Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Харьковский национальный медицинский университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Посибник.doc

Скачиваний:

142

Добавлен:

12.11.2019

Размер:

3.29 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 84 5 6 7 8 > Следующая >>>

Антропометрія

Визначення маси тіла

Процедура 3.1

Показання:

оцінка адекватності харчування пацієнта;
визначення прихованих набряків;
визначення ефективності лікування

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту порядок підготовки до процедури: зранку, натще, після відвідання туалету, у звичному одязі	Забезпечується усвідомлена участь пацієнта у процедурі
Провести регулювання ваг. Відкрити затвор і відрегулювати ваги гвинтом: рівень коромисла ваг, на якому гирі перебувають у нульовому положенні, повинен збігатися з контрольним пунктом. Закрити затвор	Забезпечується достовірний результат дослідження. Забезпечується правильне регулювання ваг
Запропонувати (при необхідності допомогти) пацієнту обережно стати (без тапочок) у центр площини ваг, постеливши на неї папір	Забезпечується достовірний результат дослідження та інфекційна безпека
Відкрити затвор і пересувати гирі на планках коромисла вліво, поки воно не стане врівень із контрольним пунктом	Забезпечується достовірний результат дослідження
Закрити затвор. Повідомити пацієнту результат	Забезпечується правильне регулювання ваг і право пацієнта на інформацію
Допомогти пацієнті зійти з площини ваг	Забезпечується безпека пацієнта
Надіти рукавички і викинути папір, що лежав на площині ваг, у ящик для сміття. Зняти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
Записати результат у відповідний документ	Забезпечується послідовність передачі інформації

Визначення зросту дорослої людини

Процедура 3.2

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури Пояснити пацієнту мету і хід дослідження й отримати його згоду	Забезпечується право пацієнта на інформацію
2.Постелити на площину ростоміра папір	Забезпечується інфекційна безпека
3. Виконання процедури Запропонувати пацієнту зняти взуття і правильно стати на площині: п’яти, сідниці і лопатки торкаються до планки ростоміра; голова в такому положенні, щоб козелок вуха і зовнішній кут очної ямки перебували на одній горизонтальній лінії	Забезпечується безпека пацієнта і достовірність результату
4. Опустити планку ростоміра на тім'я пацієнта і визначити за шкалою кількість сантиметрів від вихідного рівня до планки (якщо ростомір з’єднаний з вагами)	Забезпечується достовірний результат
5. Обчислити зріст: до 100 см (відстань від вихідного рівня планки) додати довжину виміряного відрізка – Х см (зріст дорівнює 100 + Х см). Примітка: якщо ростомір не з’єднаний з вагами, зріст визначають за показниками нижнього краю планки	Забезпечується достовірність інформації
6. Закінчення процедури Повідомити пацієнту результати вимірювання і записати їх у відповідну документацію	Забезпечується право пацієнта на інформацію і послідовність у передачі інформації
7. Надіти рукавичка, викинути папір з площини ростоміра у смітник, зняти рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

РОЗДІЛ 4

ПІДТРИМУВАННЯ, ПЕРЕМІЩЕННЯ ТА РОЗМІЩЕННЯ ПАЦІЄНТА

Підтримування пацієнта під час піднімання (виконують двоє ічи більше осіб)

Процедура 4.1

Етапи

Обґрунтування

Пояснити пацієнтові хід процедури

Зберігається право пацієнта на інформацію.

Забезпечується участь пацієнта у підніманні

2. Правою кистю обхватити спереду правий зап'ясток вашого помічника – це зап’ястковий, або одиничний захват

або

Забезпечується можливість надійного підтримання пацієнта

3. Обхватити правою кистю один одного в

ділянці правого зап’ястка, розміщуючи кисть на зовнішній поверхні – це подвійний зап’ястковий захват

або

Найбільш надійний і безпечний спосіб підтримування.

Забезпечується безпека пацієнта, зменшується навантаження на медсестру

4. З’єднати праві руки, як при рукостисканні -

це захват рукою

або

Цей захват не дуже надійний, бо руки можуть розчепитись, особливо коли вони вологі

5. Охопити правою рукою I-IV пальці свого

напарника – це захват пальцями

Цей захват не дуже надійний, бо він може бути болючим, особливо, якщо в одного із напарників довгі нігті

Підтримування пацієнта методом «захват через руку» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати)

Процедура 4.2

Показання: підтримування ззаду і переміщення

пацієнта, здатного допомагати медсестрі

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Зберігається право пацієнта на інформацію, забезпечується його участь у процедурі
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
Попросити пацієнта, який стоїть чи сидить, схрестити руки і притиснути їх до грудей (якщо одна рука ослаблена, пацієнт охоплює зап'ясток кволої руки сильнішою)	Забезпечується активна участь пацієнта в переміщенні
Стати позаду пацієнта (позаду крісла чи стільця, на якому він сидить)	Забезпечується безпека пацієнта
Медсестра просовує свої руки ззаду між руками і грудною кліткою пацієнта і охоплює його руки якомога ближче до зап’ястків	Забезпечується безпека пацієнта та правильна біомеханіка тіла медичної сестри, забезпечується безпека пацієнта
Підтримувати або переміщувати пацієнта ззаду	Забезпечується безпека пацієнта
Вимити й висушити руки після процедури	Забезпечується інфекційна безпека

Підтримування пацієнта методом «захват з піднятим ліктем» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати)

Процедура 4.3

Показання: підтримування і переміщення пацієнта, здатного допомогти

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури.	Дотримується право пацієнта на інформацію, забезпечується його участь у процедурі
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
Стати збоку пацієнта, що сидить на стільці (низькому ліжку), обличчям до нього. Одну ногу поставити поряд із стільцем, іншу, дещо повернувши стопу, попереду ніг пацієнта, фіксуючи своєю ногою його коліна	Забезпечується безпека пацієнта за рахунок фіксації колін
Медсестра має впевнитись, що у неї є можливість вільно переміщувати масу свого тіла з однієї ноги на іншу і що вона зручно стоїть	Забезпечується безпека медсестри і пацієнта
Попросити пацієнта або допомогти йому нахилитись уперед так, щоб його плече, яке ближче до медсестри, твердо спиралось на її тулуб	Забезпечується безпека медсестри і пацієнта
Нахилитись трохи вперед через спину пацієнта і міцно обхопити його за лікті, неначе підтримуючи їх знизу	Забезпечується безпека пацієнта
Медсестра розташовує своє плече, що дальше від пацієнта, так, щоб його плече, що дальше від медсестри, спиралось на її руку	Забезпечується надійна фіксація тулуба пацієнта під час переміщення і його безпека. Відсутній тиск на голову і шию пацієнта
Підтримати і перемістити пацієнта	Забезпечується виконання процедури
Вимити і висушити руки після процедури	Забезпечується інфекційна безпека

Підтримування пацієнта методом «пахвовий захват» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати)

Процедура 4.4

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію, забезпечується його участь у процедурі
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
Стати обличчям до пацієнта, що сидить: одну ногу поставити поряд з пацієнтом, а іншу, трохи розвернувши стопу, попереду ніг пацієнта, фіксуючи його коліна	Фіксація колін забезпечує безпеку пацієнта, знижується ризик падіння
Просунути кисті в пахвові ямки пацієнта: дальню кисть у напрямку спереду назад, долонею догори, великий палець поза пахвовою ямкою; іншу кисть – у напрямку ззаду на вперед, долонею догори; великий палець назовні, поза пахвовою ямкою	Забезпечуються достатня фіксація пацієнта і його безпека
Медсестра має впевнитись, що у неї є можливість вільно переміщувати масу свого тіла з однієї ноги на іншу і, що вона стоїть зручно	Забезпечується безпека медсестри і пацієнта
Попросити пацієнта або допомогти йому нахилитись уперед від стегна так, щоб його плече, що ближче до медсестри, твердо спиралось на її тулуб	Забезпечується безпека медсестри і пацієнта
7. Підтримати і перемістити пацієнта	Забезпечується виконання процедури
8. Вимити і висушити руки після процедури	Забезпечується інфекційна безпека

Підтримування пацієнта за пояс (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати)

Процедура 4.5

Показання: підтримування і переміщення пацієнта, здатного допомогти

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію, забезпечується його участь у процедурі
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
Стати обличчям до пацієнта. Одну ногу поставити поряд з його ногою, а іншу – попереду його ніг, фіксуючи коліна	Фіксація колін забезпечує безпеку пацієнта, знижує ризик падіння
Впевнитись, що пояс надійно застебнутий	Забезпечується безпека пацієнта
Закласти великі пальці обох рук за пояс штанів пацієнта (спідниці пацієнтки), потім – обхопити пояс усією рукою	Забезпечується надійна фіксація і безпека пацієнта під час переміщення
Попросити пацієнта допомагати підтримувати себе, поклавши свої руки на талію медсестри	Забезпечується безпека медсестри і пацієнта
7. Підтримати і перемістити пацієнта	Забезпечується виконання процедури
8. Вимити і висушити руки після процедури	Забезпечується інфекційна безпека

Підтримування пацієнта під час ходьби (виконує одна медсестра)

Процедура 4.6

Показання: допомога під час ходьби пацієнтові після травми, інсульту і т.ін

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнтові принцип підтримування під час ходьби	Забезпечується свідома участь пацієнта у процедурі
Оцінити стан і можливості пацієнта: що він може зробити самостійно; в чому йому потрібна підтримка; чи потрібні йому допоміжні засоби (милиці, ходунки, палиці)	Забезпечується безпека пацієнта
Оцінити довколишні умови (вологість підлоги, капці, предмети на підлозі, апаратуру, меблі на шляху руху пацієнта)	Забезпечується безпека пацієнта
Стати поруч з пацієнтом. Застосувати «захват великими пальцями долоні»: тримати праву руку пацієнта в своїй правій (чи ліву в лівій). Рука пацієнта пряма, спирається долонею на долоню медсестри, великі пальці стиснуті в замок	Забезпечується підтримка пацієнта і його безпека
Підтримувати іншою рукою пацієнта під лікоть чи під пахву, або обхопити пацієнта за талію	Забезпечується безпека пацієнта
Стати якомога ближче до пацієнта, підтримувати його коліна правою ногою, якщо пацієнт почувається невпевнено	У такому положенні легше утримувати пацієнта від падіння, докладаючи мінімум зусиль
Пересуватись поруч з пацієнтом до тих пір, доки він почувається невпевнено	Забезпечується безпека пацієнта
Вимити і висушити руки після процедури	Забезпечується інфекційна безпека

Піднімання голови та плечей пацієнта (виконує одна медсестра)

Процедура 4.7

Показання: необхідність поправити подушку, розправити одяг або як етап процедури зміни білизни

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Опустити з одного боку бічні бильця (якщо вони є)	Забезпечується доступ до пацієнта і його безпека
Стати збоку від ліжка, обличчям до узголів’я, розставити ноги на ширину 30 см, зігнути в колінах. Не нахилятись уперед!	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Попросити пацієнта допомогти: нехай він обійме медсестру за плече, пропустивши свою руку під її руку, чи вхопиться за бильця ліжка	Забезпечується хід процедури
Медсестра пропускає свою руку (ту, що ближча до пацієнта) під його рукою за його плечем, а другу руку – підкладає під плечі і шию пацієнта	Забезпечення виконання процедури
Підняти голову і плечі пацієнта, перемістивши масу свого тіла назад, у бік нижньої частини ліжка. Не можна повертати тіло пацієнта, коли піднімаєте його!	Забезпечується правильне положення тіла медичної сестри та безпека пацієнта
Попросити пацієнта допомагати вільною рукою. Поправити подушку рукою, якою підтримували пацієнта за плечі і шию	Забезпечуються участь пацієнта
Опустити плечі і голову пацієнта на подушку. Впевнитись, що він лежить зручно	Забезпечується комфортне положення в ліжку
Вимити і висушити руки після процедури	Забезпечується інфекційна безпека

Піднімання пацієнта в ліжку методом піднімання плечем – австралійське піднімання (виконують двоє і більше осіб, пацієнт може допомагати)

Процедура 4.8

Показання:

піднімання пацієнта у ліжку;
переміщення з ліжка на стілець і навпаки

Протипоказання:

пацієнт не може сидіти;
ушкодження чи біль у плечі, грудній клітці, верхньому відділі спини

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
Опустити ліжко на висоту, що дорівнює відстані від підлоги до середини стегна медсестри. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла медсестри
Допомогти пацієнту сісти: медсестра підтримує пацієнта, помічник – відкладає подушку в узголів’я	Забезпечується правильне положення тіла медсестри і безпека пацієнта
Стати з обох боків ліжка: обличчям один до одного; близько до ліжка; на одному рівні зі спиною пацієнта; ноги нарізно; нога, що розташована ближче до узголів’я, розвернута в напрямку руху; зігнути ноги в колінах; тримати спину прямо	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Підвести плече руки, ближчої до пацієнта, в пахвову ямку пацієнта. Кисть цієї руки підвести під тулуб пацієнта. Пацієнт кладе свої руки медсестрам. Якщо неможливо підвести плече медсестри до пахвової ямки пацієнта або пацієнт не може покласти руку медичній сестрі на спину, медична сестра розміщує свою руку на спину між тулубом і плечем пацієнта. Кисть другої руки підвести під стегна пацієнта	Забезпечується безпека пацієнта. Зменшується дискомфорт, пов'язаний з переміщенням
Обпертися рукою, розташованою ближче до узголів’я, на ліжко позаду пацієнта (лікоть зігнутий). Іншою рукою, розташованою під стегнами пацієнта, ближче до сідниць, медсестри беруть одна одну за зап’ястки	Забезпечується достатня опора і безпека пацієнта
Попередити колегу і пацієнта, що на рахунок «3» обидві медсестри піднімуть пацієнта	Забезпечується синхронність дій
Підвести пацієнта: випрямляючи ногу, розташовану ближче до ніжного кінця ліжка і переносячи масу свого тіла на ногу, розташовану ближче до узголів’я. Лікоть треба розігнути	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Повністю підняти пацієнта над постіллю, перемістити його на невелику відстань і опустити на постіль, зігнувши ногу і руку, що забезпечує опору	Забезпечується правильне положення тіла. Виключається тертя як чинник розвитку пролежнів
Повторювати дії, описані в п. 9-10, переміщуючи пацієнта на потрібну відстань	Забезпечується правильне положення тіла
Забезпечити пацієнту необхідне положення в ліжку	Забезпечується правильне положення тіла і комфорт
Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта до узголів’я на широкому ліжку (виконують двоє осіб)

