Профилактика и лечение ожогового шока

Терапия ожогового шока имеет целью снятие болевого синд­рома, восстановление эффективной гемодинамики, нормализа­цию газообмена, устранение метаболического ацидоза, профи­лактику и лечение нарушений функции почек, коррекцию водно-электролитного баланса, восполнение белкового дефицита, уст­ранение нарастающей интоксикации и метаболических рас-

66 ,. '

етройств. Эффективности противошоковой терапии способствуют обеспечение тяжелообожженным максимального покоя, отказ. от местных манипуляций, кроме жизненно показанных, на ожо-говых ранах, их защита от дополнительной травматизацйи, пре­дупреждение охлаждения поддержанием в палате температуры:

воздуха от +23° до +25° С.

Для устранения боли необходимо 3—4 раза в сутки вводить наркотические анальгетики (по 1—2 мл 2% раствора пантопона или промедола). Одновременно применяются антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, пипольфен), усиливающие действие анальгетиков и обладающие седативным и противо-рвотным эффектом. При возбуждении показано . внутривенное введение оксибутирата натрия (ГОМК) 70—100 мг на 1 кг массы тела. Этот препарат вызывает близкий к физиологиче­скому сон, умеренно повышает артериальное давление, увеличи­вает устойчивость организма к гипоксии. Хорошие результаты достигаются введением в дозе 1—2 мл 0,25% раствора дропери­дола, устраняющего психомоторное возбуждение, тошноту и-рвоту. ,

Необходимое для нормализации гемодинамики устранение гиповолемии достигается восполнением объема циркулирующей плазмы переливанием альбумина, протеина, нативной или су­хой плазмы, а также синтетических коллоидных плазмозамени-телей (полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, полидеза). Эти препараты повышают коллоидно-осмотическое давление, увели­чивая объем циркулирующей плазмы, оказывают выраженный гемодинамический эффект, повышают артериальное давление, восстанавливают, минутный объем кровообращения, способст­вуют возвращению в активную циркуляцию депонированной крови, восстанавливают периферическое , кровообращение. Они улучшают реологические свойства крови, нормализуют микро­циркуляцию. Эти инфузионные среды, связывая токсины, обра­зуют с ними индифферентные комплексы, которые быстро выво­дятся почками. Диуретический эффект плазмозаменителей обу­словлен усилением почечного кровотока и повышением клубоч-ковой фильтрации. Определенная роль в восстановлении объема циркулирующей крови принадлежит и -глюкозо-солевым раст- . ворам.

Для предупреждения синдрома диссеминированной внутри-сосудистой агрегации форменных элементов показано назначе­ние гепарина и ацетилсалициловой кислоты. Гепарин следует использовать внутривенно по 5000 ЕД через 4 ч возможно рань-.ще, так как он предупреждает тромбообразование, но малоэф­фективен после завершения процесса свертывания. Необходим систематический контроль времени свертывания крови.

Для нормализации сосудистого тонуса следует также при­менять средства, снимающие спазм периферических, коронар­ных и почечных артерий. Таким свойством обладают раствори

67

эуфиллина, нейролептики (дроперидол 0,25—0,5 мг/кг), вводи­мый капельно внутривенно 0,125% раствор новокаина (по 200— 300 мл в сутки). Введение этих средств на фоне инфузионной терапии предупреждает их гипотензивное действие.

При выраженных -гемодинамических нарушениях в течение 2—3 дней показано введение кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон). Они снижают периферическое сопротивление, уменьшают проницаемость капилляров, способ­ствуют подъему систолического давления. Введению гормонов должно предшествовать увеличение внутрисосудистого объема жидкости.

Для нормализации деятельности сердца назначаются сердеч­ные гликозиды (коргликон, а в наиболее- тяжелых случаях— строфантин). Эффект сердечных гликозидов усиливают кокарбо-ксилаза и аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), а также комплекс витаминов группы В и С.

