Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности

Врач-терапевт поликлиники проводит анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности за полугодие и за год. Больнич­ные листы за эти периоды суммируются в учетной форме 16-ВН. Временная утрата трудоспособности по случаям (в %), дням нетрудоспо­собности (в %) и средняя длительность одного случая в днях рассчи­тываются по формулам.

число случаев нетрудоспособности по данному

общее число случаев нетрудоспособности

При анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособно­сти во внимание берутся медицинские и социальные факторы. Ана­лиз медицинского аспекта временной нетрудоспособности базирует­ся на точной диагностике болезней. Социальные факторы составляют условия труда и быта, образование, профессия, специальность. При анализе формы 16-ВН участковый врач выявляет те болезни, которые составляют наибольший процент. Ранговое место по случаям в фор­ме 16-ВН обычно занимают болезни органов дыхания, которые со­ставляют от 10 до 30% от общего числа. По дням значимое место за­нимают болезни сердечно-сосудистой системы. Средняя длительность одного случая при этой патологии составляет 30—40 дней. Это связа­но с тем, что в данную группу болезней входят листки нетрудоспособ­ности с острым инфарктом миокарда, гипертонической болезнью с кризами и инсультами, когда пациенты находятся на стационарном лечении от 2 до 6 и более месяцев.

После анализа составляется план мероприятий по снижению за­болеваемости с временной утратой трудоспособности. В нем должны преобладать мероприятия, касающиеся ранговых групп заболеваний, выполнение которых находится в компетенции врачей.

В план мероприятий включаются также показатели низкого каче­ства экспертизы:

выдача больничного листа только на основании жалоб больного;

выдача больничного листа при хроническом заболевании без обострения;

продление больничного листа свыше 4 месяцев без решения медико-социальной экспертной комиссии;

длительное пребывание на больничном листе, не соответству­ющее течению заболевания;

длительное лечение хронических больных в амбулаторных ус­ловиях;

выдача больничного листа для обследования больного и выпол­нения процедур при наличии возможности выполнения их в не­рабочее время;

выжидание 4 месяцев для направления на медико-социальную экспертизу при наличии признаков неблагоприятного трудового прогноза;

выдача больничного листа при наличии возможности времен­ного перевода на другую работу;

недостаточное обследование больного при направлении на ме­дико-социальную экспертизу;

выдача больничного листа работающим инвалидам без учета состояния больного;

выдача больничного листа задним числом;

выдача больничного листа на санаторно-курортное лечение без клинико-экспертной комиссии;

неправильное оформление больничного листа.

План составляется и анализируется ежегодно в течение не менее трех лет, когда становится возможным констатировать эффективность первичной и вторичной профилактики.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Определение понятия «медицинское страхование».

Сущность обязательного и добровольного медицинского страхова­ния.

Определение понятия «медицинское страхование»

В Российской Федерации получило признание социальное страхо­вание — система, гарантирующая гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также га­рантированную законом социальную защиту, возмещение убытков, оказание социальной помощи и услуг. Это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: бо­лезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.

Медицинское страхование, являясь частью социального страхова­ния, представляется комплексом мероприятий по формированию (на­коплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страхо­вых фондов) за счет денежных взносов предприятий, организаций, администраций территорий соответствующего уровня (обязательное страхование), личных средств граждан (добровольное страхование) с целью оплаты медицинской помощи.

В настоящее время в РФ функционирует два варианта медицинс­кого страхования:

обязательное медицинское страхование;

добровольное медицинское страхование.

Основой медицинского страхования является договор между стра­хователем и страховой медицинской организацией, которая обязует­ся организовать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества, или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования. Каж­дый гражданин, в отношении которого заключен договор обязатель­ного медицинского страхования или который заключил такой дого­вор самостоятельно (добровольное страхование), получает страховой медицинский полис, который находится у него на руках.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получе­нии медицинской помощи. Программы ОМС составляются на феде­ральном и территориальном уровне и включают гарантированный минимум бесплатной для населения медицинской помощи. Террито­риальная программа государственных гарантий обеспечения населе­ния бесплатной медицинской помощью разрабатывается и пересмат­ривается ежегодно в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ» и Постановлением правительства РФ «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Рос­сийской Федерации бесплатной медицинской помощью» от 26.10.1999 № 1194. Реализуется она на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) ОМС.

