Общее лечение в периодах острой ожоговой токсемии и септикотоксемии

Для лечения обожженных во втором и третьем периодах ожоговой болезни используются различные лечебные мероприя­тия, которые для удобства изложения целесообразно объединить в отдельные комплексы. Следует все же иметь в виду некоторую искусственность такой группировки, поскольку механизм дейст­вия и эффект большинства лечебных мероприятий многосто­ронние

Борьба с инфекционными осложнениями. Важное место в лечении ожоговой болезни занимает антибактериальная тера­пия. Ее эффективность зависит от чувствительности возбудителя к используемому препарату и 'состояния реактивности орга­низма. При лечении пострадавших с поверхностными, в том числе обширными, а также-глубокими ожогами до 10% .площа­ди тела антибактериальная терапия нужна лишь в случае раз­вития инфекционных осложнений. При более обширных глубо­ких ожогах, а также у пострадавших с поражением органов дыхания антибактериальную терапию нужно начинать уже при поступлении. Учитывая, что в ожоговых ранах наиболее часто вегетирует грамположительная микрофлора; в первые 5—7 дней следует использовать препараты пенициллиновой группы. В эти сроки оптимальным является внутривенный путь их введения через постоянный катетер.

Антибиотики не проникают в "некротизированные ткани, но предотвращают генерализацию инфекции. Назначают пеницил­лин по 5—10 млн. ЕД в сутки, ампициллин или оксациллин по 500 мг 3—6 раз в сутки, метициллин по 1,0 г 4—8 раз в сутки. В конце первой недели, когда нормализуется микроциркуляция, можно перейти на внутримышечное введение антибиотиков. В дальнейшем- антибиотикотерапия корригируется в соответст­вии с результатами посевов из ожоговых ран, крови, мокроты, с учетом чувствительности микрофлоры к различным антибиоти­кам. Длительность их использования не должна превышать 10— 14 дней, после чего необходима смена препарата.

Внутримышечно назначаются цепорин по' 1,0 г 2—4 раза в сутки, кефлин по 500 мг 2—6 раз в сутки, олеандомицин 0,5— 1,0 г 2—3 раза в сутки, ристомицин по 1 млн. ЕД 2—3 раза в сутки, линкомицин по 600 мг 2—3 раза в сутки, эффективно воздействующие на грамположительную флору. При сочетании грамположительной и грамотрицательной флоры целесообразно внутримышечное применение аминогликозидов: мономицина, ка-намицина, гентамицина по 500 тыс. ЕД—1 млн. ЕД 2—4 раза в сутки.

В случае развития сепсиса показано комбинированное ис­пользование антибиотиков — один или два препарата вводятся

76

внутривенно либо один внутривенно, другой — внутримышечно. Применяются следующие комбинации:

— пенициллин внутривенно в суточной дозе 30—70 млн. ЕД + стрептомицин до 2,0 г в сутки внутримышечно;

— цепорин по 1,0 г 4—6 раз в сутки внутривенно + линко-цин (линкомицин) по 300—600 мгХ2—3 раза в сутки внутри­мышечно;

— ристомицин в суточной дозе 1—1,5 млн. ЕД в сутки вну­тривенно + пенициллин 6—15 млн. ЕД в день внутримышечно.

В случае генерализации стафилококковой инфекции в допол­нение к антибиотикам используются растворимые соли сульфа-ниламидных препаратов: 10% раствор этазола-натрия в суточ­ной дозе 10 мл.

В профилактике и лечении пневмонии очень важно восстанов­ление дренажной функции бронхов. Это достигается различ­ными путямя. Необходимы^ дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки. Для санации бронхов целесообразно 2—3 раза в сутки проводить ингаляции лекарственных средств (бронхо-литиков, антибиотиков, протеолитичесиих ферментов).

