5. Поради студенту.

5.1. Зміст теми:

В процесі обстеження хворих, які поступили в хірургічне відділення, встановлюють покази та протипокази до операції.

Абсолютними показами є довготривала профузна кровотеча, гостре порушення дихання, перфорації та поранення внутрішніх органів.

Відносні - якщо хворий може жити без операції. По терміновості операції поділяють на планові, термінові та невідкладні (екстрені).

Протипокази до операції також поділяють на абсолютні (термінальні стани, некорегована декомпенсація життєво важливих органів та систем ) та відносні, коли є наявність супутньої патології, що може ускладнити виконання операції та протікання післяопераційного періоду (грип, гнійні ураження шкіри, ангіни, тощо).

Передопераційним періодом називають час від моменту прийняття хворого у відділення до проведення операції, умовно розділяється на діагностичний період і період передопераційної підготовки. Суть діагностичного періоду полягає в необхідності вивчення загального статусу хворого з урахуванням його вікових особливостей, стан найважливіших систем та органів, використовуючи рентгенологічні, клінічні, лабораторні та інші методи дослідження. Саме в цей період визначаються покази та протипокази до операцій. При виконанні складної операції об'єм досліджень повинен бути максимальним. Тривалість діагностичного періоду залежить від складності захворювання, наявності супутньої патології та терміновості проведення оперативного втручання.

Період підготовки до операції включає:

а) профілактичні заходи, загальні для всіх операцій (санація хворого та інші);

б) корекція, виявлення в діагностичний період функціональних порушень систем та органів;

в) спеціальна підготовка, необхідна для операції на даному органі, або при даній методиці операції;

г) вибір методу знеболення.

При роботі в приймальному відділенні та в палатах разом із студентами викладач, наголошуючи на скаргах, даних анамнезу, об'єктивному дослідженню, лабораторних показниках, звертає увагу студентів на особливості підготовки хворого до екстреного оперативного втручання - скорочення часу на передопераційну підготовку. З урахуванням отриманих даних про хворого визначаються покази та протипокази до операції, хворий планується до операції та передопераційної підготовки. Майже при всіх операціях проводиться насамперед підготовка нервової системи хворого, яка полягає в максимальному щадінні психіки хворого у зв'язку з наступною операцією. Хворого треба оточити піклуванням та увагою всього медичного персоналу; зразковий порядок і дисципліна у відділенні підносять настрій хворого і виникає упевненість у щасливому закінченні операції. Інколи доцільне застосування транквілізаторів.

При відсутності патології зі сторони серцево-судинної системи спеціальної підготовки не потрібно. При наявності змін, що вимагають операції, назначають серцеві та судинні лікарські препарати. При цьому наголошується про обов'язкове зняття ЕКГ особам, старше 45 років.

Підготовка органів дихання необхідна при бронхітах, емфіземі, туберкульозі легень. Велике значення надається лікувальній фізкультурі, зокрема систематичній дихальній гімнастиці.

Якщо операція проводиться не на травному каналі, то спеціальної підготовки не проводиться. Як правило, операції роблять натщесерце. Операції на шлунково-кишковому тракті вимагають промивання шлунку (по показаннях), очисну клізму напередодні. Акцентуйте увагу на недопустимість очисної клізми при гострому апендициті.

Напередодні операції приймають ванну і обов'язково міняють білизну. Безпосередньо перед операцією хворих повинен помочитися. Зверніть увагу на особливості підготовки хворого до планового оперативного втручання: відсутність ліміту часу, можливість більш повноцінного обстеження хворого із застосуванням всіх необхідних методів обстеження, можливість проведення при необхідності повноцінної передопераційної підготовки.

Після короткого пояснення студентам мети відвідування операційної, викладач знайомить їх з правилами поведінки під час операції, пояснює необхідність суворо дотримуватися дисципліни (не ходити в операційній, не робити зайвих рухів, не говорити, оберігати психіку хворого), правил асептики та антисептики.

Операцією – називається механічна дія на тканини та органи хворого, що нерідко супроводжується їх роз’єднанням для огоління хворого органу, що проводиться з ціллю лікування або діагностики.

