Федеральное агентство по образованию
Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого
Институт медицинского образования
Кафедра внутренних болезней
Методическая разработка
практического занятия
по пропедевтике внутренних болезней
для преподавателей и студентов III курса
специальность 060101 «Лечебное дело»
Тема: |
Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Диагностика и первая помощь. Анафилактический шок и внезапная смерть. Принципы реанимации. |
Составитель: |
д.м.н., профессор Вебер В.Р. |
к.м.н., доцент Хруцкий К.С. к.м.н., доц. Расулова Т.Х. |
Принята на заседании кафедры |
зав. кафедрой проф. Вебер В.Р. |
_____________________ |
«_____»_______2006 г. |
Великий Новгород
2006 год
1. Цель занятия,. Изучить клинику неотложных с о с т о я н и й в к л инке внутренних болезней. ОВЛАДЕТЬ навыками реанимации.
2. Основные вопросы темы.
2.1. Понятие о терминальном состоянии организма, стадиях процесса умирания, реанимации, интенсивной терапии.
2.2. П р и н ц и п ы реанимации.
2.3. Внезапная смерть. Первая помощь.
А н аф и л а к т и ч е с к и й ш о к:, пе р в а я п о м о ш ь.
Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Диагностика и первая помощь.
2.5.1 П а т о л о г и я с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м ы .
3 а 6 о л е в а н и я о р г а н о в д ы х а н и я .,
3 а 6 о ле в а н и я о р г а н о в 6рю ш н о й п олости и п о ч е к:,,
3 а б о л е в а н и я з н д о к: р и н и о й с и с. т е м ы .
2.5.5. О с т р ы е о т р а в л е н и я.
3. Вопросы контроля исходного уровня.
3.1. Характеристика понятий реанимации, терминального состояния, стадий умирания: предагональное состояние. Агония. Клиническая смерть. Биологическая смерть, констатация смерти.
3.2. Последовательность действий при острых патологических ситуациях.
3.3. Внезапная смерть. Признаки, Неотложная помощь.
Анафилактический шок. Признаки. Неотложная помощь.
Общие принципы диагностики и коррекции острых нарушений гомеостаза
Диагностика и первая помощь при заболеваниях сердца и сосудов: стенокардии напряжения и покоя, инфаркте миокарда; остром миокардите.
Диагностика и первая помощь при гипертоническом кризе.
Диагностика и первая помощь при остром падении артериального давления (обморок, коллапс, шок).
3.9. Диагностика и первая помощь при нарушениях ритма сердечных сокращений .
Диагностика и первая помощь при бронхиальной астме.
Диагностика и первая помощь при желудочно-кишечном (пищеводном) кровотечении.
Диагностика и первая помощь при комах: гипогликемическая кома.
Общие мероприятия при отравлении ядами.
4. Блок дополнительной информации
Неотложными состояниями принято называть такие патологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, могут угрожать жизни и, следовательно, требуют принятия экстренных лечебных мероприятий.
К неотложным состояниям относятся :
непосредственно угрожающие жизни патологические состояния (шок, кома, артериальные кровотечения и др),
непосредственно не угрожающие жизни патологические состояния, но при которых такая угроза может стать реальной в любое время (гипертонический криз, высокая гипергликемия и др.)
состояния, при которых отсутствие своевременной помощи может повлечь за собой стойкие изменения в организме (динамические нарушения мозгового кровообращения и др.)
состояния, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания больного для предотвращения развития угрожающих жизни симптомов ( снятие боли для предотвращения болевого шока и др),
состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих, в связи с поведением больного (белая горячка, различные психозы и т.д.)
С необходимостью диагностики неотложных состояний и оказания ургентной помощи пострадавшему или больному сталкивается каждый врач, не зависимо от специализации.
В подавляющем большинстве случаев неотложные состояния как острые патологические ситуации, угрожающие жизни больного, связаны с основными системами жизнеобеспечения человека – сердечно-сосудистой и дыхательной.
Оценка врачом состояния больного или пострадавшего , нуждающегося в неотложной помощи.
Первичный контакт врача с нуждающимся в неотложной помощи, начинается с оценки внешнего вида (состояния) больного или пострадавшего, предъявляемых жалоб и обстоятельств возникновения «аварийной» ситуации.
Общее обследование больного должно дать ответы на следующие вопросы,
А) общее состояние больного – средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное,
Б) состояние сознания – сохранено, помрачено, ступор, сопор, кома.
В) жалобы больного – приобретают ведущее диагностическое значение при возможности получения информации ( если больной в сознании и адекватно реагирует на окружающее).