При неэффективности этих методов, особенно у пострадав­ших с поражением органов дыхания, наиболее эффективно вве­дение указанных средств путем микротрахеоцентеза. Через тон­кий пластмассовый катетер несколько раз в сутки (3—6 фаз в зависимости от тяжести поражения органов дыхания) в тра-хео-бронхиальное дерево вводятся антибиотики,'протеолитиче-ские ферменты (трипсин, химотрипсин), бронхолитические сред­ства (эуфиллин), препараты фурадонинового ряда.

Для лечения иногда развивающегося в периоде септикоток-семии пиелонефрита используют. левомицетин (0,5 г 4 раза в день) в сочетании с фурадонином или фурагином или бисептол по 2 таблетки 2 раза в день. Терапия продолжается в течение 7—10 дней. (

Длительное лечение массивными дозами антибиотиков свя­зано с опасностью развития ряда осложнений (нарушения гемо-поэза, расстройства функции почек, невриты слухового нерва). Кроме того, наступает блокада ретикулоэндотелиальной систе­мы, угнетаются защитные иммунные реакции. Применение ан­тибиотиков приводит к исчезновению в организме чувствитель­ных к 'ним сапрофитов, а вместо них начинают развиваться устойчивые к антибиотикам условно патогенные бактерии и грибки (кишечная палочка, протей, дрожжеподобные грибки), которые могут быть возбудителями 'сепсиса и кандидоза. Пер­вые признаки кандидоза могут появиться уже на 5—7-й день после травмы. Обычно наблюдается поражение ротовой по­лости—молочница, афты и трещины слизистой языка, стома­тит. При развитии кандидоза назначается нистатин (4—7 млн. ЕД в сутки), леворин (1,5—2 млн. ЕД), трихомицин (0,9— 1,6 млн. ЕД в сутки в 3—4 приема). Если развивается кандидоз

77

дыхательных путей и легких, назначают натриевую соль лево-рина для ингаляции (500 тыс. ЕД на 15—20 мл дистиллирован­ной воды) 2 раза в день в течение '1—2 недель. В наиболее тя­желых, случаях, кандидозов при неэффективности перечислен­ных выше препаратов применяется амфотерицин В. Одновре­менно используются витамины группы'В, щелочные ингаляции, йодистые препараты, уротропин, белковые полоскания ротовой полости. . -

В борьбе с инфекционными осложнениями большое значе­ние имеет стимуляция иммунитета. Для этой цели использу-' татся различные, методы. Средствами неспецифической стимуля­ции иммунных процессов в организме являются гамма-глобу­лин и полиглобулин, а также бактериальные полисахариды продигиозан), пиримидиновые производные (метилурацил, ме-

-тацил, пентоксил), декарис, галаскорбин. Применяется актив-пая иммунизация стафилококковым анатоксином. Анатоксин вводится подкожно по 1 мл в сутки в течение 5—9' дней. К на­чалу гнойного расплавления некротических тканей создается иммунитет к стафилококкам.

Используется также пассивная иммунизация антистафило-кокковой плазмой, и антистафилококковым гамма-глобулином. Введение антистафилококкового гамма-глобулина в дозе 120— 240 ME или антистафидококковой плазмы по 100—250 мл в-те­чение 10—20 дней нейтрализует бактериальные токсины, усили­вает фагоцитарную активность лейкоцитов. При стафилококко­вом сепсисе назначают повторные курсы лечения иммуноглобу-лином с одновременно проводимой иммунизацией стафилокок­ковым анатоксином.

Реже используется сыворотка крови или кровь 'перенесших ожоги на площади более 10% поверхности тела. Заготовка крови производится не ранее чем через 35 дней после ожога. Переливание крови или сыворотки по 200—500 мл в день сле­дует начинать через 2 суток после ожога и продолжать в тече­ние 6—7 дней. Этот метод не 'получил большого распростране­ния вследствие трудности подбора доноров—ожоговых рекон-талесцентов.

