Консервативное лечение ожоговых ран

Консервативное лечение является единственным и исчерпы­вающим только при поверхностных ожогах, которые заживают самостоятельно в сроки от 1—2 до 4—6 недель. При глубоких ожогах, как правило, необходимо оперативное восстановление погибшего кожного покрова. Тем не менее местное консерва­тивное лечение ожоговых ран у пострадавших с глубокими ожогами является важным элементом предоперационной подго­товки и их послеоперационного ведения.

Местное лечение ожогов начинается с первичного туалета. Эту манипуляцию иногда неправильно называют «первичной хирургической обработкой ожога». Травматичные методики туалета ожогов-в настоящее время не. используются, так как они не устраняют микробного загрязнения 'ран и плохо переносятся обожженными. При небольших ожогах и отсутствии шока пер­вичный туалет осуществляется 'при поступлении в лечебное уч­реждение или на следующий день во время перевязки. .В меди­цинском пункте его производят у оставляемых для лечения'в часТи пострадавших с ограниченными (до 5% поверхности тела) поверхностными поражениями. Находящимся в состоянии шока туалет -ожогов не производится. В этих случаях следует ограничиться наложением повязки, а первичный туалет произ­вести после ликвидации шока.

Первичный туалет ожогов следует проводить тщательно, щадяще, соблюдая правила асептики, после предварительного введения 1—2 мл 1% раствора промедола или пантопона. Там­понами, смоченными антисептическими растворами (0,25%, раствор нашатырного спирта, 3—4% раствор борной кислоты и т. п.), бензином или теплой водой, обмывается от загрязнения и обрабатывается спиртом кожа вокруг ожога. С поверхности ожога удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис. Сильно загрязненные участки очищают марлевыми шариками, смоченными 3% раствором перекиси водорода,, раствором фура-цилина I:5000 или слабым раствором новокаина. Напряжен­ные крупные пузыри надрезают, мелкие ,и средние пузыри мож­но не вскрывать. Свернувшийся фибрин удалять не следует, так как под ним заживление идет лучше.. Ожоговые раны высушива­ют стерильными салфетками.

Дальнейшее лечение проводится либо под периодически сменяемой повязкой (закрытый метод), либо без повязок (от­крытый метод). У некоторых 'больных при множественных ожо­гах нескольких локализаций сочетаются оба эти метода.

б* 83

При лечении под повязками облегчаются уход и обслужива­ние больных. Повязка защищает ожоговую рану от загрязнения, механических травм, охлаждения, хорошо всасывает отделяе­мое, уменьшает испарение воды из ран. Она удобна при пора­жениях соприкасающихся поверхностей, циркулярных ожогах туловища и конечностей. Под повязкой создаются благоприят­ные условия для активности раневых протеаз, ферментативно расплавляющих погибшие ткани. Без повязки невозможна транспортировка обожженных. Этот метод является единствен­но возможным при амбулаторном лечении. Недостатками зак­рытого метода являются его трудоемкость, большой расход пе­ревязочного материала и болезненность перевязок.

При 'открытом методе лечения под влиянием высушиваю­щего воздействия воздуха, ультрафиолетового или инфракрас­ного облучения, смазывания ожоговой раны некоторыми коагу­лирующими белки веществами быстрее формируется сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей. Этот метод позволяет экономить перевязочный материал, создается возможность постоянного наблюдения за изменениями ожоговой раны и эффективностью лечения. Одна­ко при применении открытого метода потери жидкостей и плаз­мы через обожженную поверхность значительно больше, чем при закрытом, усложняется уход, повышается расход постельного 'белья, необходимы специальные каркасы или камеры для обог­ревания обожженного и защиты ожоговой раны от загрязнения (•пыли, мух и т. д.). Примение дубящих (таннин), коагули­рующих и красящих веществ (азотнокислое серебро, метилено-вая синька и др.) для образования струпа при открытом лече­нии ожогов затрудняет диагностику глубины поражения.

В последние годы внедряется новый вариант открытого ме­тода лечения 'в условиях абактериальной управляемой среды. Для этого используются изоляторы — палаты с ламинарным по­током стерильного воздуха, или изоляторы местного типа. Такая методика позволяет уменьшить воспалительные явления, ускоряет формирование сухого струпа. Сокращаются сроки ле­чения тяжелообожженных. Однако из-за технической слож­ности этот .метод имеет пока ограниченное применение.

Открытый метод используется в основном 'при ожогах лица, шеи, половых органов и промежности, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления. Обожженные участки 3—4 раза в сутки смазываются вазелиновым маслом или мазью, содержащей антибиотики (5 и 10% синтомициновая эмульсия) или антисептики (0,5% фурацилиновая, 10% суль-фамилоновая мази). На лице следует ежедневно удалять обра­зующиеся корки. Лишь после выявления глубоких ожогов и образования гранулирующих ран накладываются повязки.

