99

Львівський національний медичний університет імені

Данила Галицького

Кафедра внутрішньої медицини № 2

Матеріали для контролю знань студентів 5 курсу медичного факультету

Модуль 3

Хвороби органів системи кровообігу, кістково-м’язової системи, сполучної тканини, системи сечовиділення та загальних питань внутрішньої медицини

Львів — 2009

Матеріали для контрою знань студентів 5 курсу медичного факультету з Модулю 3 внутрішньої медицини підготували співробітники кафедри внутрішньої медицини 2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького: проф. Радченко О.М., прф. Дзісь Є.І., доц. Чубучна І.І., доц. Шуфлат Т.А., доц., .д.мед.н. Томашевська О.Я., доц. Бєлова Л.А., доц. Гук-Лешневська З.О., доц. Комариця О.Й.

Редакція: проф. Радченко О.М., доц. Чубучна І.І.

Рецензенти:

завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та сестринської справи д.мед.н. професопр Дутка Р.Я.

завідувач кафедри поліклінічної справи і сімейної медицини д.мед. наук професор Скляров Є.Я.

Затверджено профільною методичною радою з терапевтичних дисциплін ЛНМУ (протокол №4 від 11 березня.2009 р.)

Змістовий модуль хвороби органів системи кровообігу Ситуаційні задачі

1. Пацієнтка 28 років, поступила в терапевтичне відділення міської лікарні з діагнозом: «Дилатаційна кардіоміопатія». Скаржиться на виражену задишку, серцебиття при незначному фізичному навантаженні, втому, появу набряків на нижніх кінцівках у другій половині дня, які за ніч не проходять, відчуття важкості в правому підребер’ї. Стан поступово погіршувався протягом місяця. При огляді виявлено набухання шийних вен, розширення меж серця вправо і вліво, тони серця ослаблені, аритмічні (поодинокі екстрасистоли), ЧСС - 90 на хвилину, АТ 110/75 мм рт. ст. Над легенями – везикулярне дихання, в нижніх відділах з обох боків вологі дрібно-пухирчасті хрипи. Розміри печінки за Курловим 12-10-9 см. Наявні набряки стоп, гомілок.

1. Які клінічні синдроми наявні у пацієнтки? Поясніть.

2. Складіть і обґрунтуйте план обстеження.

3. Змоделюйте можливий результат ЕхоКГ пацієнтки.

4. Доповніть попередній діагноз, вкажіть стадію і функціональний клас серцевої недостатності. Обґрунтуйте.

5. Призначте і обґрунтуйте лікування.

2. Хворий 56 років із скаргами на тиснучий біль за грудиною, сильне серцебиття доставлений в лікарню машиною швидкої допомоги. Повідомив, що 2 години тому після емоційного навантаження раптово з’явилося відчуття стискання та болю за грудиною, потім приєдналося відчуття серцебиття, загальна слабість. При огляді: загальний стан важкий, шкірні покриви бліді, помірний акроціаноз губ, кінчиків пальців рук. Тони серця ослаблені, ритмічні, тахікардія. АТ 100/60 мм рт.ст. ЕКГ: ритм ектопічний, тахікардія з широкими QRS-комплексами з частотою 190 за хв.

1. Поясніть, яке порушення ритму розвинулось у хворого?

2. Наведіть та обґрунтуйте схему-алгоритм невідкладної допомоги.

3. Опишіть зміни ЕКГ, характерні для надшлуночковій та шлуночковій тахікардії.

4. Дайте визначення вагусних проб, опишіть відомі Вам. Чи будуть ефективними вагусні проби у даному випадку?

5. Наведіть показання та протипоказання до призначення β–адреноблокаторів. Чи показані вони даному хворому? Випишіть рецепт на бісопролол.

3. Хворий 22 років, скаржиться на біль голови, біль та слабкість в гомілкових м’язах при ходінні. Впродовж 2 років виявляли підвищення АТ до 170-180/100 мм рт.ст. До того АТ ніколи не вимірювали. Амбулаторне лікування артеріальної гіпертензії було неефективним. При огляді: гіперстенічної конституції, однак м’язи ніг розвинуті слабше, ніж м’язи верхнього плечового поясу. Пульс на променевих артеріях напружений, 72 на хв., наповнення пульсу більше на правій руці. АТ на плечових артеріях 170/100 – 180/100 мм рт. ст. Межі відносної серцевої тупості розширені вліво на 3 см. При аускультації – І тон на верхівці ослаблений, акцент ІІ тону на аорті, грубий систолічний шум в прекордіальній ділянці, що розповсюджується під праву ключицю та в міжлопаткову ділянку. Пульс на артеріях склепіння стоп ослаблений.