Трансфузионная терапия. Основной задачей трансфуэионной терапии является борьба 'с истощением путем коррекции ане-' мии, обеспечения белком, восполнения энергетических затрат, нормализации водно-электролитного баланса, дезинтоксикации. Не более 2% пострадавших с поверхностными ожогами нужда­ются в трансфузионной терапии. Практически всем пострадав- -

•шим с глубокими ожогами более 10% поверхности тела необхо­дима Трансфузионная терапия.

Важнейшим ее элементом являются переливания крови. Для определения их объема и частоты следует ориентироваться на содержание гемоглобина и число эритроцитов, которые не должны быть ниже 120 г/л и . Количество переливае-

78 • -

мой крови колеблется от 250,0—500,0 мл один раз в неделю до 250,0—500 мл 5—6 раз в неделю в зависимости от тяжести ожо­гов. ' Желательно использовать свежезаготовленную кровь. Кровь можно 1—2 раза в неделю заменять эритроцитарной массой.

Введение белковых препаратов (сухая или натйвная плаз­ма, растворы альбумина, протеина, альбумйнола) позволяет поддерживать достаточный объем внутрисосудистой жидкости и улучшает периферическое кровообращение. Нормализуется коллоидноосмотическое давление, улучшаются транспортная и и антитоксическая функции крови. Эти препараты вводятся в объеме: плазма—250—500 мл 1—6 раз в неделю, альбумин или протеин—от 100 до 200 мл 2—5 раз.

Наиболее эффективным дезинтоксикационным действием об-. ладают низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, поли-дез). Они вводятся в дозе от 200 до 400 мл в течение 5—7 сут после инфузии сред, улучшающих периферическое кровообра­щение. Гемодез и полидез связывают .токсины и выводят их с мочой из организма. Интоксикация ликвидируется быстрее, если достигаемая введением плазмозаменителей гемодилюция соче­тается с форсированным диурезом. Для этого используют раст­воры маннитола, сорбитола, мочевины и салуретмки (лаэикс, фуросемид).

Коррекция водно-электролитного баланса достигается вве-•дениём изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера, лактасола до 500 мл в сутки. Дефицит ионов калия устраняется введением 3,7% раствора калия хлорида. Общий суточный объем инфузионных сред и их состав определяются индивидуально в зависимости от тяжести ожога и эффекта про­водимой терапии. Нужно стремиться к тому, .чтобы содержание общего- белка плазмы было не ниже 65—75 г/л, а альбуминов— 35—45 г/л. Оптимальным является поддержание гематокрита на уровне 35—40 об%.

Гормональная терапия. При лечении обожженных довольно широко используются кортикостероидные и анаболические гор­моны. . .

Показаниями к назначению кортикостероидов во втором и третьем периодах ожоговой болезни являются наблюдаемая при ожоговом истощении надпочечниковая недостаточность, аутоиммунные анемии, лихорадка небактериального генеза и ги-пертермические реакции, тяжело протекающий сывороточный гепатит. Стероидная терапия при ожоговом истощении II и III степени является заместительной. Кортикостероиды исполь­зуются в средних терапевтических дозах. Гормональная тера­пия' нормализует состав крови, белковый спектр, улучшает аппетит, подавляет аутоиммунные реакции. Последнее свой­ство кортикостероидов часто используется для лечения ауто-иммунных анемий и лихорадки неинфекционной природы, обус-

,79

ловленной образованием комплексов антиген — антитело в со­ставе грануляционной ткани. Корт.изонотерапия в'' первом •случае стабилизирует мембраны эритроцитов и тормозит выра­ботку антител к ним, во втором — подавляет антнтелообразова-ние. В течение всего периода лечения кортикостероидными гор­монами для предупреждения 'инфекционных осложнений необ­ходимо введение антибиотиков.

Важно помнить о возможных побочных действиях стероид-ной терапии — образовании острых язв желудочно-кишечного тракта, которые могут осложниться кровотечением или пробо­дением, повышении свертываемости крови, появлении лунооб­разного лица, угрей, понижении сопротивляемости к инфекции. Поэтому применение глюкокортикостероидов допустимо лишь по строгим показаниям и при тщательном врачебном контроле (17 ОК.С в плазме, 17 КС в суточной моче).

