Лекарственные пробы

Амплитуда, форма или полярность зубцов Т при миокардиодистрофии изме­няются либо спонтанно, либо под воздействием некоторых факторов. Именно эта особенность используется в фармакологических пробах, когда с помощью ряда препаратов, воздействующих на проводимость Ca-Na и К каналов клеточ­ной мембраны, направленно регулируют длительность активации и плотность ионных токов и тем самым изменяют (восстанавливают) форму и (или) поляр­ность зубцов, образующих конечную часть желудочкового комплекса.

К числу фармакологических средств, которые могут изменят плотность и длительность медленного Ca-Na-тока относятся: катехоламины, бета-адреноб- локаторы, агонисты бета-адренергических рецепторов (изадрин, алупент и др.), а также блокаторы кальциевых каналов (верапамил и т.д.).

Проба с искусственной гиперкалиемией. Умеренная, нетоксическая гипер- калиемия (от 5,0 до 5,5 ммоль/л) достигается приемом больным натощак KQ (из расчета 0,05мг/кг), растворенного в 50 мл несладкого чая. Иногда калия хлорид, принятый внутрь, вызывает легкое подташнивание или ощущение тя­жести в подложечной области, поэтому пробу можно провести и после легкого завтрака, что не препятствует быстрому всасыванию препарата. Максимальная концентрация калия в плазме обычно определяется через 1,5 часа после на­грузки. В это время регистрируется наиболее выраженная реакция ЭКГ на ги- перкалиемию, хотя начальные ее изменения, можно уловить уже через 15 ми­нут.

Гиперкалиемия приводит к возрастанию амплитуды зубцов Т, которые сужи­ваются в основании, становятся более равносторонними и остроконечными.

Пробу с искусственной гиперкалиемией проводят у лиц, не имеющих сни­женной концентрации ионов К+ т.е. при исходной нормокалиемии при регист­рации у таких больных отрицательных зубцов Т или заметно сглаженных этих зубцов. Восстановление положительной полярности или достаточной положи­тельной амплитуды зубцов Т под влиянием гиперкалиемии указывает на то, что в условиях умеренного повышения концентрации попов К+ в плазме возобнов­ляется нормальное движение волны реполяризации от эпикарда к эндокарду. Такие изменяющиеся зубцы Т возможно определять как калийчувствительные или калийзависимые (Кушаковский М. С, 2000 г.). Наряду с исправлением зуб­цов можно наблюдать нормализацию формы и положения сегментов ST-T. Можно думать, что при этом варианте метаболической кардиомиопатии плотность вы­ходящего К-тока в метках субэндокарда больше, а период реполяризации соот­ветственно короче, чем в клетках субэпикарда. Под влиянием искусственно вызванной гиперкалиемии временно усиливается выход ионов К из меток су­бэпикарда, что приводит к укорочению здесь 2-й и 3-й фаз ПД и, следователь­но, к более быстрому окончанию реполяризации. В клетках субэндокарда ПД укорочен уже в исходном периоде, и поэтому он менее чувствителен к гиперка- лиемии.

Отсутствие реакции комплекса ST-T в ответ на гиперкалиемию или недоста­точное его восстановление может зависеть от устойчивого снижения концент­рации ионов К+ в клетках субэндокардиального мышечного слоя, либо, от струк­турных изменений кардиомиоцитов.

Проба с блокадой бета-адренергических рецепторов. Для этой пробы обычно применяют обзидан, атенолол и т. д. ЭКГ записывают в исходном пери­оде и через каждые 25 минут после приема обзидана из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела. Восстановление положительной полярности зубцов Т или замет­ное возрастание амплитуды низковольтных зубцов Т следует рассматривать как результат укорочения 2-й фазы и всего ПД в мышечных клетках субэпикарди- ального слоя или же удлинения ПД в клетках субэндокардиального слоя. Реа­гирующие на бета-адреноблокатор зубцы Т можно определять как анаприлин (пропранолол) чувствительные или зависимые.

Надо учитывать, что отрицательный хронотропный эффект бета-адренобло- каторов не всегда совпадает по времени с изменениями комплекса ST-T. Фаза реполяризации часто нормализуется, хотя при этом не происходит заметного урежения сердечной деятельности.

