III. Обследование больных с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Гнойно-воспалительные заболевания являются как самостоятельными, так и осложнениями других заболеваний и хирургических операций. Боль­ные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех хирургических больных, большинство послеоперационных осложнений связано с гнойной инфекцией. Важным моментом обследования больных с хирурги­ческой инфекцией является выяснение жалоб больного. При этом необходи­мо выделять основные жалобы, которые дают полное представление о том, как и в какой последовательности развивались симптомы и с чем они были связаны.

При описании анамнеза заболевания следует в хронологической последовательности указать те симптомы, которые заставили больного обратиться за помощью. Больной должен сообщить о начале заболевания, обстоятельствах, при которых оно возникло, его проявления и любом предпринятом лечении. При описании основных симптомов должны быть указаны:

1. Локализация.

2. Качественные характеристики.

3. Их тяжести.

4. Временные характеристики (начало, длительность, частота).

5. Обсто­ятельства их возникновения.

6. Факторы, которые усиливали или облегча­ли.

7. Сопутствующие проявления.

После расспроса о симптомах и их детализации необходимо аналитическим путем выяснить, какие системы и органы вовлечены в патологи­ческий процесс.

При сборе информации об истории жизни больного необходимо выяснить о перенесенных заболеваниях в детском и взрослом периодах, пси­хических заболеваниях, травмах, операциях и стационарном лечении в прошлом. Необходимо также отметить взаимосвязь заболевания и вредными привычками (курение, алкоголь, наркомания). Собрать профессиональный и семейный анамнез, аллергологический и профессиональный анамнезы, а также влияние факторов внешней среды.

Из общих симптомов гнойно-воспалительных заболеваний наиболее характерной является лихорадка, повышение температуры тела. Ее повыше­ние, характер температурной кривой зависят от вирулентности микроорга­низмов, стадии и распространенности процесса, а также от реактивности микроорганизма. Постоянно высокая температура (38-40 градусов) свидетельствует о наиболее тяжелом течении гнойного процесса, сопровождающийся отсутствием аппетита, рвотой, раздражительностью, тахикардией, иногда наступает потеря сознания, возникает бред. Часто при такой температуре периодически возникает озноб. При гектической температуре суточные размахи температуры достигают 2 градуса. Наиболее характерна для гной­ных заболеваний перемежающаяся температура. Благоприятное течение про­цесса приводит к снижению и нормализации температуры. Задержка гноя, генерализация инфекции приводят к повышению температуры. Температурная реакция отсутствует в основном у резко ослабленных, старых, пожилых и истощенных больных, получающих огромные дозы антибиотиков и кортикостероидов. Лихорадка часто сопровождается недомоганием, головной болью, болью в мышцах и суставах. В стадии повышения температуры ко­жа у больных горячая, сухая, покрасневшаяся. Понижение температуры, особенно при критическом падении, сопровождается повышенным потоотде­лением.

Пульс обычно соответствует температуре, характерна тахикардия, иногда аритмия. Однако, параллелизм между температурой и частотой пульса может отсутствовать. Например, при гнойном перитоните пульс бо­лее частый по сравнению с температурой. Сильно учащенный пульс при сравнительно низкой температуре наблюдается при остром гнойном тром­бофлебите. Перекрещивание температуры и пульсовых кривых - ускорение пульса при понижении температуры является неблагоприятным симптомом и свидетельствует об ухудшении состояния.

Со стороны органов дыхания наблюдается тахипноэ и поверхностное дыхание.

Нередко имеет место отсутствие аппетита, тошнота, нередко рвота. Язык суховат, обложенный, иногда шероховатый и красного цвета­. Местные изменения зависят от локализации гнойного процесса. Нап­ример, при локализации процесса в коже, подкожной клетчатке и мышцах характерны признаки воспаления: боль, краснота, припухлость, повышение местной температуры, нарушение функций.

Характер боли зависит от локализации гнойного процесса. Обычно боль постоянная, но иногда имеет отличительные признаки, например пульсирующая боль в опущенной руке при панариции или ночная боль при остеомиелите, боль распирающего характера при различных флегмонах, особенно анаэробной природы возбудителя.

Характер гиперемии и отека, их интенсивность зависят от локализа­ции и распространенности воспалительного процесса.

При тяжелой гнойной инфекции, выраженной интоксикации, развитии сепсиса кожные покровы приобретают характерный восковый и землянистый бледные оттенки, черты лица заостряются. В запущенных случаях появля­ются отечность голеней, стоп, брюшной стенки, асцит. Жемчужность склер и кожи свидетельствует о возможной патологии печени или усиленном гемолизе. При сепсисе нередко наблюдаются петехиальные кровоизлияния, высыпания на коже и слизистых. При множественных пиогенных, особенно холангиогенных абсцессах может развиться желтуха, что является очень плохим прогностическим признаком.