Назначение анаболических гормонов определяется необхо­димостью торможения распада и увеличения синтеза белка. Влияние этих препаратов на 'белковый обмен проявляется в за­держке азота, уменьшении концентрации мочевины в моче, по­вышении содержания общего белка сыворотки. Кроме того, анаболические стероиды подавляют катаболическое действие глюкокортикостероидов.

Анаболические стероиды назначаются в фазе гранулирую­щих ран или на фоне восстановления кожного покрова. При этом обожженным вводится дополнительное количество белков. Внутримышечно вводится ретаболил по 1 мл 1% 'раствора 1 раз в неделю, на курс 3—4 инъекции. Перорально используются не-робол по 0,1—0,3 1—3 раза в сутки, нероболил, феноболин.

Лечебное питание. В основу лечебного 'питания обожженных положен санаторный стол № 11, который используется в виде двух диет. Диета На механически и химически щадящая, наз­начается в периодах шока и острой токсемии. Пища готовится в жидком или пюреобразном виде, дается небольшими порция­ми каждые 2—3 ч. Химический состав диеты: белков—125— 132 г, жиров—100—105 г, углеводов—420—450 г, энергетиче­ская ценность — 3300—3500 ккал. Диета богата витаминами A, Bi, Bz, С, PP. Диета 116 назначается с начала третьего пе­риода ожоговой болезни. Пища готовится при обычной кули­нарной обработке продуктов. Ее состав: белков—132 г, жи­ров—105 г, углеводов—550—575 г; энергетическая- ценность— 4200—4300 ккал. Прием пищи производится о—6 раз в сутки.

Обычное питание у тяжелообожженных не может восполнить , утрату белков и энергетических ресурсов. Это объясняется большими их потерями, часто наблюдаемым у обожженных от­сутствием аппетита, до полного отвращения к еде, нарушения­ми функций органов пищеварения. Поэтому возникает необхо­димость в использовании парентерального и зондового питания.

80

Для парентерального питания имеется много препаратов— гидролизаты белка, растворы аминокислот, углеводов, жировые эмульсии. Использование для целей питания .препаратов нерас­щепленного белка (сухой или нативной плазмы, 'протеина и альбумина) нецелесообразно, так как период полураспада экзо­генного белка в организме составляет 14—30 дней, а альбу­мина—до 60 сут. Применяемые гидролизаты белка являются растворами аминокислот и простейших пептидов. Содержание общего азота в них составляет 7—9 г/л, при этом около 50% в виде аминокислот. В гидролизатах белка содержатся также натрий, калий, кальций, магний, хлор и другие электролиты. В нашей стране выпускается гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизин Л-103 и аминопептид-2. Широкое распространение получили выпускаемые за рубежом амииозол, мориамин-2, алввезин.

При проведении парентерального питания обязательно такое сочетание углеводов и аминокислот, которое давало бы не ме­нее 180—200 ккал на 1 г азота. Противопоказаниями к введе­нию гидролизатов белков и аминокислотных смесей являются печеночная и почечная недостаточность, дегидратация, шок.

Жировые эмульсии имеют высокую калорийность— 9,3 ккал/г жира. Оптимальная доза жиров составляет 1—2 г/кг в сутки. Наиболее часто используются интралитшд и липофун-дин, приготовленные из соевого масла. Целесообразным соот­ношением вводимых для покрытия энергетических потребностей углеводов и жиров является 1:1. Противопоказания к исполь­зованию жировых эмульсий—печеночная и почечная недоста-•ючность, шок, отек головного мозга.

