V. Исследование периферических сосудов.

Исследование периферических сосудов должно проводиться у всех хирургических и терапевтических больных. Неуклонный рост заболеваемости периферических сосудов заставляет врачей и исследователей обращать большое внимание на патологию сосудов. Этому же способствует неудовлетворенность результатами лечения больных.

Несмотря на внедрение в широкую клиническую практику специальных аппаратных методов исследования, основным критерием для постановки диагноза являются анамнез и физикальные методы исследования больных.

1. Исследование артерий

При всем многообразии патологию артериальной системы условно, для облегчения, можно разделить на функциональные и органические заболевания.

Для функциональных заболеваний характерно отсутствие анатомических изменений в сосудах. В качестве примера можно привести спазм артерий в ответ на воздействие холодом или же расширение сосудов при приеме сосудорасширяющих препаратов. Имеющиеся при этих клинические проявления в виде побледнения или покраснения кожи быстро проходят после прекращения действия раздражителя.

Большинство функциональных заболеваний сосудов не относится к хирургическим и их лечением занимаются терапевты, невропатологи, психиатры и другие специалисты.

Для органических заболеваний характерно наличие анатомических изменений в сосуде или в близлежащих тканях. Наиболее распространенными заболеваниями в этой группе являются облитерирующий атеросклероз и эндартериит сосудов конечностей. В основе всех нарушений при заболеваниях лежит уменьшение притока крови и кислородное голодание тканей, вследствие сужения (стеноз) или полного закрытия просвета (окклюзия) артерий. Как правило, суженный участок сосуда тромбируется, поскольку изменения интимы артерии вызывают процессы склеивания (аггрегации) красных кровяных пластинок, их разрушение и выделение различных веществ, активирующих тромбообразование . Ряд авторов объединяет эти заболевания под названием „тромбооблитерирующие„ или „окклюзионные„ заболевания артерий.

Порой трудно отличить в клинике облитерирующий атеросклероз и эндартериит ( нередко они сочетаются ), однако целесообразно выделить главные отличительные признаки этих заболеваний.

Атеросклероз сосудов развивается у людей пожилого возраста, при этом заболевание начинается с более крупных сосудов.

Эндартериит характерен для лиц молодого возраста (моложе 40 лет) и болезнь развивается в мелких периферических сосудах.

Кроме перечисленных заболеваний , можно выделить облитерирующий тромбангит (болезнь Бюргера ), болезнь Рейно, тромбоэмболию и др.

Анамнез. Основные жалобы больных: боли в ногах, повышенная чувствительность к холоду. Больные отмечают, что ноги замерзают даже при обычной комнатной температуре. Чувство онемения в пальцах, чувство „ползания мурашек„ или „отсиженной ноги„ . Боли в ногах возникают, как правило, при ходьбе, а в более тяжелых случаях - покое и сопровождаются расстройством сна.

При расспросе больного необходимо выяснить наличие симптома „перемежающейся хромоты„. Это один из ранних и важнейших признаков ишемии конечности . Кроме того, он позволяет судить о тяжести процесса. Для выяснения этого симптома больного следует спросить: „Какое расстояние он пройдет без остановки для отдыха, т.е. до появления болей в ногах?„. При тяжелой степени ишемии это расстояние измеряется десятками метров (до 100 метров), при ишемии средней тяжести 200-500м , в более легких случаях свыше 500м. Этот симптом имеет большое значение и для последующего дифференциального диагноза. Начало заболевания нередко больной связывает с переохлаждением конечности. Ввиду постепенности развития симптомов больные обращаются к врачу через несколько месяцев или даже лет после появления первых признаков. Это должно найти отражение в анамнезе заболевания.

Во время опроса о перенесенных заболеваниях следует обратить внимание на сахарный диабет, заболевания сердца (стенокардия , инфаркт), отморожение и переохлаждение конечностей.

В анамнезе жизни необходимо обратить внимание на условия работы больного. У целого ряда профессий, связанных с работой в условиях повышенной влажности и пониженной температуры (лесорубы, рыбаки и т.д.) патология периферических артерий является профессиональным заболеванием, что несколько меняет общественно-социальный подход к этой группе больных (предоставление льготных путевок в санатории , определение инвалидности и т.д.).

Как правило, курение способствует развитию заболеваний артерий и, по мнению большинства авторов, является главным фактором в патогенезе окклюзионных процессов. Как давно курит, и какое количество сигарет выкуривает за день? - непременные вопросы больному при выяснении вредных привычек. Кстати, лечение больного начинается с обязательного отказа от курения . При этом следует сообщить больному, что никотин вызывает сужение артерий и поддерживает болезненные симптомы.

Физикальные методы исследования. Данные объективного исследования конечностей выделяются в status localis. При этом изложение полученных данных приводится в общепринятом порядке - осмотр, пальпация, аускультация. Наиболее правильным будет начинать осмотр больного с оценки походки. Правильная ли походка или больной прихрамывает, щадит какую-либо из конечностей, ходит с помощью костылей или тросточки. Правда, эти данные можно включить в анамнез при изложении жалоб больного.