Процедура 4.9

Виконується австралійське піднімання

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
Допомогти пацієнту підсунутися до краю ліжка (пересунути його до краю ліжка – див. процедуру 4.16), переміщуючи спочатку ноги, потім сідниці, потім голову	Забезпечується правильне переміщення тіла
Допомогти пацієнту сісти	-
Медсестра сідає на коліна поряд із пацієнтом на звільненій частині ліжка, розміщуючи свої гомілки вздовж тіла і стегон пацієнта. Помічник стоїть на підлозі в положенні для австралійського піднімання	Забезпечується правильне положення тіла і безпека пацієнта.
Підняти пацієнта над ліжком, використовуючи піднімання плечем, перемістити його на невелику відстань	Забезпечується правильне положення тіла. Виключається тертя шкіри
Повторювати дії, описані в п. 5-6, поступово переміщуючи пацієнта на потрібну відстань, трохи піднімаючи його над ліжком	Виключається тертя шкіри. Рівномірно розподіляється фізичне навантаження на медсестру
Розмістити пацієнта комфортно в потрібному положенні	Забезпечується комфортне положення пацієнта
Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта до узголів’я за допомогою підкладної пелюшки на ліжку зі змінною висотою (виконують двоє осіб)

Процедура 4.10

Виконується австралійське піднімання

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
Медсестра стає по один бік ліжка, а помічник – по інший	Забезпечується синхронність дій
Опустити бічні бильця, якщо вони є	Забезпечується доступ до пацієнта
Допомогти пацієнту підняти голову і плечі (див. процедуру 4.6), забрати з-під голови подушку. Покласти її в узголів’я	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
Впевнитись, що пацієнт лежить рівно посередині ліжка	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
Звільнити підкладну пелюшку з обох боків ліжка і скачати її в напрямку до пацієнта, поки руки медсестри не досягнуть тіла пацієнта. Покласти на ліжко з обох боків протектори чи маленькі подушки	Забезпечується інфекційна безпека і виключається травма коліна медсестри
Стати якомога ближче до ліжка. Поставити на протектор (маленьку подушку), що лежить на ліжку, те коліно, яке ближче до узголів’я	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Обхопити скачану пелюшку руками долонями догори	Забезпечується надійне підтримування
Запропонувати пацієнту, якщо він може допомогти, зігнути ноги в колінах і на рахунок «3» відштовхнутися ступнями від ліжка	Забезпечується участь пацієнта, зменшується фізичне навантаження на медсестер
Попередити помічника і пацієнта, що на рахунок «3» пацієнта піднімають над ліжком на підкладній пелюшці і переміщують його в напрямку до узголів’я	Виключаються чинники тертя, запобігається розвиток пролежнів
На рахунок «3» обережно підняти пацієнта над ліжком, використовуючи підкладну пелюшку для підтримки більшої частини його тіла. Піднімати без різких рухів над ліжком так, щоб він не ковзав по простирадлу. Тримати свої лікті якомога ближче до тулуба. Під час піднімання перенести масу свого тіла на коліно, що стоїть на ліжку	Зменшується ризик розвитку пролежнів. Зменшується навантаження на м’язи спини Забезпечується правильне положення тіла. Виключаються різкі повороти спини
Обережно підняти голову і плечі пацієнта і покласти подушку під голову	Забезпечується комфорт
Розправити підкладну пелюшку і заправити її з обох боків	Виключається утворення складок на постелі
Вимити і висушити руки після процедури	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта до узголів’я ліжка зі змінною висотою (виконують двоє осіб, пацієнт може допомагати)

Процедура 4.11

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Опустити бічні бильця, якщо вони є. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта та доступ до нього
Упевнитися, що пацієнт лежить горизонтально. Попросити його підняти голову і плечі, а якщо від не може цього зробити, обережно підняти його голову і забрати подушку (див. процедуру 4.6), приставити її до узголів’я ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Стати обличчям до узголів’я ліжка з одного боку ліжка	У положенні стоячи обличчям до напрямку руху зберігається правильне положення тіла: немає необхідності повертатися, пересуваючи пацієнта.
Зігнути ноги в колінах так, щоб передпліччя опинилися на рівні ліжка	Забезпечується рівновага тіла. Забезпечується переміщення центра тяжіння. Робота здійснюється за рахунок м’язів стегон, а не спини
6. Медсестра стає біля верхньої частини тулуба пацієнта, руку, ближчу до ліжка, підкладає під шию пацієнта та його протилежне плече, другою рукою охоплює ближчі до неї руку і плече пацієнта; - помічник стає біля нижньої частини тулуба пацієнта і підводить руки під його поперек і стегна	Таке підтримування пацієнта і рівномірний розподіл маси його тіла також забезпечує безпеку медсестри
7. Розставити ноги на ширині 30 см, відставивши ногу, ближчу до ніжного кінця ліжка, трохи назад	Широка опора забезпечує рівновагу тіла. Таке положення ніг дозволяє медсестрі переміщати центр тяжіння

8. Попросити пацієнта зігнути ноги в колінах, не відриваючи ступні від ліжка	Забезпечується співпраця з пацієнтом
9. Попросити пацієнта притиснути підборіддя до грудей	Забезпечується попередження надмірного розтягування м’язів шиї
10. Попросити пацієнта допомогти переміщенню, відштовхуючись ступнями від ліжка	Зменшується опір. Збільшується рухомість пацієнта. Зменшується фізичне навантаження на медсестру
11. Попросити пацієнта на рахунок «3» відштовхнутися від ліжка і, видихнувши, трохи підняти тулуб і переміститися до узголів’я	Забезпечується співпраця з пацієнтом. Видих повітря дозволяє уникнути ефекту Вальсальви
12. На рахунок «3» гойднутися, перенести масу тіла на ногу, відставлену назад. Водночас пацієнт відштовхується п’ятами і трохи піднімає тулуб	Розгойдування забезпечує рівновагу і дозволяє створити інерцію. Зусилля пацієнта зменшує тертя
13. Підняти голову і плечі пацієнта і підкласти подушку. Впевнитися, що пацієнт лежить зручно, у потрібному положенні	Забезпечується правильне положення тіла та комфортне положення у ліжку
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта до узголів’я ліжка зі змінною висотою (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати)

Процедура 4.12

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Опустити бічні бильця, якщо вони є. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта та доступ до нього
Переконатись, що пацієнт лежить горизонтально. Попросити його підняти голову, а якщо він не може цього зробити, обережно підняти його голову і зібрати подушку, приставити її до узголів’я ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Розставити ноги на ширину 30 см. Розвернути носок ноги, ближчий до узголів’я, в бік узголів’я	Забезпечується правильна біомеханіка тіла медсестри та її безпека
Попросити пацієнта зігнути коліна і міцно притиснути ступні до матраца	Забезпечується співпраця з пацієнтом. Збільшується площа опори
Підкласти одну руку під плечі пацієнта, а другу – під його сідницю. Зігнути свої ноги в колінах. Не нахилятися вперед, тримати спину рівно !	Забезпечується правильне положення тіла медсестри та її безпека
Попросити пацієнта занести руки за голову і взятися за узголів’я ліжка; на рахунок «3», попередньо видихнувши, він допоможе медсестрі, підтягуючись угору	Забезпечується співпраця з пацієнтом. Зменшується навантаження на медсестру і ризи травми хребта. Видихання допомагає пацієнту уникнути ефекту Вальсальви. Зусилля пацієнта зменшують тертя
Розгойдуючись, на рахунок «3» перенести масу тіла на ту ногу, яка ближче до узголів’я, переміщуючи пацієнта до узголів’я	Забезпечується інерція, що полегшує переміщення Забезпечується правильне положення тіла медсестри та її безпека
Повторювати ці дії доти, доки пацієнт не набуде відповідного положення. Переміщувати пацієнта поступово, на невелику відстань, щоб не ушкодити собі спину!	Забезпечується безпека медсестри

Підняти голову і плечі пацієнта (див.

процедуру 4.6) і підкласти подушку. Переконатись, що він лежить зручно

Забезпечується комфортне положення пацієнта у ліжку

Переміщення пацієнта за допомогою простирадла до узголів’я, що опускається, (виконує одна медсестра)

Процедура 4.13

Показання:

піднімання пацієнта у ліжку;
переміщення з ліжка на стілець і навпаки

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта та медсестри
Ліжко має бути відсунуте від стіни, узголів'я не повинно бути твердим. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпечне виконання процедури
Пояснити пацієнту (якщо це можливо), чим він може допомогти	Співпраця полегшує хід процедури
Витягти краї простирадла з-під матраца з усіх боків	Необхідна умова для виконання процедури
Забрати подушку з-під голови і покласти її поряд. Опустити узголів'я ліжка. Впевнитися, що пацієнт лежить горизонтально	Зменшується навантаження на медсестру. Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
Стати біля узголів'я ліжка, розставити ноги на ширину 30 см, поставити одну ногу трохи попереду іншої. Не нахилятися над узголів'ям!	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Скрутити простирадло біля голови і плечей пацієнта. Попросити його зігнути коліна (якщо він може це зробити) і притиснути ступні до ліжка	Забезпечується співпраця з пацієнтом, що значно полегшує виконання процедури
Взятись за скручені краї простирадла з обох боків від голови пацієнта двома руками, долонями догори	Зменшується навантаження на руки, забезпечується безпека медсестри
Зігнути свої ноги в колінах так, щоб спина залишалася рівною	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Попередити пацієнта, щоб він був готовий до переміщення на рахунок «3», попередньо видихнувши. На рахунок «3» відхилити корпус назад і підтягнути пацієнта до узголів'я ліжка	Забезпечується співпраця з пацієнтом і безпека медсестри. Виключається ефект Вальвальви
Покласти подушку під голову пацієнта, розправити простирадло. Впевнитись, що пацієнт лежить зручно	Забезпечується комфортне положення в ліжку
Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення безпорадного пацієнта до узголів’я ліжка (виконує одна медсестра)

Процедура 4.14

Протипоказання:

травма хребта;
операція на хребті;
епідуральна анестезія

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Опустити бічні бильця, якщо вони є. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
Впевнитись, що пацієнт лежить горизонтально. Обережно підняти його голову і забрати подушку (див. процедуру 4.7), приставити її до узголів'я ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Починати переміщення з ніг пацієнта: стати обличчям до пацієнта; нижній кінець ліжка розташувати під кутом 45°; розставити ноги на ширину 30 см; ногу, яка ближча до узголів'я, відставити трохи назад; зігнути ноги в колінах так, щоб руки медсестри були на рівні ніг пацієнта; перемістити центр ваги на ногу, яка була відставлена назад; перемістити ноги пацієнта по діагоналі до узголів'я ліжка	Забезпечується правильне положення тіла медсестри і зменшується фізичне навантаження
Переміститись паралельно до стегна пацієнта, зігнути ноги в колінах так, щоб руки були на рівні тулуба пацієнта	Забезпечується правильне положення тіла медсестри і максимальне наближення до частини тіла пацієнта, яка переміщується; зміщення донизу центру ваги
Перемістити таз пацієнта по діагоналі до узголів’я ліжка	Забезпечується вирівнювання нижньої частини тіла пацієнта
Переміститись паралельно до верхньої частини тулуба пацієнта, зігнути ноги в колінах так, щоб руки були на рівні тулуба пацієнта	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Підвести під шию пацієнта руку, ближчу до узголів’я, і знизу обхопити і підтримувати його плече(див. процедуру 4.7)	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта і його безпека
Підвести другу руку під верхню частину спини пацієнта	Зменшується тертя шкіри спини і ризик розвитку пролежнів
Перемістити голову і верхню частину тулуба пацієнта по діагоналі до узголів’я ліжка	Забезпечується правильне положення пацієнта
Переходити з одного боку ліжка на інший, повторювати п.4-11, доки тіло пацієнта не досягне в ліжку бажаного положення	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Перемістити пацієнта на середину постелі, відповідно почергово переміщуючи три частини його тіла	Забезпечується простір для перевертання, повертання пацієнта та інших процедур
Підняти голову і плечі пацієнта та підкласти подушку. Впевнитись, що пацієнт лежить зручно	Забезпечується комфортне положення пацієнта
Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта за допомогою підкладної пелюшки до краю ліжка (виконують двоє осіб)

Процедура 4.15

Показання:

зміна білизни;
як попередній етап для інших переміщень

Протипоказання:

