Частина ііі Стандартизовані плани медсестринського догляду та навчання

ПП-І. Стандартний план догляду в разі ризику виникнення і розвитку пролежнів у лежачого пацієнта 

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(п) 

Ризик розвитку пролежнів

Пролежнів не буде

1. Проводити поточну оцінку за шкалою не менше ніж 1 раз на добу (вранці).

2. Змінювати положення пацієнта кожні 2 год. (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання та стану пацієнта):

   • 8.00-10.00 – положення Фаулера;

   • 10.00-12.00 – положення на лівому боці;

   • 12.00-14.00 – положення на правому боці;

   • 14.00-16.00 – положення Фаулера;

   • 16.00-18.00 – положення Сімса;

   • 18.00-20.00 – положення Фаулера;

   • 20.00-22.00 – положення на правому боці;

   • 22.0024.00 – положення на лівому боці;

   • 0.00-2.00 – положення Сімса;

   • 2.00-4.00 – положення на правому боці;

   • 4.00-6.00 – положення на лівому боці;

   • 6.00-8.00 – положення Сімса

     3. Щоденно вранці о …… годині обмивати такі ділянки: ….

     4. Перевіряти стан постелі під час зміни положення (кожні 2 год.).

     5. Навчити членів родини техніки правильного переміщення пацієнта.

     6. Визначати кількість спожитої їжі (кількість білка не менші ніж 120 г на добу).

     7. Забезпечити вживання не менше ніж 1,5 л рідини на добу:

        • з 9.00 до 13.00 – 700 мл;

        • з 13.00 до 18.00 – 500 мл;

        • з 18.00 до 22.00 – 300 мл.

8. Використовувати поролонові прокладки, що зменшують тиск на шкіру.

8. У разі нетримання сечі змінювати памперси кожні 4 год. У разі нетримання калу змінювати памперси негайно після дефекації з наступною дбайливою гігієнічною процедурою.

9. У результаті посилення болю – консультація лікаря.

10. Заохочувати пацієнта змінювати положення в ліжку (точки тиску) за допомогою перекладин, поручнів та інших пристосувань

Сенсорне сприйняття:

здатність реагувати на дискомфорт

Повністю обмежене

Відсутня реакція на больові відчуття.

Обмежена чутливість на більшій частині поверхні тіла через непритомість чи серйозні сенсорні порушення (1 бал)

Значно обмежене:

Реагує тільки на больові подразники (але не на вербальні команди) за допомогою відкривання очей чи згинання кінцівок. Не може висловити відчуття дискомфорту чи має сенсорні порушення, які обмежують здатність відчувати біль або дискомфорт більше, ніж на половині тіла (2 бали)

Вологість:

ступінь зволоження

шкіри

Надмірна волога

Шкіра майже весь час волога внаслідок потовиділення, нетримання сечі тощо. Вологість відмічається під час кожного переміщення пацієнта. Білизна змінюється через кожні 6 год, а в разі потреби – частіше (1 бал)

Волога часто

Шкіра волога часто, але не завжди. Необхідно змінювати білизну не менше, ніж 2-3 рази на добу (2 бали)

Активність:

ступінь фізичної активності

Пацієнт лежачий

Прикутий до ліжка

(1 бал)

Не ходить, але може сидіти

Здатність ходити значно порушена або відсутня. Потребує допомоги, щоб сісти в крісло чи інвалідний візок (2 бали)

Рухомість:

здатність змінювати і контролювати положення тіла

Повна нерухомість

Без сторонньої допомоги абсолютно не може змінити положення тіла (1бал)

Дуже обмежена

Періодично самостійно трохи змінює положення, але не здатний робити це часто чи в повному обсязі без сторонньої допомоги (2 бали)

Дещо обмежене

Реагує на вербальні (словесні) команди шляхом відкривання очей і виконання деяких команд, але не завжди може повідомити про дискомфорт чи потреби у зміні положення тіла або спостерігаються деякі сенсорні порушення, які обмежують сприйняття больових відчуттів чи дискомфорту в одній чи двох кінцівках (3 бали)

