16 занятий, включая 5 по акушерству

Клиническая фармакология - это наука, которая изучает действие ЛП применительно к заболеваниям человека.

Основные разделы

фармакодинамика

фармакокинетика

побочное действие лекарств

взаимодействие лекарств

фармокоэкономика и пр.

Фармокодинамика - спектр фармакологических эффектов ЛС.

Выделяют несколько механизмов действия ЛС:

1. взаимодействие ЛС с рецепторами (это группы клеток, основной функцией которых является восприятие). Рецепторы чаще всего расположены на поверхности клеточной мембраны - опиатные, гистаминовые, ангиотензиновые, адренергические и т.д.

Некоторые рецепторы могут находиться внутри клетки - гормоны.

Вещества, возбуждющие рецепторы - миметики, или стимуляторы, или агонисты.

Агонисты опиатных рецепторов - Морфин, адренорецепторов - Адреналин.

Вещества, тормозящие рецепторы - блокаторы, или антогонисты.

Блокаторы опиатных рецепторов - Налоксон (при отравлениях), М-холинорецепторов - Атропин, адренорецепторов - Анаприлин, Протеналол.

Литики - ослабляют деятельность какой-либо системы - симпатолитик - Резерпин.

Есть неселективные препараты (Анаприлин действует и на альфа-, и на бета-рецепторы) и селективные.

2. влияние на активность ферментов - ЛС регулируют обменные процессы и функцию. В основном препятствуют.

Антихолинэстеразные - Прозерин - усиливает перистальтику кишечника.

Антидипрессанты

Сердечные гликозиды - ингибируют АТФ-фазу

НПВС - подавляют ЦОГ (Целебрекс) - фермент, участвующий в воспалении суставов.

ингибиторы АПФ - Эналаприл, Моноприл, Лизиноприл, Энап, Каптоприл, Капотен.

3. взаимодействие с водными, белковыми, липидными компонентами клеточных мембран - изменяется движение ионов калия, кальция, натрия через клеточные мембраны.

Проницаемость клеточных мембран для натрия уменьшается (мембраностабилизирующий эффект) - местные анестетики - Лидокаин.

Противосудорожные - Финепсин.

Антиаритмические - Новокаинамид.

Для лечения СН применяют блокаторы кальцеевых каналов.

Стабилизаторы тучных клеток (не дают им разрушаться, при разрушении выделяется гистамин) - Энтал (при БА).

4. Прямое химическое взаимодействие с другими веществами.

Антидоты - связываются с основным препаратом и оказывают детоксицирующее действие.

Гемодез - выводит токсические вещества, связываясь с ними.

Соляная кислота, которая соединияется с антацидными средствами - Альмагель, Рени.

Вяжущие средства - активированный уголь.

5. антибактериальное, противовирусное, противопаразитарные - различными путями нарушают ообмен в клетках возбудителей.

В зависимости от локализации фармокологической реакции можно выделять следующее действие ЛС

местное - эффекты развиваются на месте действия препарата - в виде мазей, антисептики, ингаляционные средства (бронхолитики), антацидные

резорбтивное - препарат доставляется в отделенные от места введения зоны

рефлекторное - эффект развивается в отделенном от места введения, но за счет влияния на нервные окончания (отхаркивающие, особенно растительного происхождения).

Фармокологические эффекты

Этиотропно - на причину заболевания - АБ или другие химиотерапевтические средства (противгрибковые, противопаразитарные)

Патогенетически - на устранение или ослабление механизма развития заболевания - СГ урежают работу сердца, удлиняют диастолу, противовоспалительные , гормональные, ферментные препараты.

Симптоматические - на устранение определенных симптомов - дируетики, анальгетики, вяжущие.

В некторых случаях используют заместительную терапию - не влияя на причины болезни, препараты обеспечивают нормальное существование организма - инсулин или другие гормональные препараты, соляная кислота и другие ферменты, если их не хватает.

Фармококинетика - исследование всасывания, распределения, обмена, экскреции ЛС.

