2. Навчальна мета

Студент повинен:

знати

- загальні положення і визначення поняття „асептика”;

- основи сучасної асептики;

- основні шляхи поширення інфекції;

- профілактику контактної інфекції;

- загальні принципи стерилізації;

- способи укладки матеріалу в бікси;

- основні методи стерилізації білизни;

- будову та роботу автоклаву;

- вимоги до рук хірурга;

- способи підготовки рук хірурга до операції;

- одягання стерильної білизни;

- накривання стола;

- підготовку операційного поля до операції;

- методи обробки операційного поля;

- вимоги до зовнішнього вигляду у операційній;

- правила поведінки в операційній;

- деонтологічні аспекти поведінки в операційному блоці.

вміти

• підготувати операційну білизну і операційний матеріал до стерилізації;

• ви­користовувати автоклав;

• контролювати процес стерилізації;

• проводити обробку рук хірурга;

• одягати стерильну білизну;

• готувати операційне поле у доопераційному періоді;

• обробляти операційне поле;

• правильно вести себе у операційній під час операції.

опановувати

- правильно складати операційну бі­лизну в бікси Шімельбуша для стерилізації різними способами укладки;

- виготовляти з мар­лі і вати перев'язочний матеріал (серветки, тампони, кульки) і проводити укладку його в бікси, при цьому дотримуватись правил відкриття і закриття біксів;

- використовувати непрямі методи для визначення стерильності;

- вміти самостійно обробляти руки різними способами;

- одягати стерильну операційну білизну;

- готувати операційне поле в доопераційному періоді;

- поведінку у операційній під час операції.

3. Міжпредметна інтеграція.

Назва дисципліни та відповідної кафедри	Знати	Вміти
Базисні кафедри
Кафедра фізики	Будова і принцип роботи автоклаву	Користуватись автоклавом
Мікробіологія	Поживні середовища для контролю стерильності	Використовувати поживні середовища відповідно до мети контролю якості стерильності
Мікробіологія.	Специфіка лікарняної інфекції, збудники; умовно патогенна інфекція; мікрофлора шкіри.	Вміти визначити небезпеку зовнішньої інфекції.
Хімія	Хімічні речовини та їх дію на мікро- та макроорганізм. Властивості антисептиків
Фізіологія	Адаптогенні властивості клітин і тканин
Медична етика та деонтологія	Знати правила медичної деонтології.	Вміти виконувати правила медичної деонтології в операційній та після операції.

4. Основний етап (зміст теми)

В процесі опанування даної теми необхідно звернути увагу на те, що асептика - метод хірургічної роботи, який запобігає попаданню мікробів в операційну рану шляхом використання організаційних заходів, фізичних факторів, хімічних пре­паратів.

Під час проведення практичного заняття студенти будуть опановувати практично всі ті теоретичні елементи, що вони будуть готовити до заняття. Студенти будуть виготовляти кульки, серветки, тампони, вивчати будову автоклаву, знайомитись з його роботою.

Асептика („а” – без, „septicus” – гниття) – комплекс заходів, спрямованих на запобігання проникнення мікроорганізмів у рану.

В сучасному розумінні асептика – це сукупність методів і прийомів роботи, спрямованих на запобігання:

а) проникнення інфекції в рану;

б) проникнення інфекції в організм хворого;

в) на створення безмікробних, стерильних умов для всієї хірургічної роботи шляхом використання активних знезаражуючих хімічних речовин, а також технічних засобів і фізичних факторів.

Принципи асептики:

а) все, що торкається рани, повинно бути стерильним;

б) усі хірургічні хворі повинні бути розподілені на два потоки:

- „чисті” хворі;

- „гнійні” хворі.

Основні шляхи поширення інфекції (шляхи проникнення інфекції в рану).

