Найпростіша описувальна шкала інтенсивності болю

Відсутність болю

Середній біль

Біль, який можна терпіти

Сильний біль

Дуже сильний біль

Нестерпний біль

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Відсутність болю

Біль, що можна терпіти

Нестерпний біль

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Відсутністю болю

Нестерпний біль

Характеристика болю

Цифри, що відповідають ступеню важкості болю

Слова, які характеризують біль

Важкий

нестерпний біль

(неконтрольований)

10

9

Знищувальний

Роздавлювальний

Стискальний

Затискувальний

Пронизливий

Дуже сильний біль,

який не дозволяє

виконувати звичайні функції

8

7

6

Стріляючий

Гострий

Пекучий

Відчуття як при електричному шоку

Пульсуючий

Судомний

Помірний біль

5

4

Спазматичний

Тупий

Роздираючий

Гризучий

Легкий біль

3

2

1

Відчуття неначе розчавлений

великою вагою

Напруження

Незручність

Неспокій

Відсутність болю

0

-

СД-ІІ. Стандартний план догляду в разі ризику зневоднення

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(п)* Зне­воднення

1. У пацієнта буде підтри­муватись адекватний об'єм рідини, про що свідчитимуть нормальні показники гемодинаміки (артеріальний тиск, пульс). 2. Кількість уведеної рідини буде відпові­дати кількості виділеної

1. Підтримувати споживання рідини через рот відповідно до рекомендації лікаря.

2. Контролювати і документувати кількість уведеної рідини.

3. Контролювати і документувати кількість і вид втрат рідини.

4. Контролювати показники гемодинаміки (артеріальний тиск, пульс) кожні 2-4 год чи частіше, якщо вони не стабільні.

5. Дати можливість пацієнтові здійснювати гігієнічний догляд за ротовою порожниною.

6. Стежити за станом шкіри (колір, вологість, тургор). Забезпечувати належний догляд за шкірою.

7. Щоденно зважувати пацієнта та вимірювати окружність його живота.

8. Розповісти пацієнту про показники та симптоми зневоднення і заходи щодо запобігання йому

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Ризик зневоднення внаслідок

Обов’язкова кількість уведеної рідини

літрів на добу

Дата

Кількість уведеної (випитої) рідини (за годинами)

Кількість виділеної сечі

(за годинами)

Водний баланс

Коментарі

Підпис

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

СД-ІІІ. Стандартний план догляду пацієнта зі зменшеною рухомістю (нерухомого)

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

1. (п) Ризик розвитку пролежнів

1. Пролежнів не буде

1. Див. стандартний план профілактики пролежнів ПП-І

2. (п) Ризик контрактури суглобів та гіпотрофії м'язів

1. Контрактури суглобів не буде.

2. М'язовий тонус не знизиться

1. Виконувати з пацієнтом вправи в межах рухливості суглобів.

2. Виконувати з пацієнтом вправи на опір.

3. Заохочувати (допомагати) збільшувати амплітуду рухів.

4. Пояснювати важливість відповідних рухів.

5. Використовувати опору для ніг, щоб запобігти провисанню стоп.

6. Підтримувати кисті у зручному для подальшого функціонування положенні.

7. Пояснити причини появи тугорухливості суглобів та контрактур, а також розповісти про профілактику їх виникнення.

8. Заохочувати близьких брати участь у виконанні вправ з пацієнтом та переміщенні пацієнта

3. (п) Ризик перелому при остеопорозі

1. Переломів не буде

1. Домагатися максимального вирівнювання кінцівок під час переміщення пацієнта

4. (п) Ризик тромбоутворен­ня в перифе­рійних венах

1. Ознак тромбо­зу периферійних вен не буде.

2. Легеневої емболії не буде

1. Бинтувати нижні кінцівки еластичними бинтами (або надягати еластичні панчохи)

5. (п) Зміни в роботі серця і судин унаслідок зміни положення пацієнта

1. Ортостатичної гіпотензії не буде.

2. Пацієнт буде знати про можливі наслідки ліжкового режиму і буде дотримуватися плану.

3. Ефект Вальсальви буде проявлятися меншою мірою

1. Навчити пацієнта техніки активних і пасивних вправ, а також вправ, пов'язаних з напруженням окремих груп м'язів.

2. Заохочувати самодогляд.

