II. Органы брюшной полости.

II.I. Осмотр живота.

Врач начинает осмотр живота, стоя справа от больно­го.

Форма живота.

Живот может быть плоским, вздутым или ладьевидным (впалым).

Осмотрите брюшную стенку и определите, нет ли выпячиваний в боко­вых отделах и в других областях. Обязательно осмотрите паховую область и бедро.

При осмотре можно обнаружить выпячивание боковых отделов брюшной стенки при асците, в надлобковой области - при переполнении мочевого пузыря, выпячивание, образованное маткой во время беременности, а также грыжевые выпячивания.

Обратите внимание на симметричность брюшной стенки.

Причинами изменения формы живота часто являются увеличение органа или опухоль брюшной полости. Ищите печень или селезенку, выступающих из-под края реберной дуги.

Перистальтика.

При подозрении на наличие кишечной непроходимости наблюдайте за брюшной стенкой в течение нескольких минут, усиление перистальтики происходит при кишечной непроходимости. Перистальтические движения могут наблюдаться у здоровых людей (худых). Асимметрия возникает при увеличении органа или при наличии опухоли в брюшной полости. В нижней части брюшной полости чаше встречаются опухоли яичника или матки.

Перкуссия.

Перкуссия помогает оценить количество и распределение газов в брюшной полости и исследовать образования, не имеющие полости или за­полненные жидкостью. Перкуссия проводится также для определения раз­меров печени и селезенки.

На поверхности брюшной стенки определите зоны тимпанического и тупого перкуторного звука. На большей части поверхности брюшной стенки отмечается тимпанический звук из-за преобладания газов в пищеваритель­ном тракте, но над участками кишечника, заполненными жидкостью или ка­ловыми массами, перкуторный звук тупой.

Для кишечной непроходимости характерен вздутый живот с тимпаническим перкуторным звуком.

Пальпация.

Поверхностная пальпация. Поверхностная пальпация помогает оценить наличие болезненности, напряжение мышц брюшного пресса и поверхностно расположенные органы и опухолевые образования, а также способствует успокоению и расслаблению больного.

Глубокая пальпация. Она позволяет исследовать образования, расположенные в глубине брюшной полости. Положив ладонь плашмя на поверх­ность брюшной стенки, пальпируйте все четыре квадранта. Определите ло­кализацию, размер, форму, консистенцию, болезненность, пульсацию и подвижность (например, при дыхательных движениях) всех доступных для пальпации образований в брюшной полости. Сравните эти данные с полу­ченными при перкуссии.

Образования в брюшной полости можно разделить на несколько типов:

• физиологические (матка во время беременности);

• опухолевые (опухоль желудка);

• воспалительные (дивертикул ободочной кишки);

• сосудистые (аневризмы брюшной части аорты).

В тех случаях, когда проведение глубокой пальпации затруднено (например, у больных с ожирением), используйте обе руки. Надавливайте на пальпирующую руку второй рукой.

При раздражении брюшины (воспалительный процесс) возникает боль в животе, сопровождающаяся напряжением мышц брюшной стенки, за счет раздражения париетальной брюшины. Найдите область наибольшей болезненности. До начала пальпации попросите больного покашлять и указать место, где возникает боль. Пальпируйте в этом месте одним пальцем. Легкое постукивание также помогает обнаружить область наибольшей болезненности. Этих приемов может быть достаточно для определения локализации воспалительного процесса в брюшной полости.

Возникновение боли в животе во время покашливания и при легком поколачивании указывает на воспалительный процесс в брюшной полости. Если вы обнаружили болезненность этими методами, определите нали­чие симптома возникновения боли при внезапном прекращении давления (симптом Щеткина-Блюмберга). Сильно надавите рукой на брюшную стенку, а затем резко отнимите руку с брюшной стенки. Следите за выражением лица больного. Попросите его сравнить, что более болезненно - нажатие или отнятие руки, и точно показать место возникновения боли. Появление или усиление боли при отнятии руки расценивается как положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Боль появляется в результате быстрого смещения воспаленной брюшины.

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга - признак воспаления в брюшной полости. Если при внезапном прекращении давления боль возника­ет в другом месте, то именно в этом месте может локализоваться воспа­лительный очаг.

Брюшина и забрюшинное пространство.

Анатомо-физиологические сведения и специальные методы исследова­ния.

Брюшина имеет ряд анатомо-физиологических особенностей, которые играют важную роль в ее патологии: она имеет большую и сложную поверхность, обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, имеет богатую сеть нервных окончаний, в высокой степени способна к экссудации и резорбции, и, наконец, обладает мощной эластичностью и сопротив­ляемостью к инфекциям. Брюшина состоит из париетального и висцерально­го листков, которые представляют собой единую непрерывающуюся оболочку.

При гнойных воспалительных процессах в брюшной полости большое диагностическое значение имеет рефлекторное взаимодействие, существую­щее между раздражением чувствительных нервов париетальной брюшины и подсознательным защитным напряжением брюшных мышц.

Из специальных методов исследования заслуживают упоминания прокол живота (выполняется строго по средней линии, между симфизом и пупком), пункция заднего свода влагалища у женщин, пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум и лапароскопия (перитонеоскопия). Если другие диагностические методы оказываются неэффективными и есть основание предполагать опасное для жизни больного повреждение или заболевание органов живота, прибегают к диагностической лапаротомии.