Действующее законодательство предусматривает реализацию территориально-производственного принципа ОМС. Все жители каж­дого региона страны страхуются в своем регионе местной админист­рацией, если они не работают, и руководителями предприятий, если они работают. Сбор обязательных страховых взносов и оплату медицин­ской помощи, оказанной только в рамках законодательно установлен­ных базовой и территориальных программ, осуществляют Федеральный фонд и Территориальный фонд ОМС, являющиеся самостоятельными финансово-кредитными организациями.

В ОМС граждане фактически не участвуют в уплате страховых взносов. За них это делают либо руководители предприятий, где они работают, либо местная администрация, если они не работают. При этом страховые взносы как тех, так и других смешиваются в Террито­риальном фонде ОМС. Такая схема отвечает старым традициям, ког­да государство брало на себя всю ответственность за решение проблем медицинского обеспечения граждан, в том числе и финансовую.

Страховые медицинские организации оплачивают оказанные ме­дицинские услуги медицинским учреждениям при наличии у них ли­цензии на осуществление деятельности по программам медицинско­го страхования и прошедших аккредитацию. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества учрежде­ния Для его участия в медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг. Процедура лицензирования основана на всесто­роннем анализе состояния учреждения, его кадров, материально-тех­нического обеспечения, работы. Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собствен­ности. Лицензирование осуществляется органами исполнительной власти субъектов РФ. Для контроля качества работы специалистов проводится их аттестация и сертификация.

Лицензирование. Установление условий для осуществления опреде­ленных видов деятельности (например, выполнение массажа). Выда­ча государственного разрешения медицинскому учреждению на осу­ществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхова­ния. Для получения лицензии медицинское учреждение направляет в лицензионные органы соответствующие документы (заявление о вы­даче лицензии с указанием наименования учреждения, его организа­ционно-правовой формы, юридического адреса, номера расчетного счета и наименования обслуживающего банка; видов медицинской деятельности; срока действия лицензии и др.).

После изучения представленных документов и проведения, в случаев необходимости, экспертизы на местах лицензионный орган при­нимает решение о выдаче лицензии на срок не менее 3 лет. Учрежде­ния, получившие лицензию, имеют право на аккредитацию.

Аккредитация. Установление статуса ЛПУ на основе анализа мате­риально-технической базы, кадрового обеспечения, содержания лечебно-профилактической деятельности. Определение соответствия медицинских учреждений (организаций) установленным профессио­нальным стандартам. Целью аккредитации является защита интере­сов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества ме­дицинской помощи и услуг в системе медицинского страхования. Поэтому аккредитация включает проведение предварительной аттес­тации врачей. Аккредитацию осуществляют комиссии, создаваемые из представителей местной администрации, органов управления здраво­охранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страхо­вых медицинских организаций. Процедура аккредитации определяет­ся комиссией и предусматривает изучение и соответствие предоставляемых медицинским учреждением услуг установленным стандартам. Результатом оценки профессиональных возможностей учреждения является предоставление ему одной из четырех категорий: третья, вторая, первая и высшая с выдачей сертификата государствен­ного образца. Сертификат выдается для заключения договора со стра­ховой медицинской организацией на срок не более пять лет.

Аттестация медицинских работников. Проводится на основании программ, разрабатываемых независимыми экспертами, согласован­ных с главными специалистами управления здравоохранения и утвер­жденными председателем органа управления здравоохранения и пред­седателем аттестационной комиссии.