травма хребта;
операція на хребті;
епідуральна анестезія

Етапи	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Впевнитися, що пацієнт лежить горизонтально, посередині ліжка. Опустити бічні бильця (якщо вони є)	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
4. Помічник стає напроти медсестри по інший бік ліжка	Необхідна умова для виконання процедури і рівномірного розподілу навантаження
5. Попросити пацієнта підняти голову, а якщо він не в змозі це зробити, обережно підняти його голову і плечі та забрати подушку (див. процедуру 4.7), покласти її до узголів'я ліжка	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
6. Переміщення пацієнта буде здійснюватись у напрямку від медсестри до помічника. Вийняти краї підкладної пелюшки з кожного боку і скручувати її в рулон у напрямку до пацієнта до тих пір, поки руки медсестри не торкнуться тіла пацієнта	Необхідна умова для виконання процедури
7. Підкласти з боку помічника на частину ліжка, яка звільнилася, подушечку (протектор) перед собою	Запобігається забруднення одягу і травма коліна
8. Помічник стає в положення: ноги на ширині 30 см, одна нога трохи попереду, коліна дещо зігнуті. Медична сестра стає якомога ближче до ліжка, ставить одне коліно на протектор, який лежить на ліжку, тоді як друга нога має стояти на підлозі. Впевнитися, що нога щільно притиснута до підлоги	Забезпечується правильне положення тіла медсестри і стійкість при навантаженні
Взятися за край простирадла долонями догори	Забезпечується надійний захват
Попередити помічника, що на рахунок "3" буде здійснюватися переміщення пацієнта на край ліжка з підніманням його на підкладній пелюшці	Забезпечується синхронність виконання процедури
На рахунок "3" обережно піднімати пацієнта і переміщувати його на край ліжка, використовуючи підкладну пелюшку, на якій він лежить. Переміщувати повільно, без ривків, піднімаючи пацієнта досить високо над ліжком, щоб він не ковзав по ліжку	Забезпечується безпека пацієнта. Виключається тертя тіла, зменшується ризик розвитку пролежнів
Під час піднімання медсестра переносить вагу свого тіла з ноги, яка стоїть на підлозі, на коліно, яке стоїть на ліжку; помічник переносить масу свого тіла з ноги, яка виставлена вперед, на ногу, яка відставлена назад	Забезпечується правильне положення тіла та рівномірний розподіл ваги
Допомогти пацієнту підняти голову та плечі підкласти під них подушку	Забезпечується необхідний комфорт і правильне положення тіла
Розправити підкладну пелюшку, заправивши її краї	Виключається утворення складок. Зменшується ризик утворення пролежнів
Виконати процедуру, заради якої пацієнт був переміщений на край ліжка	-
Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта на край ліжка (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати )

Процедура 4.16

Показання:

зміна білизни;
як попередній етап для інших переміщень

Протипоказання:

травма хребта;
операція на хребті;
епідуральна анестезія

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Впевнитися, що пацієнт лежить горизонтально. Опустити бічне бильце з того боку, де стоїть медсестра	Забезпечується правильне положення тіла
Трохи підняти голову і плечі пацієнта (див. процедуру 4.7), забрати подушку і покласти її до узголів'я	Забезпечується безпека пацієнта
Стати обличчям до узголів'я. Розставити ноги на ширину 30 см і поставити одну ногу трохи попереду. Зігнути коліна. Не нагинатися вперед !	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Попросити пацієнта схрестити руки на грудях, обхопити себе за лікті	Виключається ризик ушкодження кінцівок
Підкласти одну руку під шию і плечі пацієнта, а другу – під верхню частину його спини	Забезпечується безпека пацієнта та правильне положення його тіла
На рахунок "3" відхилити корпус назад і підтягнути на себе верхню частину спини пацієнта	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Змінити положення рук: одну руку підкласти під талію, другу – під стегна пацієнта	Забезпечується безпека пацієнта та правильне положення його тіла
10. На рахунок "3" таким самим рухом відхилити корпус назад і підтягнути на себе нижню частину тулуба пацієнта	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
11. Підкласти руки під гомілки і стопи пацієнта і на рахунок "3" підтягнути гомілки та стопи до себе	Забезпечується безпека пацієнта та правильне положення його тіла
12. Допомогти пацієнту підняти голову та плечі і підкласти подушку. Підняти бічні бильця (якщо вони є)	Забезпечується комфортне положення в ліжку та безпека пацієнта
13. Виконати процедуру, заради якої пацієнт був переміщений на край ліжка	-
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта з положення лежачи на боці в положення сидячи з опущеними ногами (виконує одна медсестра)

Процедура 4.17

Можна виконувати як на функціональному, так і на звичайному ліжку

Показання:

вимушене пасивне положення;
зміна положення, якщо є ризик пролежнів

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Опустити бічні бильця (якщо вони є) з того боку, де стоїть медсестра	Забезпечуються безпека пацієнта і доступ до нього
Стати навпроти пацієнта: ліву руку підвести під його плечі, праву руку під коліна, обхопити їх зверху. Зігнути ноги в колінах. Не нахилятися!	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
Підняти пацієнта, опускаючи його ноги вниз і одночасно повертаючи на ліжку в горизонтальному положенні під кутом 90°	Забезпечується правильне положення тіла медсестри та пацієнта
Посадити пацієнта, продовжуючи стояти до нього обличчям, притримуючи його лівою рукою за плече, а правою – за корпус	Забезпечується безпека пацієнта: виключається ризик падіння, пов'язаного з запамороченням
Впевнитись, що пацієнт сидить надійно. Підкласти підпору для спини	Забезпечується безпека пацієнта та його комфорт
Узути на ноги пацієнту тапочки, якщо його ноги торкаються підлоги, або поставити під ноги ослінчик, якщо ноги не торкаються підлоги	Виключається небезпека переохолодження і звисання стоп
Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на стілець (функціональне крісло-каталку, яка має знімну підставку для ніг (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати)

Процедура 4.18

Показання:

зміна положення;
транспортування;
переміщення з функціонального ліжка на

функціональне крісло-каталку, яке має рухому (знімну) підставку для ніг (на стілець)

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка. Поставити стілець (крісло-каталку) поряд з ліжком, боком до нього по можливості опустити ліжко до рівня стільця. У крісла-каталки відсунути підставку для ніг, закріпити гальма	Забезпечується безпека пацієнта
Використати один із способів підтримування пацієнта (див. процедури 4.1-4.5)	-
Медсестра тримає свою голову з того боку голови пацієнта, де стоїть крісло-каталка (стілець).	Забезпечується правильне положення тіла медсестри і безпека пацієнта
Медсестра попереджає пацієнта, що на рахунок "3" вона допоможе йому встати. На кожний рахунок вона злегка розгойдується вперед-назад, створюючи інерцію. Поставивши на рахунок "3" пацієнта на ноги, повертається одночасно з ним до тих пір, доки він не набуде положення спиною до крісла-каталки (стільця)	Забезпечується безпека пацієнта і медсестри. Завдяки інерції зменшується навантаження на медсестру
Попросити пацієнта повідомити, коли він відчує край крісла-каталки (стільця) задньою поверхнею стегна	Забезпечується безпека пацієнта
Опустити пацієнта в крісло-каталку (на стілець). Для цього: зігнути коліна і притримувати ними коліна пацієнта; тримати спину прямо; пацієнт може допомогти, якщо покладе руки на ручки крісла-каталки (на край стільця), щоб опуститись у нього	Забезпечується правильне положення тіла медсестри і безпека пацієнта
Посадити пацієнта в крісло-каталку (на стілець), використовуючи процедуру 4.20	Забезпечується комфортне положення пацієнта
Зняти гальма і транспортувати пацієнта	-
10. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта із положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на крісло-каталку, яке має нерухому (незнімну) підставку для ніг (виконує двоє осіб, пацієнт може допомагати)

Процедура 4.19

Можна використовувати для переміщення з функціонального ліжка

Показання: необхідність транспортування

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта та довколишні умови. Закріпити гальма ліжка. Поставити крісло-каталку поряд з ніжним кінцем ліжка. По можливості опустити ліжко до рівня сидіння	Забезпечується безпека пацієнта
Помічник стає позаду крісла-каталки і нахиляє його вперед так, щоб підставка для ніг торкалася підлоги	Забезпечується безпека пацієнта
Медсестра стає навпроти пацієнта, який сидить на ліжку з опущеними ногами: ноги медсестри розставлені на ширину 30. см, зігнуті в колінах, одна нога висунута вперед	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Попросити пацієнта обхопити медсестру за талію, притримувати його за плечі в середній третині; підтягти пацієнта до краю ліжка так, щоб його ноги (у неслизькому взутті !) торкалися підлоги	Забезпечується безпека пацієнта
Поставити ногу, яка далі від крісла-каталки, між колінами пацієнта коліном до нього, а другу ногу - в напрямку руху	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Стати ближче до пацієнта в позі «обійми». Притиснути пацієнта до себе, не смикаючи й не повертаючи. Тримати свою голову з того боку голови пацієнта, де стоїть крісло-каталка. Не тиснути пацієнту під пахвами!	Забезпечуються правильне положення тіла медсестри і безпека пацієнта
Пацієнта попереджують, що на рахунок «3» йому допоможуть встати. На кожний рахунок медсестра злегка розгойдується вперед-назад, створюючи інерцію. Поставивши на рахунок «3» пацієнта на ноги, вона повертається одночасно з ним доти, доки він не набуде положення спиною до крісла-каталки	Забезпечується безпека пацієнта і медсестри. Завдяки інерції зменшується навантаження на медсестру
Пацієнта просять повідомити, коли він відчує край каталки задньою поверхнею ноги	Забезпечується безпека пацієнта
Опустити пацієнта в крісло-каталку (на стілець). Для цього: зігнути коліна і притримувати ними коліна пацієнта; тримати спину прямо; пацієнт може допомогти, якщо покладе руки на підлокітники крісла-каталки, щоб опуститись у нього	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла медсестри
Відпустити пацієнта, впевнившись, що він надійно сидить у кріслі	Забезпечується безпека пацієнта
Розмістити пацієнта в кріслі-каталці, використовуючи процедуру 4.18	Забезпечується безпека пацієнта
Зняти гальма і транспортувати пацієнта	Забезпечується можливість транспортування
Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Розміщення пацієнта в кріслі-каталці (виконують двоє осіб)

Процедура 4.20

Етапи	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
2.Оцінити стан пацієнта та довколишні умови. Закріпити гальма ліжка. Поставити крісло-каталку поряд з ніжним кінцем ліжка. По можливості опустити ліжко до рівня стільця	Забезпечується безпека пацієнта
3. Перевірити, чи закріплені гальма крісла-каталки	Забезпечується безпека пацієнта
4. Встати позаду крісла-каталки, обличчям до спини пацієнта	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
5. Забезпечити собі надійну опору: одну ногу розташувати так, щоб вона впиралась у бильце крісла, другу у ногу відставити трохи назад на ширині плечей від першої ноги. Зігнути коліна	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
6. Помічник присідає на одне коліно збоку від пацієнта, піднявши його ноги до рівня стегон і кладе їх на своє коліно	Забезпечується безпека пацієнта, полегшується його пересування
7. Підтримати голову пацієнта своєю грудною кліткою або плечем. Зробити захват через руку (див. процедуру 4.2). Тримати спину прямо, напружуючи м'язи живота і сідниць	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла медсестри
8. Медсестра попереджує пацієнта і помічника, що на рахунок «3» вона посуне пацієнта до бильця крісла	Забезпечується можливість одночасної участі пацієнта, медсестри і помічника в пересуванні
9. На рахунок «3»: медсестра трохи піднімає стегна пацієнта і пересуває їх у напрямку до бильця крісла; помічник підтягує пацієнта до бильця крісла, не піднімаючи його над кріслом, а використовуючи ковзання	Виключається тертя задньої поверхні стегна по кріслу
10. Упевнитись, що пацієнт почувається Комфортно	Забезпечується безпека пацієнта
11. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта з ліжка на стілець (виконують двоє чи більше осіб методом піднімання плечем; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самостійно за допомогою ніг)

Процедура 4.21

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Поставити стілець поряд з ліжком. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
Допомогти пацієнту сісти в положення, коли ноги вільно звисають, якомога ближче до краю ліжка (див. процедуру 4.16, 4.17)	Забезпечується можливість подальшого пересування
Стати з обох боків від пацієнта, обличчям до нього. Медсестра і помічник підводять руки, ближчі до пацієнта, під його стегна і беруть одна одну за руки зап’ястковим захватом, щоб підтримати пацієнта за стегна якомога ближче до сідниць	Забезпечується правильне положення тіла медсестри і безпека пацієнта. Зменшується навантаження на медсестру, виключається травма спини
Медсестра і помічник підставляють свої плечі під пацієнта, а пацієнт кладе свої руки їм на спини	Забезпечується правильне положення тіла. Виключається травма спини у медсестер
Використовувати вільну руку, зігнувши її у лікті, як опору, спираючись нею на ліжко позаду сідниць пацієнта. Ноги на відстані, коліна зігнути	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Медсестра подає команду. На рахунок «3» медсестра і помічник випрямляють коліна і лікті, доки не стануть прямо. Підтримують спину пацієнта вільною рукою, доки його не буде перенесено на стілець	Забезпечуються синхронність дій та безпека пацієнта
Медсестра і помічник розташовують руки, що підтримують спину пацієнта, на підлокітнику або сидінні стільця й опускають пацієнта на стілець, згинаючи коліна і лікті. Необхідно узгодити свої рухи з рухами колеги, аби опустити пацієнта на стілець одночасно	Забезпечується безпека і правильне положення тіла медсестри
Упевнитись, що стілець не нахиляється назад: медсестра або помічник можуть підтримувати бильце стільця	Забезпечується безпека пацієнта
Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта з ліжка на стілець без підлокітників чи спинки (виконують двоє чи більше осіб методом захвату через руку; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самостійно за допомогою ніг)

Процедура 4.22

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Встановити висоту ліжка на висоту стільця	Забезпечується найменше фізичне навантаження на медсестер
Допомогти пацієнту сісти (ноги пацієнта не опущені!)	Необхідні умови для подальшого переміщення
Медсестра стає позаду пацієнта: одне коліно ставить на ліжко і робить захват через руку (див. процедуру 4.2)	Забезпечується правильне положення тіла медсестри і надійне підтримання пацієнта
Пересувати пацієнта до краю ліжка, залишаючи його ноги посередині ліжка. Продовжувати підтримувати пацієнта, але тепер стати на підлогу обома ногами позаду нього: пацієнт сидить під кутом до краю ліжка	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
Помічник зручно ставить стілець біля ліжка	Виключається ризик падіння пацієнта
Помічник стає збоку біля ліжка, перед стільцем, обличчям до пацієнта. Ноги зігнуті в колінах (положення навприсядки), нога, дальша від ліжка, виставлена вперед	Забезпечується правильне положення тіла медсестри і пацієнта
10. Помічник підводить руки під коліна і гомілки пацієнта і переміщує їх до краю ліжка	Забезпечується виконання процедури
11. За командою медсестри на рахунок «3» медсестра піднімає пацієнта (див. процедуру 4.2) і пересаджує його на стілець, а помічник опускає ноги на підлогу	Забезпечується синхронність дій і зменшується фізичне навантаження на медсестер