3. Допомагати пацієнту якомога частіше змінювати положення.

4. Змінювати положення від горизонтального до майже вертикального, піднімаючи узголів'я ліжка або садячи пацієнта з опущеними ногами на ліжку чи в кріслі.

5. Навчити пацієнта переміщуватися на видиху і не затримувати дихання.

6. Не допускати виникнення закрепів.

7. Запобігати перевтомі пацієнта

6. (п) По­гіршення виділення мокротиння

1. Мокротиння буде виділятися в достатній кількості

1. Заохочувати положення пацієнта на боці (якщо немає протипоказань).

2. Перевіряти наявність ознак метеоризму.

3. Забезпечити регулярне випорожнення кишок та сечового міхура пацієнта.

4. Заохочувати перевертання та глибоке дихання щогодини.

5. Заохочувати споживання великої кількості рідини (запобігати зневодненню).

6. Застосовувати постуральний дренаж із вібраційним масажем.

7. Проводити термометрію 2 рази на добу.

8. Провітрювати палату (режим - залежно від пори року).

9. Спостерігати за кольором шкіри, губ, нігтів.

10. Проводити дихальну гімнастику (за погодженням з лікарем)

7. (п) Відсут­ність апетиту. (п) Закреп. (п) Метеоризм

1. Пацієнт буде отримувати необхідну кількість їжі в добовому раціоні.

2. Добовий раціон буде мати не менше ніж 120 г білка і достатню кількість клітковини.

3. Дефекація буде регулярно 1 раз на добу.

4. Здуття живота не буде

1. Забезпечити меню, яке подобається пацієнту в межах призначеної дієти.

2. Забезпечити дієту з високим вмістом білка, невеликими порціями та з частим прийманням їжі.

3. По можливості щоденно зважувати пацієнта (контроль втрати/збільшення маси тіла).

4. Навчити пацієнта вправ, пов'язаних із напруженням м'язів живота.

5. Досягти регулярного (щоденного) звільнення кишок.

6. Забезпечити дієту з високим вмістом клітковини.

7. Запобігати зневодненню.

8. Перевіряти живіт на наявність метеоризму.

9. Консультуватися з лікарем та дієтологом (у разі необхідності)

8. (п) Пору­шення сечо­виділення

(п) Утворення каменів у нирках

(п) Ризик інфекції сечових шляхів

1. Виділення сечі буде відновлено

(30 мл/год).

2. Інфекції сечових шляхів не буде

1. Заохочувати часте перевертання.

2. Піднімати пацієнта якомога частіше (кожні 2 год).

3. Збільшити кількість спожитої рідини до 3 л (якщо немає протипоказань).

4. Забезпечити дієту з низьким вмістом кальцію та соками, які підвищують кислотність сечі (для запобігання виникненню кальцієвих каменів). У разі необхідності - консультація дієтолога.

5. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини утворення кальцієвих каменів.

6. У разі порушення відтоку сечі - консультація лікаря.

7. Спостерігати за кольором, прозорістю та запахом сечі.

8. Термометрія - вранці та увечері.

9. Вимірювати щоденний діурез

9. (п) Дез­орієнтація

(п) Дез­адаптація

1. Пацієнт буде зберігати орієнтацію.

2. Психологічна адаптація буде адекватна

1. Попросити рідних та близьких частіше відвідувати пацієнта.

2. Максимально заохочувати самодогляд.

3. Висловлюватися позитивно, відзначаючи поліпшення в стані здоров'я пацієнта та рівня його самообслуговування.

4. Забезпечити пацієнта окулярами, слуховим апаратом і т.п. (у разі необхідності).

5. У разі необхідності орієнтувати пацієнта в часі та місці.

6. Забезпечити адекватне довколишнє середовище.

7. Залучати пацієнта до процесу лікування та догляду.

8. Заохочувати спілкування пацієнта з родиною, друзями.