В соответствии с Положением об аттестации, утвержденным при­казом М3 и МП России от 23.05.1995 № 131, уровень квалификации определяется по трем категориям: второй, первой и высшей. Вторая квалификационная категория может присваиваться медицинской се­стре, имеющей стаж работы по аттестуемой специальности не менее 3 лет, первая — 5 лет, высшая — 8 лет. Квалификационная категория по специальности может быть присвоена как по основной, так и по совмещаемой должности. Переаттестация на подтверждение катего­рии проводится каждые пять лет. Профессиональная компетентность и квалификация специалиста определяется по. результатам квалифи­кационного экзамена, который проводится аттестационной комисси­ей в виде собеседования или системы тестовых заданий. Специалис­там, успешно сдавшим экзамен, присваивается квалификационная категория и выдается удостоверение (сертификат) установленного об­разца.

Сертификация. Подтверждение соответствия оказания сестринских услуг алгоритмам манипуляций, стандартам (протоколам), инструк­циям с выдачей медицинской сестре сертификата.

Добровольное медицинское страхование

Осуществляется на основе своих программ и обеспечивает граж­данам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Правовые основы добровольного ме­дицинского страхования, как коммерческого личного страхования, представлены в Законе «О медицинском страховании граждан в Рос­сийской Федерации» и Законе РФ «О страховании» от 27.11.1992 и следуют принципу эквивалентности. Здесь взносы страхователя соот­ветствуют объему предоставляемых ему услуг. Расходы на медицинс­кое обслуживание страхователь оплачивает сам, а уже затем, при не­качественном обслуживании, они компенсируются частной страховой организацией согласно принципу возмещения расходов. Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страхо­вой медицинской организацией и предприятием, организацией, уч­реждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

В современном добровольном медицинском страховании имеют­ся программы, в которые по выбору страхователя могут включаться такие элементы, как профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг, страхование на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Качество деятельности медицинской сестры.

Контроль качества.

Управление качеством.

Стратегия непрерывного повышения качества.

Качество деятельности медицинской сестры

В настоящее время в Российской Федерации создана целостная си­стема руководства сестринским делом. При Министерстве здравоохра­нения и социального развития РФ и Управлении учебными заведени­ями для анализа перспективных направлений развития сестринского дела, повышения качества сестринской помощи, коллегиального ре­шения проблем сестринского дела в сфере практического здравоо­хранения создан Координационный совет по сестринскому делу, орга­низованы проблемные комиссии по сестринскому делу, введена должность главного специалиста сестринского дела, разработано По­ложение о главном специалисте сестринского дела органа управления здравоохранением края и области. В номенклатуру специальностей учреждений здравоохранения введена специальность «Управление сестринской деятельностью». Установлен перечень должностей для специалистов с высшим сестринским образованием — главной меди­цинской сестры, заместителя главного врача по работе с сестринским персоналом, заведующего отделением сестринского ухода, медико­социальной помощи. На уровне лечебно-профилактических учрежде­ний руководство всей работой среднего и младшего медицинского персонала осуществляют главные медицинские сестры. В отделениях ЛПУ работой среднего персонала руководят старшие медицинские сестры. Все это свидетельствует о том, что нынешняя модель россий­ского сестринского дела отражает многочисленные изменения в орга­низации, структуре и задачах мирового сестринского дела. Российская концептуальная модель сестринского дела должна стать профессио­нальным стандартом взамен существующей системы организации се­стринского дела. Она должна определить принципы и философию сестринского дела, миссию и функции, место российской медицинс­кой сестры в отечественном здравоохранении, границы компетентно­сти сестры новой фармации в зависимости от уровня ее образования.

Оказание современных видов медицинской помощи требует вне­дрения в деятельность лечебно-профилактических учреждений совре­менной системы сестринского ухода. Медицинская сестра должна вла­деть не только современными методами ухода и выхаживания, но и современными медицинскими методиками. Все это требует дальнейше­го совершенствования контроля качества сестринской деятельности.

В соответствии с международными стандартами качество опреде­ляется как совокупность свойств и характеристик продукта или услуг, которая придает ему способность удовлетворять установленные или подразумеваемые потребности.

