Эпидуральная анестезия.
Эпидуральная анестезия (ЭА), она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство. Это пространство ограничено передним и задним листком твердой мозговой оболочки. Последний плотно спаян с желтой связкой. Передне-задний размер эпидурального пространства составляет около 2-3 мм в грудном и 4-5 мм в поясничном отделе. В эпидуральном пространстве находятся венозные сплетения и небольшое количество рыхлой соединительной ткани. В настоящее время используют как одномоментную ЭА (однократное введение местного анестетика перед началом операции), так и продленную ЭА, которая предусматривает постановку катетера для многократного введения анестетика во время операции и в послеоперационном периоде (рис.2).
Рис.2. Введение катетера в эпидуральное пространство.
Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг. При этом местный анестетик действует на задние корешки спинного мозга, устраняя болевую, но сохраняя при этом тактильную и проприоцептивную (сухожильную) чувствительность. За счет воздействия на передние (двигательные) корешки спинного мозга наступает не полная релаксация скелетных мышц, а блокада преганглионарных симпатических волокон, что приводит к выраженной вазодилатации артериол в зоне развития эпидурального блока.
При ЭА, аналгезия имеет сегментарный характер, а выбор места пункции зависит от области оперативного вмешательства. (табл. 1).
Табл.1.
Выбор уровня пункции и катетеризации эпидурального пространства в зависимости от вида оперативного вмешательства
Область оперативного вмешательства |
Уровень пункции |
Грудная клетка, сердце, легкие, пищевод |
Т2 — Т4 |
Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа |
Т6 — Т7 |
Тощая и подвздошная кишка. |
Т8 — Т10 |
Слепая и восходящий отдел толстой кишки |
Т9 — Т11 |
Прямая кишка, промежность |
Т11 — L1 |
Нижние конечности |
L1 — L3 |
Для пункции и катетризации эпидурального пространства используются специальные инструменты (рис.3).
Рис.3. Набор для проведения эпидуральной анестезии, 1- эпидуральная игла типа Туохи, 2 - эпидуральный катетер, 3 – фильтр, 4 – шприц с низким сопротивлением поршня.
Пациент укладывается на бок, колени прижаты к животу, подбородок к груди. После обработки места пункции антисептиком (требования такие же, как к обработке операционного поля !!), проводится местная инфильтрационная анестезия кожи. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика "утраты сопротивления" и методика "висячей капли".
Методика "утраты сопротивления" —Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц с изотоническим раствором натрия хлорида и маленьким пузырьком воздуха. Иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед.
Методика "висячей капли". Иглу вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство "висячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Следует отметить, что методику "висячей капли" применяют только очень опытные анестезиологи.
После идентефикации эпидурального пространства, через иглу вводится катетер, игла извлекается, а катетер надежно фиксируется к спине пациента.
Введение местного анестетика в эпидуральное пространство начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 5 мл местного анестетика (например, 2% раствор лидокаина) . Через 5 минут оценивают состояние больного. Если все сделано правильно и игла находится в эпидуральном пространстве, у пациента сохраняется полный объем движений и все виды чувствительности. Далее вводится еще 10-15 мл анестетика (общая доза 15-20 мл). Анестезия наступает через 15-20 минут с момента введения основной дозы. В случае, если при пункции была повреждена твердая мозговая оболочка, через 1-2 минуты после введения тест-дозы разовьется субарахноидальная (спинальная анестезия) - утрата всех видов чувствительности и движений (моторный блок). При развитии такого осложнения дополнительно анестетик не вводят, а анестезию расценивают и проводят как субарахноидальную (спинальную).
Для ЭА используют 2% раствор лидокаина, 0,75% раствор ропивакаина (наропин), 0,75% раствор бупивакаина, 0,5-0,75% раствор маркаина. (Табл.2).
Табл.2