9. Обговорювати з пацієнтом проблеми, які потребують психологічної адаптації (в разі необхідності - консультація психолога)

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Потенційна проблема

Дата

1. Пролежні:

немає;

є

2. Пролежень (зазначити ділянку):

без змін;

збільшився;

зменшився;

став глибшим;

епітелізується

3. Об'єм рухливості в суглобі (суглобах):

збільшився;

без змін;

зменшився

4. Ефект Вальсальви:

виявляється;

не виявляється

5. Ознаки гіпоксії:

немає;

є

6. Кількість їжі, спожитої пацієнтом, в% :

1-й сніданок;

2-й сніданок;

обід;

вечеря

7. Маса тіла

8. Випито рідини за добу

9. Температура тіла: ранок/вечір

10. Випорожнення

11. Метеоризм:

немає;

є

12. Сечовиділення:

кратність/кількість за добу

13. Ознаки інфекції сечових шляхів:

немає;

є

14. Орієнтація:

збережена;

порушена

1. Адаптація:

збережена;

порушена

16. Інші зауваження та коментарі

Підпис медсестри

СД-ІV. Стандартний план догляду та лікування пролежнів

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

1. (п) Ризик розвитку пролежнів

1. Пролежнів не буде

1. Див. стандартний план профілактики пролежнів ПП-І

2. (н)

Пролежні

2. Пролежні будуть загоюватись

2. І ступінь важкості:

- біооклюзивні пов'язки (за призначенням лікаря).

II ступінь важкості:

- перед обробленням пролежнів дезодорування рани за допомогою серветок з активованим вугіллям;

- промивання пролежня великою кількістю фізіологічного розчину чи великою кількістю стерильної дистильованої води.

III та IV ступені важкості:

- лікування хірургічне - вилучення змертвілих тканин;

- для вилучення некротичної відшарованої маси — ферментні препарати (за призначенням лікаря);

- лікарські препарати внутрішньом'язово, внутрішньовенно або місцево для поліпшення обмінних процесів та прискорення регенерації тканин;

- пов'язка на рану (для запобігання інфікування)

3. (н) Біль у ділянці пролеж­ня, що порушує сон та настрій

3. Пацієнт підтвердить, що він не відчуває болю

3. Оцінка болю та ефективності знеболю­вання за шкалою Якщо знеболювання не дає ефекту— консультації з лікарем

4. (н)

Неприємний

запах від

пролежнів,

який спричинює

дискомфорт

4. Пацієнт та

оточуючі не

будуть відчувати неприємного

запаху та

пов'язаного з

ним дискомфорту

4. Дезодорування приміщення за допомогою дезодоранту.

Повітряні фільтри для очищення

повітря

5. (н)

Пригнічений

настрій у

зв'язку з тривалим лікуванням

пролежнів

5. Пригніченого настрою у

пацієнта не буде

5. Психологічна підтримка пацієнта та його близьких за наявності емоційних реакцій,

пов'язаних із тривалим лікуванням пролежнів

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Оцінка

Коментарі

Підпис медсестри

Відділення

Палата

Прізвище ім'я по батькові пацієнта

Дані оцінки ступеня важкості пролежнів

Ступінь важкості пролежнів

Попередня оцінка:

розмір, ступінь, колір, місце розташування

Ступінь І. Шкіра не ушкоджена. Стійка гіперемія, що не зникає після припинення тиску.

Ступінь II. Поверхневе (неглибоке) порушення цілісності шкіри з поширенням на підшкірну клітковину. Стійка гіперемія. Відшарування епідермісу.

Ступінь III. Руйнування шкіри аж до м'язового шару з проникненням у м'язи. Пролежень виглядає як рана. Можуть бути рідкі виділення з рани.

Ступінь IV. Ураження всіх м'яких тканин аж до кістки

Мета догляду: створити оптимальні умови для загоєння

Інструмент (матеріал), спеціальні засоби:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Дата _____________

Підпис ___________

Узгоджено з лікарем

Лікар__________________ (підпис)________________

СД-V. Стандартний план догляду в разі необхідності в зміненому харчуванні

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

1. (н) Пацієнт

потребує

обмеження в

харчуванні через рот.

2. (н) Пацієнту

необхідне

посилене (або

адекватне)

харчування

після

перенесеної

операції

1. Пацієнт

буде отримувати адекватну кількість їжі.

2. Пацієнт буде отримувати посилене харчування

1. При необхідності обмеження харчування:

- консультація дієтсестри (лікаря-дієтолога), стосовно режиму прийому їжі, визначення її калоражу, меню;

- визначити кількість спожитої їжі за кожне приймання;

- підтримувати обмеження у вживанні їжі протягом призначеного періоду;

- в разі зміни стану пацієнта – повторна консультація дієтсестри (лікаря-дієтолога).