Для борьбы с кислородной недостаточностью необходимы регулярные (по 10—15 мин каждый час) ингаляции через но-совые катетеры или маску дыхательного аппарата увлажнен-ного кислорода, дыхательная гимнастика. Следует также приме­нять средства, восстанавливающие дренажную функцию брон-дов путем разжижения бронхиального секрета (ингаляции трип­сина, химопсина, паровые ингаляции настоя эвкалиптового листа, ромашки), и бронхолитические препараты (эуфиллин, эфе­дрин). При циркулярных глубоких ожогах туловища для устра­нения сдавливающего действия сухого некротического струпа, ограничивающего амплитуду дыхательных экскурсий грудной клетки, показана некротомия — рассечение струпа несколькими продольными раарезами так, чтобы края разрезов разошлись на 1,5—2 см.

При ожогах, сочетающихся с поражением органов дыхания, мероприятия по нормализации внешнего дыхания и газбобмена должны быть дополнены внутривенным введением 75—100 мг гидрокортизона или 30—60 мг преднизолона 2—3 раза в сутки, назначением глюконата кальция, антигистаминных препаратов и осмотических диуретиков (40—60 мг лазикса по 2—3 раза в сутки). Трахеотомия показана лишь при развитии асфиксии, обусловленной острым отеком голосовой щели и подсвязочного пространства, что должно быть установлено при ларингоскопии.

Метаболический ацидоз является следствием нарушений ге-модинамики и тканевого дыхания, их коррекция нормализует и кислотно-основное состояние. Однако длительно сохраняю­щийся выраженный ацидоз препятствует улучшению перифери­ческого кровообращения и восстановлению газообмена. По- этому необходимо внутривенное введение 5% раствора натрия гидрокарбоната..Потребное его количество определяется, исходя из дефицита буферных оснований (BE) и массы тела пострадав­шего. Расчет ведется по формуле:

68

ВЕмасса тела (кг) 5% раствор NaHCO3 (мл)==--————2—————-•

При невозможности определить дефицит оснований следует однократно ввести 5% раствор соды в количестве 200 мл при легком, 300—350 мл при тяжелом и 350—450 мл при крайне тяжелом ожоговом шоке.

Нормализация гемодинамики, в том числе адекватного по­чечного кровотока, предупреждает нарушения функции почек вследствие их ишемии. Однако при обширных глубоких ожогах этого недостаточно и необходимо применять осмотические диу-ретики. Из препаратов этой группы получил широкое распрост­ранение 15% раствор маннитола, вводимый внутривенно из расчета 1 г вещества на 1 кг массы тела. Маннитол эффективен до развития олигурии или при первых ее признаках. В тех слу­чаях, когда вливанием маннитола эффект не достигается, по­казано введение лазикса. (фуросемида) внутривенно 40—60 мг до 3—4 раз в сутки. Его можно сочетать с применением ман­нитола. При отсутствии этих препаратов следует вводить внут­ривенно 30% раствор тиосульфата натрия (по 25—30 мл 3— 4 раза в сутки) или 30% раствор мочевины (по 100 мл 2—Зраза в сутки). Диуретическим эффектом обладают и концентриро­ванные растворы глюкозы. Введение осмотических диуретиков можно начинать лишь после частичного восполнения ОЦК и стабилизации артериального давления.

Коррекция нарушений водно-электролитного баланса при от­сутствии рвоты может быть начата питьем содово-солевого рас­твора (к 1 л воды добавляется 4—5 г поваренной соли и 2— 2,5 г питьевой соды). Однако полностью устранить электролит­ные нарушения только таким путем в большинстве случаев не удается. Этот метод приемлем на догоспитальном этапе 'или в ситуациях, при которых невозможно начать введение в вену. В таких случаях раствор целесообразно вливать через желудоч­ный зонд, используя последний для эвакуации содержимого же­лудка при его остром расширении или парезе желудочно-кишеч-ного тракта—нередких осложнениях шока II и III степени. Полная коррекция водно-электролитного баланса может быть достигнута лишь внутривенной инфузией кристаллоидных раст­воров.