1. Сформулюйте і обґрунтуйте попередній діагноз.

2. Обґрунтуйте план додаткових обстежень.

3. Які зміни на ЕКГ будуть виявлені у пацієнта?

4. Опишіть зміни лівого шлуночка, виявлені при Ехо-кардіографії.

5. Призначте та обґрунтуйте лікування.

4. Хворий 64 р., на 2 добу розвитку гострого поширеного переднього Q-інфаркту міокарда втратив свідомість, коли встав з ліжка. Блідий, серцева діяльність та дихання відсутні. ЕКГ: хвилі різної амплітуди (максимум 3 мм), спрямованості та форми (частота 400-500), зубці Р, Т відсутні.

1. Обґрунтуйте і сформулюйте попередній діагноз.

2. Призначте і обґрунтуйте план невідкладної допомоги.

3. Призначте та обґрунтуйте обстеження хворого піля надання невідкладної допомоги.

4. Сформулюйте показання та протипоказання до проведення тромболітичної терапії. Назвіть препарати, які використовуються з цією метою.

5. Випишіть рецепт на симвастати та клофібрат.

5. Пацієнт 30 років, півроку тому переніс інфекційний ендокардит. Було проведено стаціонарне лікування, виписався з покращенням. Однак, 2 місяці тому виникло і наростає серцебиття, з’явилось відчуття пульсації у всьому тілі, задишка при незначному фізичному навантаженні. Звернувся до лікаря. При огляді: блідий, помітна пульсація сонних артерій. Частота дихання 16 на хв. Перкуторний звук над легенями - ясний, при аускультації - везикулярне дихання. Серце – ліва межа відносної серцевої тупості визначається на 2 см латеральніше від лівої середньо-ключичної лінії в VІ міжребер’ї; над аортою - ослаблений І тон, протодіастолічний шум. Пульс ритмічний, підвищеного наповнення і напруження. АТ 130/20 мм рт. ст. Печінка не збільшена, набряків немає.

1. Яке ускладнення розвинулось у пацієнта? Обґрунтувати.

2. Вкажіть додаткові дослідження, які необхідно провести для діагностики. Які результати можна очікувати?

3. Опишіть рентгенологічну картину органів грудної клітки у хворого.

4. Які зміни на ЕКГ можна виявити у цього хворого?

5. Призначте та обґрунтуйте лікування.

6. У пацієнтки 42 років, що хворіє на тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок, розвинулась гостра масивна тромбоемболія легеневої артерії.

1. Опишіть клінічну картину невідкладного стану, що розвинувся у пацієнтки.

2. Призначте та обґрунтуйте план обстеження.

3. Опишіть можливі зміни на ЕКГ.

4. Проведіть диференціальну діагностику з гострою лівошлуночковою недостатністю кровообігу.

5. Призначте, обґрунтуйте лікувальну тактику.

7. У хворого 45 років гострий трансмуральний інфаркт міокарда нижньої стінки лівого шлуночка, гостра стадія, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю у вигляді набряку легень.

1. Змоделюйте скарги хворого та результати об’єктивного обстеження.

2. Сформулюйте критерії діагнозу гострого інфаркту міокарда.

3. Опишіть зміни на ЕКГ, характерні для інфаркту міокарда.

4. Складіть план лікування хворого, обґрунтуйте його.

5. Змоделюйте рентгенологічну картину з боку легень у пацієнта і поясніть причину виникнення змін.