2. При необхідності посиленого харчування:

- консультація дієтсестри (лікаря-дієтолога), стосовно режиму прийому їжі, визначення її калоражу, меню;

- уточнити смакові вподобання пацієнта та його антипатії щодо їжі;

- визначити кількість спожитої їжі за кожне приймання;

- підтримувати посилене харчування протягом призначеного періоду;

- в разі зміни стану пацієнта – повторна консультація дієтсестри (лікаря-дієтолога)

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Потенційна проблема

Дата

1. Харчування:

парентеральне;

через зонд;

через рот

2. Кількість спожитої їжі, в %:

1-й сніданок;

2-й сніданок;

обід;

вечеря

3. Маса тіла

Підпис медсестри

СД-VІ. Стандартний план догляду в разі порушення функції кишок

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Порушення

випорожнення

Випорожнення

буде

звичайним для

пацієнта

1. Щоденно разом з пацієнтом вести реєстрацію даних про випорожнення кишок.

2. Слідкувати за перистальтикою кишок і метеоризмом.

3. Рекомендувати пацієнту пити якомога більше рідини та якомога більше рухатися в межах його

можливостей.

4. Якщо у пацієнта закреп, рекомендувати дієту, що містить достатню кількість клітковини.

5. Якщо у пацієнта пронос - фіксувати частоту та характер випорожнень.

6. Пацієнтові, в якого пронос, рекомендувати дієту, що не містить клітковини.

7. Інформувати лікаря про характер випорожнень пацієнта.

8. Консультація дієтолога (в разі необхідності)

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Оцінка

Коментарі

Підпис

СД-VІІ. Стандартний план догляду в разі ризику внутрішньолікарняного інфікування сечових шляхів у пацієнта з постійним катетером

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

п) Ризик внутрішньо­лікарняного інфікування сечових шляхів

Внутрішньо­лікарняного інфікування сечових шляхів не буде

1. Уводити катетер, суворо дотримую­чись правил асептики, атравматичними методами.

2. Надійно закріпити катетер, щоб уникнути випадання його із сечовивідного каналу.

3. Тримати катетер стільки, скільки це необхідно.

2. По можливості використовувати

зовнішній катетер.

3. Мити руки перед будь-якою процедурою з

катетером чи сечоприймачем та після неї.

4. Слідкувати, щоб система катетер -

сечоприймач була замкнутою, роз'єднувати систему тільки тоді, коли виникає необхідність промити катетер.

5. Промивати катетер тільки в разі підозри на

його закупорювання.

8. Під час промивання катетера дотримуватись усіх правил асептики.

9.У разі необхідності взяти пробу сечі для аналізу: продезінфікувати вільний кінець катетера або відвід антисептичним засобом, аспірувати сечу за допомогою стерильного шприца.

10. Обережно від'єднати сечоприймач, уникаючи забруднення з'єднувальної трубки.

11. Підтримувати постійний відтік сечі.

12.Розмістити посудину для сечі нижче від рівня сечового міхура.

13. Не перетискати катетер.

14. Здійснювати догляд за катетером. (див. процедуру 12.4)

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Локалізація болю

Дата

Оцінка

Коментарі

Підпис

СД-VІІІ. Стандартний план догляду в разі незадоволення потреб в особистій гігієні, одяганні

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

1. (н) Пацієнт

неспроможний

самостійно

підтримувати

особисту

гігієну.

2. (н) Пацієнт

неспроможний

самостійно

одягатися

1. Пацієнт

буде самостійно

підтримувати

особисту

гігієну.

2. Пацієнт

буде самостійно

одягатися

1. Оцінити спроможність пацієнта самостійно виконувати гігієнічні процедури, а також самостійно одягатися.

2. Показати пацієнту місце, де він може прийняти душ відразу ж, як тільки він відчує, що в змозі це зробити.

3. Запропонувати пацієнту допомогу в проведенні гігієнічних процедур та під час одягання, якщо потрібно.

4. Заохочувати пацієнта бути якомога незалежнішим у межах своїх можливостей.

5. Спланувати разом з пацієнтом мету щодо виконання самостійно гігієнічних процедур, одягання.

Досягнуті результати реєструвати в протоколі щоденно.

6. Рекомендувати родичам приносити в лікарню особисті предмети гігієни, туалету та одяг пацієнта, щоб він міг проявляти свою індивідуальність та зберігати гідність.