Углеводы — наиболее доступный источник энергии. Введе­ние глюкозы с инсулином уменьшает распад эндогенного белка. У тяжелообожженных с высоким уровнем обмена и выражен­ным катаболизмом белков повышена толерантность к инсулину. Поэтому рекомендуется вводить 1 ЕД инсулина на 1—2 г глюкозы. Целесообразно 'использовать 10—40% растворы глю­козы, что позволяет при введении 1 л обеспечить доставку до­полнительно от 400 до 1600 ккал. Необходим контроль содер­жания сахара в крови и моче. Выраженным азотсберегающим , эффектом обладают 5—8% растворы алкоголя в 10% глюкозе. \. Общая доза вводимого в течение суток алкоголя не должна ^г превышать 1 г/кг массы тела. Так как утилизация этилового

спирта происходит главным образом в» печени, противопоказано его применение при токсическом и сывороточном гепатите. .

Необходимые количества минеральных веществ поступают с белковыми препаратами и жировыми эмульсиями. Паренте­ральное питание должно сочетаться с использованием комп­лекса витаминов: С, группы В, A, PP. Анаболические гормоны при полном энергетическом обеспечении значительно усили­вают эффект парентерального питания.

6 Зап. 2659

81

Все препараты для парентерального питания должны вво-' диться только через катетер в одну из центральных вен, подо­гретыми до температуры тела. Скорость введения .жировых эмульсий и азотсодержащих препаратов не должна превышать 40—80 капель в 1 мин, а глюкозы—не более 0,5 г/кг в 1 ч.

Парентеральное питание обладает рядом недостатков—вы­сокой стоимостью, опасностью развития септических осложнений при длительном нахождении катетера в вене, частыми аллерги­ческими реакциями. Зондовое питание лишено этих недостатков и является более физиологичным, позволяет уменьшить объем инфузионной терапии. Различают зондовое желудочное и ки­шечное питание.

Желудочное питание позволяет использовать натуральные продукты, поскольку происходит их естественное ферментатив­ное разложение. Большой объем желудка позволяет вводить одномоментно значительную массу питательной смеси. Исполь­зуется смесь следующего состава: натуральное молоко 500,0 мл, молочная смесь «Здоровье» 250,0мл, мед 50 г, подсолнечное (или оливковое) масло 50,0 мл, яйца 3 шт. Вся смесь тщательно гомо­генизируется и вводится в объеме от 0,5 до 1,5 л в сутки в 2— 5 приемов. Калорийность этой смеси 1250—3750 ккал. Введе­ние зонда в двенадцатиперстную или тонкую кишку при ис­пользовании натуральных продуктов вызывает диспептические расстройства и диарею.

Более, эффективна доставка .белка при зондовом, в том чис­ле кишечном, питании продуктами, подвергнутыми предвари­тельному гидролизу. Для этого используются выпускающиеся отечественной ' промышленностью продукты неполного гидро­лиза животного белка — «аминокровин», «аминопептид», «гид­ролизин» или смеси аминокислот—«полиамин». Подобным пу­тем можно вводить также жировые эмульсии, водно-солевые растворы. Эффективно сочетание парентерального и зондового питания смесями аминокислот. , •-

Для зондового питания- используются пластмассовые кате­теры с просветом 1,5—3 мм, которые вводятся через носовой ход. При питанми смесями из натуральных продуктов одномо­ментно вводится 250—300 мл смеси. Введение гидролизирован-ных продуктов осуществляется со скоростью 40—60 капель [2—3 мл) в 1 минуту. Более быстрое введение может вызвать тошноту, рвоту, чувство переполнения желудка, 'боли. Длитель­ное пребывание зонда обычно хорошо переносится больными, поэтому зондовое питание может проводиться в течение 6— 10 недель.

В последние годы для зондового питания стали 'применяться специальные перистальтические насосы, обеспечивающие регу­лируемую подачу подогретой гомогенезированной 'питательной смеси. Перспективным видом лечебного питания является так­же 'использование консервированных гомогенизированных блюд

82

(мясо-крупяных, фруктовых и др.) или брикетированных пище­вых концентратов. Эти продукты, сбалансированные по химиче­скому составу, содержащие повышенную норму витаминов, об­ладают 'хорошими вкусовыми качествами и легко усваиваются.