Медсестринський догляд за пацієнтом (стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання)

Передмова ………………………………………………………………

9

Частина І

МЕДСЕСТРИНСЬКІ ПРОЦЕДУРИ

З ДОГЛЯДУ ЗА ПАЦІЄНТОМ

Розділ 1. Інфекційна безпека

1.1.

Миття рук (соціальний рівень) ………………………………………...

13

1.2

Миття рук (гігієнічний рівень) ………………………………………...

15

1.3

Миття рук (хірургічний рівень) ………………………………………..

17

1.4

Одягання стерильних рукавичок ………………………………………

19

1.5

Знімання використаних рукавичок, халата, маски …………………...

21

Розділ 2. Приймання пацієнта

2.1.

Допомога пацієнту під час гігієнічної ванни та миття голови ………

23

2.2.

Допомога пацієнту під час гігієнічного душу та миття голови …….

25

2.4.

Миття пацієнта в ліжку ………………………………………………...

27

Розділ 3. Антропометрія

3.1.

Визначення маси тіла …………………………………………………..

33

3.2.

Визначення зросту дорослої людини …………………………………

35

Розділ 4. Підтримування, переміщення та розміщення пацієнта

4.1.

Підтримування пацієнта під час піднімання (виконують двоє чи більше осіб) ……………………………………………………………..

37

4.2.

Підтримування пацієнта методом «захват через руку» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) …………………………..

39

4.3.

Підтримування пацієнта методом «захват з піднятим ліктем» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………..

41

4.4.

Підтримування пацієнта методом «пахвовий захват» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………………………...

43

4.5.

Підтримування пацієнта за пояс (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………………………………………………

45

4.6.

Підтримування пацієнта під час ходьби (виконує одна медсестра) ..

47

4.7.

Піднімання голови та плечей пацієнта (виконує одна медсестра) ….

49

4.8

Піднімання пацієнта в ліжку методом піднімання плечем – австралійське піднімання (виконують двоє і більше осіб, пацієнт може допомагати) ………………………………………………………

51

4.9

Переміщення пацієнта до узголів’я на широкому ліжку (виконують двоє осіб) ………………………………………………………………..

53

4.10

Переміщення пацієнта до узголів’я за допомогою підкладної пелюшки на ліжку зі змінною висотою (виконують двоє осіб) …….

55

4.11.

Переміщення пацієнта до узголів’я ліжка зі змінною висотою(виконують двоє осіб, пацієнт може допомагати) ………….

57

4.12.

Переміщення пацієнта до узголів’я ліжка зі змінною висотою (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………..

59

4.13

Переміщення пацієнта за допомогою простирадла до узголів’я, що опускається (виконує одна медсестра) ………………………………..

61

4.14.

Переміщення безпорадного пацієнта до узголів’я ліжка (виконує одна медсестра) …………………………………………………………

63

4.15.

Переміщення пацієнта за допомогою підкладної пелюшки до краю ліжка (виконують двоє осіб) …………………………………………...

65

4.16.

Переміщення пацієнта на край ліжка (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ……………………………………………..

67

4.17.

Переміщення пацієнта з положення лежачи на боці в положення сидячи з опущеними ногами (виконує одна медсестра) ……………..

69

4.18.

Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на стілець (функціональне крісло-каталку, яке має знімну підставку для ніг (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ……………………………………………………………..

71

4.19.

Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на крісло-каталку, яке має нерухому (незнімну) підставку для ніг (виконують двоє осіб, пацієнт може допомагати) …………

73

4.20.

Розміщення пацієнта в кріслі-каталці (виконують двоє осіб) ………

75

4.21.

Переміщення пацієнта з ліжка на стілець (виконують двоє чи більше осіб методом піднімання плечем; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самостійно за допомогою ніг) ……………….

77

4.22.

Переміщення пацієнта з ліжка на стілець без підлокітників чи спинки (виконують двоє чи більше осіб методом захвату через руку; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самостійно за допомогою ніг) ………………………………………………………….

79

4.23.

Піднімання пацієнта зі стільця за допомогою розгойдування і переміщення його на інший стілець, крісло чи ліжко (виконує одна медсестра) ……………………………………………………………….

81

4.24.

Переміщення пацієнта з положення сидячи на стільці в положення лежачи у ліжку (виконує одна медсестра) ……………………………

83

4.25.

Переміщення пацієнта з ліжка, на якому регулюється висота, на каталку і навпаки (виконують четверо осіб) …………………………

85

4.26.

Переміщення пацієнта зі звичайного ліжка на каталку і навпаки (виконують твоє осіб) ………………………………………………….

89

4.27.

Повернення пацієнта на бік за допомогою підкладної пелюшки і розміщення в цьому положенні (виконують двоє осіб) ……………...

91

4.28.

Повертання пацієнта методом вільного перекочування колоди і розміщення в положенні на боці (виконують двоє осіб) …………….

93

4.29.

Повертання пацієнта на бік і розміщення його в цьому положенні (виконує одна медсестра) ………………………………………………

95

4.30.