Выделяют несколько этапов взаимодействия ЛС:

• поступление

• распределение в различных средах

• метаболизм, или биотрансформация - связывание с белками крови

• выведение, или элиминация

Поступление ЛС в организм

Осуществялется путями:

1. энтерально - через ЖКТ - перорально, сублингвально, ректально, в любой отдел кишечной трубки с помощью зондов.

Пероральное применение

Преимущества

удобство

возможно самостоятельно принимать

можно контролировать дозировку

Такие препараты в основном оказывают резорбтивное действие или могут создавать выскоие концентрации и действовать местно.

Недостатки

медленное развитие терапевтического эффекта

возможное раздражение ЖКТ

человеческий фактор - забывание, передозировка

Для приема внутрь есть таблетки, растворы, суспензии.

При приеме внутрь существуют пролонгированные формы - ретардные. Это могут быть капсулы, таблетки.

Сублингвальное применение

В полости рта обильное кровоснабжение, в полости рта препараты всасываются очень быстро. Например, Капотен, Нефидепин, Натроглицерин.

Их еще называют рапидными.

Ректальное применение

Всасываются достаточно быстро, так как оболочка прямой кишки имеет много сосудов. Минуя печень ЛС попадают в системный кровоток.

Применяется, когда не нужно раздражать оболочку ЖКТ.

НПВС - Ибупрофен.

Форма - свечи.

2. парентерально - аппликационно (на кожу), ингаляционно, подкожный, внутрисосудистый (в/в или внутрартериальное), внутримышечно.

Аппликационное применение

Это нанесение на поверхность кожи. ЛС оказывают, в основном, местное действие. Хотя есть нитроглицериновые мази, но их трудно дозировать.

Ингаляционный путь

В виде аэрозолей, порошков. Могут быть в жидком или газообразном виде.

Обеспечивает местное и системное действие.

ЛС поступают через легочные вены при вдыхании и оказывают фармакологический эффект.

Устройства бывают не только индивидуальные, но и небулайзеры - для жидких форм или спинхалеры (турбохалер) - для порошков для общего применения.

П/к, в/м, в/в

Оказывают резорбтивное действие. Много преимуществ (точность дозировки, быстро).

При внесосудистом введении только часть прпарата доходит до необходимого места действия.

Всасывание ЛС (абсорбция)

Факторы, влияющие на абсорбцию

• путь введения

• время приема пищи

• состояние моторики ЖКТ

• возраст - уменьшается перистальтика, рН крови.

Ферментные - во время, желчегонные - до еды, АБ - после или во время.

В зависимости от того, как ЛС вводится, оно дает часть эффекта. Этот процесс называется биодоступность. Измеряется в % и отражает ту часть дозы. которая достигла системного кровотока и оказывает действие.

Может колебаться в больших пределах и доходить до 0. И как следствие, ЛС не дает нужного эффекта.

Связывание с белками крови

Далее - распределение ЛС в организме и оказание сответствующего эффекта. ЛС, попав в системный кровоток, распределяются по всему организму, проникают в различные ткани и оказывают фармокологическое действие.

Биотрансформация, или метаболизм ЛС - это комплекс превращений ЛС, в процесссе которых образуются вещества, способные выделяться из организма.

Метаболизм происходит во всех тканях и жидких средах организма.

Экскреция

ЛС выводятся после превращения. Наиболее частый путь выведения - с мочой через почки. Также могут выделяться с желчью, выдыхаемым воздухом, потом, чиханием.

Побочное действие ЛС

Любая нежелательная реакция ЛС на организм ранее считалась по ВОЗ побочным действием.

Нет ни одного ЛС, которое не может вызвать побочного действия и не оказывает вредных воздействий.