12. Медсестра трохи присідає і опускає пацієнта на стілець	Забезпечується правильне положення тіла медсестри
13. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Піднімання пацієнта зі стільця за допомогою розгойдування і переміщення його на інший стілець, крісло чи ліжко (виконує одна медсестра)

Процедура 4.23

Показання:

переміщення пацієнта у випадку, якщо він може брати участь у цьому і контролювати положення своєї голови і рук;
необхідність пересунути пацієнта під кутом 90 зі стільця на крісло-каталку або будь-яке інше сидіння

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Поставити обидва сидіння разом (ріг до рогу), фіксуючи гальма і знявши бічні бильця стільців (крісел)	Забезпечується безпека пацієнта
Стати обличчям до пацієнта, ноги розставити на ширину плечей: однією стопою притримувати стопи пацієнта, іншою – ніжку стільця	Забезпечується безпека пацієнта і достатній упор для ніг
Попросити пацієнта нахилитися вперед так, щоб його плече впиралося в грудну клітку медсестри, а голова була між плечем і бічною поверхнею грудної клітки	Забезпечується безпека пацієнта
Пересунути пацієнта на край стільця, розхитуючи його з боку в бік і переставляючи ноги вперед. Коліна пацієнта зігнуті під кутом 90°. Коліна і стопи зведені	Зменшується напруження, пов'язане з підніманням
Поставити одну ногу поруч із пацієнтом, а другу перед ним, зафіксувати його коліна	У цьому положенні легше: - допомогти пацієнту встати; - пересунути його під кутом 90° на інше сидіння; - розвернути його на 180° на інше сидіння
Медсестра починає розгойдування з плавних ритмічних рухів, переміщуючи масу свого тіла вперед-назад, утримуючи пацієнта близько біля себе	За допомогою маси тіла медсестри накопичується кінетична енергія, необхідна для переміщення
10. Медсестра попереджує пацієнта, що на рахунок "3" вона допоможе йому встати, при цьому збільшує амплітуду розгойдування	Забезпечується синхронність дій і участь пацієнта
11. Підняти пацієнта і перемістити його під кутом 90° з даного положення в інше крісло (на стілець)	Забезпечується безпека переміщення пацієнта
12. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта з положення сидячи на стільці в положення лежачи у ліжку (виконує одна медсестра)

Процедура 4.24

Показання: переміщення пацієнта в тому випадку, коли пацієнт може допомогти

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта та довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Підтримати пацієнта одним із способів (див. процедури 4.1-4.4)	Забезпечується безпека пацієнта
Медсестра попереджує пацієнта, що на рахунок "3" вона допоможе йому встати (див. процедуру 4.23). На кожний рахунок, злегка розгойдуючись вперед-назад, вона створює інерцію. Поставити на рахунок "3" пацієнта на ноги, повертатись одночасно з ним, нога до ноги, поки він не відчує край ліжка задньою частиною стегна	Забезпечується безпека пацієнта і медсестри. За рахунок інерції зменшується навантаження
Посадити пацієнта на ліжко. Стати обличчям до пацієнта, збоку від нього, ближче до голови. Розставити ноги на ширину 30 см. Нога, яка розташована ближче до голови, розвернута назовні. Зігнути ноги в колінах. Тримати спину прямо!	Забезпечуються безпека пацієнта і правильне положення тіла медсестри
Підвести одну руку під коліна, захоплюючи їх зверху, другою рукою захопити плечі пацієнта	Забезпечуються правильне положення тіла і безпека пацієнта
Підняти ноги пацієнта на ліжко, при цьому повертаючи його тулуб на ліжку навколо осі на 90° і опускаючи його голову на подушку	Забезпечуються правильне положення тіла медсестри і безпека пацієнта
Вкрити пацієнта, переконавшись, що він лежить зручно	Забезпечується комфорт
Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта з ліжка, на якому регулюється висота, на каталку і навпаки (виконують четверо осіб)

Процедура 4.25

Додаткова інформація: пацієнт після хірургічного втручання може залишатися деякий час у стані наркозу або бути притомним і страждати від болю. Починаючи переміщення на каталку (ліжко), необхідно знати, яка частина тіла була прооперована, а також про інші обмеження, які слід враховувати під час переміщення (крапельниця, катетери та ін.). Попросити відвідувачів, якщо вони прийшли провідати пацієнта, вийти з палати. У разі необхідності притримати крапельницю, дренажні трубки та інші пристосування, попросити помічника допомогти

Етапи	Обґрунтування
А. Переміщення з ліжка на каталку Медсестра і помічник стоять з одного боку ліжка, два інші помічники – з другого боку. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується рівномірне навантаження на медсестер. Забезпечується безпека процедури
Поставити каталку до того боку ліжка, куди будуть переміщувати пацієнта. Залишити достатню відстань, щоб стати між ліжком і каталкою	Необхідна умова для переміщення
Укрити пацієнта простирадлом або ковдрою. Сказати пацієнту, щоб він тримав простирадло або ковдру руками тоді, як медсестра згорне простирадло в ніжний кінець ліжка	Не допускається переохолодження пацієнта та підтримується почуття його власної гідності
Перемістити пацієнта на край ліжка, виконуючи процедури 4.15, 4.16	Необхідна умова для наступного переміщення
Розправити простирадло і залишити його на матраці (не заправляти). Верхнім простирадлом закутати пацієнта, підгорнувши кінці простирадла під нього. Стати близько до ліжка, щоб пацієнт не впав. Примітка: узголів'я ліжка залишається в горизонтальному положенні	Забезпечуються безпека пацієнта і правильне положення його тіла
Медсестра і помічник стоять з одного боку ліжка, який протилежний до того боку, куди був перекладений пацієнт, і підтримують, щоб він не впав; два інші помічники підкочують каталку до краю ліжка і стають біля нього. Примітка: впевнитися, що каталка на одному рівні з ліжком. Не залишати відстані між ліжком і каталкою. Перевірити, щоб простирадло лежало на матраці, а не висіло між каталкою і ліжком	Забезпечуються безпека пацієнта і можливість проведення процедури
Закріпити гальма на каталці	Забезпечуються безпека пацієнта
Скрутити нижнє простирадло в рулон з обох боків у напрямку до пацієнта і притримувати його долонями догори	Забезпечується наступне виконання процедури
Медсестра і помічник, що стоять уздовж ліжка, стають на вільну половину ліжка навколішки (попередньо на цю частину ліжка потрібно покласти протектори)	Забезпечується правильне положення тіла медсестер, захист одягу медсестер і постільної білизни пацієнта
10. На рахунок «3» (команду дає медсестра) усі четверо піднімають нижнє простирадло і переміщують пацієнта на каталку разом із простирадлом. Впевнитися, що пацієнт лежить посередині каталки. Примітка: якщо каталка оснащена пасками – закріпити пацієнта на каталці	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла медсестри
11. Транспортування пацієнта до місця призначення: медсестра – біля узголів’я, помічник – біля ніжного кінця каталки	Забезпечується безпека пацієнта і рівномірне навантаження на персонал
12. Б. Переміщення з каталки на ліжко Поставити каталку поряд (впритул до ліжка), закріпити гальма (каталки і ліжка) і звільнити край простирадла (на каталці). Примітка: пацієнт повинен буди вкритий простирадлом (ковдрою)	Забезпечується безпека пацієнта і можливість проведення процедури. Виключається небезпека переохолодження пацієнта. Забезпечується підтримка його почуття власної гідності
13. Два помічники стоять біля каталки, медсестра і помічник встають з протилежного від каталки боку ліжка, кладуть протектори на ліжко і стають на нього колінами	Забезпечується правильне положення тіла медсестри та інфекційна безпека
14. Загортають краї простирадла в напрямку до пацієнта. На рахунок «3» (команду подає медсестра) всі підіймають простирадло, тримаючи його за краї долонями вгору, і пересувають пацієнта на край ліжка	Забезпечується синхронність виконання процедури і правильне положення тіла медсестри
15. Медсестра і помічник, які стоять коліньми на ліжку, стають на підлогу і підтримують пацієнта, тоді як інші помічники відсовують убік каталку, а потім стають біля краю ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
16. Пересунути пацієнта до середини ліжка, заправити простирадло під матрац і розправити його	Забезпечується комфорт, зменшується ризик розвитку пролежнів
17. У разі необхідності підвести голову і плечі пацієнта (див. процедуру 4.7) і покласти невелику подушку	Забезпечується комфорт і правильне положення тіла пацієнта
18. Доповісти лікареві, якщо: - пацієнт відчував біль під час переміщення; - під час переміщення просякла кров’ю пов’язка або з’явилася кров у виділеннях з дренажних трубок (у випадку переміщення пацієнта після хірургічної операції або перев’язування)	Забезпечується своєчасне надання допомоги пацієнтові

Переміщення пацієнта зі звичайного ліжка на каталку і навпаки (виконують троє осіб)

Процедура 4.26

Етапи	Обґрунтування
Пояснити пацієнту хід процедури (якщо це можливо)	Забезпечується право пацієнта на інформацію
Розташувати каталку під кутом не менше ніж 60° до ніжного кінця ліжка	Забезпечується оптимальний доступ до ліжка
Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Стати обличчям до пацієнта вздовж ліжка: найдужча (у фізичному плані) особа стає в центрі	Забезпечуються більш рівномірний розподіл навантаження та безпека пацієнта
Виставити одну ногу вперед, зігнути її в коліні. Іншу ногу відставити назад	Забезпечується правильне положення тіла і підтримується рівновага
Підкласти руку до ліктя під пацієнта: особа, що стоїть у нього в головах, піднімає його голову і підтримує плечі та верхній відділ спини; особа, що стоїть у центрі, підтримує нижній відділ спини і сідниці; особа, що стоїть біля ніжного кінця ліжка, підтримує стегна і гомілки Примітка: пацієнт дуже важкий, може знадобитися більше людей і доведеться перерозподілити навантаження	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла осіб, що переміщують пацієнта
Почати піднімання пацієнта: за командою медсестри на рахунок "3" кожна особа переносить масу свого тіла з ноги, виставленої вперед, на ногу, відставлену назад, плавно підтягує пацієнта на край ліжка; зробити паузу; на рахунок "3" перекотити пацієнта на себе, притиснути його до себе і підняти, розігнувши ноги в колінах і випрямивши спину (не тримати пацієнта на витягнутих руках)	Забезпечується правильне положення тіла. Зменшується фізичне навантаження на осіб, що переміщують пацієнта
Рухатися назад, щоб розвернутися обличчям до каталки: особа, що тримає ноги пацієнта, робить ширші кроки, щоб перейти до ніжного кінця каталки; особа, яка тримає голову, плечі та спину пацієнта, робить неширокі кроки, розвертаючись обличчям до каталки	Забезпечується зручний доступ до каталки
Рухатися вперед (до каталки): особа, що тримає голову, плечі та спину пацієнта, робить ширші кроки; особа, що тримає ноги пацієнта, робить неширокі кроки	Забезпечується одночасний доступ до каталки
На рахунок «3» зігнути коліна й обережно опустити пацієнта на каталку	Забезпечуються безпека пацієнта і правильне положення тіла осіб, що переміщують пацієнта
Вимити і висушити руки після закінчення процедури	Забезпечується інфекційна безпека

Повертання пацієнта за допомогою підкладної пелюшки і розміщення в цьому положенні (виконують двоє осіб)

Процедура 4.27

Показання:

зміна білизни;
як попередній етап для інших переміщень;
розміщення в положенні на боці

Етапи	Обґрунтування
Пояснити хід майбутньої процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Помічник стає з протилежного боку ліжка	Забезпечується синхронність виконання
Опустити бічні бильця (або одне з них, якщо процедура виконується без помічника)	Забезпечується безпека пацієнта
Попросити пацієнта підвести голову (якщо він може це зробити) або самому підняти голову і плечі пацієнта (див. процедуру 4.6) і забрати подушку. Приставити подушку до узголів'я ліжка	Забезпечуються безпека пацієнта і правильне положення його тіла
Перемістити пацієнта лежить до краю ліжка(див. процедури 4.15, 4.16)	Забезпечується правильне положення пацієнта і медсестри
Попросити пацієнта скласти руки на грудях, а потім покласти одну ногу на іншу залежно від того, куди будете повертати пацієнта, тобто, якщо будете повертати його на правий бік, то він повинен покласти ліву ногу на праву і навпаки. Допомогти йому, якщо це необхідно	Забезпечуються безпека пацієнта під час процедури і правильне положення його тіла
Стати з того боку ліжка, куди будете повертати пацієнта. Покласти протектор на ліжко поряд з пацієнтом. Стати якомога ближче до ліжка, підняти одну ногу і поставити коліно на протектор, друга нога – як опора	Забезпечується правильне положення тіла медсестри. Виключається травмування медсестри. Забезпечується інфекційна безпека
Покласти одну руку на те плече пацієнта, яке далі від медсестри, а другу - на відповідне стегно, тобто, якщо пацієнта потрібно повернути на правий бік у напрямку до медсестри, покласти ліву руку на його ліве плече, а праву – на його ліве стегно	Забезпечуються правильне положення тіла і безпека пацієнта
10. Помічник витягує край підкладної пелюшки з-під матрацу і скачує її впритул до тіла пацієнта. Взятися за скачаний кінець пелюшки долонями догори і, міцно впершись ногами, на рахунок «3» повернути пацієнта на бік, переносячи масу свого тіла на ногу, що стоїть на підлозі	Забезпечується безпека пацієнта і медсестри. Зменшується фізичне навантаження
11. Допомогти пацієнту підняти голову і покласти її на подушку. Примітка: подальші дії залежать від мети повертання	Забезпечується правильне і комфортне положення тіла
12. Розмістити плече пацієнта так, щоб він не лежав на своїй руці	Виключається ускладнення, пов'язане з тривалим тиском на руку
13. Підкласти під спину пацієнта згорнуту ковдру, щоб він не повертався в попереднє положення	Фіксується положення на боці
14. Покласти подушку під руку, що лежить зверху	Виключається тиск на шкіру
15. Ногу пацієнта, що лежить зверху, зігнути в коліні і підкласти під неї подушку	Виключається тертя шкіри в ділянці колін
16. Розправити підкладену пелюшку	Зменшується ризик утворення пролежнів
17. Підняти бічні бильця. Переконатися, що пацієнт почувається комфортно	Забезпечується безпека пацієнта
18. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Повертання пацієнта методом вільного перекочування колоди і розміщення в положенні на боці (виконують двоє осіб)

Процедура 4.28

Показання:

зміна білизни;
як попередній етап для інших переміщень;
розміщення в положенні на боці.