Нечувствительность к бета-адреноблокатору комплекса ST-T бывает связана не только с глубокими дистрофическими или другими структурными изменени­ями миокарда, но и с особенностями электрогенеза в мембране кардиомиоци- тов - слабая вовлеченность в процесс медленных кальциево-натриевых кана­лов и др. (Кушаковский М.С, 2000г.).

Противопоказаниями к этой пробе служат нарушения синоаурикулярной и ат- риовентрикулярной проводимости, острая сердечная недостаточность, бронхи­альная астма и бронхоспастический синдром, инсулинзависимый сахарный диа­бет. Проба мало информативна у лиц с явными органическими заболеваниями миокарда, ИБС, а также при достаточно высоких зубцах Т в исходном периоде.

Проба со стимуляцией бета-адренергических рецепторов. Для стимуля­ции бета-адренорецепторов чаще всего используется изопропилнорадреналин (изопротеренол, изадрин). В детской практике данная проба применяется дос­таточно редко. При проведении пробы отмечаются две последовательных фазы изменений конечной части желудочкового комплекса.

В ранней фазе (20-40 сек. после введения препарата) отмечаются учаще­ние сердечного ритма, снижение амплитуды зубцов Т или же инверсия их на­чальной части без естественных изменений конечной части этих зубцов (про­ксимальная инверсия зубцов Т). Одновременно смещаются книзу сегменты S-T, интервал QT не меняется, но оказывается продолжительнее должного интерва­ла QT (корригированного интервала QT) при учащенном ритме.

Поздняя фаза действия изопротеренола длится от 2 до 5 минут. Зубцы Т ста­новятся положительными и более высокими, чем до введение препарата (пре­имущественно в их конечной части), сглаживается начальная инверсия зубцов Т, становится менее выраженным смещение сегментов S-T, укорачивается ин­тервал Q-T, возрастает амплитуда зубца U со смещением его вершины влево, иногда зубец U частично или полностью сливается с зубном Т. В этой фазе дей­ствия изопротеренола число сокращений сердца может превышать исходную величину на 25-50 ударов в минуту.

Итак, типичное воздействие изопротеренола на зубцы Т характеризуется про­тивоположной направленностью изменений начальной и конечной частей этих зубцов. Площадь зубцов Т меняется мало, несмотря на колебания их высоты.

Восстановление полярности, амплитуды или формы зубцов Т у больных с кардиомиопатией указывает на то, что бета-адреностимуляторы ускоряют ре- поляризацию и тем самым вызывают укорочение ПД в субэпикардиальном мы­шечном слое. Это может зависеть от временной ликвидации дефицита катехо- ламинов в миокардиальных клетках. Сохранность изменений комплекса ST-T или их усиление после приема бета-адреностимуляторов наблюдаются у боль­ных с глубокими, органическими повреждениями миокарда (ИБС, миокардиты, идиопатические кардиомиопатии), при блокадах ножек пучка Гиса, а также при исходном расширении комплекса QRS>0,10 сек. (гипертрофия желудочков, на­рушения внутрижелудочковой проводимости и т. д.). У лиц с кальциевым ти­пом кардиомиопатии изопропилнорадреналин может стимулировать дополни­тельное поступление ионов Са в клетки субэндокарда, что также должно при­водить к углублению инверсии зубцов Т.

Противопоказаниями к пробе с бета-адреностимуляторами являются: сину­совая тахикардия, экстрасистолия, тахиаритмии, заметное увеличение сердца, структурные изменения миокарда, особенно ишемической природы. Пробы с дозированной физической нагрузкой

Наиболее часто используемыми пробами с дозированной физической на­грузкой являются велоэргометрия и тредмил. В обоих случаях проба проводит­ся до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений, которая у детей равняется 150-1 70 уд. в минуту. Проба с физической нагрузкой позво­ляет выявить толерантность к физической нагрузке, которая в норме составля­ет 2-2,5 Вт на кг массы тела, а также возникающие на разных стадиях нагрузки изменения на электрокардиограмме: нарушения ритма, проводимости, ишеми- ческие изменения, а также выявить динамику процессов реполяризации мио­карда желудочков на нагрузке.