А) Екзогенний шлях – попадання мікробної флори із зовнішнього середовища:

а) повітряно-краплинний шлях проникнення інфекції:

- повітря із частками пилу, на яких осідають мікроорганізми, джерелом яких можуть бути виділення з носоглотки і верхніх дихальних шляхів хворих, відвідувачів і медперсоналу, ранове виділення із гнійних ран, різні побутові забруднення;

б) контактний шлях проникнення інфекції:

- інструменти, операційна білизна, перев’язочний матеріал, руки хірурга.

в) імплантаційний шлях проникнення інфекції:

- шовний і алопластичний матеріал, протези.

Б) Ендогенний шлях – проникнення мікробної флори в стерильні тканини та органи з організму самого хворого:

а) інфекція шкіри хворого;

б) інфекція внутрішніх органів хворого:

- шлунково-кишковий тракт;

- верхні дихальні шляхи;

- сечовидільні шляхи.

Слід відмітити наступні особливості складання білизни в бікси. Білизну складають пухко, халати складаються кілька раз по ширині внутрішньою стороною назовні, при цьому не повинні висіти шнурки і пояс, потім халат згортають знизу вверх. Простирадла складаються по довжині у відношенні 1:2, потім 3 рази складаються по ширині і згортаються у вигляді одноголового бинта, так, щоб ззовні був підвернутий край.

М’які предмети (рушники) складаються кожний окремо. Перспективним є використання в хірургічній практиці білизни і перев'язочного матеріалу одноразового використання.

Необхідно знати будову біксів, як відкривати і закривати кришку біксів, переміщувати бокову ст­річку з метою відкриття або закриття бокових отворів. До найбільш поширених способів контролю стерильності відносять:

а) прямі контролі - бактеріологічні (ставляться після стерилізації. Цей метод контролю є загальним для всіх методів. Цей контроль можна поділити на поточний - він заключаеться в дослідженні стерильності партії одночасно стерилізуючих об'єктів і контроль ефективності роботи стерилізаційного апарату, конкретно­го режиму стерилізації.

Бактеріологічний контроль за якістю стерилізації хірургічного матеріалу проводиться систематично лабораторіями лікарень і санепідстанціями. При цьому проводять висіви матеріалу, взятого з різних ділянок на поживні середовища і проводять змив з об'єкту (хірургічний інструментарій, шприці і т.і.) і ополоскують їх в пробірці з рідкими поживними середовищами.

Для контролю стерильності використовують таки поживні середовища:

- цукровий бульон Хоттінгера ( 0,5% й 1% глюкози);

- тіогліколеве середовище;

- бульон Сабуро.

Для бактеріологічних тестів використовують пробірки з відомою непатогенною культурою мікроорганізмів, які гинуть при пев­ній температурі. Пробірки вкладають в середину біксів і по закін­ченню стерилізації виймають і направляють в лабораторію. Відсутність росту мікробів - свідчить про стерильність матеріалу.

б) контролі переносні (непрямі) - зміна фізичних властивостей ряду речовин під дією t, при якій проходить стерилізація. В якості тест-індикатору при контролі стерилізації в ав­токлавах використовують запаяні в скляні капсули бензойну кис­лоту (крапка плавлення 122), сахарозу (186), гідрохінон (169-171), сірку (115), антипірин (110).

Необхідно звернути увагу на те, що при малому об'ємі роботи в 1 бікс може бути покладений комплект і необхідна кількість перев'язочного матеріалу для 1 операції. При вели­кому об'ємі роботи в окремі бікси вкладають різні види білизни і перев'язочного матеріалу (бікс з простирадлами, з халатами, з великими серветками). Вкладати в бікси попередньо складену білизну і перев'язочний матеріал слід пухко, згорнуті простирадла і халати встановлюють в біксах вертикально, м'які предмети вкладають один в одний і розміщують в окремих секторах біксу.