7. Створити умови, щоб пацієнт міг самостійно підтримувати гігієну ротової порожнини,

волосся, очей та тіла. Надавати йому допомогу в разі необхідності

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Оцінка

Коментарі

Підпис

СД-ІХ. Стандартний план догляду пацієнта з лихоманкою

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

1. (н) Озноб

У пацієнта не буде ознобу

1. Вимірювати температуру тіла.

2. Допомогти пацієнту зручно лягти, тепло вкритися, дати гаряче пиття

2. (н)

Температура

тіла вища за

37,5 °С

1. Температура

буде

знижуватись.

2. Не буде

зневоднення.

3. Не буде

зниження маси

тіла (якщо

гарячковий

стан триває декілька днів)

1. Вимірювати температуру тіла через (часові інтервали визначаються лікарем) та реєструвати

результати.

2. Рекомендувати бавовняну постільну білизну та одяг.

3. Рекомендувати обмеження фізичної активності (режим активності - за призначенням лікаря).

4. Рекомендувати (здійснювати) всі процедури, які збільшують тепловіддачу (міхур з льодом, холодний компрес, вентилятор тощо).

5. Рекомендувати (в разі необхідності - забезпечити) пити до 2 л рідини на добу (за відсутності протипоказань, які визначає лікар),

зазначити точну кількість випитої рідини по годинах упродовж доби.

6. Рекомендувати адекватну кількість їжі (в разі необхідності - годування та визначення кількості

спожитої їжі).

7. Визначати масу тіла (у разі тривалої гарячки).

8. Якщо необхідно – надавати допомогу в особистій гігієні.

9. Контролювати кількість сечі.

10, Контролювати режим дефекації.

11. Уводити лікарські засоби за призначенням лікаря.

12. Консультація лікаря у разі будь-якого погіршення стану і самопочуття пацієнта

3. (н)

Слабкість,

потовиділення

Не буде

ускладнень,

пов'язаних із критичним

зниженням

температури

(слабкості,

потовиділення)

1. Вимірювати температуру тіла.

2. Консультація лікаря.

3. Перемістити пацієнта в положення на спині.

4. Контролювати гемодинамічні показники (пульс, АТ).

5. Контролювати стан шкіри (вологість, колір).

6. Пояснити пацієнту необхідність усіх заходів, що проводяться.

7. Дати можливість пацієнту ставити будь-які запитання відносно зміни його стану.

8. Виконати процедури, які забезпечують зберігання тепла (вкривання, тепле пиття).

9. Уведення лікарських засобів, призначених лікарем.

10. Допомога в здійсненні особистої гігієни після поліпшення самопочуття

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

1. Температура тіла:

1. зранку;

2. ввечері

2. Кількість випитої рідини:

ранок;

день;

вечір

3. Випорожнення

4. Кількість сечі за добу

5. 5. Кількість спожитої їжі:

1-й сніданок;

2-й сніданок;

обід; вечеря

6. Режим активності

7. Маса тіла

6. Чи потрібна допомога в самодогляді:

так;

ні

Підпис медсестри

СД-Х. Стандартний план догляду в разі порушення сну через відчуття тривоги (неспокою)

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Порушення сну через

тривожний

стан пацієнта,

пов'язаний

з його

перебуванням

у лікарні

Тривоги не

буде, сон

покращиться

1. Заохочувати пацієнта виявляти свої почуття під час прибуття до лікарні або впродовж усього періоду його перебування в лікарні. Провести

первинну медсестринську оцінку якості сну та звичайного рівня тривожності пацієнта.

2. Бути готовою вислухати пацієнта і дати йому пораду, а також надавати психологічну підтримку впродовж усього періоду його перебування в

лікарні.

3. Намагатися забезпечити пацієнту спокійну, комфортну довколишню обстановку, беручи до уваги його індивідуальні особливості та прохання.

4. Відповідно до призначень давати снодійні або знеболювальні препарати (снодійні через 15 хв після знеболювальних). Спостерігати за

ефективністю цих препаратів.

5. Впевнитись у тому, що пацієнт повністю усвідомлює важливість сну для свого найшвидшого одужання

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Мета

Оцінка коментарі

Підпис

СД-ХІ. Стандартний план догляду пацієнта, в якого виникають нудота та блювання

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Нудота і (або) блювання

1. Нудоти не буде.

