Критические нарушения кровообращения, требующие применения инотропных и вазопрессорных средств

С расстройствами кровообращения различной степени - от умеренных изменений АД и сосудистого коллапса до тяжёлого шока - приходится сталкиваться врачам различных специальностей. Нарушения кроовобращения лежат в основе многих синдромов и патологических состояний, требующих интенсивной терапии с использованием мощных медикаментозных средств циркуляяторной поддержки. Одним из наиболее ярких и грозных проявлений тяжёлых циркуляторных расстройств является синдром шока.

Шок традиционно связывают с тяжелыми нарушениями кровообращения — низким сердечным выбросом и артериальной гипотензией. которые и лежат в основе клинических симптомов этого патологического состояния. Частый нитевидный пульс, бледность и акроцианоз. холодные, нередко пятнистые, кожные покровы, нарушения сознания и олигурия как раз и являются отражением циркуляторных расстройств. Принимая во внимание хорошо всем известное яркое описание шока, данное Н.И. Пироговым, как "травматического ступора", клиницисты, тем не менее, отдают себе отчет в том, что "шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение" {Deloyers). История развития учения о шоке нашла свое отражение в многочисленных его классификациях и описаниях в литературе; это позволило Муру высказать мысль о том, что "имеется столько типов шока. сколько и возможностей умереть".

Согласно современной концепции шок рассматривают как патологическое состояние, при котором вследствие тяжелого нарушения кровообращения доставка кислорода к тканям недостаточна для удовлетворения их метаболических потребностей. Эта современное определение предопределяет алгоритм действий врача при диагностике и лечении подтвержденного или предполагаемого шока.

В клинической практике выделяют 4 категории шока [ Weil, Henning./979]:

гиповолемический,

кардиогенный,

обструктивный,

дистрибутивный.

Не ставя задачи детального рассмотрения классификации, этиологии, патогенеза, стадийности и всеобъемлющей терапии шока. подробно и нередко противоречиво описанных во многих руководствах, представим лишь наиболее характерные черты каждой из этих четырёх категорий шока, имеющие отношение к выбору инотропных и вазоактивных препаратов для терапии.

Гиповолемический шок

Гиповолемия может быть связана с эндогенной и экзогенной кровопотерей (геморрагический шок —разновидность гиповолемического) и с сокращением объема циркулирующей плазмы вследствие экссудации, транссудации или прочих потерь жидкости. Гиповолемия приводит к "централизации" кровообращения, снижению сердечного выброса и гипотензии, вследствие чего перфузия тканей становится неэффективной. в частности, может страдать и перфузия коронарного русла. Помимо того. характерный для геморрагического шока выброс-фактора, угнетающего миокард (MDF), может отрицательно влиять на сократительную способность сердечной мышцы и тем самым приводить к дальнейшему угнетению кровообращения.