Основные виды побочных действий

Прямые

• передозировка

• непереносимость - повышенная чувствительность, которая связана с замедлением разрушения ЛС или когда повышена чувствительность рецепторов

• прямые побочные эффекты (местное, или рефлектороное, или резорбтивное отрицательное действие)

• привыкание

• тератогенное (на плод)

• канцерогенное - способствует образованию опухолей

Вторичные

• кандидоз

• дизбактериоз

• гиповитаминоз или авитаминоз

Аллергические реакции

Токсические реакции

"Синдром отмены" - при длительном применении при внезапном прекраащении резкие симптомы ухудшения состояния

Синдром обкрадывания - курантил способствует ухудшению состояния миокарда, то есть ухудшает там, где есть проблемы.

Основные способы оптимизации всасывания ЛС (при приеме внутрь)

ЛС органического происхождения - лучше применять через несколько часов после приема пищи, натощак

ЛС минерального происхождения - применяют независимо от приема пищи

Ферментные препараты, витамины - во время еды

Слабые кислоты - лучше всасываются в кислой среде, наиболее кислая среда в желудке - во время или сразу после еды

ЛС слабого основания (щелочи) - лучше всасываются в менее кислой среде, поэтому принимают за 1 час до еды или через 2 ч после еды, запивая щелоным питьем (минеральная вода)

Запомнить: этапы, пути поступления, действие, побочные

ЛС ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ССС

Артериальная гипертензия

Считается давление выше 140/90. Повышение АД может быть легкой степени (160), умеренной (180), тяжелая (более 180).

Поражаются органы-мишени (сердце,. Чем больше поражаются органы-мишени, тем выше риск развития осложнений - инфарктов, инсультов.

Лечение может быть немедикаментозное (режим, вес, стрессы, физнагрузки, бессолевая диета) и медикаментозное.

На АД влияют:

Состояние сосудов (периферическое сопротивление) - чем выше тонус, тем выше давление.

ОЦК - чем больше, тем выше АД

ЧСС - чем больше, тем больше АД

В клетках есть рецепторы, реагирующие на адреналин, норадреналин - сердце работает чаще, увеличивается МОС (минутный объем сердца) - симпатико-адреналовая система (САС).

Норадреналин действует на сосуды, они сокращаются, везде, в том числе и в почках. Меньшее количество крови через почки способствует выработке в почках ренина, который превращается в ангиотензин, из-за чего тонус сосудов еще больше повышается. В ответ на сужение сосудов увеличивается выработка альдостерона, что ведет к увеличению натрия и, как следствие, задержка воды.

Для лечения применяют:

бета-адреноблокаторы

блокаторы кальциевых каналов

диуретики

ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающий фермент - ренини не превращается в ангиотензин).

блокаторы рецептиров ангиотензин-II

Бета-адреноблокаторы

кардиоселективные (избирательно действуют на сердце) - Атеналол, Бисопралол (Конкор), Метопролол(Корвикол), Небиволол (Небилет)

неселективные - Анаприлин (Попренолол), Надолол (Коргард)

Механизм действия

Бета-блокаторы блокируют действие адреналина на адренорецепторы и тем самым урежают работу сердца (ЧСС), сердечный выброс и даже блокируют высвобждение ренина.

Эти препараты нельзя применять при брадикардии (не ниже 58 в мин).

При длительном применении может развиться бронхоспазм (противопоказания: обструктивный бронхит, БА).

Нежелателньо применять при поражении артерий (облитерирующем эндотереите), СД.

Антагонисты кальция

Блокируют переход кальция из клетки. Кальций участвуют в процессе сокращения мышечных волокон. Поэтому если есть спазм гладкой мускулатуры, препараты предупреждают сокращение мышц, сосуды расширяются, давление падает.

Нефидипин, 2 и 3 поколение - Амлодепин - сейчас используются для лечения ГБ, больше действуют на сосуды, чем на сердце

Веропамил

Дилтиазем

Ингибиторы АПФ

Уменьшают образование ангиотензина, альдостерона, АДГ гипофиза (антидиуретический гормон). В результате расширяются сосуды (артерии и вены), укрепляются стенки артерий (развивается ангиопротекция).

