Контроль качества

Сестринская деятельность (услуга, помощь) как товар обладает рядом свойств, крайне затрудняющих контроль ее качества. К этим свойствам относятся: 1) неосязаемость до момента приобретения (нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или технических устройств); 2) неотделяемость от источника, будь то человек или ма­шина (существует только в момент ее оказания); 3) несохраняемость (Дохранить после окончания нельзя), которые приводят к 4) непосто­янству качества сестринской услуги.

Поэтому важное место в оценке качества сестринской деятельно­сти принадлежит медико-экономическим стандартам и протоколам. Стандарт — это установленные правила оказания услуг. Существуют международные, государственные, территориальные медицинские стандарты, профессиональные стандарты медицинских знаний и уме­ний, стандарты медицинских программ и др., которые применяются в различных областях (первичная медико-санитарная помощь, специ­ализированная помощь, больничная помощь, первичная медико-со­циальная помощь и др.). Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными. Отраслевой стандарт «Протоколы ведения боль­ных. Общие требования» обеспечил создание протоколов сестринско­го ухода при различных заболеваниях, синдромах и клинических си­туациях. Задачи стандартов и протоколов: повысить качество сестринской помощи, уменьшить дублирование работы, повысить бе­зопасность больных и медицинского персонала, обеспечить возмож­ность оценки конечных результатов.

Для обеспечения и оценки качества сестринских услуг разработа­ны три подхода: 1. Структурный подход. Осуществляется в лицензи­ровании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сер­тификации медицинских специалистов. Оценка структурного качества деятельности медицинской сестры предусматривает анализ ее профессиональных знаний, умений и навыков, соответствие про­фессиональным и должностным требованиям, квалификации. 2. Тех­нологический подход. Оценивается технология сестринской деятель­ности, соответствие стандартам (протоколам) с учетом конкретной ситуации (помощь на дому, в стационаре, в поликлинике). 3. Резуль­тативный подход. Оценивается качество конечного результата по от­ношению отдельного пациента или всех больных, обслуженных ме­дицинской сестрой за определенный промежуток времени.

Контроль качества сестринской деятельности предусматривает:

Установление соответствия сестринской деятельности существу­ющим стандартам, протоколам или принятым нормам органи­зации и проведения мероприятий по профилактике заболева­ний, уходу за пациентами, его подготовке к диагностическим процедурам, реабилитации и др.

Соответствие достигнутых результатов сестринской деятельно­сти планируемым.

Обеспечение необходимых корректирующих мероприятий.

Структура контроля качества сестринской деятельности включает:

участников контроля (объект контроля и лица, осуществляющие контроль); 2) средства контроля; 3) механизмы контроля.

К участникам контроля относятся медицинские учреждения, ли­цензирующие органы, страховые медицинские организации, органы управления здравоохранением, ассоциации медицинских сестер, фон­ды ОМС, органы Госсанэпиднадзора, государственная инспекция по охране труда, исполнительные органы фонда социального страхова­ния, главные и старшие медицинские сестры. Все участники контро­ля распределяются на три группы: 1) производителей медицинских услуг; 2) потребителей медицинских услуг; 3) организаций, независи­мых от производителей и потребителей медицинских услуг.

Средствами контроля являются классификаторы медицинских ус­луг, стандарты (протоколы) деятельности, алгоритмы манипуляций, инструкции, приказы и др. Классификаторы и стандарты медицинс­ких услуг служат основой для оценки полноты и качества выполняе­мых услуг, их стоимости, возможности получения ЛПУ лицензии на право оказания медицинской помощи в требуемом объеме, защиты прав пациента, а также способствовать определению правильности выбора медицинской тактики.

Механизм контроля состоит из: 1) вида; 2) формы; 3) технологии выполнения.

Виды контроля качества медицинской помощи: 1. Предваритель­ный контроль. Осуществляется до начала оказаний услуг (анализ про­фессиональной компетентности, изучение материально-технической базы ЛПУ, расчет финансовых затрат). 2. Текущий контроль. Прово­дится непосредственно во время выполнения услуги. 3. Заключитель­ный контроль. Проводится оценка достигнутых результатов после ока­зания услуги. Каждый вид контроля подразделяется на ведомственный и вневедомственный, плановый и внеплановый.

Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертны­ми комиссиями и главными штатными и внештатными специалиста­ми всех уровней. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, НИИ и других организаций на договорной основе. Система ведомственного контроля предусматрива­ет: 1) оценку состояния и использование кадровых и материально-тех­нических ресурсов ЛПУ; 2) экспертизу процесса оказания медицинс­кой помощи конкретным пациентам; 3) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения; 4) рас­чет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; 5) выявление и обоснование дефектов, оказы­вающих негативное действие и повлекших за собой снижение каче­ства медицинской помощи; 6) подготовку рекомендаций, направлен­ных на предупреждение дефектов в работе и способствующих повышению качества медицинской помощи; 7) выбор наиболее раци­ональных управленческих решений и проведение оперативных кор­ректирующих действий; 8) контроль и реализацию управленческих решений.

Вневедомственный контроль включает: 1) лицензионно-аккредита­ционные комиссии; 2) страховые медицинские организации; 3) тер­риториальные фонды обязательного медицинского страхования;

страхователей; 5) исполнительные органы Фонда социального стра­хования; 6) профессиональные медицинские организации; 7) обще­ства (ассоциации) защиты прав потребителей. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде: предупредительного контро­ля, контроля результата, целевого контроля, планового контроля, по­вторного контроля.

В необходимых случаях проводится независимый контроль (ауди­тор, арбитраж), который предусматривает независимых экспертов и независимые экспертные службы.

К формам контроля качества относятся: 1. Лицензирование деятель­ности медицинской сестры, осуществляемой в сфере охраны здоро­вья прикрепленного контингента. 2. Сертификация профессиональной деятельности медицинской сестры. 3. Аккредитация ЛПУ. 3. Лицензи­рование, аттестация и аккредитация образовательных учреждений по подготовке медицинских сестер.

Технология выполнения контроля качества. Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской (сестринской) помощи регламентируется Приказом М3 РФ и ФФОМС «О совершенствовании качества медицинской помо­щи населению Российской Федерации» от 24.10.1996 № 363/77 и По­ложением о контроле качества медицинской помощи. Основным принципом проведения экспертизы качества является единообразие экспертных подходов. Эксперты ведомственной и вневедомственной систем должны использовать одинаковые стандарты (протоколы), нормы и правила оказания сестринской помощи и одинаковые мето­дики проведения экспертизы.

Выбирается метод контроля качества: индивидуальный, целевой, комплексный, сплошной, выборочный. При сплошном методе конт­ролю подлежат все мероприятия и элементы сестринской деятельно­сти. Сюда входят обеспечение и контроль лечебно-охранительного режима, лечебного питания, своевременность и правильность выпол­нения врачебных назначений, манипуляционная техника, сроки про­хождения специализации, участие в семинарах и конференциях и др. с учетом свойств качества (достаточность, профессионализм, свое­временность, межличностные взаимоотношения, безопасность, ре­зультативность) и компонентов качества. Изучаются листы назначе­ний, истории болезни, приказы по ЛПУ, журналы административных обходов, движения больных, записи на дополнительные исследова­ния, учета проведения генеральных уборок, учета случаев внутриболь­ничной инфекции, техники безопасности, анкеты опроса пациентов, доклады, акты санитарно-эпидемиологического контроля, результа­ты собеседования и др.

Ведомственный контроль (экспертиза) качества сестринской дея­тельности в учреждениях системы здравоохранения имеет несколько уровней.

На первом уровне оценку качества сестринской помощи осуществ­ляет сама медицинская сестра. Схема: «Осознание проблемы (что-то происходит не так, как надо)» -> Желание изменений <-4- Формули­рование стандарта о Изменение выполнения мероприятий. Уточне­ние стандарта <н> Выполнение мероприятий по стандарту <-> Сравне­ние с коллегами (как делают другие).

На втором уровне контроль осуществляет старшая медицинская сестра терапевтического отделения полклиники или стационара.

На третьем уровне оценку проводит главная медицинская сестра ЛПУ и/или заместитель главного врача по работе с сестринским пер­соналом.

На четвертом уровне экспертизу качества сестринских услуг про­водит главный штатный (внештатный) специалист по сестринскому делу органа управления здравоохранением.

Целью проведения экспертизы качества сестринской деятельнос­ти на всех уровнях является поиск проблем и их решение.