Етапи	Обґрунтування
Пояснити хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Помічник стає поряд з медсестрою з одного боку ліжка	Необхідна умова для виконання процедури повертання
Забрати подушку з-під голови і приставити її до узголів’я. Покласти свої руки під голову і плечі пацієнта. Сказати помічникові, щоб він підклав свої руки під стегна і гомілки пацієнта	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта. Рівномірно розподіляється навантаження на медсестер
Поставити одну ногу трохи попереду іншої, на рахунок "3" хитнутися назад, перемістити масу свого тіла на ногу, відставлену назад, і посунути пацієнта до краю ліжка	Забезпечується правильне положення тіла обох медсестер
Опустити ліжко так, щоб одне коліно можна було поставити на ліжко (на протектор), а інша нога стояла на підлозі	Забезпечуються правильне положення тіла та інфекційна безпека
Разом з помічником перейти на інший бік ліжка. Покласти подушку між ногами пацієнта, а його руки скласти на грудях	Виключається притискання руки і тертя внутрішньої поверхні колін і кісточок. Зменшується ризик розвитку пролежнів
Медсестра і помічник кладуть протектори на край ліжка і ставлять одне коліно на протектор	Забезпечується правильне положення тіла та інфекційна безпека
Медсестра має покласти руки на плече і таз пацієнта, помічник – на стегна і гомілки пацієнта	Забезпечується одночасне повертання
10. На рахунок «3» повернути пацієнта обличчям до себе, тримаючи його голову, спину і ноги на одній лінії	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
11. Переконатися, що подушка між ногами пацієнта на місці	Зменшується ризик утворення пролежнів
12. Обов'язково підкласти подушку під спину, щоб зберегти це положення пацієнта. Покласти подушку під верхню руку. Якщо можливо, підкласти маленьку подушку під голову пацієнта. Вкрити його	Забезпечується стійке положення пацієнта, правильне положення тіла. Зменшується ризик утворення пролежнів
13. Підняти бічні бильця. Переконатися, що пацієнт почувається комфортно	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Повертання пацієнта на бік і розміщення його в цьому положенні (виконує одна медсестра)

Процедура 4.29

Етапи

Обґрунтування

Пояснити хід майбутньої процедури, отримати

згоду пацієнта

Дотримується право пацієнта на інформацію

Оцінити стан пацієнта і довколишні умови.

Закріпити гальма ліжка

Забезпечується безпека пацієнта

Підготувати додаткову подушку, валики, опору

для ніг, протектор

Забезпечується правильне положення тіла

Опустити бічні бильця (якщо вони є) з того

боку, де стоїть медсестра

Забезпечуються безпека пацієнта і доступ до нього

Повністю (якщо це можливо) опустити узголів'я

ліжка; пацієнт повинен лежати горизонтально

Пацієнт набуває зручного положення; усувається тиск на кісткові виступи спини

Перемістити пацієнта ближче до краю ліжка,

протилежного бокові, на який його повертатимете (техніка переміщення - див. процедуру 4.16)

Забезпечується достатньо місця для повертання пацієнта на бік

Сказати пацієнту, що він може допомогти, якщо

схрестить руки на грудях. Якщо будете повертати пацієнта на правий бік, нехай він покладе ліву ногу на праву. Якщо він сам не може цього зробити, допоможіть йому або зігніть ліву ногу пацієнта: одна рука обхоплює нижню третину гомілки, друга – в підколінній ямці, ліва стопа пацієнта повинна опинитися в підколінній ямці правої ноги

Забезпечується активна участь пацієнта. Зменшується фізичне навантаження на медсестру

Стати з того боку ліжка, куди будете повертати

пацієнта. Покласти протектор на ліжко поряд з пацієнтом. Стати якомога ближче до ліжка, зігнути одну ногу і поставити коліно на протектор, друга нога як опора стоїть на підлозі

Забезпечується правильне положення тіла медсестри. Виключається травма медсестри і пацієнта

Покласти одну руку на плече пацієнта, яке далі

від медсестри, а другу – на відповідне стегно, тобто, якщо пацієнта повертають на правий бік у напрямку до медсестри, покласти ліву руку на його ліве плече, а праву – на його ліве стегно

Забезпечується рівномірний розподіл фізичного навантаження

Повернути пацієнта на бік, переносячи масу

свого тіла на ногу, що стоїть на підлозі

Забезпечується правильне положення тіла. Завдяки переміщенню пацієнта на себе зменшується ризик падіння і тертя шкіри

Підкласти подушку під голову і шию пацієнта

Забезпечується випрямлення тіла пацієнта. Зменшується бічне згинання шиї. Зменшується напруження грудно-ключично-соскоподібного м'яза

Висунути вперед нижнє плече пацієнта, щоб він

не лежав на своїй руці

Зменшується безпосередня дія маси тіла на плечовий суглоб

Надати обом рукам пацієнта трохи зігнутого положення. Рука, що зверху, лежить на подушці на рівні плеча

Зменшуються внутрішній

поворот і приведення

плеча. Забезпечується

захист суглоба. Покращується вентиляція легень, оскільки полегшується рухомість грудної клітики

Покласти пацієнту під спину складену вдвоє

подушку (подушку складають по довжині і трохи підсувають її рівною поверхнею під спину пацієнта)

Забезпечується утримання пацієнта в положенні лежачи на боці

Під напівзігнуту верхню ногу пацієнта, що

лежить трохи попереду нижньої, покласти подушку (від пахвинної ділянки до стопи)

Забезпечується належне випрямлення ноги.

Усувається тиск на кісткові виступи

Помістити мішечок з піском біля підошви

нижньої ноги. Розправити підкладену пелюшку

Забезпечується тильне згинання стопи. Не допускається її відвисання, забезпечується профілактика пролежнів

Впевнитися, що пацієнт лежить зручно.

Підняти бічні бильця

Забезпечується безпека пацієнта

Вимити і висушити руки

Забезпечується інфекційна безпека

Повертання пацієнта на живіт розміщення його в цьому положенні (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати)

Процедура 4.30

Показання:

вимушене чи пасивне положення;
ризик розвитку пролежнів, зміна положення

Етапи	Обґрунтування
Пояснити хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Підготувати згорнуту ковдру або рушник, невелику подушку, валики	Забезпечується правильне виконання процедури
Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медсестра	Забезпечуються безпека пацієнта і доступ до нього
Опустити узголів'я ліжка (чи забрати подушку), надавши ліжку горизонтального положення	Забезпечуються правильне положення пацієнта і можливість безпечного пересування його
Підняти голову і плечі пацієнта (див. процедуру 4.7), забрати звичайну і покласти маленьку подушку	Забезпечується правильне положення пацієнта (зменшується перерозгинання шийних хребців)
Перемістити пацієнта на край ліжка (див. процедуру 4.16)	Забезпечується простір для переміщення
Розігнути руку пацієнта в ліктьовому суглобі, притиснути її до тулуба по всій довжині, підкласти кисть під стегно або підняти руку вгору і витягнути її вздовж голови	Рука не буде заважати під час переміщення пацієнта. Виключається загроза притискання руки під час переміщення пацієнта на живіт
Підняти бічне бильце. Перейти на інший бік ліжка. Опустити бічне бильце з цього боку ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Стати колінами на ліжко. Покласти згорнуту невелику подушку на ту частину ліжка, куди буде перевернута верхня частина живота під верхню частину живота пацієнта. Поставити коліно на ліжко пацієнта, підклавши під коліно невелику подушку (протектор); друга нога стоїть на підлозі як опора, покласти одну руку на дальше від медсестри плече пацієнта, а іншу руку – на дальше від медсестри стегно,	Забезпечуються безпека пацієнта та медсестри і правильне положення тіла
Перевернути пацієнта на живіт у бік медсестри. Голова пацієнта повинна бути повернута на бік	Забезпечується безпека пацієнта
Підкласти подушку під гомілки, щоб пальці не торкались ліжка	Виключається тиск на пальці
Зігнути руку, до якої повернута голова пацієнта, в ліктьовому суглобі під кутом 90°	Забезпечуються правильне положення тіла пацієнта і його безпека
Покласти подушку (або поролон у чохлі) під лікті, передпліччя, кисті	Забезпечується профілактика пролежнів
Підкласти невеликі валики поряд із стопами (із зовнішнього боку)	Виключається поворот стопи назовні
Розправити простирадло і підкладену пелюшку	Забезпечується комфорт пацієнта і профілактика пролежнів
Впевнитися, що пацієнт лежить зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Розміщення пацієнта в положенні Фаулера (виконує одна медсестра)

Процедура 4.31

Показання:

вимушене чи пасивне положення;
ризик розвитку пролежнів, зміна положення;
необхідність фізіологічних відправлень у ліжку

Етапи	Обґрунтування
Пояснити хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Підготувати подушки, валики із ковдр, опору для ніг	Забезпечується правильне виконання процедури
Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медсестра	Забезпечуються безпека пацієнта і доступ до нього
Переконатися, що пацієнт лежить на спині посередині ліжка	Забезпечуються безпека пацієнта і правильне його розташування
Підняти узголів'я ліжка під кутом 45-60°  середнє положення Фаулера  чи підкласти додаткові подушки	Забезпечується функціональне положення пацієнта
Підкласти під передпліччя і кисті подушку (якщо пацієнт не може самостійно рухати руками). Передпліччя і зап'ястя повинні бути трохи підняті і розташовані долонями донизу	Запобігання розтягненню капсули плечового суглоба та профілактика згинальної контрактури м'язів верхньої кінцівки. Забезпечується відтік крові і профілактика набряку кисті
Підкласти подушку під поперек пацієнту	Зменшується навантаження на поперековий відділ хребта
Підкласти невелику подушку чи валик під коліна пацієнта	Виключається перерозгинання в колінних суглобах та здавлювання підколінної артерії
Підкласти подушку чи складену ковдру під гомілки пацієнта	Виключається зсування пацієнта вниз
Підкласти невелику подушку під п'яти пацієнта	Зменшується тривалий тиск матрацу на п'яти і ризик утворення пролежнів
Забезпечити опору для підтримування стоп під кутом 90°	Підтримується тильне згинання стоп і не допускається їх відвисання
Впевнитися, що пацієнтові зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Розміщення пацієнта з геміплегією в положенні Фаулера (виконує одна медсестра)

Процедура 4.32

Можна виконувати як на функціональному, так і на звичайному ліжку

Показання:

годування (приймання їжі самостійно);
виконання процедур, що потребують цього положення;
ризик розвитку пролежнів і контрактур

Етапи	Обґрунтування
Пояснити хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта (при можливості)	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Підготувати додаткову подушку, валики, опору для ніг, ½ гумового м’ячика	Забезпечується виконання процедури
Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медсестра	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
Підняти узголів’я ліжка під кутом 45-60⁰ (або підкласти подушки)	Покращується вентиляція легень, полегшується розслаблення пацієнта
Посадити пацієнта якомога вище. При необхідності покласти під голову додаткову подушку	Покращується вентиляція легень, робота серця, знижується внутрішньо-черепний тиск. Покращується можливість споживання їжі та рідини. Виключається аспірація їжі та рідини, блювотних мас. Зменшується напруження м’язів шиї
Трохи підняти підборіддя пацієнта вгору	Зменшується навантаження на шийний відділ хребта
На столику, що стоїть перед ліжком пацієнта, забезпечити опору для паралізованої кисті та передпліччя; відсунути плече пацієнта від його тіла і підкласти під лікоть подушку	Запобігання розтягненню капсули плечового суглоба та профілактика згинальної контрактури м'язів верхньої кінцівки. Забезпечується відтік крові і профілактика набряку кисті
Розслаблені кисті надати звичайного положення: кисть трохи розігнута долонею донизу, її склепіння зберігається, пальці дещо зігнуті. Можна також покласти кисть на половинку розрізаного навпіл гумового м’ячика	Кисть зберігає функціональне положення. Забезпечується профілактика контрактур
10. Спастичній кисті надати функціонального положення: якщо кисть розташована долонею донизу і пальці трохи розігнуті можна також покласти кисть на половинку розрізаного навпіл гумового м’ячика; якщо долоня повернута догори, пальці лежать вільно	Кисть зберігає функціональне положення. Досягається профілактика спастичності м’язів-згиначів
11. Зігнути пацієнту ноги в колінах і стегнах, підклавши під коліна подушку або складену ковдру	Не допускається тривале перерозгинання, що може погіршити рухомість суглоба
12. Забезпечити опору для стоп під кутом 90⁰	Не допускається від провисання стопи, зберігається тонус м’язів
13. Упевнитися, що пацієнтові зручно. Підняти бічне бильце	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Розміщення пацієнта в положенні Сімса – проміжному між положенням на животі та положенням на боці (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт може допомагати частково або не може допомагати взагалі)