Стерилізація парою під тиском (автоклавування) виконують в автоклавній. Стерилізація в автоклавах забезпечує нагрівання води при підвищеному тиску, а також забезпечує підвищення точки кипіння води і відповідно температури пари до 132,9° (при тиску 2 атмосфери). Хірургічні інструменти, перев’язочний матеріал і білизна завантажуються в автоклав у спеціальних металевих коробах (бікси Шимельбуша). Бікси мають бічні отвори, які перед стерилізацією відкривають, кришку бікса щільно закривають. Після завантаження біксів в автоклав кришку останнього гекрметично закривають і виконують послідовно необхідні маніпуляції для початку його роботи. Робота автоклава контролюється показниками манометра і термометра. Існує три основних режими стерилізації:

при тиску 1,1 атм (Т° - 119,60) – 1 год.

при тиску 1,5 атм (Т° - 126,80) – 45 хв.

при тиску 2 атм (Т° - 132,90) – 30 хв.

По закінченні стерилізації кришку автоклава злегка відкривають, бікси деякий час залишаються в гарячому автоклаві для висушування. При витягуванні біксів з автоклава отвори в стінці біксів закривають і на етикетці відзначають дату стерилізації. Закритий бікс зберігає стерильність предметів, що перебувають у ньому, протягом 72 годин.

Крім термічних методів існує газовий метод, променевий і метод хімічної стерилізації.

Контроль за ефективністю стерилізації, крім вищевказаних методів здійснюється також: при термічних методах - за допомогою термоелектричних приборів, максимальних термометрів та хімічних індикаторів; при газовій - крім певної температури в апараті, опе­ративний контроль за концентрацією газів в стерилізаційній ка­мері за допомогою моновакуум-метра, при променевій стерилізації проводять замір доз іонізуючого випромінювання, яке поглинається стерильним об’єктом, дозиметрами-індикаторами; при хімічній стерилізації розчинами контролюють вміст активно діючої речовини у вихідному препараті і в робочому розчині.

Можна використовувати перев’язочний матеріал, простерилізований фабричним методом при на­данні першої допомоги на виробництві, у полі, у військово-польових умовах).

Існують пакети із стерильними бинтами, серветками та ватою, різні види ІПП, пакети упаковані в прогумовану упаковку і пакети, упаковані герметично в пергаментний папір. Перші широко використовуються у військовий час - їх прогумована оболонка захищає пакет від забруднення та намокання. Прогумована тканина також може бути використана при накладанні пов'язок з приводу проникаючих пошкоджень грудної порожнини, досягається тимчасове закриття пневмотораксу (оклюзійна пов'язка).

Операційний блок – призначений для створення найбільш сприятливих умов для проведення оперативних втручань і максимального зменшення небезпеки занесення екзогенної інфекції в операційну рану.

1. Планування операційного блоку:

• основна вимога – повна ізоляція його від інших підрозділів і служб лікарні при збереженні зручного зв’язку з відділенням анестезіології та інтенсивної терапії;

• для захисту від несприятливих факторів зовнішнього середовища його слід розташовувати на верхніх поверхах будинку;

• операційні блоки для планових і ургентних, чистих і гнійних операцій повинні бути окремо;

• для створення умов асептики в операційному блоці здійснюється чітке зонування приміщень:

а) перша зона – операційні зали і стерилізаційні (якщо відсутнє центральне стерилізаційне відділення), до них пред’являються найсуворіші вимого щодо правил асептики;

б) друга зона – приміщення, безпосередньо зв’язані через двері з операційною (передопераційна, наркозна);

в) третя зона – приміщення для зберігання апаратів, медичних інструментів, кімнати хірурга, медичних сестер, чиста зона санпропускника і т.п.;

г) четверта зона – приміщення, не зв’язане з проходженням через санпропускник або спеціальний шлюз (кабінет завідувача, старшої медсестри, приміщення для використаної білизни і т.п.).