Каптоприл

Эналаприл

Рамиприл

Фозиноприл

Лизиноприл

Препараты применяются не толкьо для лечения ГБ.

Имеется ряд побочных эффектов - сухой кашель. У больных с СН до 40% случаев.

Также может быть: нарушение функции почек, кожные высыпания.

Абсолютные противопоказания

• Беременность и грудное вскармливание

• Детский возраст

• Повышенная чувствительность

• Отек Квинке

• Выраженная артериальная гипотония (систолическое менее 90)

• Тяжелая хроническая почечная недостаточность (ХПН)

• Лейкопения

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II

Действуют только на рецепторы ангиотензина, то есть оказывают селективное действие.

Не вызывают сухого кашля в отличие от ингибиторов АПФ.

Лозартан

Валксартан

Телмисартан

Побочных эффектов меньше.

Альфа-адреноблокаторы

Блокируют соответствующие рецепторыы и препятствуют сужению сосудов.

неселективные - Тропафен, Фентоламин

селективные - Празозин

Препараты, действующие на альфа- и бета-рецепторы - Карведилол, Лабеталол.

Препараты центрального действия - снижают симпатическую активность (как следствие уменьшается выброс ктахеламинов) - Клонедин (Клофелин), Моксонедин.

ОПЭ: сухость во рту, головная боль, слабость, сонливость. Выраженный синдром отмены (у клофелина).

Для лечения гипертонии беременных используют Метилдопа (Допегид) - препарат Золотого стандарта.

Комбинированные препараты

Адельфан

Ренитек-ко

Нолипрел (диуретик+ингибитор АПФ)

Чем выраженнее гипертензия, тем больше применяют препаратов из разных групп.

Острая коронарная патология (ИБС)

ИБС - хроническое заболевание с атеросклерозом коронарных артерий. Сужается просвет сосудов, к часткам миокарда притекает меньшее количество крови. При возрастающих нагрузках потребность в кислороде увеличивается, а сосуды узкие.

Может протеккать с периодами обострения и стабильного течения. Период обострения - острый коронарный синдром - нестабильная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая) и инфаркт миокарда как резульат тромбоза коронарных артерий.

Основным проявлением являются боли за грудинйо или в области сердца. Для купирования (препараты кратковременного действия) и предупреждения (для лечения, ЛС длительного действия) болевого синдрома применяют:

• нитраты

• бета-адреноблокаторы

• блокаторы кальцеевых каналов

Нитраты

Фармакодинамические эффекты

• расширение периферических вен (по ним кровь приходит к сердцу) и уменьшение преднагрузки на сердце (крови притекает меньше, ее меньше надо перегнать, сердце отдыхает).

• расширение периферичесих артерий, снижение потребностей миокарда в кислороде из-за уменьшения нагрузки.

• расширение коронарных артерий, увеличение кровотока по ним, доставки кислорода к миокарду.

Физиологические эффекты

расслабление гладкой мускулатуры

физиологический антиагрегант (препятствует склеиванию эритроцитов)

физиологический антиоксидант (препятсвуют окислению)

антисклеротический фактор

Распределение нитратов по цели применения

купирование боли - сублингвальные, парентеральные и букальные (Тринитролонг - пластинки прикрепляются к верхнему небу) формы

предупреждение приступов - энтеральные, трансдермальные (пластырь), букальные (Сускард) формы

ОПЭ

Толерантность - снижение чувствительности к препаратам. Поэтому рекомендуют делать 3-5-дневные перерывы или заменять на нитраты других групп.

Чрезмерное расширение сосудов головного мозга - покраснение лица, шум в голове, головокружение, головная боль.