Г) положение тела – активное, пассивное, вынужденное,
Д) выражение лица – обычное, страдальческое, безразличное, выражающее испуг, возбуждение, тоску и др.,
Е) температура тела – измеряется в ротовой полости, в подмышечной впадине или в прямой кишке,
Ж) сбор анамнеза у больного или сопровождающих его лиц имеет очень важное значение, при котором необходимо выяснить, начало заболевания и продолжительность нарушения сознания. Предшествующие заболевания и травмы, наличие у больного хронических заболеваний, принимаемые лекарственные препараты.
Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.
Осмотр кожных покровов. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, их влажность, температуру, состояние периферических лимфоузлов, наличие периферических отеков.
Необходимо осмотреть уши, горло, нос (истечение ликвора или крови, наличие рубцов или прикусов на языке, запах изо рта и пр.).
Пальпация. В частности, чаще всего пальпаторно получаются сведения о пульсе – его силе, частоте и ритмичности, болезненности кожи и подлежащих тканей и органов, напряжение брюшной стенки.
Перкуссия относится к объективным методам исследования больного и, в ряде случаев, ее информативность становится ведущей в диагностике неотложных состояний (пневмония, плеврит, пневмоторакс и т.д.).
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов, является важнейшим методом распознавания различных патологических состояний, особенно сердца и легких.
Диагностика нарушений дыхания осуществляется путем наблюдения за дыхательными движениями грудной клетки и живота, при этом целесообразно положить ладонь на подложечную область - определяют ритм и частоту дыхания, характер его нарушения 9 по центральному или периферическому типу).
Диагностика нарушений сердечной деятельности проводится на основании – жалоб больного на боли в области сердца, жалоб на головокружение, жалоб на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, наличие симптомов сердечной астмы, наличие сухого надсадного кашля, кровохарканья. Исследования пульса, аускультации сердца и крупных артерий, измерения АД и если позволяют условия записи электрокардиограммы.
Диагностика острых патологических состояний органов брюшной полости (острого живота). Для острых патологических состояний брюшной полости ведущей жалобой является боль в животе, которая при достаточно полной характеристике, зачастую, становится ведущим диагностическим признаком.
При осмотре живота уделяют внимание на его – конфигурацию, симметричность правой и левой половины, наличие вздутия, наличие или отсутствие втянутости, участие живота в акте дыхания, наличие видимой перистальтики.
При пальпации живота оценивают состояние брюшной стенки.
При перкуссии живота обращают внимание на определение печеночной тупости, наличие тимпанического звука над грыжевым выпячиванием.
При аускультации живота устанавливают наличие или отсутствие перистальтических шумов, являющихся диагностическим признаком начальной стадии кишечной непроходимости и перитонита.
Неврологический статус больного.
Детальному исследованию подлежат функции черепных нервов, двигательная сфера, наличие менингиальных симптомов – выявление признаков черепно-мозговой травмы, исследование зрачков, наличие глазодвигательных нарушений, состояние функции других черепных нервов, исследование двигательной сферы, выявление менингиальных симптомов.
Анафилактический шок- угрожающее жизни, остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящей к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах .Анафилактический шок развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном( чужеродные белки при переливании препаратов крови, медикаменты, аллергены, вводимые в процессе СИТ)Анафилактический шок является наиболее тяжелым системным проявлением лекарственной аллергии, преимущественно на антибиотики, в первую очередь, пенициллин и его производные, цефалоспорины, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства, препараты плазмы, витамины группы В, аналгин, новокаин. Способ введения и дозы лекарств не играют роли для развития шока.
В настоящее время имеются сообщения о возникновении анафилактического шока даже на антиаллергические препараты - кортизон, димедрол, хлористый кальций и т.д.
Применение йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, нередко приводит к развитию тяжелой системной псевдоаллергической (анафилактоидной) реакции, не связанной с образованием реагиновых антител.
Обычно анафилактический шок развивается бурно непосредственно после контакта с причинно значимым аллергеном, но в начальную фазу может иметь место короткий продромальный период. Чем раньше появляются первые симптомы анафилактического шока, тем выше вероятность его тяжелого течения.
Отличительной чертой анафилактического шока является возможное развитие кожных проявлений в виде уртикарий, эритемы, отека, а также развитие бронхоспазма перед или одновременно с появлением гемодинамических нарушений. Остальные проявления сходны с таковыми при любом другом виде шока.