Для устранения гипонатриемии суточная доза натрия долж­на составлять 500—700 ммоль. Вливание больших количеств натрия может вызвать гипернатриемию и привести к гипергидра-тации внеклеточного пространства, отеку межуточной ткани по­чек, сдавлению почечных канальцев, кровеносных сосудов и вторичному снижению мочеотделения. .

В наиболее широко используемом 0,9% растворе натрия хло-.рида нет ионов калия, магния, кальция. Более полноценен раст-вор Рингера — Локка, содержащий эти ионы, а также глюкозу. ще чаще применяют сложные буферные солевые растворы, со-

69

держание молочнокислый натрий. Эти растворы устраняют дефицит воды и электролитов, осуществляют гемодилюцию, улучшают тканевую перфузию и купируют метаболический аци­доз. Отечественным препаратом такого рода является лактасол, содержащий в 1 л раствора: натрия—140 ммоль, калия— 4 ммоль, кальция—1,5 ммоль, магния—1 ммоль, хлора— 116 ммоль, а также лактат и бикарбонат натрия. Если гиперка-лиемия, несмотря на нормализацию содержания натрия, сохра­няется, целесообразно влить концентрированный раствор глю­козы с инсулином.

-— Выраженная гипопротеинемия обусловливает необходимость вливания белковых препаратов, нормализующих онкотическое

•давление, уменьшающих гемоконцентрацию, стабилизирующих гемодинамику и поддерживающих процессы метаболизма и им-мунологические защитные реакции. Наибольшее распростране­ние имеет плазма крови. Количество ее в суточном балансе вво­димых жидкостей может достигать 1—1,5 л. Особенно эффек­тивны вливания сывороточного альбумина, 200—250 мл 10% раствора которого равноценны введению 1000 мл плазмы. Бли­зок к альбумину по свойствам и эффективности плазмозаменяю-щий раствор протеин. . '

Для борьбы с интоксикацией широко используется сорбитол, обладающий также выраженным энергетическим и диуретиче­ским действием, в виде 20% раствора по 300 мл 2—3 раза в сутки. Применять его можно в сочетании с другими инфузион-ными средами. С этой же целью применяется концентрированный раствор глюкозы. Для лучшего ее усвоения и предупреждения гипёргликемии необходимо вводить инсулин (1 ЕД на 3 г глю­козы). В сутки вводится около 500 мл 10% раствора глюкозы. При шоке II—III степени целесообразно применение трасилола или контрикала, подавляющих катаболизм белка и уменьшаю­щих интоксикацию. Для нормализации окислительных процес­сов следует назначать кокарбоксилаау, АТФ, большие дозы ас­корбиновой кислоты, витамины группы В.

Профилактика инфекционных осложнений осуществляется введением антибактериальных препаратов (антибиотики, суль-фаниламиды) по общепринятым схемам. При наличии катетера в' центральной вене их целесообразно вводить внутривенно — через катетер, тем самым дезинфицируя его.

Следует иметь в виду, что обожженным в состоянии шока все медикаментозные средства и лечебные растворы необходимо вводить (если это не противоречит указаниям фармакопеи) вну­тривенно, поскольку подкожные и внутримышечные инъекции малоэффективны из-за резкого замедления всасывания из тка­ней.

Основным элементом лечения ожогового шока является инфу-зионная терапия. Критериями, определяющими дозировку инфу-зионных сред, их качественный состав и скорость вливания яв-

70

ляются тяжесть шока, время, прошедшее с момента травмы, динамика клинических проявлений-и данные лабораторных ис­следований. Следует учитывать также массу тела и возраст по­страдавшего. При ориентировочном расчете количества жидко­сти, которую следует вводить в первые сутки, можно исходить из необходимости вливания 2—3 мл раствора на 1 кг массы тела и на 1% глубокого ожога. Суммарная суточная доза глю-козо-солевых и коллоидных (нативных и синтетических) раст­воров не должна превышать 5,5—6 л. За первые 8 ч следует перелить половину объема жидкости рассчитанного на первые сутки, или 2/3 этого объема за 12 ч. На второй день суточная доза жидкостей уменьшается до 2/3—1/2 объема, рассчитан­ного на первые сутки, и на третий, если пострадавший не вышел из состояния шока, составляет 1/3 его. При лечении легкого ожогового шока соотношение коллоидных и глюкозо-солевых растворов может быть равным 1 : 1, но при проведении инфузи-онной терапии тяжелого и крайне тяжелого шока коллоидные растворы должны преобладать в соотношении 2 : 1 (табл.5—7).