Фармакологические характеристики нитратов

Препараты нитроглицерина

Показатели - представители

Сублингвальная форма - Нитроглицерин, аэрозоли Нитроминт, Нитролингвал

Пероральная форма - Сустаг, Сустанид, Нитромаг, Нитронг

Трансдермальная форма - нитроглицериновая мазь, пластыри Нитродерм

Букальная форма - Тринитролонг, Сускард

Парентеральная форма - Перлинганит (капельно), Нитромаг

Показатели - начало действия

Сублингвальная форма - черз 1-2 мин

Пероральная форма - 30-60 мин

Трансдермальная форма - 30-60 мин

Букальная форма - 1-2 мин

Парентеральная форма - 1-5 мин

Показатели - максимум действия

Сублингвальная форма - 5 мин

Пероральная форма - 1-1,5 ч

Трансдермальная форма - 2 ч

Букальная форма - 1-1,5 ч

Парентеральная форма - 15-20 мин

Показатели - длительность действия

Сублингвальная форма - 15-20 мин

Пероральная форма - 5-8 ч

Трансдермальная форма - мазь 4-6 ч, пластырь до 24 ч - сложно дозировать

Букальная форма - 4-6 ч

Парентеральная форма - 30 мин после прекращения инфузии

Препараты изосорбида динитрата

Показатели - представители

Сублингвальная форма - Нитросорбид, Изокет спрей

Пероральная форма - Нитросорбид, Изокет, Изомаг

Трансдермальная форма - мазь Изосорбида, пленки

Букальная форма - Динитросорбилонг

Парентеральная форма - Изокет

Показатели - начало действия

Сублингвальная форма - 2-3 мин

Пероральная форма - 20-30 мин

Трансдермальная форма - 30-60 мин

Букальная форма - 10 мин

Парентеральная форма - 1-5 мин

Показатели - максимум действия

Сублингвальная форма - 10-15 мин

Пероральная форма - 1,5-2 ч

Трансдермальная форма - 2 ч

Букальная форма - 5-7 ч

Парентеральная форма - 15-20 мин

Показатели - длительность действия

Сублингвальная форма - 1,5-2 ч

Пероральная форма - 12-24 ч

Трансдермальная форма - 12 ч мазь, 24 ч пленка

Букальная форма - 12 ч

Парентеральная форма - через 30 мин после прекращения инфузии

Препараты изосорбида мононитрата

представители - Моночинкве, Монозид; депо-формы - Мономак, Эфокслонг

начало действия - 30-45 мин (депо - 1,5 ч)

максимум действия - 2 ч (депо - 3-4 ч)

длительность действия - 12 ч (депо 24 ч)

Депо-формы - это ретардные формы, медленно высвобождающиеся.

При индивидуальной непереносимости нитратов (бывает часто) применяют Молсидомин.

Формы - сублингвально, перорально.

начало действия - 2-10 мин; 20-30 мин

максимум действия - 30-60 мин; 1-1,5 ч

длительность действия - 5-8 ч; 5-8 ч

Бета-адреноблокаторы

Снижают венозный возврат, улучшают насосную функцию сердца, улучшают расслабление левого желудочка (диастолу), снижают ЧСС.

При о.инфаркте миокарда применяют в/в (в остром периоде), а затем внутрь 1 раз в сутки. Более безопасны кардиоселективные - Метапролол.

Для предупреждения приступов кардиоселективные - Метапролол, Бисопролол.

Блокаторы кальциевых каналов

Снимают спазм коронарных артерий, уменьшают потребность миокардаа в кислороде. Назначают для предупреждения приступов стенокардии, в некоторых случаях - как антиаритмические препараты по специальным показаниям.

Препараты Нифедипина (короткого действия) не рекомендуются, так как могут ухудшать кровообращение, понижая давление. Используют Дилтиазем, Верапамил.

При о. инфаркте - наркотические анальгетики, гепарин, тромболитики, нитарты, бета-блокаторы, антогонисты кальция.

ЛС ПРИ ХСН

ХСН - это состояние, которое развивается в результате различных хронических заболеваний ССС (ГБ, ИБС, кардиопатии), при котором сердце не способно выполнять свою насосную функцию и не обеспечивает органы и ткани достаточным количеством крови, кислорода, питательных веществ.