Ожопи других областей тела лечатся под повязкой. Выбор медикаментозного средства в этих случаях не имеет принципи-

84

ального значения, но при поверхностных ожогах предпочти­тельно использовать мази и эмульсии, обладающие . бактери­цидным и некоторым обезболивающим действием (синтомици­новая, тетрациклиновая, эритромициновая, гентамициновая и фурацилиновая эмульсии, эмульсия Вишневского). Мази, при­меняемые для лечения ожогов, желательно готовить на безва­зелиновой водорастворимой основе.

Смена первой повязки производится через 2—3 дня. Если развивается острое гнойное воспаление, производят дополни­тельный туалет ожога—удаляют нагноившиеся пузыри и от­слоившийся эпидермис. Обильное промокание повязки гноем в период очищения ожогов IIIa степени от омертвевших тканей требует применения влажно-высыхающих повязок с раство­рами антисептиков (0,02% фурацилин, 3—5% борная кислота, 0,1% риванол, 0,5% азотнокислое серебро и др.). После оттор­жения некротического струпа и начала эпителизации следует перейти к применению эмульсионно-мазевых шювязок. Эпители-зацию стимулирует ультрафиолетовое облучение раны.

При глубоких ожогах все местные лечебные мероприятия имеют целью ускорить отторжение некротических тканей. С первых дней целесообразны влажные повязки с гипертониче­скими растворами, антисептиками и другими антибактериаль­ными препаратами. Весьма, широко применяются новые хи-миотерапевтнческие средства, в частности мафенид (сульфа-милон гидрохлорид), препараты нитрофуранового ряда (фура-гин), иодопирон и диоксидин, обладающие широким спектром антимикробного действия. Малая токсичность, длительное со­хранение антимикробных свойств определяют целесообразность их использования в первой фазе раневого процесса. Особым достоинство.м мафенида является его способность диффундиро­вать через омертвевшие ткани и воздействовать на микрофло­ру в демаркационном слое. Местное применение антибиотиков в виде растворов, присыпок, в порошкообразных смесях или эмульсионных аэрозолях оправдано лишь при лечении тяже­лообожженных с выраженными клиническими проявлениями гнойной инфекции, с учетом характера микрофлоры и ее чув­ствительности к антибиотическому препарату.

Широкое применение . антибиотиков и других эффективных аитимнкробных средств (сульфамилон) может способствовать развитию грибковой инфекции в ожоговой ране. По данным не­которых авторов, она встречается у 25% умерших от ожогов. Наиболее часто грибковая инфекция вызывается .видом Can­dida. Кандидозная колонизация проявляется образованием на поверхности ожоговой раны характерного белого налета, а иногда — мелких темных пятен. Диагноз подтвержается при ги­стологическом исследовании пораженных участков. Примене­ние антибактериальных препаратов в этих случаях должно быть прекращено. Для уменьшения обсемененности ожоговых

85

ран грибком вида Candida следует использовать повязки с 0,5% раствором азотнокислого серебра.

Другие виды грибков (Aspergillus, Fusarium, Mucor, Rhizo-pus) Также могут быть .источником развития клинически выра-женной грибковой инфекции ожоговой раны. Ее ранними приз­наками являются .внезапные изменения окраски раны, появле­ние на ее поверхности темных пятен и некротических участков. Подкожная жировая клетчатка становится тускло-коричневой, ее жировые дольки легко крошатся. В тяжелых случаях гриб­ковая инфекция распространяется и на здоровые ткани, обычно вдоль фасции, вызывая поражение мышц я костей. Внедряясь в кровеносные сосуды, она может вызвать их тромбоз и разви­тие гангрены обожженной конечности. После установления диагноза лечение грибковой инфекции должно быть начато не­медленно. Рекомендуется широкое иссечение пораженных уча-стков. Назначают также амфотериций В.

Очищение ожогов от омертвевших тканей ускоряется с по­мощью щадящей бескровной некрэктомии—поэтапного уда­ления некротических тканей во время перевязок, производимых через день. При обильном промокании повязок, высокой лихо­радке и болях в ране перевязки производят ежедневно.

Для подготовки к операция используются также •протеоли-тические ферменты и химические некролитичеоиие средства, с помощью которых удается очистить ожоговые раны от некроти­ческих тканей. Протеолитические ферменты (трипсин, химо-трипсин, химопсин, протеолитин, стрептокиназа) применяются в виде присыпок на увлажненную физиологическим раствором поверхность- ожога или используются в виде 2—5% растворов, которыми пропитываются повязки. Перевязки производят еже­дневно. Показано парентеральное, .введение трипсина или химо-псина по 10—15 мл ежедневно 1—2 раза в день в течение 7— 10 сут. Повышение Содержания трипсина в крови ускоряет фер­ментативное растворение нежизнеспособных тканей и уменьша­ет микробную обсемененность ран.