2. Блювання не буде

1. Забезпечити, щоб у пацієнта були пакети (лоток, таз) для блювотних мас, рушник (серветка) та рідина для полоскання рота.

2. Спостерігати за кількістю, кольором та характером блювотних мас.

3. За будь-яких обставин створювати для пацієнта атмосферу усамітнення та підтримання його гідності.

4. Забезпечити робочу готовність пристосування для відсмоктування блювотних мас на випадок асфіксії у пацієнта.

5. Запобігати зневодненню організму (див. план СД-ІІ).

6. Давати пацієнту протиблювотні лікарські засоби за призначенням лікаря.

7. Зменшити освітлення, шум, відрегулювати температуру повітря.

8. Прослідкувати за тим, щоб приймання їжі через рот було зменшене до тих пір, поки не буде встановлена причина блювання.

9. За будь-яких обставин надавати пацієнту вичерпні пояснення щодо його стану та, якщо знадобиться, залиша­тися поряд з пацієнтом, щоб надати йому підтримку та заспокоїти його

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Мета

Оцінка коментарі

Підпис

СН-І. Стандартний план навчання пацієнта догляду за стомою (плео-, коло-, цитостомою)

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Пацієнт не

володіє

достатніми

навичками

догляду за

стомою

Пацієнт

оволодіє

необхідними

навичками

догляду за

стомою без

сторонньої допомоги до виписування зі стаціонару

1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо).

2. Навчати пацієнта необхідних навичок доступними для пацієнта темпами.

3. Дати можливість пацієнту висловити будь-які занепокоєння, сумніви, страхи. Дати відповіді та роз'яснення з усіх питань пацієнта.

4. Рекомендувати пацієнту користуватися ванною кімнатою, в разі необхідності сходити в туалет або замінити посудину (калоприймач, міхур для

збирання сечі).

5. Рекомендувати та заохочувати участь у догляді пацієнта членів його родини (за згодою).

6. Записувати кількість сечі та калу (за призначенням лікаря)

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Час

Оцінка

Коментарі

Підпис

СН-ІІ. Стандартний план навчання пацієнта інгаляції лікарського засобу через рот

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Пацієнт не володіє достатніми навичками інгаляції лікарського засобу через рот

Пацієнт

оволодіє

необхідними

навичками

інгаляції

лікарського

засобу через

рот без

сторонньої

допомоги

1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо).

2. Навчати необхідних навичок доступними для пацієнта темпами.

3. Медична сестра демонструє пацієнту етапи виконання процедури, використовуючи інгаляційний балончик без лікарського засобу:

• повернути балончик догори дном і зняти захисний ковпачок;

• балончик з аерозолем добре струснути;

• балончик тримати рукою, а мундштук затиснути губами;

• після глибокого видиху зробити глибокий вдих і одночасно натиснути на дно балончика: в цей момент видається доза аерозолю (кількість доз аерозолю визначає лікар);

• затримати дихання на кілька секунд, потім витягнути мундштук із рота і зробити повільний видих;

• після інгаляції надіти на балончик захисний ковпачок.

4. Дати можливість пацієнту висловити будь-які занепокоєння, сумніви, побоювання.

5. Дати вичерпні відповіді на всі запитання пацієнта.

6. Дати можливість пацієнту повторю­вати дії за медичною сестрою.

7. Рекомендувати та заохочувати членів родини допомагати пацієнтові (за згодою пацієнта)

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Час

Оцінка

Коментарі

Підпис

СН-ІІІ. Стандартний план навчання пацієнта з порушенням функції кишок (із закрепами)

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Пацієнт

не володіє

достатніми

навичками

профілактики

закрепу

Пацієнт

оволодіє

необхідними

навичками

профілактики

закрепу

1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо).

2. Навчати пацієнта необхідних навичок доступними для нього темпами.

3. Звернути увагу на необхідність:

а) дотримуватися регулярності випорожнення кишок;

б) створювати умови інтимності під час випорожнення (ширма, зачинені двері, дезодорування повітря, ввімкнені радіо або телевізор для маскування кишкових звуків);

в) пити якомога більше рідини (в тому числі склянку води за 30 хв до сніданку);

г) дотримуватись дієти, багатої на клітковину (дієта№3);

д) проводити масаж живота за годинниковою стрілкою;

е) достатньо рухатися (в межах своїх можливостей).

