Хронический бронхит

Это хронически протекающее воспалительное заболевание, характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева с изменением его структуры, гиперсекрецией слизи, нарушением дренажной функции.

По рекомендации ВОЗ человек, который страдает в течении последних 2хлет не менее 3х месяцев в году кашлем с мокротой считается больным хроническим бронхитом, при меньших сроках – «предбронхит».

Этиология: существенную роль играют плютаны (примесь во вдыхаемом воздухе веществ различного химического строения и различной природы, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов):

1. Табачный дым

2. Плютаны промышленно-производственного характера (окислы серы, продукты неполного сгорания каменного угля, природного газа).

3. Инфекционные факторы (носят вторичный характер: вирусы, бактерии, микопазма).

4. Климатические факторы (сырой, влажный климат)

5. Не излеченный острый, затяжной, рецидивирующий бронхит

Предрасполагающие факторы:

1. Очаги хронической инфекции в носоглотке (хр. тонзилит, синуситы, кариозные зубы)

2. Нарушение носового дыхания

3. Злоупотребление алкоголем

Патогенез: Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей приводят к нарушению процессов согревания, увлажнения и очищения вдыхаемого воздуха, что усиливает действие раздражающих факторов внешней среды. В результате гиперфункции секреторных желез увеличивается количество слизи, возрастает ее вязкость, изменяется состав, что приводит к замедлению очищения бронхов, скоплению секрета в просвете бронхов. Это вызывает воспаление. Развитие обструктивных нарушений, утолщение слизистого и под слизистого слоя, отек и воспалительная инфильтрация, фиброзные изменения стенок, закупорка вязким секретом, бронхоспазм – приводят к полной облитерации мелких бронхов. Врезультате нарушается вентиляция легких, развивается эмфизема. Участки утолщения бронхиальной стенки чередуются с участками ее истончения за счет неравномерного развития соединительной ткани, что приводит к деформации и искревлению бронхов, возникновению бронхоэктазов. Вследствие повышения давления в малом круге кровообращения легочные артерии расширены и утолщены.

Классификация:

1. По уровню поражения бронхиального дерева:

• проксизмальный (трахеобронхит)

• дистальный

• бронхиолит

2. По течению:

• латентное

• с редкими обострениями

• с частыми обострениями

• непрерывно рецидивирующее

3. По фазе процесса:

• обострение

• ремиссия

4. По характеру воспалительного процесса:

• катарльный

• отечный

• гнойный

• особые формы (фибринозный, гемморагический)

5 . По функциональной характеристике:

• обструктивный

• необструктивный

Клиническая картина:

Различают фазы ремиссии и обострения. Вначале в период обострения клиника напоминает острый бронхит, но более выражена одышка, больше выделяется мокроты, в период ремиссии чувствует себя удовлетворительно. В последующие годы присоединяются осложнения, периоды ремиссии становятся короче, а в период обострения клиническая картина: Основные жалобы:

Кашель в первые годы незначительный, сухой или с незначительным выделением мокроты слизистой по утрам (чаще у курильщиков). Постепенно усиливается, более выражен в сырую погоду, сопровождается выделением слизисто-гнойной и гнойной мокроты.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр

Общая слабость, недомогание, потливость, повышенная утомляемость, раздражительность.

Объективные признаки:

На начальных стадиях видимых отклонений может не быть, затем даже в период ремиссии появляются признаки легочно-сердечной недостаточности, эмфиземы легких: акроционоз, пастозность или отечность голеней, набухание шейных вен, симптом «барабанных палочек», изменение ногтей по типу «часовых стекол».

Осмотр грудной клетки: грудная клетка бочкообразной (эмфизематозной) формы.

Пальпация грудной клетки: вначале голосовое дрожание не изменено, затем равномерно снижено, грудная клетка ригидная.

Перкуссия легких: в не осложненных случаях перкуторный звук не изменен, при обструкции с тимпаническим оттенком, при присоединении эмфиземы - коробочный звук, низкое стояние диафрагмы, ограничение экскурсии легких.

Аускультация легких: жесткое дыхание, сухие разнокалиберные рассеянные хрипы (обычно носят резкий музыкальный оттенок). Низкий тембр при поражении крупных и средних бронхов, высокий - при поражении мелких бронхов. Появление влажного секрета – влажные разнокалиберные хрипы. При присоединении эмфиземы равномерное ослабление дыхания.