В зависимости от возможности пациента выполнять ту или иную физическую нагрузку применяют 4 класса ЛС:

при чрезмерной

малейшая нагрузка

в покое

Для лечения используют

1. СГ - для нормализации сердченого выброса

2. диуретики - для удаления избытка воды и натрия

3. сосудорасширяющие - для уменьшения тонуса сосудов

4. ингибиторы АПФ (Эналаприл), бета-адреноблокаторы - для уменьшения воздействия на органы-мишени

5. антиаритмические (с большой осторожностью), противосклеротические, антиагрегантные - по назанчениям

СГ

Делятся на 3 группы

полярные - короткого действия - Строфантин, Коргликон

относительно полярные - Дигоксин, Целанид

неполярные - Дигитоксин

Эффекты СГ

СССиК + ДДД + РР + ПП

Систола становится сильнее и короче + диастола делается длиннее + ритм реже + проводимость (импульса от предсердий к желудочкам) подавляется

СГ влияют на калий-натриевый насос, и развиваются эти эффекты.

СГ кумулируют, особенно неполярные.

Показания

2-4 функциональный класс ХСН в сочетании с мерцательной аритмией

Противопоказания

Интоксикации СГ - изменения со стороны различных органов и систем

Блокады атриовентрикулярная

Брадикардия менее 50 в мин

Нецелесообразно применять при о. инфаркте миокрада, при ХСН с высоким сердечным выбросом.

Унитиол - для дезинтоксикации СГ. Резко их отменять нельзя.

Антиагрегантные средства

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) в малых дозах 75-150 мг в сутки.

Клопидогрель (Плавикс, Зилт, Тикло) - после о. ИМ

Варфарин - при нарушениях ритма, при пороках сердца - непрямые антикоагулянты. Риск развития тромбоэмболии очень большой.

Антисклеротические препараты из группы статинов

Препятствуют дальнейшему развитию атеросклерозу, нормализуют жировой обмен.

Симвастатин, Ловастатин, Флувастатин - для лечения ХСН, особенно при повышенном уровне липидлов и холестерина.

ЛС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Функции почек

фильтрация, реабсорбция, секреция

регуляция КЩБ, АД, ВЭБ

продукция гормонов (ренин, эритропоэтин)

I. Диуретики (мочегонные) - ЛС, усиливающие диурез (выводят жидкость из организма и устраняют отеки).

Применение

Олигурия , несвязанная с патологией почеек - отек лехких, ХПН,

АГ

нарущения КЩБ, водно-солевого обмена

при острых интоксикациях

отек мозга

глаукома

асцит, гидроторакс

нефротический синдром - аутоиммунное поражение почек

токсикозы беремнных - эклампсия

Общие противопоказания

патология почек - инфаркт, шоковые состояния, ОПН

олигурия, не связанная с почками (гипоренальная) - сдавление или закупорка просвета мочеточника камнем, опухолью, тромбом

Точка приложения - нефрон (1000 000 в каждой почке), в которых проходит 3 стадии

• фильтрация - образование первичной мочи

• реабсорбция - обратное всасыванние

• секреция - выделение в мочу различных веществ.

Классификация

По эффективности (всасывания ионов натрия)

сильные - петлевые диуретики - Фуросемид (Лазикс), этакриновая кислота (Урегит)

средние

• осмотические диуретики - при отеке мозга - Маннитол (Маннит)

• тиазидные дирутеики - Тиазид

• тиазидоподобные - Бринальдикс

слабые

• метилксантины - Эуфиллин

• калий-сберегающие - Верашпирон (Альдактон)

По скорости развития

быстрые, но не продолжительные - петлевые (Фуросемид), осмотические (Маннитол, мочевина)

средней силы и длительности - ксантины (Эуфиллин), тиазиды (Гипотиазид), калийй-сберегающие (Триамтерен)

длительного действия - тиазидоподбные (Индапамид ретард (Арифон)), спиронлактон (Альдактон)