Всі операції діляться на криваві, при яких порушується цілісність шкіри або слизових оболонок, та безкровні, при яких зовнішні покриви не порушуються (наприклад, вправлення вивиху). Крім цього, розрізняють лікувальні та діагностичні операції. Лікувальні операції проводяться найбільш часто і носять різноманітний характер в залежності від задач, які ставить перед собою хірург. Так, розрізняють радикальні операції, за допомогою яких захворювання виліковується шляхом видалення патологічного чинника або органу (наприклад, апендектомія, холецистектомія), та паліативні операції, що мають задачу полегшати страждання хворого в випадках, коли вилікування неможливе (наприклад, гастростомія при запущеному раку стравоходу). До діагностичних операцій відносять біопсію, проколи плеври, суглобів та ін., а також діагностичні лапаротомія, торакотомія та ін.. Верифікація діагнозу за допомогою того чи іншого оперативного прийому передбачає обов’язкове використання всіх інших діагностичних методів. Діагностичні операції в тому чи іншому ступеню небезпечні для хворого, тому їх слід примінять тільки як завершальний діагностичний прийом.

По терміновості розрізняють екстрені, термінові та планові (не термінові) операції.

Екстрені операції необхідно виконувати миттєво: затримка їх виконання на декілька годин, а іноді й хвилин загрожує життю хворого або різко погіршує прогноз. Прикладом являються операції при асфіксії, внутрішній кровотечі, гострих хірургічних захворюваннях (перфорації порожнистих органів) та ін..

Терміновими рахуються операції, які не можна відкласти на довготривалий термін в зв’язку з незупинним розвитком хвороби. Так, не можна на довгій час відкладати операцію при злоякісних пухлинах, бо продовження росту може привести до утворення метастазів. При таких захворюваннях можливе відкладання операції на термін, необхідний для уточнення діагнозу та підготовці хворого до втручання.

Планові операції можуть бути проведені в любий час без загрози для здоров’я пацієнта (видалення підшкірної ліпоми, та ін.).

Операції можуть бути одно-, двохмоментні та багатомоментні. Більшість операцій одномоментні. В зв’язку зі слабкістю хворого, особою важкістю оперативного втручання або особливістю протікання патологічного процесу інколи, одномоментне оперативне втручання збільшує ризик негативного протікання післяопераційного періоду, що змушує хірурга проводити операцію в два і більше етапи. Класичним прикладом багатоетапного оперативного втручання є пересадка шкіри мігруючим стеблем по Філатову.

Велике значення має розміщення хірурга та його помічників біля операційного столу. Так при операціях на органах черева хірург становиться з правої сторони від хворого, а при операціях в дільниці малого мисника йому зручніше знаходитись зліва. При ампутаціях хірург знаходиться зі сторони оперуємої кінцівки. При внутришньогрудних втручаннях хірургу зручніше знаходитись з тої сторони, на якій проводиться операція. Перший асистент в типовій ситуації знаходиться напроти хірурга, другій асистент, в залежності від звички хірурга, стоїть поруч з ним або з першим асистентом.

Варіантів розміщення хірурга, його асистентів та операційної сестри у операційного стола так багато, що їх практично не можливо систематизувати. Розміщення залежить від місця на якому проводиться втручання, а також від звичок оперуючого хірурга.

Правильний вибір оперативного доступу відіграє важливу роль в закінченні операції, так як забезпечення широкого, вільного доступу до хворого органу значно спрощує та полегшує виконання операції. Нерідко оперативний доступ не представляє труднощів, наприклад при розкритті поверхнево розташованого гнійника. При розташуванні гнійника в піддіафрагмальному просторі вибір оперативного доступу різко ускладнюється. При деяких операціях на виконання оперативного доступу нерідко приходиться втрачати до 90% всього часу, в той час як оперативний прийом займає всього декілька хвилин (трепанація черепу, торакотомія).

Оперативний доступ – має забезпечувати достатнє широке відкриття патологічного чиннику, зміненого органу та бути анатомічним, тобто супроводжуватись мінімальним пошкодженням тканин.

Оперативний прийом – головний етап операції, під час якого виконується хірургічна дія на патологічний чинник або на хворий орган.

Завершення операції – останній етап, який по суті складається з встановлення цілісності органів та тканин. Ретельне виконання всіх деталей під час даного етапу операції має велике значення для попередження ускладнень та забезпечення благоприємного закінчення втручання.