В норме при выполнении нагрузки (как и при пробе с адреномиметиками) характерно увеличение амплитуды зубцов Т, укорочение ПД. Более неблагоп­риятным считается сохранение или же ухудшение процессов реполяризации на нагрузке - уплощение и инверсия зубцов Т, которая может, в свою очередь, может быть расценена как признак более глубокого повреждения миокарда. Также о выраженном нарушении метаболизма в миокарде могут говорить воз­никающие на фоне физической нагрузки нарушения сердечного ритма и про­водимости. Эхокардиография

Эхокардиографическое исследование в последние годы вошло в обязатель­ный диагностический ряд большинства патологий сердечно-сосудистой систе­мы. Однако в большинстве случаев метаболических повреждений миокарда данное исследование не позволяет выявить характерные эхокардиографичес- кие признаки, патогномоничные для указанной патологии. Однако, выявляе­мые в ряде случаев признаки умеренного снижения сократительной способно­сти миокарда в сочетании с небольшим увеличением размеров левого желу­дочка (на уровне 99 перцентиля) или наоборот умеренными признаками ги­пертрофии заставляют дифференцировать миокардиодистрофии и идиопати- ческие кардиомиопатии. Сцинтиграфия миокарда

На второе место (после ЭКГ) по значимости в диагностике миокардиодист- рофии в последнее время выходит такой метод исследования, как сцинтигра- фия миокарда с таллием и технецием. Данная методика, позволяет качествен­но оценить перфузионные и метаболические процессы в миокарде, оценить распространенность и локализацию дистрофического процесса, а также опре­делить какой из механизмов (перфузия или нарушение метаболизма) является основным в патогенезе нарушений процессов реполяризация миокарда, а со­ответственно и миокардиодистрофии.Сцинтиграфия с таллием основана на троп- ности данного радионуклида к функционирующему кардиомиоциту и поэтому после его введения он фиксируется в функционирующих клетках. При скани­ровании сердца выявляются немые зоны (зоны в которых талий не фиксирует­ся). По этим зонам можно определить локализацию и процент пораженного миокарда, размер некроза или рубца.

Сцинтиграфия с пирофосфатом, меченным технецием основана на том спо­собности пирофосфата связывать ионы кальция внутри функционирующих кар- диомиоцитов. Большинство ионов кальция в норме находятся внутри кардио- миоцитов. При некрозе ионы кальция выходят из кардиомиоцита, пирофосфат при этом соединяется с ними и фиксируется. При сцинтиграфии выявляются поля фиксации пирофосфата, которые содержат участки некроза. В Рубцовых участках миокарда кальция нет, следовательно, там фиксации пирофосфата не происходит.

Эти две методики проводят, как правило, вместе. Они являются очень цен­ными в отношении выявления функционирующего миокарда и зон некроза. Лабораторные методы исследования

Показатели клинического, биохимического и иммунологического исследо­ваний крови соответствуют основному патологическому процессу и не отража­ют выраженность и динамику миокардиодистрофии, признаки которой сохра­няются дольше, чем клинические проявления фонового заболевания.

В диагностике метаболических повреждений миокарда достаточно широкое распространение получили лабораторные методы исследования, целью которых является косвенная оценка дефектов в определенных звеньях метаболизма и таким образом выявление "основного" патогенетического механизма. И хотя ни один из лабораторных методов не вошел до сих пор в диагностический минимум миокардиодистрофии, некоторые из них используются достаточно широко. На­пример, измерение уровней лактата и пирувата в крови на фоне нагрузкой глю­козой, позволяет оценить сдвиг гликолиза в анаэробную сторону, а также по­ступление субстратов, получаемых в результате расщепления углеводов в цикл Кребса. Оценка процессов окислительного фосфорилирования (цикл Кребса), осуществляемого в митохондриях может быть выполнены с помощью исследова­ния уровня митохондриальных ферментов в лимфоцитах периферической кро­ви: сукцинат дегидрогеназы и альфа глицерофосфат дегидрогеназы.

Также описаны использующиеся при диагностике миокардиодистрофии ме­тодики хроматографии органических кислот, анализа ацилкарнитинов и оцен­ки окисления жирных кислот.