Главным проявлением анафилактического шока – спазм гладкой мускулатуры кишечника и бронхов, расширение периферических сосудов, сопровождающееся снижением АД и возможным развитием коллапса, нарушение мозгового и коронарного кровообращения, развитие отека гортани, легких и головного мозга в результате повышенной сосудистой проницаемости. Его клинические проявления развиваются настолько быстро и принимают столь угрожающий характер, что спасение жизни больного находится в прямой зависимости от того, насколько своевременно и правильно ему будет оказана неотложная помощь.
Больные становятся беспокойными, тревожными, жалуются на резкую общую слабость, затрудненное дыхание с удлиненным выдохом, сердцебиение, перебои сердечной деятельности, головную боль, головокружение, ощущение жара, тошноту, внезапное ухудшение зрения, заложенность в ушах, парестезии, онемение языка, губ, лица, конечностей. Нередко он сочетается с крапивницей и отеком Квинке, наблюдается сильный отек языка и слизистых дыхательных путей, что провоцирует затрудненное дыхание. Появляется зуд, особенно ладоней, разного вида сыпи. При объективном исследовании – выражение лица испуганное, кожные покровы в начальном периоде гиперемированы, затем бледнеют, приобретают цианотичный или землисто-серый цвет. Характерно обильное потоотделение, развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, артериальное давление падает до 80\60 и ниже, тоны сердца глухие, едва прослушиваются, тахикардия, аритмия. Пульс может не прощупываться. При затяжной реакции иногда появляется рвота, резкие боли в животе и понос. Слабый озноб чередуется с профузным потом. По мере развития сердечно-сосудистой недостаточности может наблюдаться коллапс и развитие тонических и клонических судорог, в тяжелых случаях – признаки отека мозга с менингиальными элементами, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефикация. Функция сфинктеров может нарушаться и при ясном сознании. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют анафилактический шок с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или кожи и слизистых оболочек. Иногда анафилактическому шоку предшествуют предвестники - зуд ладоней, крапивница, отек полости рта, отек толстого кишечника и т.д.
В патогенезе шока выделяют эректильную (скоро проходящую) и торпидную фазы.
Эректильная фаза характеризуется генерализацией возбуждения в ЦНС и эндокринной системе, внешне проявляется речедвигательным возбуждением, учащением дыхания, пульса, относительно нормальными цифрами АД, быстрой реакцией зрачков на свет. При переходе в торпидную фазу больной становится спокойнее, наступает депрессия.
В торпидной фазе шок проявляется клиническим синдромом, характеризующимся эмоциональной заторможенностью, гиподинамией, гипорефлексией, гипотермией, артериальной гипотензией, тахикардией, диспноэ, олигурией и др.
Большое значение в оценке и характеристике шока принадлежит градации его по степени тяжести применительно к торпидной фазе по трехстепенной классификации Кита, в основу которой положен ведущий признак – величина систолического давления.
- шок I степени (легкий)- когда общее состояние пострадавшего не внушает опасений за его жизнь, характеризуется бледностью кожи и слизистых, сохраненным сознанием, но сниженной контактностью, нормальной или несколько пониженной температурой тела, холодными конечностями, сохраненной реакцией зрачков на свет, ритмичным, но несколько учащенным пульсом(100-120 в мин), слабого или удовлетворительного наполнения, ровным учащенным дыханием, ослабленными рефлексами. Иногда возникает мышечная дрожь. При надавливании пальцем на ногтевое ложе кровоток восстанавливается медленно. Систолическое давление 100-90 мм.рт.ст., диастолическое- около 60 мм.рт.ст.
-шок II степени (средней тяжести)- сознание сохранено, но затуманено, умеренная депрессия, на вопросы отвечает медленно, тихим голосом, кожа холодная, иногда- холодный, липкий пот, лицо бледное, черты лица заострены, взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет, пульс частый(120-140 в мин), малого наполнения и напряжения, дыхание обычно учащенное, поверхностное, сухожильные и кожные рефлексы не вызываются или очень понижены, сильная жажда иногда многократная рвота. Выражен цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровоток восстанавливается очень медленно. Систолическое давление 85-75 мм.рт. ст., диастолическое – около 50 мм.рт.ст.
- шок III степени (тяжелый)- сознание спутано , выраженная депрессия, речь глухая, шепотная, резкая бледность кожи, с сероватым оттенком , кожа покрыта липким потом, конечности и тело холодные, температура тела чаще низкая, не реагирует на боль, зрачки не реагируют на свет, пульс очень слабый, иногда нитевидный, обычно 120-140 в мин., часто не сосчитывается, дыхание частое, поверхностное или периодическое, все рефлексы угнетены, прекращается мочевыделение. Систолическое давление 70 мм.рт.ст. и ниже, диастолическое- около 30 мм.рт.ст. Дополнительным, достаточно адекватным критерием тяжести шока является шоковый индекс (ШИ) Альговера- отношение частоты пульса к величине систолического давления. В норме ШИ= 0,5-0,6 , при шоке 1степени- около 0,8, при шоке II степени- 0,9-1,2, при шоке III степени- 1,3 и выше.