Повертання пацієнта на живіт і розміщення його в цьому положенні (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………..

97

4.31.

Розміщення пацієнта в положенні Фаулера (виконує одна медсестра) ……………………………………………………………….

99

4.32.

Розміщення пацієнта з геміплегією в положенні Фаулера (виконує одна медсестра) …………………………………………………………

101

4.33.

Розміщення пацієнта в положенні Сімса – проміжному між положенням на животі та положенням на боці (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт може допомагати лише частково або не може допомагати взагалі) ……………………………………………………

103

4.34.

Розміщення пацієнта в положенні лежачи на спині (виконує одна медсестра) ……………………………………………………………….

105

4.35.

Розміщення пацієнта з геміплегією в положенні лежачи на спині (виконує одна медсестра) ………………………………………………

107

4.36.

Переміщення пацієнта з геміплегією в положення лежачи на животі (виконують одна чи двоє осіб за призначенням лікаря; пацієнт допомагати не може) …………………………………………………...

109

Розділ 5. Допомога в підтриманні пацієнтом особистої гігієни

5.1.

Зміна постільної білизни на вільному ліжку ………………………….

111

5.2.

Зміна постільної білизни – І-й спосіб: пацієнт лежить у ліжку (виконують двоє осіб) ………………………………………………….

115

5.3.

Зміна постільної білизни – ІІ-й спосіб: пацієнт лежить у ліжку (виконують двоє осіб) ………………………………………………….

117

5.4.

Допомога пацієнту під час роздягання (пацієнт може сидіти) ……...

119

5.5.

Підмивання жінки (за допомогою корнцанга із серветкою) ………...

121

5.6.

Підмивання жінки (за допомогою махрової рукавички) …………….

123

5.7.

Підмивання чоловіка (за допомогою корнцанга із серветкою) ……...

125

5.8

Підмивання чоловіка (за допомогою махрової рукавички ) …………

127

5.9.

Миття голови ……………………………………………………………

129

5.10

Догляд за ротовою порожниною ………………………………………

131

5.11

Догляд за очима ………………………………………………………...

133

5.12

Догляд за вухами ……………………………………………………….

135

Розділ 6. Оцінка функціонального стану пацієнта

6.1.

Дослідження артеріального пульсу на променевій артерії …………..

137

6.2.

Вимірювання температури тіла під пахвою …………………………..

139

6.3.

Визначення частоти, глибини, ритму дихання ……………………….

141

6.4.

Вимірювання артеріального тиску …………………………………….

143

Розділ 7. Годування пацієнта

7.1.

Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою лійки ……………………………………………………………………..

145

7.2.

Заповнення системи для годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно …………………………………………………………

147

7.3.

Годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно ………..

149

7.4.

Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою шприца Жане ……………………………………………………………

151

7.5.

Годування важкохворого з ложки ……………………………………..

153

7.6.

Годування пацієнта за допомогою поїльника ………………………...

155

7.7.

Годування пацієнта через гастростому ……………………………….

157

Частина ІІ

МЕДСЕСТРИНСЬКІ МАНІПУЛЯЦІЇ ТА ПРОЦЕДУРИ

Розділ 8. Найпростіші фізіотерапевтичні процедури. Гірудотерапія. Оксигенотерапія

8.1.

Накладання гірчичників ……………………………………………….

159

8.2.

Постановка банок (вакуумтерапія) ……………………………………

161

8.3.

Застосування грілки ……………………………………………………

163

8.4.

Застосування міхура з льодом …………………………………………

165

8.5.

Накладання холодного компресу ……………………………………...

167

8.6.

Накладання гарячого компресу ……………………………………….

169

8.7.

Накладання зігрівального компресу ………………………………….

171

8.8.

Застосування п’явок ……………………………………………………

173

8.9.

Оксигенотерапія через носову канюлю ………………………………

177

8.10.

Оксигенотерапія через носовий катетер ……………………………...

179

Розділ 9. Застосування лікарських засобів

9.1.

Закапування судинозвужувальних крапель в ніс …………………….

181

9.2.

Закапування олійних крапель в ніс ……………………………………

183

9.3.

Закладання мазі в ніс …………………………………………………...

185

9.4.

Закапування крапель в очі ……………………………………………..

187

9.5.

Закладання мазі за повіку ……………………………………………...

189

9.6.

Закапування крапель у вуха …………………………………………...

191

9.7.

Застосування лікарських засобів через рот …………………………..

193

9.8.

Застосування лікарських засобів сублінгвально (під язик) ………….

195

9.9

Розведення порошку у флаконі (в тому числі антибіотиків) ……….

197

9.10.

Набирання ліків із ампули ……………………………………………..

199

9.11.

Внутрішкірна ін’єкція (проба на індивідуальну чутливість до антибіотика) ……………..……………………………………………..

201

9.12.

Внутрішньошкірна ін’єкція (проба Манту) ………………………….

203

9.13.