Экспертиза заканчивается выводами — комплексным заключени­ем по качеству сестринской деятельности. В случае выявления дефекта определяется его вид, причины, последствия. При неблагоприятном последствии эксперт выносит заключение о наличии причинно-след- ственной связи между дефектом ухода и неблагоприятным исходом.

Причины дефектов качества услуг медицинской сестры подразде­ляются на зависимые и независимые. К зависимым причинам отно­сятся: дефицит знаний и умений, отклонений от принятых стандар­тов, неполный сбор первичной информации, дисциплинарные нарушения; к независимым — дефицит ресурсов (медикаментов, ап­паратуры, инструментов, реактивов), дефицит информации (непол­но и несвоевременно доводятся приказы, распоряжения, инструкции, содержание стандартов деятельности), дефицит преемственности в работе, противодействия правильным действиям медицинской сест­ры со стороны пациента и его окружения, невыполнение им рекомен­даций врача.

К наиболее часто встречающимся дефектам качества сестринской деятельности относятся:

несвоевременное и нечеткое выполнение врачебных назначе­ний;

нарушение технологий сестринских манипуляций;

нарушение этико-деонтологических требований;

нарушение правил асептики и антисептики;

нарушение технологии забора биологического материала и под­готовки пациентов к дополнительным исследованиям;

небрежность и несвоевременность заполнения учетно-отчетной документации.

Результаты контроля качества старшие медицинские сестры ЛПУ и главная медицинская сестра регистрируют в журнале учета резуль­татов административных обходов.

Нужно отметить, что система вневедомственного контроля каче­ства медицинской помощи создается на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федераль­ному фонду ОМС.

Управление качеством

В настоящее время общегосударственной системы управления ка­чеством не создано.

Управление качеством — управленческая деятельность по предуп­реждению, выявлению, устранению дефектов, снижению затрат по совершенствованию качества обслуживания. Это методы и виды дея­тельности оперативного характера, используемые для выполнений требований к качеству. Управление любой деятельностью, в том чис­ле здравоохранением, заключается в выработке управленческих реше­ний и их выполнении. Все они регламентированы Международными стандартами ИСО серии 9000:2000 и включают:

Концепцию постоянного усовершенствования Э. Деминга: оп­ределение целей и задач; определение методов, средств и спо­собов достижения целей; обучение, подготовку и переподготов­ку кадров; оказание медицинской помощи и выполнение медицинских услуг; проверку результатов и экспертизу качества медицинской помощи; анализ выявленных несоответствий (от­клонений от стандартов); выявление причин отклонений и вы­полнение коррекций, направленных на устранение причин.

Жизненный цикл медицинской помощи — учет последствий выполнения медицинских услуг. Это требует обеспечения наилуч­шего результата качества жизни пациента, корректное прогнози­рование этого результата и информирование пациента (или его родственников) о последствиях (информированное согласие).

Цепную реакцию Э. Деминга — адекватно организованное здра­воохранение может и должно быть рентабельным. Экономить надо не на пациенте, а на взвешенном применении ресурсов, предусмотренных медико-экономическими стандартами, с мак­симальной пользой для пациента.

Основная цель управления качеством — непрерывное совершен­ствование деятельности ЛПУ, направленное на повышение качества медицинской помощи, сокращение издержек, улучшение кадрового и производственного потенциала.

Методы управления качеством представляют собой способы и при­емы осуществления управленческой деятельности и воздействия на управляемые объекты для достижения поставленных целей. Основны­ми методами управления качеством являются организационно-распоря­дительные (административные), в меньшей степени — инженерно-тех­нологические, экономические, социально-психологические, экспертные.

К организационно-распорядительным методам относятся регламен­тирование, стандартизация, нормирование, инструктирование, распо­рядительные воздействия (на основе приказов, распоряжений, указа­ний, постановлений).

Основными принципами управления качеством сестринской дея­тельности являются:

Управление качеством сестринской деятельности является со­ставной частью системы управления качеством медицинской помощи контингенту обслуживания ЛПУ. Главный врач ЛПУ обеспечивает деятельность структур управления по повышению качества сестринской помощи пациентам.

Введение новых технологий медицинского обслуживания обес­печивает повышение качества сестринских услуг по сохранению и укреплению здоровья пациентов.

Непрерывность повышения качества сестринских услуг обеспе­чивает улучшение деятельности ЛПУ, способствует повышению квалификации медицинских сестер, расширению самостоятель­ности в принятии решений в рамках своей компетентности.

