легких, сердечно-дыхательная недостаточность, коллапс, шок, абсцесс легкого, печени, мозга.

Лечение:

Лечение основного заболевания:

А) этиологическое:

• при туберкулезной этиологии - консультация фтизиатора, противотуберкулезные средства.

• при инфекционной этиологии – антибактериальная терапия

• при заболеванияхсоединительной ткани – кортикостероиды.

Б) Противовоспалительные и десенсибилизирующие средства (способствуют быстрому купированию плеврита, оказываютболеутоляющее действие :

• НПВП – ацетилсалициловая кислота по 1,0 – 3 раза в день после еды, вольтарен или индометацин по 0,025 – 3 раза в день после еды

• Десенсибилизирующие средства: кальция хлорид по 1 столовой ложке 3 раза в день

В) При сухом кашле противокашлевые средства центрального действия: кодеин по 0,01 – 2-3 раза в день, либексин 0,1-0,2 – 2-4 раза вдень.

Г) Иммуномодулирующая терапия:

• переливание 200-400 мл нативной или свежезамороженной плазмы 1 раз в 2-3 дня всего 2-3 раза.

• иммуноглобулин в/в 6,0 – 10,0 однократно

Д) Дезинтоксикация и коррекция белкового обмена:

• в/в капельно гемодез, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы

• при дефиците белка переливание 150 мл 10% раствора альбумина 1 раз в 2-3 дня всего 3-4 раза.

Е) Эвакуация экссудата. Показания: много экссудата, одышка, смещение органов средостения или если граница тупости доходит до III ребра. С лечебной целью в плевральную полость вводят антибактериальные средства.

Ж) Физиотерапия: при экссудативном плеврите в фазу рассасывания рекомендуют

• электрофорез с кальция хлоридом, гепарином;

• парафинотерапия

• дециметровые волны

• ЛФК

• дыхательная гимнастика

• ручной и вибрационный массаж

з) Санаторно-курортное лечение (южный берег крыма)

Профилактика:

• закаливание организма, повышение общей резистентности организма

• предупреждение заболевания пневмонией, туберкулезом, ревматизмом и др.

Нагноительные заболевания легких

Абсцесс легкого

Это неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся ее расплавлением в виде ограниченного очага и образованием одной или нескольких гнойно-некротических полостей.