Кератолитические средства усиливают местный воспали-• тельный процесс. Наступает значительное набухание и быстрая демаркация струпа, который отторгается целым пластом. Наи­более распространена 40% салициловая мазь на вазелиновой основе. Может применяться также и мазь, состоящая из сали­циловой кислоты—,48 г, 'молочной кислоты —24 г, анестези­на—4 'г, новокаина—2 г, безводного ланолина—до-200 г. Кератолитические мази наносятся на струп тонким (2—3 мм) слоем. Далее накладывается повязка с "антисептическим раст­вором или индифферентной мазью для максимального сохране­ния влажности. Перевязки производят через день. Отторжение струпа обычно происходит за 5—7 дней. В конце второй—на­чале третьей недели наступает полное очищение раны от некро­тических тканей. .

86 .

К некролитической терапии следует прибегать с 6—8-го дня после ожога, когда наступает демаркация. Чтобы избежать ин­токсикации, нельзя применять Кератолитические мази на пло­щади более 7—10% поверхности тела. Они противопоказаны при тяжелом состоянии больного, сепсисе, влажном некрозе в ожоговой ране. Обширные глубокие ожоги, особенно при влажном некрозе, часто осложняются синегнойной инфекцией, борь-ба с которой трудна. Отмечается раннее и интенсивное развитие воспалительного процесса в ране, появляется обильное гной­ное отделяемое сине-зеленого, цвета со специфическим запахом, задерживается развитие грануляций, возникают очаги вторич-ного некроза. Лечение синегнойной инфекции Ожеговых ран необходимо для профилактики синегнойного сепсиса.» Для борь-бы с синегнойной инфекцией местно используются борная кис­лота (3% раствор или присыпка), 0,4% раствор полимиксина и 5% водный раствор мафенида. Наиболее эффективны поли-миксин и мафенид, способствующие ликвидации острого воспа­ления, высушиванию влажного некроза и значительному сни­жению обсемененности ран синегнойной палочкой., . .

После отторжения омертвевших тканей следует чередовать антисептические растворы или антибактериальные препараты с эмульсиями и мазями. Длительное использование одного сред­ства ведет к снижению регенеративных процессов и привыка-иию к нему микрофлоры. При избыточном росте грануляций применяют мази, в состав которых входят глюкокортикоидные гормоны (оксикорт, флуцинар, деперзолон), обладающие про­тивовоспалительным действием и нормализующие реиаратив-ные процессы. Для усиления восстановительных процессов в ране при подготовке больного к операции следует местно ис­пользовать вещества, обладающие антиоксидантньгми свойст­вами (0,8% раствор метилурацила, 0,5% раствор унитиола). При вялых, бледных, рыхлых грануляциях благоприятно влия­ет на течение раневого процесса ультрафиолетовое облучение (0,5—1,0 биодозы). Набухшие кровоточащие и. гипертрофиро­ванные грануляции прижигают эритемными дозами (3—5 био-доз). _

Частота перевязок у обожженных не может быть строго регламентирована. В первые дни после ожога повязки обычно длительно остаются сухими и нет необходимости часто их ме-нять. После нагноения ран требуется более частая (через 1— 2 дня) смена повязок, чтобы избежать скопления экссудата в ране и резорбции продуктов распада тканей и бактериальных, токсинов. При тяжело протекающем гнойно-демаркационном нагноении, возникновении болей, появлении высокой лихорадки необходимы ежедневные перевязки.

, Перевязки у обожженных трудоемки и продолжительны. Что-бы не было задержек при перевязках, нужно еще до подачи больных в перевязочную подготовить ватнб-марлевые повязки

' ' - 87

к наложению на раны. Пропитанные соответствующим медика­ментозным средством ватно-марлевые повязки накладываются непосредственно на рану и фиксируются бинтами или специ­альными контурными повязками (пис.'11).

Перед перевязкой необходимо вводить наркотические аналь-гетики. Боли уменьшаются после обильного орошения повязок растворами антисептиков или новокаина. Наиболее травматич-

Рис. 11. Контурные повязки, применяемые при лечении обожженных.

ные перевязки следует производить под наркозом, который об­легчает и ускоряет их, позволяет выполнить тщательный туалет ран и необходимые хирургические манипуляции (удаление не­кротических тканей, вскрытие гнойных затеков и др.).

Обычно применяется масочный фторотансивый наркоз в со­четании с закисью азота или 'без нее, обеспечивающий быстрое наступление она, минимальный по времени и интенсивности пе­риод возбуждения и быстрое выведение из наркоза. Можно использовать наркоз закисью азота с добавлением эфира. При наличии ожоговых ран на лице, затрудняющих проведение ма-сочного наркоза, может быть применена общая анестезия кета-ларом (кетамином). Перевязки под наркозом безопасны лишь при условии четкой их организации и участии врача-анестезио­лога, медсестры-анестезиста, 1—2 врачей-хирургов.