Взаимоотношения «медицинская сестра — врач — пациент» рассматриваются как система, где деятельность медицинской сестры является составной частью лечебно-диагностического, процесса ЛПУ.

Непрерывная и комплексная оценка работы всех функциональ­ных подразделений ЛПУ с анализом экономической эффектив­ности качества сестринской помощи.

Ориентация деятельности медицинской сестры направлена на удовлетворение потребностей пациента. Качество сестринских услуг оценивается с позиций пациента (его семьи).

Создание экономических стимулов повышения качества сест­ринских услуг, активного участия медицинской сестры в обес­печении качественной сестринской помощи.

Расширение функций первичной медико-социальной помощи, введение новых замещающих стационары ЛПУ технологий (от­делений сестринского ухода), школ здоровья и др. должно вес­ти к повышению качества сестринской деятельности.

Управление качеством сестринской деятельности предусматрива­ет следующие этапы:

Анализ объекта сестринской деятельности. Обеспечение каче­ства сестринских услуг осуществляется при тесном взаимодей­ствии с пациентами. Определяется численность, возрастной состав, а также профессиональный, образовательный, соци­альный, культурный, материальный уровень и структура забо­леваемости контингента обслуживания.

Определение потребностей в сестринских услугах контингента обслуживания. Виды и содержание услуг определяются по ре­зультатам анализа объекта сестринской деятельности. Обяза­тельными являются: 1) минимум технологий, который должен быть обязательно выполнен. Включаются такие элементы, как профессиональное общение, выполнение иньекций, соблюдение правил раздачи лекарственных препаратов, проведение бесед с родственниками, обучение пациента (родственников) уходу и др. приносящие удовлетворение элементы обслуживания.

Разработка и выполнение мероприятий для достижения качества сестринской деятельности. К ним относятся установка целей, создание команды единомышленников с разграничением фун­кций и ответственности, обучение сестринского персонала, признание успехов (поощрение даже малозначимых достиже­ний повышения качества услуг), информация о результатах. Результаты мероприятий по достижению целей должны быть известны всем сотрудникам ЛПУ. При положительных резуль­татах проводятся конференции, семинары, обмен опытом, орга­низуются школы профессионального мастерства, осуществля­ется внедрение достижений. Механизм внедрения достижений может разрабатываться комиссией по качеству в Совете меди­цинских сестер.

В настоящее время отсутствуют стандарты документирования се­стринской деятельности, что затрудняет контроль ее качества. Г.И. На­заренко и соавт. (2004) в своих исследованиях по управлению качеством, наряду с традиционными формами административного контроля сес­тринского ухода в стационаре ЛПУ, применяли «Карту оценки деятель­ности медицинской сестры» (14 показателей), «Технологическую карту сестринского ведения пациента» и «Карту ведения больных с синдро­мосходными заболеваниями», включающую лист сестринского осмот­ра со шкалой Нортона для оценки вероятности развйтия пролежней, лист динамических наблюдений, лист врачебных назначений, лист врачебных указаний, лист сестринского наблюдения, лист сестринс­кого ухода. Анализ исследований пвказал, что в результате примене­ния указанных карт доля времени непосредственного ухода за боль­ными увеличилась на 30%, а длительность пребывания пациентов с ИБС в стационаре достоверно уменьшилась. Авторы считают возмож­ным применение указанных карт в будущем как раздела единой ис­тории болезни. З.Е. Сопина и соавт. (2006) указывают, что для эффек­тивного управления качеством оказания сестринской помощи и ее результатами необходимо документирование всех составляющих сес­тринского ухода и анализ документированной информации.

Стратегия непрерывного повышения качества

Определение и проведение политики ЛПУ в области стратегии непрерывного повышения качества сестринских услуг включает пла­нирование и внедрение мероприятий по повышению квалификации медицинских сестер - формирование мотивации на повышение каче­ства услуг, корпоративной культуры ЛПУ, улучшение физического и психического здоровья медицинских сестер, их активную творческую деятельность, ведение необходимых документов.

Повышение квалификации по специальности осуществляется по принципам: всеобщности (повышение квалификации всех сотрудни­ков), обязательности (специализация каждые 5 лет), непрерывности (постоянное обучение на рабочем месте), иерархической последова­тельности (обучение осуществляется сверху вниз по иерархической структуре).