8. Хворий 54 років, госпіталізований зі скаргами на різкий біль голови, запаморочення, нудоту, повторне блювання, задишку, непевність рухів і слабість у лівій руці та нозі. Вважає себе хворим 6 років, коли почав турбувати біль голови, АТ підвищувався до 180/110 мм рт. ст. Лікувався амбулаторно. В останні 2 роки АТ не знижувався до норми. Погіршення самопочуття відмічає впродовж 3 днів, коли посилився біль голови, порушився сон, з’явилось запаморочення, нудота і блювота. Об’єктивно: стан важкий, обличчя бліде, губи ціанотичні, набряків немає. ЧД 32 на хв., мова скандована, слабість рухів у лівій руці і нозі. Серце – ліва межа на 1,5 см латеральніше від середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї. На верхівці серця І тон ослаблений, систолічний шум, на аорті - акцент II тону. Пульс 88/хв., ритмічний, напружений. АТ 240/140 мм рт. ст. Легені - без особливостей. Живіт м’який, печінка не збільшена. ЕКГ: ритм синусовий, 90/хв., гіпертрофія лівого шлуночка.

1. Обґрунтуйте та сформулюйте клінічний діагноз.

2. Поясніть причину та механізм ускладнення, що розвинулося у хворого.

3. Опишіть клінічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.

4. Обґрунтуйте невідкладну допомогу для даного хворого.

5. Наведіть критерії ІІІ стадії гіпертонічної хвороби.

9. У пацієнта Д., 31 року, діагностовано гострий вірусний (післягрипозний) дифузний міокардит, перебіг середньої важкості, шлуночкову екстрасистолію, СН ІІА стадії з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, ІІІ ФК.

1. Змоделюйте скарги пацієнта та анамнез хвороби.

2. Опишіть можливі зміни при об’єктивному обстеженні пацієнта.

3. Призначте, обґрунтуйте план обстеження пацієнта.

4. Назвіть клінічні та інструментальні критерії серцевої недостатності даного пацієнта.

5. Призначте, обґрунтуйте лікування.

10. Хвора 24 років, звернулась до кардіолога з приводу виявленого під час профілактичного огляду систолічного шуму в ділянці серця. З анамнезу відомо, що шум виявляли і раніше на профоглядах, але скарг не було і тому ніколи детально не обстежувалася. Скарг немає і тепер. Ревматизмом не хворіла. При огляді: шкіра та слизові оболонки звичайного кольору. При пальпації в ділянці серця визначається систолічне тремтіння (“котяче муркотіння”). Межі серця не змінені. На верхівці вислуховується грубий систолічний шум, який має широку зону іррадіації, акцент ІІ тону на легеневій артерії. АТ – 120/70 мм рт. ст., пульс 72 на хв., ритмічний. Інші органи і системи - без особливостей. ЕКГ - ритм синусовий, ознак гіпертрофії відділів серця не виявлено.

1. Обґрунтуйте попередній діагноз.

2. З якими хворобами необхідно диференціювати дану патологію. Відповідь поясніть.

3. Складіть і обґрунтуйте план додаткових обстежень.

4. Поясніть, про що свідчить наявність акценту ІІ тону на легеневій артерії?

5. Призначте та обґрунтуйте лікування.

11. Хвора 22 років, звернулася зі скаргами на задишку та серцебиття при помірних фізичних навантаженнях, кашель, підвищену втомлюваність. У віці 15 років перенесла ревматизм, через 2 роки діагностовано ваду серця. Проводилася профілактика рецидивів біциліном. Півроку тому після важкої ангіни з’явились і наростають задишка, серцебиття при ходінні, кашель, декілька разів було незначне кровохаркання. При огляді: акроціаноз, ціанотичний рум’янець. Частота дихання 20 на хв. у спокої, при зміні положення тіла у ліжку - зростає до 30-35 на хв. Помітно пульсацію в ІІІ і ІV міжребер’ях зліва біля грудини та в епігастрії, в ділянці верхівки серця пальпується діастолічне тремтіння. Межі серця: ліва на 1,5 см медіальніше від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї, права - на 2 см від правого краю грудини, верхня - в ІІ міжребер’ї. При аускультації виявлено ляскаючий І тон, пресистолічний шум на верхівці, акцент і роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією. Пульс – 90 на хв., ритмічний, на лівій променевій артерії дещо меншого наповнення, ніж на правій. АТ - 100/60 мм рт. ст. Печінка збільшена на 4 см. Рентгенологічно: корені легенів розширені, серце мітральної конфігурації. ЕКГ - правограма, PQ – 0,20 сек., зубець Р роздвоєний, поширений до 0,14 сек.