2. Види прибирання операційної:

- попереднє – проводиться на початку робочого дня, включає вологе протирання горизонтальних поверхонь, підготовку стерильного стола;

- поточне – періодичне видалення під час операції використаного перев’язочного матеріалу й операційної білизни, усунення забруднень, які виникли під час операцій;

- після кожної операції – видалення з операційної зали всіх відпрацьованих матеріалів, протирання операційного стола розчином антисептика, за необхідності – миття підлоги, пртирання горизонтальних поверхонь;

- заключне – виконується наприкінці робочого дня, додатково до попереднього пункту обов’язково виноситься весь перев’язочний матеріал та операційна білизна, проводиться вологе прибирання горизонтальних поверхонь і миття підлоги, включаються бактерицидні лампи;

- генеральне – проводиться один раз на тиждень: операційний зал миється з використанням антисептичних розчинів (обробляються всі поверхні – стеля, стіни, підлога, лампи, все пересувне обладнання вивозиться і обробляється в передопераційній; прибирання закінчується включенням бактерицидних ламп).

Мета обробки рук хірурга – запобігання занесенню з рук хірурга та інших осіб, які беруть участь в оперативному втручанні, в операційну рану мікроорганізмів і розвитку пов’язаної з цим післяопераційної інфекції.

Перш за все, необхідно знати вимоги до рук хірурга з точки зору можливості миття їх для прийняття участі в операції (чи немає ранок, заусениць), нігті мають бути добре стриженими.

Миття рук хірурга за методом Спасокукоцького-Кочергіна полягає у наступному. Якщо миття проводиться в тазах, то операційна медсестра пропалює тази (потрібно слідкувати за правильним положенням рук при подаванні стерильного тазу), готує 0,5% розчин нашатирного спирту, стерильним корнцангом кидає в розчин стерильні серветки, відмічає час (2 рази по 3 хвилини), подає серветки для витирання рук і 96% спирту для кінцевої їх обробки.

Порядок правильності миття рук: в першій порції розчину під час 3 хв. миють кисті і передпліччя. Особливу увагу приділяють обробці міжпальцевих проміжків, біля нігтьових валиків, шкірних складок необхідно слідкувати, щоб руки були занурені в розчин і щоб розчин стікав з кістей на передпліччя а не навпаки. В другій порції води під час 3 хв. миють кисті. Потім руки насухо витирають рушником чи великою серветкою (слідкувати за правильним положенням рук – щоб частини серветки що дотикаються з передпліччям, не дотикались із кистю).

Операційна сестра одягає стерильну білизну (халат, маску, шапочку та рукавички), потім допомагає одягтись хірургу. Операційна сестра відкриває бікси, зав'язує позаду мотузки, відкриває стерилізатор із рукавичками.

Потрібно звернути увагу на правильне положення рук при витиранні і на правильне витирання рук серветками.

Всі етапи обробки рук і одягання білизни проводять повільно. Відповідно до наказу міністра охорони здоров'я СРСР № 720 від 31.07.78 р. для підготовки рук можна використовувати С-4 (суміш перекису водню і мурашиної кислоти і хлоргексидину біглюконат).

Обробка рук за рецептурою С-4.

Перед обробкою рук розчином С-4 руки миють водою з милом (без щітки) 1 хв. після цього руки споліскують водою для змивання мила і висушують насухо стерильною серветкою. Після цього руки обробляють 1 хв. по рецептурі С-4 в емальованому тазу, витирають стерильною серветкою і одягають стерильний халат та рукавички.

Обробка рук хлоргексидином біглюконатом.

Хлоргексидин випускається у вигляді 20% розчину в скляних бутлях місткістю 500 мл. Руки обробляють 0,5% розсином для отримання якого препарат розводять в 70% спирті у співвідношенні 1:40.

Методика: перед цим руки миють з милом, витирають стерильною серветкою на протязі 2-3 хв., обробляють ватним тампоном, змоченим в 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину.

Обробка розчином стериліуму.

Руки миють теплою водою з милом, потім мило змивають і руки витирають стерильним рушником. 10 мл. препарату порціями втирають в шкіру кистей і нижньої половини передпліч протягом 5 хв.