Процедура 4.33

Показання:

вимушене пасивне положення;
ризик розвитку пролежнів

Етапи	Обґрунтування
Пояснити хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта (при можливості)	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Підготувати додаткову подушку, валики, опору для ніг, ½ гумового м’ячика	Забезпечується виконання процедури
Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медсестра	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
Перевести головний кінець ліжка в горизонтальне положення (або забрати подушки)	Забезпечується необхідне випрямлення тіла пацієнта
Покласти пацієнта на спину	Підготовка до розміщення пацієнта в положенні Сімса
Перемістити пацієнта на край ліжка (див. процедури 4.15, 4.16)	Забезпечується правильне положення тіла
Повернути пацієнта в положення лежачи на боці і частково на животі (див. процедури 4.29, 4.30)	Забезпечується профілактика розвитку пролежнів
Підкласти подушку під голову пацієнта	Забезпечується необхідне випрямлення тіла. Виключається згинання шийного відділу хребта
10. Під верхню зігнуту руку покласти подушку на рівні плеча. Другу руку пацієнта покласти на простирадло	Виключається внутрішній поворот плеча.
11. Під зігнуту верхню ногу покласти подушку так, щоб вся нога була на рівні стегна	Виключається внутрішній поворот стегна, приведення ноги, перерозгинання ноги. Зменшується тиск матраца на коліна та кісточку

12. Біля підошви ноги покласти мішечок з піском	Забезпечується тильне згинання стопи, виключається її відвисання
13. Упевнитись, що пацієнт лежить зручно. Поправити простирадло та пелюшку. Підняти бильце	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Розміщення пацієнта в положенні лежачи на спині (виконує одна медсестра)

Процедура 4.34

Можна виконувати як на функціональному, так і на звичайному ліжку

Показання:

вимушене або пасивне положення;
ризик розвитку пролежнів;
гігієнічні процедури в ліжку

Етапи	Обґрунтування
Пояснити хід майбутньої процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Підготувати подушки валики з ковдри, з рушника, опору для ніг	Забезпечується правильне положення гомілок, стоп, передпліч, кистей
Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медсестра	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
Опустити головний кінець ліжка (забрати зайві подушки). Впевнитись, що пацієнт лежить посередині ліжка	Забезпечується правильне положення діжка
Надати пацієнту правильного положення лежачи на спині: покласти подушку під голову або поправити ту, що залишилася; підкласти невелику подушку під верхню частину плечей та шию; покласти руки вздовж тулуба долонями донизу; розмістити нижні кінцівки на одній лінії з кульшовими суглобами	Забезпечується комфортне положення пацієнта. Забезпечується правильне розподілення навантаження на верхню частину тіла. Зменшується напруження м’язів шиї
Покласти під поперек невеликий згорнутий у валик рушник	Виключається перерозгинання поперекової частини хребта
Покласти валики вздовж зовнішньої поверхні стегон, починаючи з ділянки великого вертлюга стегнової кістки	Виключається поворот стегна назовні

10. Покласти невелику подушку або валик під гомілку в ділянці її нижньої третини	Зменшується тривалий тиск матрацу на п’яти і зменшується небезпека утворення пролежнів
11. Забезпечити опору для підтримання стоп під кутом 90⁰	Підтримується тильне згинання стоп і виключається їх відвисання
12. Покласти під передпліччя невеликі подушки	Посилюється відтік крові, що зменшує небезпеку набряку кисті
13. Упевнитись, що пацієнт лежить зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Розміщення пацієнта з геміплегією в положенні лежачи на спині (виконує одна медсестра)

Процедура 4.35

Показання:

нічний та денний відпочинок;
ризик розвитку пролежнів та контрактур

Етапи	Обґрунтування
Пояснити хід майбутньої процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
Підготувати додаткову подушку, валики, опору для ніг, ½ гумового м’ячика	Забезпечується виконання процедури
Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медсестра	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
Узголів’ю ліжка надати горизонтального положення (або забрати подушку)	Необхідний етап для правильного розміщення пацієнта
Під паралізоване плече підкласти складений рушник або подушку	Зменшується ризик болю, контрактури суглоба, підвивиху плеча, підтримується рухомість м’язів, які розташовані поряд з плечем, що дозволяє пацієнту робити деякі рухи
Відвести паралізовану руку від тулуба, розігнувши її в лікті і повернути долонею догори. Або відвести паралізовану руку від тулуба, підняти її, зігнувши в лікті, і покласти кисть ближче до узголів’я ліжка	Підтримується рухомість руки, суглобів і м’язів поряд з плечем, що дозволяє пацієнту здійснювати нормальні рухи. Рука зберігає здатність повертатися назовні в плечовому суглобі, що необхідно для безболісного піднімання руки над головою
Надати кисті паралізованої руки одне з положень, рекомендованих для розслабленої або спастичної кисті (див. процедуру 4.32)	Підтримується функціональний стан кисті
Під паралізоване стегно підкласти невелику подушку	Зменшується напруження всіх м’язів нижньої кінцівки
10. Зігнути коліно паралізованої кінцівки під кутом не менше 90⁰ і покласти його на подушку	Легке згинання коліна виключає пере розгинання в колінному суглобі. Коли пацієнт лежить на спині, напруження м’язів-згиначів досягає найбільшої сили
11. Забезпечити опору для стоп під кутом 90⁰	Виключається відвисання стопи
12. Впевнитися, що пацієнт лежить зручно. Підняти бічне бильце	Забезпечується безпека пацієнта
13. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Переміщення пацієнта з геміплегією в положення лежачи на животі (виконують одна чи двоє осіб за призначенням лікаря, пацієнт допомагати не може)

Процедура 4.36

Показання:

вимушене або пасивне положення;
ризик розвитку пролежнів.

Етапи	Обґрунтування
1. Пояснити хід майбутньої процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжок	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для ніг, ½ гумового м’ячика	Забезпечується виконання процедури
4. Опустити бічні бильця (якщо вони є) з обох боків	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
5.Перевести узголів’я ліжка в горизонтальне положення (або забрати подушку), пересунути пацієнта до краю ліжка у напрямку до непаралізованого боку тіла (техніка переміщення – див. процедура 4.15)	Забезпечується необхідне випрямлення тіла пацієнта, коли він набуде положення на животі посередині ліжка
6.Перейти на інший бік. Стати коліном на край ліжка й повернути пацієнта на бік (на непаралізовану бічну поверхню тіла – див. процедуру 4.29)	Забезпечується правильне положення тіла
7.Покласти подушку на ту частину ліжка, де буде живіт пацієнта	Виключається провисання живота під час перевертання пацієнта на живіт. Зменшується перерозгинання поперекових хребців і напруження м’язів спини
8. Випрямити лікоть паралізованої руки, притиснути її по всій довжині до тулуба і підсунути кисть під стегно або підняти вгору паралельно до тулуба	Виключається травма паралізованої частини тіла
9. Перевернути пацієнта на живіт	Забезпечується виконання процедури

10. Повернути голову пацієнта на бік (у бік паралізованої частини тіла)	Підтримується здатність м’язів шиї та верхньої частини тулуба пацієнта до розгинання
11. Зігнути руку в лікті, відвести кисть убік до узголів’я ліжка, пальці руки по можливості розігнути	Виключається ризик втрати здатності здійснювати рукою повороти назовні навколо плечового суглоба
12. Трохи зігнувши обидва коліна пацієнта підкласти подушку під обидві ноги гомілки, так щоб кут між стопою і гомілкою складав 90⁰	Виключається тривале перерозгинання, здатне погіршити рухливість суглоба Забезпечується тильне згинання стопи
13. Упевнитися, що пацієнтові зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

РОЗДІЛ 5

ДОПОМОГА В ПІДТРИМАННІ ПАЦІЄНТОМ ОСОБИСТОЇ ГІГІЄНИ

Зміна постільної білизни на вільному ліжку

Процедура 5.1

Оснащення: комплект чистої білизни (наволочка, підковдра, простирадло), водонепроникний мішок для брудної білизни

Етапи	Обґрунтування
Одягнути гумові рукавички, водонепроникний фартух, маску Зняти брудну постільну білизну: надіти гумові рукавички; опустити бічні бильця (якщо вони є); послабити натяг простирадла з усіх боків, рухаючись навколо ліжка; зняти брудну наволочку з подушки і покласти її в мішок для брудної білизни; покласти подушку на чисту поверхню (наприклад, на стілець, тумбочку); витягти ковдру з підковдри, скласти й помістити на чисту поверхню (наприклад, на спинку стільця); перевірити, чи немає в брудній білизні особистих речей пацієнта (зубні протези, слухові апарати тощо); згорнути всю брудну білизну в тугий рулон і покласти у водонепроникний мішок для брудної білизни; зняти рукавички й покласти їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека Забезпечується збереження особистих речей пацієнта Забезпечується інфекційна безпека
Застелити ліжко чистою білизною з одного боку: скласти чисте простирадло вдвоє по довжині; розташувати центральну складку вздовж осі ліжка, простирадло розправити в ніжному кінці ліжка; переконатися, що рубці швів загорнуті донизу. Примітка: не трусити простирадло, оскільки з рухом повітря пил, мікроорганізми поширюються по всьому приміщенню; розправити простирадло в узголів'ї ліжка; акуратно заправити простирадло з боків ліжка: стати збоку від ліжка, близько до нього; підняти бічний край простирадла над ліжком приблизно нарівні 30 см, утворивши трикутник; покласти утворений трикутник на ліжко, міцно притримуючи його за верхній кут; заправити частину простирадла, що звисає, під матрац; взяти трикутник за верхній кут, опустити його донизу; заправити по всій довжині під матрац, тримаючи долонями догори, спочатку середню третину, потім верхню, потім нижню, відповідно пересуваючись до узголів'я ліжка, потім - до ніжного кінця; покласти підковдру поверх заправленого простирадла й заправити у неї ковдру; є) розташувати ковдру так, щоб її центральна лінія збігалася з центром ліжка; заправити край ковдри під матрац, використовуючи спосіб заправки простирадла, зняти рукавички, фартух, маску; відгорнути верхню частину ковдри, щоб потім можна було прикрити нею подушку	Забезпечується інфекційна безпека. Забезпечується комфорт пацієнта
Застелити ліжко чистою білизною з іншого боку: а) перейти на інший бік ліжка; б) розрівняти простирадло; в) заправити простирадло під матрац, використовуючи метод, описаний в п. 2д; г) заправити ковдру в ніжній частині ліжка, використовуючи метод, описаний в п. 2д; Примітка: бічну частину ковдри, розміщену в узголів'ї ліжка, не заправляти; д) відгорнути верхню частину ковдри в узголів'ї ліжка так, щоб пізніше можна було прикрити цим відворотом подушку	Забезпечується охайний вигляд ліжка
4. Надівання наволочки: а) вивернути наволочку навиворіт; б) надіти вивернуту наволочку на руки; в) взяти подушку за кути через наволочку; г) надіти на подушку наволочку, вивертаючи її на лицьовий бік; д) заправити кути подушки в кути наволочки; є) покласти подушку на ліжко і прикрити її ковдрою	Забезпечується охайний вигляд ліжка
5. Якщо пацієнт збирається лягти в ліжко: - опустити узголів'я до горизонтального рівня; - відвернути ковдру; - допомогти пацієнту (в разі необхідності) зайняти зручне положення; - підняти (в разі необхідності) бічні бильця Примітка: в разі їх відсутності використовувати підручні засоби. Впевнитись, що пацієнт почуває себе комфортно	Забезпечується безпека пацієнта Забезпечується комфорт пацієнта
6. Протерти тумбочку, стілець та інші поверхні	Забезпечується інфекційна безпека
7. Вимити руки з милом та висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

Зміна постільної білизни -

І-й спосіб: пацієнт лежить у ліжку

(виконують двоє осіб)

Процедура 5.2

Виконується в тому випадку, коли пацієнта не можна перемістити на бік

Оснащення: наволочка, простирадло, підковдра, водонепроникний мішок для брудної білизни, рукавички

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Підготувати комплект чистої білизни	Забезпечується гігієнічний комфорт та інфекційна безпека
2. Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати його згоду	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта
3. Оцінити можливості пацієнта, допомогти йому в переміщенні у зв'язку зі зміною білизни	Участь у процедурі забезпечує підтримку почуття особистої гідності
4. Вимити руки. Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Медсестра і помічник стають з обох боків ліжка пацієнта, опускають узголів'я ліжка	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла
6. Медсестра обережно підводить руки під плечі та голову пацієнта і трохи піднімає його, помічник витягує з-під голови подушку (див. процедуру 4.6)	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
7. Обережно покласти голову пацієнта на ліжко (без подушки)	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
8. Чисте простирадло згорнути як бинт упоперек: медсестра трохи піднімає голову і плечі пацієнта, помічник - згортає брудне простирадло з боку голови до середини ліжка, потім розрівнює чисте простирадло на цій частині ліжка	Підготовка до ефективного проведення процедури. Забезпечується гігієнічний комфорт
9. На чисте простирадло покласти подушку й опустити на неї голову і плечі пацієнта	Забезпечується фізичний комфорт
10. Медсестра поступово піднімає таз пацієнта, потім ноги, а помічник одночасно, теж послідовно, зсовує брудне простирадло до ніг пацієнта і розправляє чисте	Забезпечується безпечне лікарняне середовище і правильне положення тіла