По мере накопления данных о клинических проявлениях шока и их динамике и получения результатов лабораторных ис­следований инфузионная терапия корригируется в соответствии с получаемой информацией. Растворы, указанные в таблицах, приведены в той последовательности, в какой их целесообразно вводить. При отсутствии какого-либо из них его можно заменить другим, аналогичным по лечебному действию, в соответствую­щей дозировке. Так, вместо плазмы могут быть использованы растворы альбумина или протеин. В качестве осмотических диу-ретиков помимо маннитола можно применить, лазикс, растворы мочевины или тиосульфата натрия. Для коррекции водно-элект­ролитного баланса вместо'раствора Рингера—Локка можно пе­релить 0,9% раствор натрия хлорида, лактасол и т. п.

Иногда уже в первом периоде ожоговой болезни возникает необходимость в гемотрансфузиях: при ранней первичной ане­мии вследствие массивного гемолиза эритроцитов, при повтор­ной кровавой рвоте, обусловленной острым эрозивным гастритом, 'при упорной гипотонии. Такие осложнения возникают редко, главным образом при крайне тяжелых ожогах.

При отсутствии препаратов крови допустимо проведение ин-фузионной терапии ожогового шока I—II степени с помощью кристаллоидных растворов, синтетических коллоидных препара­тов и 10% раствора глюкозы. При лечении легког.о шока доста­точно эффективно вливание исключительно глюкозо-солевых растворов, но общий объем вводимых жидкостей необходимо увеличить в 1,5—2 раза в сравнении с указанным в таблице. . Однако такая терапия хотя и позволяет вывести пострадавших ИЗ: состояния ожогового шока, но ценой развития у них выра­женной гипо- и диспротеинемии, что требует уже с 3—5-го дня

71

Ориентировочная схема инфузионной терапии ожогового шока I степени (до 20% глубокого ожога)
Инфузионные среды	Количество вливаемых растворов (в мл) в зависимости от массы тела
	50-60 кг	61-80 кг	более 80 кг
В первые 12 ч и во вторые сутки после травмы
Реополиглюкин	400	400	800
5% раствор гидрокарбо­ната натрия*	100	100	,100
Плазма	250	250	250
Раствор Рингера—Локка	400	500	500
16% раствор маннитола	200	200	200
Реополиглюкин	—	400	4100
0,125% раствор новокаина	100'	100	100
Плазма	250'	250	•260
10% раствор глюкозы	300 (10 ЕД 'инсулина)	300 (10 ЕД .инсулина)	400 (12 ЕД инсулина)
; Итого	2000	2500	З000
Во вторые 12 ч и на третьи сутки после травмы
Плазма	•250	250	250'
• 10% раствор глюкозы	/ """"	——.	250' (8 ЕД инсулина)
Реополиглюкин	400	400	400
Раствор Рингера—Локка	300	300	З00 .
Плазма	—	•250	250
Итого	' 950.	1200	1450'
Всего за 1-е сутки	•2950	3700	4450
* 5% раствор гидрокарбоната натрия во вторые сутки без данных о КОС не вводится.
72