Качество сестринской деятельности — характеристика, отражаю­щая степень адекватности сестринских технологий профессиональ­ным стандартам, выбранных для достижения поставленных целей. Оно обеспечивается основными критериями качества медицинской сестры: профессионализмом, доступностью, результативностью, ком­муникабельностью, эффективностью, безопасностью, удовлетворен­ностью.

Профессионализм (профессиональная компетентность). Наличие у медицинской сестры профессиональных знаний, умений и навыков, необходимых для оказания сестринского ухода, умение их применять в любой конкретной ситуации, а также честности, ответственности, дисциплинированности и аккуратности.

Доступность сестринских услуг. Означает получение сестринского ухода пациентом независимо от места проживания, социального по­ложения, экономического статуса, этнической и религиозной принад­лежности.

Результативность сестринской помощи. Определяется эффектив- . ным использованием рабочего времени и технологий сестринского ухода, взаимодействием в процессе оказания ухода с пациентом (се­мьей), контролем динамики его проблем, обеспечением инфекцион­ной безопасности, своевременным и правильным выполнением на­значений врача и др.

Коммуникабельность (межличностные взаимоотношения). Понима­ется внутренний психологический климат в коллективе, умение ме­дицинской сестры работать в команде, взаимодействие пациента в системе «врач — медицинская сестра», представление пациента о дан­ной системе, установки пациента на лечение, его приверженность выполнения рекомендаций по лечению.

Эффективность сестринской деятельности. Отношение затрачен­ных ресурсов к полученным результатам. Эффективность сестринских услуг будет тем выше, чем больше они будут соответствовать инструк­циям, стандартам (протоколам) сестринских услуг.

Непрерывность. Последовательность и преемственность оказания необходимых сестринских услуг на всех этапах лечения в зависимос­ти от потребностей пациента.

Безопасность. Обеспечение безопасной больничной среды, инфек­ционной безопасности пациента и персонала, профилактики травма­тизма. Сюда входят соблюдение лечебно-охранительного режима, проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, конт­роль побочных эффектов применения лекарственных средств и диаг­ностических процедур.

Экспертами регионального Бюро ВОЗ разработаны следующие критерии контроля качества медицинской помощи, которые в рейтин­говом порядке примерно равны (Ю.П. Лисицин, 2002).

Адекватность. Соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации.

Достаточность. Минимальный набор лечебно-профилактичес­ких мероприятий, необходимых для достижения адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности.

Доступность. Соотношение между числом пациентов, своевре­менно получающих адекватную помощь, и общим числом нуж­дающихся.

Научно-технический уровень. Применение имеющихся медицин­ских знаний и техники при оказании медицинской помощи.

Своевременность. Показатель соотношения между временем получения адекватной помощи от момента возникновения по­требности и минимальным временем, которое потребовалось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в иде­альных условиях.

Экономичность. Соотношение между фактическим воздействи­ем службы или программы и ее стоимостью.

Эффективность. Соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях

8. Репрезентативность критериев качества. Соотношение реаль­но полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражаю­щей свойства изучаемого объекта.

Для оценки эффективности медицинского обслуживания во ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. И.А. Семашко разработан интегральный показатель, включающий три компонента: медицинскую, социальную и экономическую эффектив­ность.

Коэффициент (показатель) медицинской эффективности (Км) рас­считывается по формуле:

Число достигнутых результатов ^ 1ПЛ0/

= X 1UU /о

Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи Коэффициент (показатель) социальной эффективности (Кс):

Число случаев удовлетворенности потребителей х^ддо/ Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи Коэффициент (показатель) затрат (Кз):

Нормативные затраты .

^2 — ——————————————————————————————————————————— х 1UU /о

Фактически произведенные затраты

на оцениваемые случаи

При наличии медико-экономических стандартов рассчитывается коэффициент экономической эффективности (Кэ):

Число случаев медицинской помощи

по стоимости, соответствующей стандарту

Кз = г— XlUU/o.