Підшкірна ін’єкція (введення інсуліну) ………………………………

205

9.14.

Підшкірна ін’єкція (введення олійного розчину) ……………………

207

9.15.

Внутрішньом’язова ін’єкція …………………………………………...

209

9.16.

Взяття крові з вени для біохімічного дослідження …………………..

211

9.17.

Внутрішньовенне струминне введення лікарських засобів …………

213

9.18.

Заповнення системи одноразового використання для внутрішньовенного краплинного введення лікарських засобів …….

217

9.19

Підключення системи для внутрішньовенного краплинного введення лікарських засобів …………………………………………..

219

Розділ 10. Зондові процедури

10.1.

Уведення шлункового зонда через рот (поведінка пацієнта адекватна) ……………………………………………………………….

221

10.2.

Уведення назогастрального зонда (пацієнт може допомагати медсестрі, поведінка адекватна) ………………………………………

223

10.3.

Промивання шлунка товстим зондом ………………………………...

225

10.4.

Промивання шлунка тонким зондом ………………………………….

227

10.5.

Взяття шлункового вмісту для дослідження секреторної функції шлунка (пацієнт може допомагати медсестрі, поведінка адекватна) ……………...

229

10.6.

Дуоденальне зондування (фракційний спосіб) ………………………

231

Розділ 11. Клізма. Газовивідна трубка

11.1.

Застосування газовивідної трубки …………………………………….

233

11.2.

Клізма очисна …………………………………………………………..

235

11.3.

Клізма гіпертонічна ……………………………………………………

237

11.4.

Клізма послаблювальна (олійна) ……………………………………...

239

11.5.

Клізма сифонна (виконують двоє осіб) ……………………………….

241

11.6.

Клізма лікувальна (уведення лікарського засобу в пряму кишку) ….

243

Розділ 12. Катетеризація сечового міхура

12.1

Катетеризація сечового міхура чоловіка гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея …………………………………………………

245

12.2.

Катетеризація сечового міхура жінки гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея …………………………………………………

247

12.3.

Звільнення дренажного мішка від сечі ……………………………….

249

12.4.

Догляд за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером ..

251

Частина ІІІ

СТАНДАРТИЗОВАНІ ПЛАНИ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

ТА НАВЧАННЯ

Пояснювальна записка ……………………………………………………………….

254

Розділ 13. План профілактики пролежнів

ПП-І.

Стандартний план догляду в разі ризику виникнення і розвитку пролежнів у лежачого пацієнта* ……………………………………….

255

Розділ 14. Стандарти догляду

СД-І.

Стандартний план догляду за наявності болю (у дорослого пацієнта) ….

263

СД-ІІ.

Стандартний план догляду в разі ризику зневоднення ………………….

268

СД-ІІІ.

Стандартний план догляду пацієнта зі зменшеною рухомістю (нерухомого) ……………………………………………………………

270

СД-ІV.

Стандартний план догляду та лікування пролежнів ……………………

275

СД-V.

Стандартний план догляду в разі необхідності у зміненому харчуванні..

278

СД-VІ.

Стандартний план догляду в разі порушення функції кишок …………

280

СД-VІІ.

Стандартний план догляду в разі ризику внутрішньолікарняного інфікування сечових шляхів в пацієнта з постійним катетером …………

282

СД-VІІІ.

Стандартний план догляду в разі незадоволення потреб в особистій гігієні, одяганні …………………………………………………………

284

СД-ІХ.

Стандартний план догляду пацієнта з лихоманкою …………………...

286

СД-Х.

Стандартний план догляду в разі порушення сну через відчуття тривоги (неспокою) …………………………………………………….

289

СД-ХІ.

Стандартний план догляду пацієнта, в якого виникають нудота та блювання ………………………………………………………………..

291

Розділ 15. Стандарти навчання

СН-І.

Стандартний план навчання пацієнта догляду за стомою (плео-, коло-, цитостомою) …………………………………………………….

293

СН-ІІ.

Стандартний план навчання пацієнта інгаляції лікарського засобу через рот ………………………………………………………………...

295

СН-ІІІ.

Стандартний план навчання пацієнта з порушенням функції кишок (із закрепами) …………………………………………………………..

297

СН-ІV.

Стандартний план навчання членів родини пацієнта, в якого

виникають нудота та блювання ………………………………………

299

СН-V.

Стандартний план навчання підшкірного уведення інсуліну пацієнта з цукровим діабетом ……………………………………………………

301

СН-VІ.

Стандартний план навчання пацієнта правил збирання мокротиння…

303

СН-VІІ.

Стандартний план навчання членів родини пацієнта методики

накладання зігрівального компресу ……………………………………

305

СН-VІІІ.

Стандартний план навчання пацієнта методики проведення сліпого

зондування (тюбажу) …………………………………………………..

307

СН-ІХ.

Стандартний план навчання членів родини пацієнта методики

вимірювання артеріального тиску ……………………………………..

309

Список літератури …………………………………………………………………..

311