При осмотре головы иногда можно определить изменение нормальных очертаний ее лицевого отдела (при паротитах, остеомиелитах верхней и нижней челюстей). При наличии воспалительного очага на лице (фурунку­лы, карбункулы) определяется степень распространенности его по ходу лицевых вен, особенно через угловую вену лица, направляющейся к глаз­ной орбите. Для паротита характерна припухлость впереди и под ушной раковиной, в ямке ухом, челюстью и сосцевидным отростком, которая обычно отодвигает мочку уха.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, сглаживание и расширение межреберных промежутков, и выпячивание одной из по­ловин грудной клетки, а также на частоту, ритмичность и глубину дыха­ния и усилия, затрачиваемые больным при дыхании. Необходимо установить ослабление дыхательных движений или отставание в дыхании одной полови­ны грудной клетки. Пальпация грудной клетки преследует следующие цели:

1. выявление болезненных участков (при воспалении плевры отмеча­ется болезненность соответствующего межреберья);

2. уточнение характера выявленных при осмотре патологических изменений - опухолевидных образований, свищей;

3. оценка дыхательной экскурсии грудной клетки (причиной одностороннего ослабления или отставания ее половины относятся хронические за­болевания легких и плевры, либо скопление жидкости в плевральной по­лости );

4. определение голосового дрожания. Голосовое дрожание ослабляется или отсутствует при скоплении жидкости в плевральной полости, фиброзе плевры и обструкции бронха.

При перкуссии грудной клетки определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкостей (гной) в плевральной полости или полости перикарда. При наличии жидкости в плевральной полости наблюдается косая линия (линия Демуазо) с наивысшей точкой на задней подмышечной линии. Иногда может быть горизонтальный уровень жидкости, что наблюдается при пиопневмотораксе. Перкуссия дает возможность определить положение сердца, причем смещение его может быть результатом скопления инфекции или газа в одной из плевральных полостей.

Аускультация является наиболее ценным методом оценки проходимости трахеобронхиального дерева. В сочетании с перкуссией она позволяет оценить состояние легочной ткани и плевры, сердечно-сосудистой систе­мы.

При пальпации живота обязательным условием являются теплые руки. Холодные руки вызывают рефлекторное защитное напряжение брюшной стен­ки. Пальпацию начинают оттуда, где, по словам больного, отсутствует боль или она выражается в меньшей степени. В начале проводят поверхностную пальпацию с определением изменений кожи, подкожной клетчатки, мышц и апоневроза. В области воспаленной брюшины возникает непроиз­вольное рефлекторное защитное напряжение, так называемый мышечный дефанс. Если имеется местный перитонит, то защитное напряжение опре­деляется путем сравнительной пальпации с противоположной стороны. В очаге перитонита обычно возникает острая боль. При разлитом перитоните боль определяется по всему животу, при местном - в области патологи­ческих изменений. Наиболее характерным симптомом перитонита является положительный симптом Щеткина-Блюмберга - появление острой боли в момент быстрого и внезапного отведения пальцев от стенки живота. После поверхностной пальпации производят глубинную, при этом иногда удается определить воспалительный инфильтрат в брюшной полости. При перкуссии живота можно определить степень вздутия живота, наличие, уменьшение или даже полное отсутствие печеночной тупости, наличие жидкости в брюшной полости. Скопление жидкости наблюдается при перитонитах, а наличие ее определяется по притуплению в отлогих местах живота, причем притупле­ние перемещается при изменении положения больного. С помощью перкуссии можно определить также вздутие кишечника, которое часто имеет место при перитонитах и других воспалительных процессах брюшной полости.

С целью выявления болевой чувствительности органов брюшной по­лости применяется осторожное поколачивание. Поколачивание по реберной дуге вызывает болезненность в области печени при заболеваниях ее или же при воспалениях желчного пузыря (симптом Ортнера), легкое поколачивание в поясничной области бывает болезненным при воспалительных про­цессах в почках или почечных лоханках (симптом Пастернацкого).

Аускультация позволяет получить также много ценных данных при заболеваниях брюшной полости. Отсутствие кишечных шумов говорит о парезе или паралитической кишечной непроходимости. При усиленной кишечной перистальтике и увеличении количества жидкости в кишке отмечается интенсивный кишечный шум, что чаше наблюдается при энтерите и механической кишечной непроходимости.

При осмотре конечностей обращают внимание на их положение, цвет кожных покровов, наличие отека, инфильтратов с их точной локализацией и степенью распространения. Определяется нарушение функции конечностей, что легко осуществляется путем выполнения больным активных дви­жений (сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение). Пальпа­цию нужно производить начиная с области удаленной от болезненного оча­га воспаления и лишь постепенно приближаясь к нему. С помощью пальпа­ции определяют местную температуру кожи, ее поражение, влажность, на­личие и локализацию болезненности, наличие патологических образований (инфильтрат, абсцесс, флегмоны, гнойные свищи, раны), их величину, границы, консистенцию (мягкая, плотная, плотно-эластическая), наличие участков размягчения и скопления гноя, подвижность, связь с различными органами. При скоплении гноя или жидкости в тканях определяют симптом флюктуации.

При исследовании гнойной раны уточняют, нет ли в глубине раневой полости задержки гноя или его затеков. При исследовании свищей опреде­ляют взаимосвязь с внутренними органами, просветом кишечника или поло­го органа, костномозгового канала (при остеомиелитах) путем зондирова­ния и фистулографии.

Из методов, уточняющих диагноз гнойно-воспалительных заболеваний, широкое распространение получили рентгенологические исследования, ультразвуковая сонография, компьютерная томография, диагностическая пункция, бактериологические, микроскопические, биопсия тканей, посев крови для выявления возбудителя с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, иммунограмма.