4. Дати можливість пацієнту висловити будь-які занепокоєння, сумніви, побоювання. Дати вичерпні

відповіді на всі запитання пацієнта.

5. Рекомендувати та заохочувати участь у догляді пацієнта членів його родини (за згодою пацієнта).

6. Щоденно реєструвати дані про випорожнення кишок

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Час

Оцінка

Коментарі

Підпис

СН-ІV. Стандартний план навчання членів родини пацієнта, в якого виникають нудота та блювання

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Члени

родини не

володіють

достатніми

навичками

догляду за

пацієнтом під час нудоти та

блювання

Члени родини

оволодіють

необхідними

навичками

догляду за

пацієнтом під

час нудоти та блювання

1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо).

2. Навчати родичів пацієнта необхідних навичок доступними для них темпами.

3. Рекомендувати під час надання допомоги:

а) забезпечити, щоб у пацієнта був лоток (таз) для блювотних мас, рушник, рідина для полоскання рота;

б) спостерігати за кількістю, кольором та характером блювотних мас;

в) підтримувати атмосферу усамітнення пацієнта;

г) у разі необхідності використовувати пристосування для відсмоктування блювотних мас;

д) запобігати зневодненню;

є) давати пацієнту протиблювотні лікарські засоби за призначенням лікаря.

4. Дати можливість родичам пацієнта висловити будь-які занепокоєння, сумніви, побоювання. Дати вичерпні відповіді на усі запитання родичів пацієнта.

5. Рекомендувати та заохочувати участь у догляді самого пацієнта (самодогляд) за його згодою

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Час

Оцінка

Коментарі

Підпис

СН-V. Стандартний план навчання підшкірного введення інсуліну пацієнта з цукровим діабетом

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Пацієнт

не володіє

методикою

підшкірного

введення

інсуліну

Пацієнт

оволодіє

методикою

підшкірного

введення

інсуліну

1. Дати необхідні рекомендації щодо методики підшкірної ін'єкції інсуліну у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо), а саме: як набрати в шприц необхідну дозу інсуліну, в яке місце вводити тощо (якщо пацієнт не може запам'ятати послідовність дій під час виконання процедури).

2. Звернути увагу пацієнта на те, що для

проведення ін'єкції йому необхідно мати:

а) флакон з інсуліном;

б) стерильний шприц;

в) ватні кульки;

г) спирт;

д) лоток.

3. Навчити пацієнта необхідних навичок

доступними для пацієнта темпами.

Звернути увагу на те, що пацієнт повинен:

а) помити руки з милом, висушити рушником та обробити спиртом;

б) підготувати шприц;

в) набрати інсулін у необхідній кількості з флакона, обробивши гумовий корок

ватною кулькою, змоченою 70% спиртом;

г) замінити голку і покласти шприц в

упаковку від нього;

д) вибрати місце ін'єкції та протерти його ватною кулькою, змоченою в спирті;

є) шкіру зібрати в складку і в основу її швидко ввести голку на 1,5-2 см;

є) повільно ввести інсулін;

ж) швидко вийняти голку і місце ін'єкції

протерти кулькою, змоченою в спирті.

4. Дати можливість пацієнту висловити будь-які занепокоєння, сумніви, побоювання. Дати відповіді на всі запитання пацієнта.

5. Рекомендувати та заохочувати участь членів родини в догляді за пацієнтом (за згодою пацієнта)

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Час

Оцінка

Коментарі

Підпис

СН-VІ. Стандартний план навчання пацієнта правил збирання мокротиння

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Пацієнт

не володіє

достатніми

навичками

збирання

мокротиння

Пацієнт

оволодіє

необхідними

навичками

збирання

мокротиння

без

сторонньої

допомоги

1. Напередодні збирання мокротиння для аналізу навчити пацієнта правил збирання мокротиння доступними для нього темпами.

2. Звернути увагу на таке:

а) збирання мокротиння проводити вранці, натще, коли воно накопичується в бронхах у великій кількості;

б) перед збиранням мокротиння порожнину рота потрібно старанно прополоскати 2 % розчином натрію гідрокарбонату, розчином фурациліну (1:5000) або 0,01 % розчином калію перманганату;

в) після полоскання рота хворий, відкашлюючись, збирає в суху чисту плювальницю (або чисту банку) 3-5 мл мокротиння;

г) мокротиння для бактеріологічного дослідження чи для визначення чутливості до антибіотиків збирають у стерильну чашку Петрі, не торкаючись її країв ротом чи руками, та відразу закривають кришкою;

д) зібране мокротиння потрібно доставити в лабораторію не пізніше ніж за 2 год з моменту збирання.