Положение больного в постели при тяжелой ишемии будет вынужденным с опущенной с кровати конечностью. Нередко больные сидят с поднятой и согнутой в коленном суставе ногой, массируя голень или стопу. Эти положения создают некоторый венозный застой в конечности, что в свою очередь уменьшает боли.

Вынужденное положение больного, как правило, говорит о крайней тяжелой стадии с предгангренозными или гангренозными изменениями в тканях.

Конечности следует осматривать полностью и в сравнении, при этом необходимо позаботиться о достаточном освещении. Грубой ошибкой является осмотр только одной конечности или ее части.

Целесообразно осмотр кожи конечностей производить как в горизонтальном положении больного, так и стоя. При этом можно отметить изменение окраски кожи - побледнение кожи в положении лежа и появление багрово-цианотичных участков в вертикальном положении.

При осмотре обращаем внимание на наличие цианоза кожи, участков побледнения, особенно на пальцах. Шелушение кожи, слабое развитие волосяного покрова, наличие отеков, ломкость и неровность ногтевых пластинок, трещины на коже, экскореации (поверхностные осаднения, появляющиеся при расчесах). Все эти признаки отражают трофику тканей, а выраженность трофических расстройств будет свидетельствовать о тяжести заболевания. При крайне тяжелых формах ишемии появляются язвы - признаки гангрены.

Язвы чаще всего появляются на пальцах стопы . При описании их следует указать, помимо обычной локализации, размеры язвы, форму ( округлая или неправильной формы ), глубину и подрытость краев . Язва может быть плоская, покрытая буроватой корочкой, или глубокая с сероватым налетом, участками потемнения, цианотичными краями.

При гангрене появляются участки потемнения кожи, отслойка эпидермиса с образованием пузырей с геморрагическим содержимым . Для влажной гангрены характерны появление отека, измененные участки темно-серого цвета с переходом в цианотический на близлежащих тканях.

При сухой гангрене черные участки кожи имеют сморщенный „мумифицированный „ вид с четкой границей между омертвевшими и живыми тканями (демаркационная линия).

При пальпации следует выяснить наличие болезненности тканей, сухость кожи, температуру кожи на ощупь, влажность ее.

Важным моментом в пальпации является определение пульсации артерий. При этом выявляется отсутствие пульсации или ее ослабление на каких-либо сосудах, что является достоверным признаком наличия патологии артерий. Иногда при пальпации крупных артерий выявляется признак систолического дрожания, оно напоминает ощущение, получаемое рукой, положенной на спину мурлыкающей кошки. Поэтому данный симптом получил название „кошачьего мурлыканья„. Он характерен для артерио-венозных аневризм .

Пульсация артерий на нижних конечностях определяется в местах проекций крупных сосудов . Бедренная артерия на границе внутренней и средней трети пупартовой связки (при условном разделении всей пупартовой связки на три части). Подколенная артерия - по средней линии в подколенной ямке. Задняя большеберцовая артерия - кзади и ниже внутренней лодыжки . Тыльная артерия стопы - по проекции линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку, у 10-15 % здоровых людей пульсация этой артерии не определяется ввиду глубокого залегания сосуда.

Для верхней конечности пульсация определяется на подкрыльцовой, плечевой, локтевой и лучевой артериях.

Обязательным моментом в осмотре больных является определение двигательно - чувствительных расстройств в конечностях.

При выраженной ишемии у больных появляется ограничение активных движений в пальцах, снижение или отсутствие тактильной чувствительности. При этом следует отметить протяженность анестезии кожи (палец, стопа, нижняя треть голени и т.д.). Признаком необратимых изменений в мышцах конечности являются двигательные контрактуры крупных суставов (голеностопный, коленный) с ограничением как активных, так и пассивных движений. При отсутствии этих нарушений в истории болезни указывается, что активные движения в пальцах стоп сохранены, тактильная чувствительность не нарушена. Наличие этой записи является обязательной в истории болезни не только больных с патологией артерий, но и для каждого больного с наличием патологического процесса в конечностях ( особенно при травмах ) . Данный признак во многом отражает жизнеспособность тканей конечности.

Далее целесообразно сантиметровой лентой измерить окружность различных сегментов конечности в симметричных точках (голень, бедро, плечо). Эти измерения позволят судить о наличии атрофии мышц или отеков.

Аускультация является обязательным приемом обследования подобных больных. Выслушивание производится на бедренных артериях, брюшной аорте, плечевых артериях. Появление систолического шума и его выраженность (грубый, слабый) свидетельствует о сужении просвета сосуда. Чаще всего шум выслушивается при атеросклеротическом поражении. Непрерывный своеобразный шум появляется при артерио - венозных аневризмах . Учитывая распространенность атеросклероза крупных сосудов, целесообразна аускультация сонных артерий и магистральных артерий верхних и нижних конечностей.