Улучшение физического (физическая активность, медицинские ос­мотры, ЛФК, физиотерапия, сауна и др.) и психического здоровья (орга­низация психологической помощи, тренинги и др.).

Формирование мотивации. Используются моральные (обучение и повышение квалификации, предоставление возможности карьерного роста и др.) и материальные стимулы (премирование, материальное вознаграждение за участие в инновациях и др.).

Формирование корпоративной культуры. Наличие лидера, искрен­няя долговременная приверженность всего коллектива установившим­ся традициям, подлинная забота о благосостоянии всех сотрудников и пациентов. Отношение медицинской сестры к своей деятельности определяется корпоративной культурой ЛПУ со своими ценностями, уважением к заслуженным коллегам, традициями, стилем работы, положительными особенностями психологического климата.

Активизация творческой деятельности. Формирование атмосферы творчества и соревнования путем организации и проведения семина­ров, конференций по обмену опытом, «круглого стола» и др. Для фор­мирования корпоративной культуры требуется сильный лидер, долго­временная приверженность коллектива установившимся традициям, подлинной заботы о благосостоянии медицинских сестер и пациентов.

Главная медицинская сестра ЛПУ для стратегии непрерывного по­вышения качества сестринских услуг определяет следующие задачи:

Участие в подборе и рациональной расстановке сестринских кадров.

Планирование и контроль повышения квалификации и аттес­тации.

Еженедельный административный контроль экспертизы каче­ства сестринских услуг старшими медицинскими сестрами от­делений и выборочный контроль качества деятельности меди­цинских сестер отделений с регистрацией в журнале учета результатов административных обходов.

Систематическое обучение сестринского и младшего медицин­ского персонала на рабочих местах (семинары, конференции, обмен опытом, конкурсы на лучшую медицинскую сестру от­деления и ЛПУ).

Внедрение профессиональных стандартов (протоколов) и сес­тринских инноваций в лечебно-диагностический процесс отде­лений стационара и по уходу на дому в поликлинике.

Создание в трудовом коллективе благоприятного психологичес­кого микроклимата и надлежащих условий для работы меди­цинских сестер и пребывания пациентов в ЛПУ.

Обеспечение эффективной деятельности Совета сестринского персонала.

Современная стратегия непрерывного повышения качества сест­ринских услуг обеспечивается документацией с выполнением следу­ющих требований: 1) логической последовательности и четкости из­ложения информации; 2) краткости, конкретности, простоты и точности формулировок, исключающих возможность неоднозначно­го толкования; 3) убедительности; 4) информационного воздействия;

достаточности и обоснованности; 6) небольшого объема; 7) малой изменчивости (стабильности); 8) качественной содержательности.

Документ, раскрывающий политику ЛПУ в области качества сест­ринских услуг, кроме того, должен быть доходчивым, запоминающим­ся, отражать требования к качеству деятельности каждой медицинс­кой сестры.

Плановые документы (комплексный план, перспективный план, программа, график, схема, генеральная схема). В планах развития ус- устанавливаются цели, задачи, направление деятельности по совершен­ствованию качества сестринской деятельности.

Организационные документы. К ним относятся устав, положение, штатное расписание, должностная инструкция, регистрационное сви­детельство о государственной регистрации, свидетельство о постанов­ке на учет в налоговом органе и др., обеспечивающие эффективную деятельность учреждения.

Распорядительные документы. Приказы, распоряжения руководи­теля ЛПУ определяют действия персонала по решению задач повы­шения качества сестринских услуг. Четкая работа исполнителей обес­печивается их четкими и понятными формулировками.

Информационно-справочные документы. Акты, справки, протоколы, письма, телеграммы и др. носят вспомогательный характер. Инфор­мация, содержащаяся в них, может приниматься к сведению либо служить основанием для издания распорядительных документов.

Отчетная документация. Содержит сведения о результатах деятель­ности ЛПУ и выполняет функцию обратной связи, позволяя сопостав­лять полученные результаты с показателями, намеченными планом или программой. Отчетная документация состоит из отчетности: государ­ственной, статистической, ведомственной, внутриучрежденческой.

Нормативными документами стратегии повышения качества сест­ринской деятельности являются классификаторы, стандарты (прото­колы) и технологии выполнения сестринских услуг. Они обеспечива­ют эффективное планирование повышения качества услуг и его реализацию.