Общее число оцениваемых по стандатру

случаев оказания медицинской помощи

Интегрированный коэффициент оценки эффективности медицин­ского обслуживания (Ки) будет равен произведению этих показателей.

Ки = Км х Кс х Кз или Ки = Км х Кс х Кэ.. Коэффициент экспертизы качества медицинского обслуживания (Кк) — оценка оптимальной технологии обслуживания:

Число случаев , соответствующих

оптимальной технологии ,.

Кк=— хЮО/о .

Общее число оцениваемых случаев

оказания медицинской помощи

Интегрированный показатель эффективности и коэффициент ка­чества, характеризующий технологию обслуживания, можно объеди­нить, рассчитав комплексный показатель качества медицинского об­служивания (КП):

КП = Км х Кс х Кз х Кк или КП = Ки х Кк.

Критерии качества услуг бывают субъективные и объективные. К субъек­тивному критерию качества сестринского ухода относится удовлетво­ренность. Удовлетворенность качеством сестринской деятельности подразделяется на полную и частичную, удовлетворенность пациен­та (населения), удовлетворенность самой медицинской сестры и удов­летворенность руководства ЛПУ.

Удовлетворенность пациента, Уровень качества жизни пациента как интегральной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии, прямо пропорционален его удовлетво­ренности условиями и образом жизни. Удовлетворенность пациента условиями и образом жизни определяется с помощью анкетирования, интервьюирования, организации диспутов, дискуссий в школах для больных диабетом, больных бронхиальной астмой, артериальной гипер­тонией и др., где критерием оценки качества жизни пациента, связан­ного со здоровьем, является качество сестринских услуг. Здесь важную роль играет достоверность предоставляемой пациенту информации о качестве сестринской услуги, ее интерпретация.

Удовлетворенность медицинской сестры. Определяется теми услови­ями, в которых она оказывает услуги: организация ухода, размер и фор­ма материального вознаграждения, практика морального и материаль­ного поощрения, возможность профессионального роста, участие в инновациях, участие в выполнении федеральных программ, обмен опы­том с коллегами, решение проблем социальной защищенности и др.

Удовлетворенность руководства. Признание качества сестринских услуг старшей медицинской сестрой отделения ЛПУ, главной меди­цинской сестрой, заместителями главного врача, главным врачом, органами управления здравоохранением.

В ряде случаев удовлетворенность качеством сестринской услуги может отсутствовать как у руководства ЛПУ, пациента, так и самой медицинской сестры.

Основным объективным критерием качества работы медицинской сестры является здоровье пациента (группа здоровья, исход заболева­ния) и всего контингента обслуживания (распределение по группам здоровья, заболеваемость, травматизм, инвалидность). Влияние каче­ства сестринских услуг на показатель здоровья пациента определяет­ся по следующим позициям.

Своевременность. Выполнение назначенных лечащим врачом мероприятий по уходу, обеспечение режима двигательной ак­тивности, лечебного питания, подготовка к обследованию и взятие биологического материала для исследования, выполне­ние лекарственных и других назначений, владение манипуля­ционной техникой, осуществление контроля побочных эффек­тов лекарственной терапии и др.

Квалификация. Полнота сестринского обследования, правиль­ность идентификации проблем пациента, правильность и полно­та планирования мероприятий по уходу, выполнение зависимых, взаимозависимых и независимых сестринских вмешательств, ма­нипуляционная техника, контроль достижения цели вмеша­тельств, Корректировка плана вмешательств, работа в команде, ведение документации и др.

Экономическая эффективность. Соответствие произведенных затрат при оказании сестринских услуг нормативным (расчет­ным).

Соблюдение правил деонтологии. Жалобы и критические замеча­ния, отношение пациента к медицинской сестре (уважение, признание авторитета), отношение пациента к своему здоровью (вредные привычки, гиподинамия, избыточное питание, моти­вации к здоровому образу жизни и др.), отношение медицин­ской сестры к пациенту, родственникам пациента (доверие, вза­имопонимание и др.).