Обробка препаратом AHD 2000.

Руки миють теплою водою з милом, потім мило змивають і руки витирають стерильним рушником. наносять 5 мл. AHD 2000 на кисті і нижню половину передпліччя і втирають до висихання, тривалість процедури – 2 рази по 2,5 хв.

Обробка препаратом мірамідез (0,1% спиртовий розчин мірамістину).

Руки миють теплою водою з милом, потім мило змивають і руки витирають стерильним рушником. Обробляють кисті і нижню половину передпліччя протягом 1 хв.

Обробка рук новосептом.

Руки обробляють 3% водним розчином новосепта на протязі 2-3 хв. за допомогою серветки.

Обробка рук 0,1% йодопіроном.

Руки миють в теплій воді з милом на протязі 1 хв., висушують стерильною серветкою, потім миють на протязі 4-х хвилин в 0,1% розчині йодопірону.

Обробка рук синтетичними аніогенними та катіогенними препаратами.

Використовують миючі засоби ОП,7, "Новость" та ін., за кордоном – рисептин, родолон, дезоген й ін. В останні роки для обробки та дезинфекції рук використовують дегмін і дегміцид. Руки миють на протязі 2-3 хв. з милом та гарячою водою, а потім на протязі 2-3 хв протирають тампоном, змоченим 1% розчином дегміну та дегміцину.

Для швидкої обробки рук сконструйовані спеціальні апарати з ультразвуковими ваннами, в яких миття і дезінфекція рук проходить на протязі 1 хв. обробка здійснюється простим зануренням рук в розчин антисептика, через який пропускають ультразвукові хвилі. Для виконання невеликих операцій модна використовувати плівкоутворюючий препарат церигель, який володіє сильною бактеріцидною дією.

Методика: руки миють водою з милом, добре висушують. В долоні наливають 3-4 мл. церигеля і добре на протязі 10 с. змочують їм пальці, нігтьові валики, кисті і нижню частину передпліччя. Напівзігнуті пальці тримають 2-3 хв., поки на шкірі утворюється плівка церигеля.

Існують інші способи обробки рук хірурга (Заблудовського, Покотило, Бруна).

По закінченні миття рук, одягання білизни та рукавичок, накривається стіл операційної сестри: кладуть на нього простирадло, складене в двоє, а на нього ще одне простирадло, складене у співвідношенні 1:2. Більш довга частина цього простирадла укладається декілька разів по довжині і кладеться уздовж заднього краю столу. Потім на столі розкладають білизну, перев'язочний матеріал, рукавички, інструменти які операційна сестра достає стерильними гачками з стерилізатора разом із сіткою та розкладає на столі. Все це накривається тією частиною простирадла, яка була складена і знаходилась, тобто лежала вздовж заднього краю столу.

Доопераційна підготовка операційного поля. Напередодні операції хворий приймає гігієнічну ванну або душ (якщо немає протипоказань), йому замінюють постільну та натільну білизну; за кілька годин до операції ділянку операційного поля голять (найкраще сухим методом) і обробляють спиртом.

У передопераційній хворий надягає шапочку і бахили.

На операційному столі операційне поле обробляють за способом Філончікова-Гроссіха. який полягає в дворазовому змащуванні його 5% спиртовим розчином йоду. Оскільки цей розчин у дітей та дорослих з тонкою, ніжною шкірою може спричинити опік, рекомендуються йодофори. Операційне поле послідовно протирають двома стерильними ватними або марлевими кульками, змоченими в 5 мл одного з розчинів: 1% йодпірон-йоду; 1% йодонату йоду або 0.8 % йодонату йоду.

Хлоргекседину біглюконат. Шкіру операційного поля обробляють дворазовим змащуванням стерильними тампонами , змоченими розчином хлоргексидину біглюконату. Спиртовий розчин йоду як антисептик неефективний.