Дополнительные методы исследования:

• ОАК: при выраженном обострении гнойного бронхита возможен нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ.

• БАК: возможно появление С реактивного белка, повышение сиаловых кислот

• ОАМ: обычно без патологии

• ОАМокроты: при гнойном бронхите большое количество лейкоцитов, макрофагов, бронхиальный эпителий, бактериальные клетки. Также выявляют возбудителя и определяют чувствительность его к антибактериальным средствам.

• Rg: изменения вывявляются лишь у длительноболеющих: усиление и деформация легочного рисунка по пятнисто-ячеистому типу, повышение воздушности легочных полей, расширение корней легких

• Исследование функций внешнего дыхания: нарушение вентиляции легких при обструктивном бронхите

• Бронхоскопия: выявляется катаральный, гнойный, гипертрофический илиатрофический бронхит.

Осложнения: хроническое легочное сердце, эмфизема легких, ДН, кровохарканье, бронхоэктатическая болезнь.

Прогноз: для жизни благоприятный, для выздоровления и возвращения к труду сомнительный, часто приводит к инвалидизации.

Лечение:

Отказ от курения. Лечение проводится в амбулаторных условиях, госпитализация в стационар при: выраженном обострении с нарастанием ДН при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения, при осложнении острой пневмонией, спонтанным пневмотораксом, при выраженной интоксикации, при появлении и нарастании правожелудочковой недостаточности, при ухудшении общего состояния и неблагоприятном социальном статусе.

1. Режим домашний

2. Диета: легко усваиваемая пища, богатая витаминами. Рекомендуется обильное теплое питье (чай с лимоном, с малиновым варенье, с липовым цветом, морс). При обхождении большого количества мокроты обогащенная белками пища. При присоединении сердечной патологии диета № 10.

3. Медикаментозное лечение:

• Бронхолитическая терапия: холинолитики (атровент 2-4 ингаляции 3-4 раза в день), при отсутствии эффекта присоединяют В2-адреномиметики (сальбутамол, беротек, комбинированные –беродуал), при отсутствии эффекта добавляют метилксантины короткого (эуфиллин) и пролонгированного действия (теопек). При неэффективности бронходилятаторов максимальных дозах – кортикостероидная терапия вначале пробная в течении 3х недель (перорально 20-30 мг в сутки), при положительном эффекте длительная.

• Антибактериальная терапия. Показания: периоды обострения, интоксикация, гнойная мокрота. Препараты выбора антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), макролиды (эритромицин, сумамед), тетрациклины (доксициклин). Курс 7 – 10 дней в средних терапевтических дозах.

С профилактической целью не назначать!

• Для улучшения отхождения мокроты - отхаркивающие, муколитики: амброксол по 0,03 2-3 раза в день, ацетилцистеин по 0,2 2-3 раза в день.

• Рекомендовать прием отхаркивающих средств: 3% раствор калия иодита, настои и отвары термопсиса, алтея, трав «грудного сбора».

• При сухом мучительном кашле противокашлевые средства: кодеин (в других случаях избегать, т.к. вызывает снижение кашлевого рефлекса и способствует застою мокроты)

• Отвлекающие средства при обострении: горчичники, теплые ножные ванны.

• При стихании явлений обострения (обычно с 4 – 6 дня) – физиотерапевтические процедуры: соллюкс, токи, УВЧ, электрофорез с новокаином, хлоридом кальция на грудную клетку, ЛФК.

Профилактика:

А) первичная:

• Решение экологических проблем

• Уменьшение воздействия пыли и газов на производстве

• Борьба с курением

• Обследование лиц, принимаемых на работу с профессиональными вредностями и периодическое профилактическое обследование работающих.

Б) вторичная:

• Ранняя диагностика заболевания

• Своевременное и эффективное лечение воспалительных заболеваний носоглотки

• Профилактика ОРВИ

• Обучение мерам, улучшающим бронхиальный дренаж и резистентность организма

• Диспансерное наблюдение (терапевт 2 раза в год; лор, стоматолог – 1 раз в год; Rg – 1раз в год; ОАК, ОАМ, ОАМокроты –2 раза в год; бронхография и бронхоскопия - по показаниям.