11. Покласти брудне простирадло у водонепроникний мішок для брудної білизни	Забезпечується інфекційна безпека
12. Заправити кінці простирадла під матрац з усіх боків (див. процедуру 5.1, п. 2д)	Забезпечується комфорт
13. Зняти з пацієнта ковдру, накривши його чистим простирадлом	Виключається дискомфорт, пов'язаний з тим, що пацієнт лежить оголений
14. Зробити складку для пальців ніг	Виключається тиск на пальці ніг
15. Зняти підковдру з ковдри і покласти її у водонепроникний мішок для брудної білизни. Надіти чисту підковдру на ковдру. Укрити пацієнта	Забезпечуються інфекційна безпека та гігієнічний комфорт
16. Закінчення процедури Зняти рукавички і покласти їх у окремий водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
17. Вимити руки з милом та висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

Зміна постільної білизни -

ІІ-й спосіб: пацієнт лежить у ліжку

(виконують двоє осіб)

Процедура 5.3

Виконується в тому випадку, коли пацієнта можна повернути на бік

Оснащення: наволочка, простирадло, підковдра, водонепроникний мішок, рукавички

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Підготувати комплект чистої білизни	Забезпечується гігієнічний комфорт та інфекційна безпека
2. Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати його згоду на процедуру	Пацієнт заохочується до співпраці. Дотримуються права пацієнта
3. Оцінити можливості пацієнта, допомогти йому в переміщенні для зміни білизни	Забезпечується участь у процедурі. Підтримується почуття власної гідності
4. Вимити руки. Надіти рукавички, фартух, маску	Забезпечується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Медсестра і помічник стають з двох боків ліжка пацієнта, опускають узголів'я ліжка	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла
6. Медсестра обережно підводить руки під плечі та голову пацієнта і трохи піднімає його, помічник витягує з-під голови подушку (див. процедуру 4.6)	Забезпечується безпечне лікарняне середовище і правильне положення тіла
7. Обережно покласти голову пацієнта на ліжко (без подушки). Зняти наволочку з подушки і покласти її у водонепроникний мішок; надіти чисту наволочку на подушку пацієнта (див. процедуру 5.1,п. 4)	Забезпечується безпечне лікарняне середовище. Забезпечується інфекційна безпека та гігієнічний комфорт
8. Медсестра повертає пацієнта на бік обличчям до краю ліжка (див. процедури 4.15, 4.16) і притримує його в цьому положенні	Забезпечується можливість зміни простирадла. Виключається ризик падіння
9. На звільненій частині ліжка за спиною пацієнта помічник згортає брудне простирадло у вигляді валика до спини пацієнта і розгортає чисте простирадло, також наполовину згорнуте валиком, у напрямку до спини пацієнта	Забезпечується гігієнічний комфорт
10. Помічник повертає пацієнта на спину, а потім на інший бік (див. процедури 4.15, 4.16), вкладаючи його на чисте простирадло	Забезпечується гігієнічний комфорт. Виключається ризик падіння
11. Медсестра згортає брудне простирадло і кладе його у водонепроникний мішок, чисте розправляє, кінці простирадла заправляє під матрац з усіх боків (див. процедуру 5.1, п. 2д)	Забезпечується інфекційна безпека і гігієнічний комфорт
12. Змінити наволочку на подушці (див. процедуру 5.1, п. 4)	Забезпечується гігієнічний комфорт
13. Підняти голову та плечі пацієнта (див. процедуру 4.6), покласти під голову подушку (подушки) та підняти узголів'я ліжка	Забезпечується комфорт у ліжку (або функціональне положення)
14. Накрити пацієнта чистим простирадлом	Виключається переохолодження пацієнта
15. Зняти підковдру з ковдри і покласти її у водонепроникний мішок. Надіти чисту підковдру. Накрити пацієнта поверх простирадла, потім витягти простирадло	Забезпечується інфекційна безпека та гігієнічний комфорт
16. Підігнути ковдру під матрац з трьох боків	Забезпечується комфорт
17. Зробити складки для пальців ніг	Виключається тиск на пальці ніг
18. Допомогти пацієнту набути зручного положення в ліжку	Забезпечується комфорт
19. Закінчення процедури Зняти рукавички, фартух, маску і продезінфікувати їх	Забезпечується інфекційна безпека
20. Вимити руки з милом та висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

Допомога пацієнту під час роздягання (пацієнт може сидіти)

Процедура 5.4

Оснащення: чиста білизна (одяг), водонепроникний мішок, простирадло

Етапи	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і оцінити його можливості сидіти	Забезпечуються співробітництво з пацієнтом і його безпека
2. Допомогти пацієнту сісти на край ліжка (див. процедури 4.17)	Створюються зручні умови для проведення процедур
3. Допомогти пацієнту зняти сорочку (сукню): а) якщо одна рука ушкоджена чи паралізована, спочатку зняти рукав з неушкодженої руки, якщо стоїть крапельниця з протилежної їй руки, а потім уже з паралельної руки; б) якщо у пацієнта стоїть крапельниця: - зібрати в складку рукав на руці, в яку проводять внутрішньовенне вливання; - повільно зняти цей рукав з руки пацієнта; - притримуючи зібраний у складку рукав, обережно зняти зі штатива флакон з лікарським препаратом і обережно просунути флакон, трубки і свою руку через зібраний у складку рукав; - за фіксувати флакон на штативі. Примітка: особливо обережно проводити рукав над ділянкою венепункції	Забезпечується можливість швидкої зміни сорочки, не припиняючи внутрішньовенного вливання
4. Накрити пацієнта простирадлом	Виключається дискомфорт, пов'язаний з оголенням
5. Допомогти пацієнту зняти його спідню сорочку (жінці ліфчик чи комбінацію)	Зменшується фізичне навантаження на пацієнта
6. Допомогти пацієнту надягти піжаму (жінці - нічну сорочку). Якщо у пацієнта одна рука ушкоджена чи паралізована, спочатку вдягнути рукав на ушкоджену руку. Якщо пацієнту проводять внутрішньовенне вливання: - зібрати в складку рукав його піжамної куртки, який буде надягатись на руку, в яку здійснюють вливання; - обережно зняти флакон зі штатива; - повільно просунути флакон, трубки крапельниці та руку пацієнта через цей рукав; - накинути піжамну куртку (нічну сорочку) на плече пацієнта, а потім вдягнути вільну руку	Зменшується фізичне навантаження на пацієнта
7. Допомогти пацієнту зняти черевики і шкарпетки	Зменшується фізичне навантаження на пацієнта
8. Допомогти пацієнту лягти в ліжко (на кушетку) і накрити його простирадлом	Забезпечується комфорт
9. Допомогти пацієнту зняти брюки (в тому числі й спідню білизну): попросити пацієнта трохи підняти свій таз так, щоб можна було просунути руки під простирадло, і допомогти йому зняти брюки. Примітка: якщо пацієнт не може трохи підняти свій таз, лежачи на спині, то: - розстебнути ремінь і блискавку (ґудзики) на брюках; - повернути пацієнта на бік і спустити брюки з вільного боку; - повернути пацієнта на другий бік і спустити брюки з іншого боку; - повернути пацієнта на спину	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта, зменшується навантаження на пацієнта і медсестру
10. Допомогти пацієнту надягти його піжамні брюки. Примітка : якщо пацієнт не в змозі підняти свій таз, щоб надягти спідню білизну, то: - повернути пацієнта на бік і надягти одну штанину; - повернути пацієнта на другий бік і надягти другу штанину; - допомогти пацієнту зручно лягти на спину та підтягнути піжамні брюки	Зменшується фізичне навантаження на медсестру і пацієнта
11. Розправити постільну білизну, накрити пацієнта ковдрою	Забезпечується постільний комфорт
12. Вимити руки з милом та висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

Підмивання жінки (за допомогою корнцанга із серветкою)

Процедура 5.5

Оснащення: посудина з теплою (35-37°С) водою, ниркоподібний лоток - 3 штуки, клейонка, судно, марлеві серветки, кухоль, корнцанг, гумові рукавички - 2 пари, водонепроникний мішок, ширма

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнтки на її проведення	Заохочення пацієнтки до співпраці
2. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується проведення процедури
3. Відгородити пацієнтку ширмою	Забезпечується інтимність процедури
4. Налити в кухоль теплої води (35-37⁰С)	Підготовка до проведення процедури
5. Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
6. Виконання процедури Опустити узголів'я ліжка, повернути пацієнтку на бік (див. процедури 4.15, 4.16). Підстелити клейонку і пелюшку під пацієнтку, повернути пацієнтку на спину	Запобігання попаданню води на постільну білизну
7. Подати пацієнтці судно і допомогти набути зручного положення для проведення процедури (в положенні Фаулера, ноги трохи зігнуті в колінах і розведені)	Забезпечується проведення процедури: зменшується фізичне навантаження на хребет та м'язи спини пацієнта
8. Стати праворуч від пацієнтки (якщо медсестра правша)	Забезпечується зручність виконання процедури
9. Тримати кухоль у лівій руці, а корнцанг із серветкою в правій. Лити воду на геніталії жінки, а серветкою здійснювати рухи зверху донизу (щоразу змінювати серветки) від пахвинних складок до геніталій, потім до відхідника, обмиваючи: а) пахвинну ділянку справа і зліва; б) праву і ліву великі соромітні губи; в) ділянку відхідника	Забезпечується інфекційна безпека та гігієнічний комфорт

10. Сухими серветками висушити геніталії пацієнтки в тій самій послідовності: а) пахвинну ділянку справа і зліва; б) праву і ліву великі соромітні губи; в) ділянку відхідника. Примітка: серветки змінювати, як і під час обмивання	Забезпечується гігієнічний комфорт
11. Закінчення процедури Прийняти судно. Клейонку та пелюшку покласти у водонепроникний мішок. Пацієнтку повернути в попереднє положення	Забезпечується інфекційна безпека. Забезпечується правильне положення тіла
12. Допомогти пацієнтці набути зручного положення	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
13. Зняти рукавички і покласти їх у лоток для використаних матеріалів для подальшої дезінфекції	Забезпечується інфекційна безпека
14. Укрити пацієнтку	Забезпечується комфортний стан пацієнтки
15. Забрати ширму, використане оснащення	Прибирання робочого місця
16. Вимити руки з милом і висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

Підмивання жінки (за допомогою махрової рукавички)

Процедура 5.6

Оснащення: посудина з теплою (35-37°С) водою, махрові рукавички - 2 штуки, ниркоподібний лоток - 3 штуки, клейонка, судно, марлеві серветки, кухоль, корнцанг, гумові рукавички - 2 пари, водонепроникний мішок, ширма

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнтки на її проведення	Заохочення пацієнтки до співпраці
2. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується проведення процедури
3. Відгородити пацієнтку ширмою	Забезпечується інтимність процедури
4. Налити в кухоль теплої води (35-З7⁰С)	Підготовка до проведення процедури
5. Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
6. Опустити узголів'я ліжка, повернути пацієнтку на бік (див. процедури 4.17, 4.29). Підстелити клейонку і пелюшку під пацієнтку, повернути пацієнтку на спину	Запобігання попаданню води на постільну білизну пацієнтки
7. Подати пацієнтці судно і допомогти набути зручного положення для проведення процедури (положення Фаулера, ноги трохи зігнуті в колінах і розведені)	Забезпечується проведення процедури: зменшується фізичне навантаження на хребет та м'язи спини
8. Стати праворуч від пацієнтки (якщо медсестра правша)	Забезпечується зручність виконання процедури
9. Надіти махрову рукавичку поверх гумової	Забезпечується інфекційна безпека
10. Виконання процедури Змочити махрову рукавичку у воді і трохи відтиснути. Підмити пацієнтку в тій самій послідовності, що й у процедурі 5.5	Забезпечується інфекційна безпека. Забезпечується гігієна пацієнки
11. Зняти використану рукавичку і покласти її в лоток для використаного матеріалу (з наступною дезінфекцією)	Забезпечується інфекційна безпека
12. Надіти на праву руку суху рукавичку і висушити статеві органи пацієнтки в тій самій послідовності (див. процедуру 5.5)	Забезпечується гігієнічний комфорт
13. Зняти махрову рукавичку. Прийняти судно, клейонку і пелюшку та покласти у водонепроникний мішок. Пацієнтку повернути в попереднє положення	Забезпечується правильне положення тіла
14. Допомогти пацієнтці набути зручного положення	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
15. Закінчення процедури Зняти гумові рукавички, покласти їх у лоток для використаного матеріалу (з наступною дезінфекцією)	Забезпечується інфекційна безпека
16. Укрити пацієнтку	Забезпечується комфортний стан пацієнтки
17. Забрати ширму, використане оснащення	Прибирання робочого місця
18. Вимити руки з милом і висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

Підмивання чоловіка (за допомогою корнцанга із серветкою)

Процедура 5.7

Оснащення: теплий розчин калію перманганату (1:10 000), корнцанг, ватні тампони або марлеві серветки, обліпихова олія, чиста серветка або пелюшка, гумові рукавички, судно, клейонка, мішок для сміття, мішок для брудної білизни, ширма