Загальноприйнятий наступний порядок виконання оперативного втручання:

1. укладка хворого на операційний стіл;

2. обробка операційного поля та обмеження його стерильними простирадлами;

3. знеболення;

4. оперативний доступ;

5. оперативний прийом;

6. завершення операції;

Враховуючи особливості проведення заняття та перебування студентів в операційному блоці, треба звернути увагу на нижче приведені моменти.

Після короткого пояснення студентам мети відвідування операційної, викладач знайомить їх з правилами поведінки під час операції, пояснює необхідність суворо дотримуватися дисципліни (не ходити в операційній, не робити зайвих рухів, не говорити, оберігати психіку хворого).

В передопераційній студенти одягають на ноги бахили. Викладач перевіряє зовнішній вигляд студентів (сховане під шапочками волосся, відсутність шерстяного одягу, довгих спідниць). Звертається увага до підготовки персоналу операційної до операції (переодягнення).

Студенти заходять в операційну перед початком операції, в процесі підготовки і проведення операції знайомлячись з поведінкою персоналу в операційній, підготовкою рук хірургів і одягненням стерильної білизни, підготовкою матеріального столика, організацією роботи лікаря - анестезіолога і сестри - анестезистки, беруть участь в доставці хворого в операційну, розміщення та фіксації його на операційному столі, підготовлення системи для в/венноі інфузії, накладання пов'язки на рану, доставка хворого з операційної в палату, організації ведення найближчого післяопераційного періоду. Вивчається робота операційної медсестри (одягання стерильної білизни. підготовка стола операційної медсестри, підготовка перев'язочного матеріалу та інструментарію, інструментарій, який використовується під час операції та ін.); асептикам та антисептикам, які використовуються під час операції (обробка операційного поля, обкладання його стерильною білизною, повторною обробкою рук хірурга в ході операції, ізоляція інфікованих органів та тканин). Знайомляться з методикою тимчасової та остаточної зупинки кровотеч під час операції та загальною методикою оперування (від розрізу шкіри з шанобливим ставленням до тканин і стриктур до накладання швів, адаптації країв рани, її дренування та ін.).

Один з студентів під керівництвом викладача допомагає в роботі операційної медсестри. Інші студенти групи беруть участь в проведенні наркозу і переливанні крові та кровозамінників.

Студенти заходять в операційну перед початком операції. В процесі підготовки та проведення операції вони знайомляться:

1. з поведінкою персоналу в операційній;

2. підготовкою рук хірурга до операції і одягнення стерильної білизни;

3. організацією роботи лікаря-анестезіолога і сестри-анестезистки;

4. беруть участь в доставці хворого в операційну, вкладенні, фіксації його на операційному столі, підготовці системи для переливання крові, накладанні пов’язки на рану, доставці хворого з операційної в палату, організації ведення найближчого післяопераційного періоду;

5. одним із видів загального або місцевого знеболення;

6. роботою операційної сестри (одягання стерильної білизни, накриття стола з перев’язочним матеріалом і хірургічним інструментами, підготовка столика, -хірурга, інструментування під час операції та ін.);

7. елементами антисептики і асептики під час операції (обробкою операційного поля, обкладання його стерильною білизною, користування стерильними інструментами і перев’язочним матеріалом, повторною обробкою рук хірургів в ході операції, ізоляція інфікованих органів і тканин);

8. методикою тимчасової і кінцевої зупинки кровотеч під час операції (накладання кровоспинних затискачів, перев’язка, прошивання, електрокоагуляція, закручування кровоточивих судин, використання серветок з гарячим фізіологічним розчином, кровоспинних губок, підшивання живої тканини, накладання еластичного джгута при операціях на кінцівках та інше);

9. загальною методикою оперування (проведення розрізу шкіри, бережне відношення до тканин, накладання швів, зав’язування вузлів, адаптація країв рани, дренування рани та ін.).

Асистуючи, один студент, під керівництвом викладача проводить місцеву анестезію, розріз шкіри та підшкірної клітковини, зупиняє кровотечу, накладає шви на рану. Інші студенти групи беруть участь в дачі наркозу та переливанні крові і кровозамінників.