Пищевод.

Анатомо-физиологические сведения.

Пищевод начинается с уровня шестого шейного позвонка, простира­ется до уровня 11 грудного позвонка. Общая длина его у мужчин 24,5-25,5 см, у женщин несколько меньше - 23,5-24 см.

Значение пищевода в организме заключается в проведении пищи, что осуществляется глотательным рефлексом, в котором важную роль играет рефлекс раскрытия кардии, наступающий через 1-2,5 сек после глотка.

Специальные методы исследования.

Наибольшее значение в диагностике заболеваний пищевода имеют три метода - рентгенологическое исследование, эзофагоскопия и изучение моторики. Основным методом является рентгенологическое исследование, ко­торое должно предшествовать остальным. Эзофагоскопию следует предпринимать в тех случаях, когда необходимо уточнить диагноз, например, при раке пищевода необходимо произвести биопсию опухоли для гистологического исследования.

Моторику пищевода изучают чаще всего методом "открытых катетеров" или с помощью баллончиков. Кроме перечисленных методов, иногда прибе­гают к радиоизотопному исследованию.

Желудок и двенадцатиперстная кишка.

Анатомо-физиологические сведения.

В желудке различают три отдела: часть желудка вместе с дном его, прилежащая к пищеводу, носит название кардиальный отдел, средний отдел - тело желудка и выходная часть - антральный, или пилорический отдел.

Специальные методы исследования.

Для диагностики хирургических заболеваний желудка применяют рентгенологическое исследование, гастроскопию и специальные методы изучения функции желудка. Рентгенологическое исследование, как и при патологии пищевода, начинают с просвечивания, которое дополняют рентгенографией.

Гастроскопию делают с целью визуального подтверждения диагноза и взятия материала для гистологического или цитологического исследова­ния. В последние годы задачи метода расширены: его нередко применяют с лечебной целью, например для остановки кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, для полипэктомии и др.

Кислотопродуцирующую функцию желудка изучают зондовым и беззондовым методом, применяя стимуляцию желудочной секреции капустным соком, мясным бульоном, инсулином или гистамином (простой и максимальный гистаминовые тесты).

Ферментпродуцирующую функцию желудка (пепсин, пепсиноген) оценивают с помощью методов Метта и Туголукова. Моторную функцию желудка (помимо рентгеноскопического метода) исследуют с помощью электрогастрографа (ЭГС - 4м), который позволяет записывать изменения электри­ческого потенциал желудка.

Тонкая кишка.

Анатомо-физиологические сведения.

Тонкая кишка является самым длинным, узким и наиболее подвижным отделом желудочно-кишечного тракта.

В тонкой кишке происходит сложный процесс химического и ферментативного расщепления до конечных продуктов: белков, жиров и углеводов. Все патологические состояния, приводящие к нарушению нормальной функции кишки (кишечная непроходимость, кишечные свищи, обширные резекции и др.), могут быстро привести к тяжелым расстройствам водно-электро­литного баланса и существенным сдвигам метаболизма.

Диагностика заболеваний тонкой кишки представляет немалые труд­ности, особенно при острой форме, ввиду большого сходства с острым ап­пендицитом, прободной язвой 12-перстной кишки, кишечной непроходи­мостью.

Большую помощь в постановке диагноза оказывает использование рентгенологических, эндоскопических (ректороманоскопия, колоноскопия) и гистологических (биопсия) методов исследования кишечника.

Толстая кишка.

Толстая кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишкой с анусом.

Толстая кишка осуществляет три основные функции: пищеварительную, экскреторную и резервуарную.

Специальные методы исследования.

Рентгенологические исследования являются источником весьма важной объективной информации о строении и функции толстой кишки. Оно производится с обязательным заполнением последней контрастным веществом, которое вводят внутрь или ретроградно через прямую кишку (ирригоскопия). В ряде случаев с диагностической целью применяется селективная ангиография. Она облегчает распознавание новообразований и кишечных кровотечений.

Колоноскопия - заключается в визуальном изучении слизистой обо­лочки ободочной и слепой кишок с помощью гибкого снабженного волокон­ной оптикой инструмента - колоноскопа. Существующие модели колоноскопов позволяют брать биопсию со слизистой оболочки на всем протяжении толстой кишки и фотографировать ее.

Ректороманоскопия остается одним из самых распространенных и доступных методов. При этом исследуется слизистая оболочка прямой и дистального отдела сигмовидной кишок.

При болезни толстой кишки наряду с общеклиническими анализами производится копрологическое исследование. Оно заключается в изучении кала. Основными показателями физических свойств фекалий являются количество, форма (консистенция), цвет, запах и присутствие в них патологических примесей (слизь, гной, кровь и др.).

Химическое исследование кала производится для определения скрытой крови, стеркобилина и его реакции.

Бактериологическое исследование испражнений показано для диагностики кишечных инфекций (дизентерия, брюшной тиф, паратифы, сальмонеллез и др.) и при подозрении на дисбактериоз. В задачу микроскопи­ческого исследования входит определение мельчайших составных частей кала: остатков пиши, бактерий, детрита, кишечного эпителия, эритроци­тов, микоцитов, паразитов и др.