3. Якщо у пацієнта виникнуть запитання, дати на них вичерпну відповідь.

4. Важкохворим зібрати мокротиння можуть допомогти близькі чи родичі.

5. Для визначення добової кількості мо­кротиння хворому виділяють суху чисту посудину відповідного об'єму зі щільною кришкою без дезінфекційного розчину

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Час

Оцінка

Коментарі

Підпис

СН-VІІ. Стандартний план навчання членів родини пацієнта методики накладання зігрівального компресу

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Члени родини не володіють достатніми навичками для

накладання зігрівально­го компресу

Члени родини оволодіють необхідними навичками накладання зігрівально­го компресу

1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо).

2. Навчити родичів чи близьких пацієнта правил накладання зігрівального компресу доступними для них темпами.

3. Звернути увагу на таке:

а) для накладання компресу потрібно заздалегідь підготувати складену в 8-10 шарів марлю, компресний папір, вату та бинт;

б) підготовлену марлю, розмір якої відповідає ділянці, на яку накладають компрес, змочують водою кімнатної температури та добре відтискають;

в) зверху на марлю накладають компресний папір, розмір якого повинен бути більшим від першого марлевого шару на 2 см;

г) зверху на папір накладають шар вати, який повинен перекривати попередні два шари;

д) зігрівальний компрес щільно прибинтовують до тіла, але так, щоб бинт не заважав рухам і не перетискав кровоносні судини;

є) компрес залишають на 8-10 год;

ж) після зняття компресу шкіру легенько обтирають серветкою, змоченою теплою водою, висушують м'яким руш­ником і накладають суху теплу пов'язку.

4. Якщо у родичів пацієнта виникнуть запитання, дати на них вичерпну відповідь

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Час

Оцінка

Коментарі

Підпис

СН-VІІІ. Стандартний план навчання пацієнта методики проведення сліпого зондування (тюбажу)

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Пацієнт не володіє навичками проведення тюбажу

Пацієнт оволодіє навичками проведення тюбажу без сторонньої допомоги

1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо). 2. Навчити пацієнта необхідних навичок доступними для нього темпами.

3. Звернути увагу на таке:

- тюбаж проводити натще;

- прийняти один із жовчогінних засобів (мед, яєчні жовтки, сироватку, сорбіт, ксиліт, відвари жовчогінних трав, мінеральну воду);

- лягти на правий бік;

- підкласти під праве підребір'я теплу грілку, загорнуту в рушник або пелюшку;

- процедура має тривати до 2 год;

- використовувати різні жовчогінні засоби, якщо попередні не дали ефекту.

Примітка: процедура вважається ефективною, якщо вона справляє послаблювальну дію.

4. Дати можливість пацієнту висловити будь-які занепокоєння, сумніви, побоювання. Дати відповіді на всі запитання пацієнта.

5. Рекомендувати та заохочувати членів родини допомагати пацієнтові (за згодою пацієнта)

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Час

Оцінка

Коментарі

Підпис

СН-ІХ. Стандартний план навчання членів родини пацієнта методики вимірювання артеріального тиску

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

1. (н) Члени родини не володіють методикою вимірювання артеріально­го тиску

1. Члени родини оволодіють методикою вимірювання артеріального тиску.

2. Члени родини будуть проводити контроль артеріального тиску пацієнта

1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо). 2. Навчити членів родини пацієнта методики вимірювання артеріаль­ного тиску доступними для них темпами (див. процедуру 6.4).

3. Попередити пацієнта, що він повинен відпочити перед вимірюванням артеріального тиску протягом 15 хв.

4. Упевнитись у тому, що члени родини пацієнта правильно зрозуміли техніку вимірювання артеріального тиску.

5. Дати можливість висловити будь-які занепокоєння, сумніви, побоювання. Дати відповіді на всі запитання.

6. Рекомендувати та заохочувати членів родини до догляду за пацієнтом (за згодою пацієнта)

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Час

Оцінка

Коментарі

Підпис