Критериями качества деятельности участковой медицинской сес­тры поликлиники могут являться следующие показатели.

Качество выполнения врачебных назначений.

Количество пациентов, направленных в обучающие школы, с анализом причин, по которым пациенты не прошли обучение.

Выполнение плана прививок.

Объем самостоятельной работы с учетом количества принятых пациентов, выполненных услуг, патронажей.

Выполнение плана флюорографического обследования.

Охват онкологическими осмотрами пациентов участка.

Количество женщин, направленных в кабинет планирования семьи.

Охват бактериологическим обследованием на туберкулез паци­ентов из группы риска.

Компонентами качества медицинской помощи являются: 1) качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: земля, сооружения, оборудование, материалы, кадры; 2) качество процесса (технология, соблюдение принципов стандартов); 3) качество резуль­тативности — достижение запланированных показателей и соотноше­ние их с экономическими показателями.

Структурное качество отражает условия сестринской деятельнос­ти и зависит от материально-технического обеспечения (состояние зданий, в которых располагается медицинское учреждение, палат, процедурного кабинета, сестринского поста, столовой, туалета, вспо­могательных кабинетов); квалификации медицинских сестер; нали­чие, состояние и рациональность использования медицинского обору­дования; уровень обеспеченности лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения. Структурное качество дея­тельности медицинской сестры предполагает профессиональные зна­ния, умения и навыки, соответствие профессиональным и должност­ным требованиям, квалификации.

Качество технологии отражает весь процесс сестринской деятель­ности с учетом ее профессиональной подготовки, квалификации, со­блюдения принципов последовательности и преемственности, а также оценки конечного результата по реакции пациента на вмешательство. Качество технологии дает представление о соответствии содержания сестринской деятельности потребностям конкретного больного, со­блюдении принципов позитивной больничной среды, выполнении требований стандартов (протоколов) и алгоритмов выполнения сест­ринских манипуляций.

Качество конечного результата характеризует достижение целей сестринской деятельности (цель достигнута, цель частично достигну­та, цель не достигнута).

Все компоненты качества взаимосвязаны и оказывают друг на дру­га влияние. Высокий уровень структурного качества не всегда дает вы­сокий уровень качества технологии и результата. В то же время нару­шение технологии сестринской деятельности всегда приводит к отрицательному конечному результату.

Качество сестринских услуг зависит от:

укомплектованности штатов ЛПУ, профессиональной нагрузки медицинской сестры, организации рабочего места, рабочей дис­циплины, выполнения медицинской сестрой работы по совме­стительству, радиуса участка обслуживания в поликлинике, со­стояния дорог, наличия транспорта, состава медицинских сестер по стажу работы, по категориям, частоты и периодичности по­вышения квалификации, применения современных и внедре­ния новых методов сестринского обслуживания и др.;

профессионализма медицинской сестры;

моральной и материальной заинтересованности в положитель­ном конечном результате;

соблюдения требований к интерьеру помещений, культуре об­щения, доброжелательности отношений, правильному понима­нию своего профессионального долга, умению общаться с па­циентами, поддержания авторитета, личностным качествам, взаимоотношениям в коллективе, особенностям поведения в быту.

На качество услуг медицинской сестры оказывают неблагоприят­ное влияние следующие факторы.

Отсутствие стойкой положительной мотивации на повышение ка­чества деятельности у медицинских сестер. Этому способствует низ­кий престиж профессии, отсутствие поддержки совершенствования профессиональной деятельности и внедрения современных техноло­гий в практическую деятельность, отсутствие взаимосвязи между ка­чеством сестринских услуг и материальным вознаграждением.

Отсутствие стойкой положительной мотивации на сохранение и укрепление здоровья у пациентов. Большинство пациентов свое здоро­вье оценивают как нечто «само собой разумеющееся, с которым ни­чего не случится, а если и случится, то врачи всегда помогут». У них нет понимания ценности своего здоровья и ответственности за его сохранность, отсутствуют навыки здорового образа жизни.