Для обробки операційного поля використовують і інші антисептичні засоби (1% розчин дегміциду, 1% розчин рокалу або катаміну А-Б, 2.4% розчин первомуру). для дезінфекції слизових оболонок використовують 1% розчин брильянтового зеленого, 3% розчин перекису водню, 1% розчин йодонату і йодопірону, а також 0,5% спиртовий розчин гібітану.

Принципи обробки операційного поля:

• широка обробка;

• послідовність обробки „від центру до периферії”;

• забруднені ділянки обробляють в останню чергу;

• багаторазовість обробки в ході операції (обробка шкіри перед обкладанням стерильною білизною, перед розрізанням, перед і після накладання шкірних швів).

Для ізоляції шкіри операційного поля використовують спеціальні плівки.

Зовнішній вигляд осіб, що присутні в операційній, має відповідати належним вимогам: правильно надягнутий халат, волосся, заправлене під ковпак або косинку, на ногах мають бути бахіли; обов’язково треба користуватися маскою.

Присутні в операційній мають зайняти відведене для спостереження за перебігом операції місце, не ходити по операційній. не розмовляти. Запитання під час операції ставити не слід, бо це відволікає хірурга від роботи:

• до мінімуму скорочуються ходіння і рухи, тому що вони викликають турбулентні потоки повітря;

• обмеження розмов: у спокої людина виділяє за 1 годину до 100 тисяч мікробних тіл, а при розмові – до 1 мільйона;

• в операційній не повинні перебувати особи, безпосередньо не зв’язані з виконанням операції: присутність на операції групи студентів із 5-6 приводить до зростання кількості мікробів в 1 м³ у 20-30 разів.

Після короткого пояснення студентам мети відвідування операційної, викладач знайомить їх з правилами поведінки під час операції, пояснює необхідність суворо дотримуватись дисципліни.

В передопераційній студенти одягають на ноги бахіли. Викладач перевіряє зовнішній вигляд студентів, як одягнені шапочки, хустинки, чи прикривають вони волосся, наявність масок. Звертається увага на підготовку персоналу до операції (переодягнення). Один з студентів разом з хірургом готується до операції.

Студенти заходять в операційну перед початком операції. В процесі підготовки та проведення операції вони ознайомляться:

- з поведінкою персоналу в операційній;

- підготовкою рук хірурга до операції і одягнення стерильної білизни;

- організацією роботи лікаря-анестезіолога і сестри-анестезистки; беруть участь у подачі хворого в операційну, вкладенні, фіксації його на операційному столі, підготовці системи для переливання крові, накладанні пов’язки на рану, доставленні хворого з операційної в палату, організації ведення найближчого післяопераційного періоду;

- одним із видів загального або місцевого знеболення;

- роботою операційної сестри (одягання стерильної білизни, накриття стола з перев’язочним матеріалом і хірургічним інструментами, підготовка столика, хірурга, інструменту під час операції та інш.);

- елементами антисептики і асептики під час операції (обробкою операційного поля, обкладання його стерильною білизною, користування стерильними інструментами і перев’язочним матеріалом, повторною обробкою рук хірургів в ході операції, ізоляція інфікованих органів і тканин);

- методикою тимчасової і кінцевої зупинки кровотеч під час операції (накладання кровозупиняючих затискувачів, перев’язка, прошивання, електрокоагуляція, закручування кровоточивих судин, використання серветок з гарячим фізіологічним розчином, кровозупиняючих губок, підшивання живої тканини, накладання еластичного джгута при операціях на кінцівках та інше);

- загальною методикою оперування (проведення розрізу шкіри, бережне відношення до тканин, накладання швів, зав’язування вузлів, адаптація країв рани, дренування рани та інш.).

Асистуючи, один студент, під керівництвом викладача проводить місцеву анестезію, розріз шкіри та підшкірної клітковини, зупиняє кровотечу, накладає шви на рану. Інші студенти групи беруть участь в дачі наркозу та переливанні крові і кровозамінників.