Клиническая картина анафилактического шока, независимо от этиологического фактора, характеризуется внезапным началом, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий(смерть может наступить через 24-72 часа, вследствие поражения почек, сердца, печени и других жизненно важных органов).
Различают ряд клинических вариантов анафилактического шока, в которых симптомы проявляются в различных сочетаниях и развиваются с различной быстротой.
- молниеносное течение с внезапным коллапсом , потерей сознания в течение нескольких секунд или минут( прогностически наиболее серьезен)- резкая бледность кожных покровов губ и кожи лица, холодный липкий пот, пульс нитевидный, резко падает АД, возникает удушье, клонические судороги и больные, как правило, погибают.
- проявления шока нарастают медленнее – в течение 5-10 мин. Появляются предвестники (чувство страха смерти, беспокойство, чувство жара, пульсирующая головная боль, покраснение кожи, зуд глаз, носа, чихание, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе, может отмечаться кожный зуд, сливная сыпь), вслед за этим очень быстро развиваются симптомы и синдромы, обусловливающие дальнейшую клиническую картину коллапса,
- нередко анафилактический шок протекает двухфазно, когда, после некоторого улучшения состояния, вновь резко падает АД.
В зависимости от ведущего синдрома, в клинической картине шока различают варианты,
- типичная форма анафилактического шока характеризуется артериальной гипотензией, нарушением сознания, дыхательной недостаточностью, кожными проявлениями и судорожным симптомом,
- при гемодинамическом варианте на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности( боль в области сердца, резкое снижение АД, нарушение ритма, слабость пульса, вплоть до его исчезновения, бледность кожи вследствие спазма периферических сосудов или, наоборот, гиперемия, отек вследствие расширения периферических сосудов) другие симптомы шока выражены меньше.
- при асфиксическом варианте в клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая обусловлена отеком гортани, слизистой оболочки бронхов или отеком легких, спазмом бронхов. Тяжесть состояния при таком шоке обусловлена степенью дыхательной недостаточности.
- церебральный вариант анафилактического шока изолированно встречается редко. Характерны нарушения со стороны ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения, страха, расстройства сознания, судорог. В тяжелых случаях развивается отек мозга, эпилептический статус, с последующей остановкой дыхания и сердца.
- для абдоминального варианта характерно появление симптомов « острого живота» с резкими болями в эпигастральной области, с симптомами «раздражения брюшины», рвота, позывы на стул ( это нередко приводит к диагностической ошибке). У больного возникает непроизвольная дефекация, мочеиспускание, кишечное кровотечение, боли в области придатков, матки, кровянистые выделения из влагалища.
Общим для всех вариантов анафилактического шока является синдром коллапса, т.е. падение АД. Степень артериальной гипотензии- один из наиболее показательных признаков тяжести анафилактического шока. Неблагоприятный исход чаще всего наблюдают в случаях острого течения с резким падением АД, тяжелой дыхательной недостаточностью и нарушением сознания.
Анафилактический шок чаще встречается при парентеральном введении препаратов. Он может начаться уже через несколько секунд или 1-5 минут после внутривенного или внутримышечного введения аллергена, при проведении диагностических кожных проб – через 3-15 мин. В то же время анафилактическая реакция может развиться и в более поздние сроки. Так , описано развитие анафилактического шока через 1,5 часа после внутримышечного введения стрептомицина и проведения кожной пробы с АКТГ. Из опубликованных в литературе данных самый поздний анафилактический шок возник через 6,5 часов после в\м введения неопенила. Лекарственный аллерген, принятый внутрь, вызывает у больных анафилактическую реакцию несколько позже ( через2-12 часов).
Возможно развитие тяжелых анафилактоидных реакций и после наружного использования лекарств. Так, описан смертельный исход от анафилактического шока после наружного применения пенициллина ( смазывание века пенициллиновой мазью по поводу ячменя), а также при вдыхании воздуха, содержащего следы антибиотика.
Неотложная терапия острых аллергических заболеваний.
Прекращение дальнейшего поступления в организм больного предполагаемого аллергена,
- наложение жгута выше места инъекции на 25 мин(каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2мин.)
- прикладывание к месту инъекции льда или грелки с холодной водой на 15 мин.
- обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места укуса или инъекции адреналином 0.1%-0.3-0.5мл с 4-5мл физиологического раствора.
При анафилактическом шоке,
- больного уложить(голова ниже ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, снять зубные протезы,
- адреналин 0.1% - 0.1-0.5мл внутримышечно, при необходимости повторить инъекции через 5-20 мин.
- обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости (физиологический раствор взрослым до литра, детям – из расчета 20мл\кг ),
- при нестабильной гемодинамике и ухудшении состояния больного адреналин 0.1%- 1мл развести в 100мл физ. раствора и вводить в\в как можно медленнее под контролем ЧСС и уровня АД(систолическое давление необходимо поддерживать на уровне выше 100мл.рт.ст.)
- готовность к интубации и срочная госпитализация в реанимационное отделение.
Симптоматическая терапия,
- коррекция артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью переливания солевых и коллоидных растворов,
- применение вазопрессорных аминов (допамин 400мг на 500мл 5% глюкозы, норадреналин 0.2-2мл на 500мл 5% раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического АД 90мм.рт.ст.) возможно только после восполнения ОЦК.
- при развитии бронхоспазма для его купирования показаны инголяции В2-агонистов короткого действия (сальбутамола или беродуала) и топические ингаляционные глюкокортикостероиды (предпочтительно через небулайзер),
- при брадикардии возможно введение атропина в дозе 0.3-0.5мг подкожно ( при необходимости введение повторяют каждые 10 мин.)
- при наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.
Противоаллергическая терапия.
При легких ОАЗ показано применение системных глюкокортикостероидов, при отеке Квинке препаратом выбора является преднизалон внутривенно(взрослым-60-150мг, детям- из расчета 2мг\кг), при генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке отмечена высокая эффективность применения бетаметазона(дипроспана) 1-2мл внутримышечно, при рецидивирующем течении целесообразно комбинировать глюкокортикостероиды с «новыми» антигистаминными препаратами.
Госпитализации подлежат все больные тяжелыми острыми аллергозами.
При легких острых аллергозах вопрос о госпитализации решается индивидуально.
Таким образом, следует отметить,что аллергия на лекарства играет существенную роль в структуре причин острых аллергических заболеваний на догоспитальном и госпитальном этапах.
Кардиогенный шок.
Кардиогенный шок - это фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие острой недостаточности сократительной функции сердца (чаще при обширном инфаркте миокарда).
Кардиогенный шок может быть коронарогенным (при ИМ) и некоронарогенным ( при расслаивающей аневризме аорты, томпонаде сердца, тромбоэмболии легочной артерии, закрытой травме сердца и т.д.).
Признаки кардиогенного шока –
- уровень АД 80\60мм рт. ст и ниже
- пульсовое давление 20 мм рт ст и ниже.,
- наличие так называемых «периферических признаков» - холодный липкий пот, акроцианоз, «мраморная» кожа, холодные руки и ноги, олиго – или анурия.
Различают 3 основных клинических вариантов кардиогенного шока – аритмический шок, рефлекторный шок, истинный кардиогенный шок.
Стратегия врача – эффективное обезболивание, подготовка к срочной эвакуации в специализированный стационар.
Тактика врача – больному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, оксигенотерапия масочная или через носовые катетеры, эффективное обезболивание как при инфаркте миокарда, купирование нарушений ритма.
Внезапная смерть.
Внезапная смерть – это смерть, наступившая внезапно, или не позднее 6 часов от начала сердечного приступа в присутствии свидетелей.
В подавляющем большинстве случаев причиной внезапной смерти служит фибрилляция желудочков, реже – асистолия и электромеханическая диссоциация, развившиеся у больных ишемической болезнью сердца, у спортсменов на высоте нагрузки и т.д.
Внешними признаками клинической смерти являются – потеря сознания, отсутствие пульса на магистральных артериях, тоны сердца не прослушиваются, прекращение дыхания, быстрое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, однократные тонические судороги. При записи ЭКГ – трепетание или фибрилляция желудочков.
Стратегия врача – проведение реанимационных мероприятий в догоспитальном объеме, с последующей немедленной госпитализацией в специализированный стационар.
Экстренная помощь –
- положить больного спиной на твердую, ровную поверхность,
- нанести короткий, очень энергичный удар по грудине над областью сердца,
- если эффекта нет, без промедления приступают к закрытому массажу сердца, одновременно к искусственной вентиляции легких (предварительно обеспечив проходимость верхних дыхательных путей ) при работе одного врача в соотношении 15 к 2 , при наличии помощника -5 к 1, ввести лекарственные средства