Таблица 6
Ориентировочная схема инфузионной терапии ожогового шока II степени (20—40% глубокого ожога)
Инфузионные среды	Количество вливаемых растворов (в мл) в зависимости от массы тела
	50-60 кг	61-80 кг	более 80 кг
В первые 12 ч и во вторые сутки после травмь
Полиглюкин	400	800	800
5% раствор гидрокарбо­ната натрия *	200	300	350
Плазма	250'	250	250
Раствор Рингера—Локка	400	300	400
16% раствор маннитола	200	400	400
Плазма	250	500	500
0,125% раствор новокаина	100	100	,100'
Реополиглюкин	400 '	400	800'
10'% раствор глюкозы '	250 (8 ЕД инсулина)	250 (8 ЕД инсулина)	800 (10 ЕД инсулина)
Итого	2450	3300	3900
Во вторые 12 ч и на третьи сутки после травмы
, Плазма	250	250'	500
Раствор Рингера—Локка	100	200	200
Реополиглюкин	400'	400	400
10% раствор глюкозы	•—'	200', (6 ЕД инсулина)	200 (6 ЕД инсулина)
15% раствор маннитола	200	1200	2100
0,125% раствор новокаина	—	100	100
| Плазма	250 .	250	' 250'
итог0	Г200	'1600	1850
Всего за 1-е сутки	31650	4900	'5750
5% гидрокарбоната натрия во вторые сутки без данных о КОС не вводится.

Таблица 5
Ориентировочная схема
инфузионной терапии крайне тяжелого ожогового шока
(свыше 40% глубокого ожога)
	Количество вливаемых растворов, мл,
	в зависимости от массы тела, кг
Инфузионные среды	50-60	61-80	более 80
В первые 12 ч и во вторые сутки после травмы
Полиглюкин	400	800	800
5% раствор гидрокарбона­	250	350	400
та * натрия
Плазма	500	500	750
Раствор Рингера	400	400	400
15% раствор маннитола	400	400	400
Плазма	250	500	500
0,125% раствор новокаина	100	100	100
Реополиглюкин	400 ,	400	800
10% раствор глюкозы	300 (8 ЕД	350 (10 ЕД	350 (10 ЕД
	инсулина)	инсулина)	инсулина)
Итого...	3000 '	3800'	4500
		/
1
Во вторые 12 ч и на третьи сутки после травмы
Плазма	250	500	500
Раствор Рингера	200	200	. 400
Реополиглюкин	400	400	400
, 10% раствор глюкозы	200 (6 ЕД	300 (8 ЕД	400 (10 ЕД
	инсулина)	инсулина)	инсулина)
15% раствор маннитола	200	200	200
0,125% раствор новокаина •	.—	100	100
Плазма	250	250	250
Итого...	1500	1950	2250
Всего за первые сутки....	4500	5750	6750
* 5% раствор гидрокарбоната натрия во вторые сутки без данных • КОС не вводится. •

. Таблица 6
Ориентировочная схема
медикаментозного лечения ожогового шока
(на одни сутки противошоковой терапии) *
	Степень тяжести шока
Лекарственные средства
	легкая	тяжелая	крайне тяжелая
2% раствор омнопона,	1х3 раза	1 ХЗ—4 раза	1Х4 раза
мл
2% раствор димедро­	2Х3 раза	.2Х3—4 раза	2Х4 раза
ла, мл
0,25 % раствор дропе-	2Х2 раза	2Х3 раза	2Х4 раза
ридола, мл
0,06% раствор коргли-	0,5Х2 раза	1Х2 раза	—
кона, мл		~
0,05% раствор стро-	—	—	0,5Х2 раза
фантина, мл
2,4% раствор эуфил-	5Х2 раза	10Х2 раза	10Х2—3 раза
лина, мл
Кордиамин, мл	1Х2 раза	2Х2 раза	2Х3 раза
Преднизолон **, мг	—	30Х3 раза	60Х2—3 раза
Контрикал, тыс. ЕД	—	20Х2 раза	20Х3 раза
Гепарин, тыс. ЕД	5Х4 раза	5Х6 раз	5Х6 раз
2% раствор трентала,	5х1 раз	5Х2 раза	5Х3 раза
мл
Лазикс **, мг	20Х2 раза	20Х3 раза	40Х3 раза
Витамин С (аскорби-	5Х2 раза	10Х2 раза	10Х3 раза
нат натрия, 5% раст­
вор), мл
Витамин b1 (тиамина	2х2 раза	2Х3 раза	2Х3 раза
хлорид, 5% раствор),
мл