Порушення відсутні

Реагує на вербальні (словесні) команди шляхом їх виконання. Може чітко визначити потреби. Не має сенсорного дефіциту, який зміг би обмежити больові відчуття чи здатність реагувати на дискомфорт (4 бали)

Волога рідко

Шкіра періодично волога, що потребує додаткової зміни білизни, приблизно 1 раз на добу або в разі потреби (3 бали)

Не волога

Шкіра, як правило, суха. Надмірне потовиділення чи нетримання сечі відсутні. Білизна змінюється через звичайні проміжки часу (4 бали)

Періодично ходить

Протягом дня кілька разів ходить, але на короткі відстані, самостійно або з допомогою.

Загалом проводить день у ліжку або у кріслі (3 бали)

Може ходити

Може проходити довільну дистанцію, ходить щонайменше 1 раз на 2 год. (4 бали)

Дещо обмежена

Часто, хоч і незначно, змінює положення тіла без сторонньої допомоги, але не здатний самостійно суттєво змінювати його чи підтримувати (3 бали)

Не обмежена

Часто і повністю змінює положення тіла без сторонньої допомоги (4 бали)

Харчування:

модель споживання їжі

Неадекватне, дуже погане

Ніколи не з'їдає більше ніж одну третину запропонованої порції. Споживає незначну кількість білка на добу. Споживає мало рідини. Не отримує рідких харчових добавок чи не отримує нічого через рот і підтримується чистими рідинами або внутрішньовенними вливаннями понад 5 діб (1 бал)

Імовірно неадекватне

Рідко з'їдає порцію повністю, зазвичай близько половини запропонованої порції. Кількість білка недостатня. Вживає інколи рідкі дієтичні добавки чи отримує менше за оптимальну кількість рідини або харчується через зонд (2 бали)

Тертя і намулювання

Наявна проблема

Потребує максимальної допомоги під час переміщення. Піднятися без ковзання по простирадлу не може. Часто сповзає вниз на ліжку або кріслі, потребує частого переміщення з максимальною допомогою. Спазм м'язів, контрактури, сковзання приводять до майже постійного тертя (1 бал)

Потенційна проблема

Рухатися самостійно важко, потребує мінімальної допомоги. Під час руху шкіра, ймовірно, треться об простирадло або крісло. Більшість часу здатний підтримувати відносно правильне положення в ліжку або кріслі, але періодично сповзає вниз (2 бали)

Адекватне

З'їдає більше ніж половину запропонованої порції. Споживає помірну кількість білка 1-2 рази за добу. Періодично відмовляється від їжі. Часто споживає харчові добавки чи харчується через зонд або повністю парентально, що ймовірно задовольняє основні харчові потреби (3 бали)

Відмінне

З'їдає майже все. Ніколи не відмовляється від їжі. Зазвичай споживає достатню кількість білків. Часто їсть у проміжках між годуваннями. Не потребує харчових добавок (4 бали)

Явних проблем немає

Самостійно рухається у ліжку або кріслі, м'язи достатньо міцні для того, щоб піднятися без сторонньої допомоги. Постійно підтримує правильне положення (3 бали)

Фізичний стан

Психічний стан

Активність

Рухомість

Нетримання

Добрий

(4 бали)

Адекватний

(4 бали)

Ходить

(4 бали)

Повна

(4 бали)

Немає

(4 бали)

Середньої важкості

(3 бали)

Апатичний

(3 бали)

Потрібна допомога під час ходьби

(3 бали)

Обмежена

(3 бали)

Періодичне

(3 бали)

Важкий

(2 бали)

Розгублений

(2 бали)

Не ходить, але може сидіти

(2 бали)

Дуже обмежена

(2 бали)

Постійне (сечі) (2 бали)

Дуже важкий

(1 бал)

Ступор

(1 бал)

Лежачий

(1 бал)

Нерухомий

(1 бал)

Постійне (сечі, калу)

(1 бал)