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури Пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнта на її проведення	Встановлюється контакт з пацієнтом. Дотримуються права пацієнта на інформацію
Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується швидке й проведення процедури
Відгородити ліжко пацієнта ширмою	Забезпечується інтимність процедури
Вимити руки, одягнути маску	Забезпечується інфекційна безпека
Опустити узголів’я ліжка до горизонтального рівня (або до максимально низького рівня, якщо пацієнт не може лежати горизонтально). Опустити бічне бильце	Забезпечується зручне положення тіла пацієнта під час підмивання
Перемістити пацієнта на край ліжка, де стоїть медсестра (див. процедуру 4.15)	Забезпечується правильне положення тіла медсестри під час підмивання
Зняти ковдру з пацієнта, згорнути її і покласти на спинку ліжка, вкрити пацієнта простирадлом	Зменшується ризик переохолодження пацієнта під час підмивання
Запропонувати пацієнту припідняти таз і постелити під сідниці пелюшку і клейонку та подати судно Примітка: якщо пацієнт дуже ослаблений, то підвести одну руку під крижі й допомогти йому підняти таз	Забезпечується проведення процедури
9. Виконання процедури прикрити ділянку промежини; вкрити пацієнта простирадлом так, щоб один його край був на грудях, інший – над промежиною; ще два – прикривали тулуб і кінцівки; допомогти пацієнтові зігнути ноги в колінах і розвести їх; огорнути кожний бічний кут простирадла навколо стопи і заправити під стопу; надіти гумові рукавички; стати праворуч від пацієнта; у праву руку взяти корнцанг з ватним чи марлевим тампоном; лівою рукою взяти статевий член, відтягнути передню шкірочку (якщо чоловіку не було зроблено обрізання), двічі промити головку статевого члена ватними чи марлевими тампонами, змоченими фурациліном, роблячи обертові рухи в напрямку від вічка сечовивідного каналу; насухо промокнути головку статевого члена сухою марлевою серветкою в тій самій послідовності, в якій проводилося миття, повернути передню шкірочку в її природнє положення; вимити, сполоснути і насухо витерти усі інші ділянки статевого члена у напрямку до лобка; ретельно вимити, сполоснути і просушити шкіру калитки; вимити, сполоснути і насухо витерти ділянку відхідника; при наявності попрілостей у пахвинних складках змазати їх обліпиховою олією Примітка: тампони щоразу змінювати	Виключається небезпека переохолодження пацієнта та оголення його під час процедури. У такому положенні покращується огляд промежини під час підмивання. Простирадло не зісковзує з тіла. Така послідовність зменшує небезпеку інфікування сечових шляхів. Зміна частини рукавички при кожному русі зменшує небезпеку поширення інфекції, в т.ч. і сечових органів. Волога в ділянці складок відхідника може привести до утворення попрілостей
10. Закінчення процедури Прийняти судно. Клейонку та пелюшку покласти у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
11. Замінити нижнє простирадло (в разі необхідності)	Забезпечується комфорт у ліжку
12. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення в ліжку, вкрити ковдрою. Підняти бічні бильця	Підтримується безпечне лікарняне середовище
13. Занурити використані корнцанг, судно в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
14. Занурити використані тампони, серветки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
15. Зняти рукавички і покласти їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
16. Вимити руки з милом і висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

Підмивання чоловіка (за допомогою махрової рукавички)

Процедура 5.8

Оснащення: посудина з теплою (35-37⁰С) водою, корнцанг, ватні тампони або марлеві серветки, обліпихова олія, чиста серветка або пелюшка, махрові рукавички – 2 штуки, гумові рукавички – 2 пари, судно, клейонка, водонепроникний мішок, ширма

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури Привітати пацієнта з повагою і люб’язно	Встановлюється контакт з пацієнтом
Пояснити хід та отримати згоду пацієнта на її проведення	Дотримуються права пацієнта
Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується проведення процедури
Відгородити ліжко пацієнта ширмою	Забезпечується інтимність процедури
Вимити руки, одягнути маску	Забезпечується інфекційна безпека
Опустити узголів’я ліжка до горизонтального рівня (або до максимально низького рівня, якщо пацієнт не може лежати горизонтально). Опустити бічне бильце	Забезпечується зручне положення тіла пацієнта під час підмивання
Перемістити пацієнта на край ліжка, де стоїть медсестра (див. процедуру 4.15)	Забезпечується правильне положення тіла медсестри під час підмивання
Зняти ковдру з пацієнта, згорнути її і покласти на спинку ліжка, вкрити пацієнта простирадлом	Зменшується ризик переохолодження пацієнта під час підмивання
Запропонувати пацієнту припідняти таз і постелити під сідниці пелюшку і клейонку та подати судно Примітка: якщо пацієнт дуже ослаблений, то підвести одну руку під крижі й допомогти йому підняти таз	Забезпечується проведення процедури
Налити теплу воду; впевнитись, що вона комфортної температури	Зменшується ризик переохолодження пацієнта під час миття
Якщо пацієнт у змозі самостійно здійснити миття промежини, запропонувати йому чисту махрову рукавичку, мило, воду. Залишити його одного для проведення процедури. Якщо пацієнт не в змозі самостійно вимити промежину, зробити це за нього	Забезпечується інтимність процедури
Виконання процедури прикрити ділянку промежини; вкрити пацієнта простирадлом так, щоб один його край був на грудях, інший – над промежиною; ще два – прикривали тулуб і кінцівки; допомогти пацієнтові зігнути ноги в колінах і розвести їх; огорнути кожний бічний кут простирадла навколо стопи і заправити під стопу; надіти гумові рукавички; надіти махрову рукавичку, намилити її; взяти однією рукою статевий член, відтягнути передню шкірочку (якщо чоловіку не було зроблено обрізання), вимити головку статевого члена намиленою рукавичкою, роблячи обертові рухи в напрямку від вічка сечовивідного каналу; змити мило з рукавички, прополоскати її, сполоснути і насухо промокнути головку статевого члена в тій самій послідовності, в якій проводилося миття, повернути передню шкірочку в її природнє положення; вимити, сполоснути і насухо витерти усі інші ділянки статевого члена у напрямку до лобка; ретельно вимити, сполоснути і просушити шкіру калитки; вимити, сполоснути і насухо витерти ділянку відхідника; при наявності попрілостей у пахвинних складках змазати їх за допомогою корнцанга та марлевих серветок обліпиховою олією	Виключається оголення пацієнта під час процедури та небезпека його переохолодження. У такому положенні покращується огляд промежини під час миття. Простирадло не зісковзує з тіла. Така послідовність зменшує небезпеку інфікування сечових шляхів. Зміна частини рукавички при кожному русі зменшує небезпеку поширення інфекції, в т.ч. і сечових органів. Волога в ділянці складок відхідника може привести до утворення попрілостей
13. Закінчення процедури Прийняти судно. Клейонку та пелюшку покласти у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
14. Замінити нижнє простирадло (в разі необхідності)	Забезпечується комфорт у ліжку
15. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення в ліжку, вкрити ковдрою. Підняти бічні бильця	Підтримується безпечне лікарняне середовище
16. Вилити воду, сполоснути посудину (якщо вона не індивідуальна, продезінфікувати)	Забезпечується інфекційна безпека
17. Зняти рукавички і покласти їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
18. Вимити руки з милом і висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

Миття голови

Процедура 5.9

Оснащення: таз, кухоль з теплою (35-37°С) водою, шампунь, рушник, гребінець (індивідуальний), хустка, клейонка, водяний термометр

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнта на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці
2. Налити теплу (35-37°С) воду в кухоль, вимірявши температуру води водяним термометром. Підготувати необхідне оснащення	Підготовка до ефективного проведення процедури. Запобігання опікам та переохолодженню
3. Зняти спинку ліжка в узголів’ї. Трохи підняти головний кінець ліжка, під узголів'я поставити таз	Забезпечується ефективне проведення процедури
4. Перемістити пацієнта в ліжку так, щоб його голова була над тазом	Забезпечується зручне виконання процедури
5. Під плечі пацієнта підкласти клейонку так, щоб один її кінець звішувався в таз	Попереджується намокання постільної білизни
6. Під ноги пацієнта покласти валик	Попереджується зісковзування пацієнта
7. Виконання процедури Полити воду на голову пацієнта, нанести на руку невелику кількість шампуню і коловими рухами рівномірно розподілити його по всій голові пацієнта	Забезпечується рівномірний розподіл шампуню
8. Акуратно полити із кухля водою голову пацієнта. У разі необхідності повторити цю дію декілька разів, до повного зникнення піни	Забезпечується змивання піни.
9. Покрити голову пацієнта рушником і енергійними рухами витерти волосся	Забезпечується витирання волосся
10. Розчесати волосся пацієнта індивідуальним гребінцем	Запобігається сплутування волосся, забезпечується особиста гігієна
11. Закінчення процедури Забрати таз з водою, підняти узголів'я до потрібного рівня, забрати клейонку. Переконатися, що постільна білизна суха. Поставити спинку ліжка в узголів'я	Забезпечується безпека та комфортний стан пацієнта

12. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення у ліжку	Забезпечується комфортне положення пацієнта
13. Вимити руки з милом і висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

Догляд за ротовою порожниною

Процедура 5.10

Мета: профілактика захворювань ротової порожнини

Показання: за призначенням лікаря

Оснащення: ниркоподібні лотки, ватні або марлеві тампони, марлеві серветки, гумовий балон/шприц Жане, шпатель, язикотримач, роторозширювач, корнцанг, лікарські засоби, клейонка, гумові рукавички, маска, водонепроникний мішок

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнта на її проведення	Встановлюється контакт з пацієнтом. Заохочення пацієнта до співпраці
Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
Виконання процедури Догляд за ротовою порожниною тяжкохворого пацієнта, який може виконати процедуру з допомогою медичної сестри: - допомогти пацієнту зайняти напівсидяче положення; допомогти пацієнту вимити руки; груди пацієнта накрити клейонкою; подати йому лоток з ватними чи марлевими тампонами та одним із розчинів для обробки ротової порожнини; тримати нестерильний лоток (для збирання використаних тампонів та розчину) біля підборіддя пацієнта; запропонувати пацієнту самому протирати собі зуби, ясна, язик зволоженими тампонами та прополоскати ротову порожнину; за призначенням лікаря обробити слизову оболонку обліпиховою олією; допомогти пацієнту зручно лягти в ліжку.	Забезпечується послідовне виконання процедури
7. Догляд за ротовою порожниною тяжкохворого пацієнта, який перебуває в непритомному стані: - опустити підголівник ліжка, прибрати подушку; надати пацієнту горизонтального положення; підстелити кулейонку та пелюшку під голову пацієнта; голову пацієнта повернути ліворуч; підставити лоток під кутик рота; відвести шпателем щоку пацієнта; взяти корнцангом зволожений антисептичним розчином ватний чи марлевий тампон та обробити щоки, зуби та ясна із внутрішнього боку зверху вниз; при необхідності ввести роторозширювач і витягнути язик за допомогою зволоженої марлевої серветки чи язикотримача; протерти зуби, ясна з внутрішньої сторони та язик тампоном змоченим антисептичним розчином; зробити зрошення ротової порожнини антисептичним розчином за допомогою гумового балона чи шприца Жане; просушити ясна та губи сухим тампоном; за призначенням лікаря обробити слизову оболонку обліпиховою олією; зібрати використане оснащення; надати пацієнту зручного положення в ліжку Примітка: тампони щоразу змінювати	Попереджується аспірація промивними водами Забезпечується комфортне положення у ліжку
8. Закінчення процедури Занурити використані тампони, серветки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
9. Занурити використані корнцанг, шпатель, язикутримач, роторозширювач, гумовий балон чи шприц Жане, лотки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
Запитати пацієнта (у свідомому стані) про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
11. Зняти маску, рукавички, вимити з милом і висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека
12. Зробити запис про проведення процедури	Забезпечується документування процедури

Догляд за очима

Процедура 5.11

Оснащення: стерильні: піпетки, 2 лотки, ватні тампони, серветки, ундини, антисептичні розчини, гумові рукавички, маска

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити хід процедури та Отримати згоду пацієнта на її проведення	Встановлюється контакт з пацієнтом. Заохочення пацієнта до співпраці
Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується проведення процедури
Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
Перевірити термін придатності антисептичного розчину Примітка: перед застосуванням розчин треба підігріти до температури тіла	Забезпечується інфекційна безпека
Протерти руки спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
Попросити пацієнта зайняти зручне положення, відхилити злегка голову назад	Забезпечується правильне положення голови для потрапляння лікарської речовини на слизову оболонку ока
Виконання процедури А. Протирання вій і повік: змочіть марлеві стерильні серветки антисептичним розчином; накладіть на очі (почергово) на 1-2 хвилини; зніміть використані серветки та покладіть у лоток для використаного матеріалу; протріть повіки стерильною, зволоженою антисептичним розчином серветкою у напрямку від зовнішнього до внутрішнього кута ока; Примітка: для кожного ока використовувати окремі стерильні серветки	Розм’якшення виділень, які склеюють вії та повіки. Забезпечується інфекційна безпека
Б. Промивання очей за допомогою ундинки: налийте у стерильну ундинку антисептичний розчин; запропонуйте пацієнту взяти ундинку за ніжку і нахилитися над нею так, щоб повіки міцно притиснулись до ундини; запропонуйте пацієнту підняти голову, притримуючи ундинку руками (рідина при цьому не повинна витікати з неї); запропонуйте пацієнту протягом 1 хвилини відкривати та закривати око (рідина потрапляє до ока та промиває його); попросіть пацієнта нахилитися і відставити ундинку Примітка: а) при необхідності процедуру можна повторити, замінивши розчин; б) для промивання іншого ока беруть іншу ундинку	Сприяє видаленню слизу, гною; забезпечує терапевтичну дію Забезпечується інфекційна безпека
Просушити повіки стерильною серветкою
Закінчення процедури Занурити серветки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
Занурити ундинки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
Зняти маску, рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Зробити запис про проведення процедури	Забезпечується документування процедури

Догляд за вухами

Процедура 5.12

Оснащення: стерильні лотки, ватні тампони, марлеві турунди, серветки, клейонка, 3% розчин перекису водню, гумовий балон або шприц, гумові рукавички, маска

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури Пояснити хід процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується проведення процедури
Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
Попросити пацієнта зайняти зручне положення, голову нахилити у бік здорового вуха	Забезпечується правильне положення голови при виконанні процедури
Виконання процедури Плече пацієнта застелити клейонкою, а до вуха приставити ниркоподібний лоток	Попереджується забруднення натільної білизни
Відтягнути вушну раковину трохи назад і вгору	Забезпечується випрямлення зовнішнього слухового каналу
Набрати в шприц чи гумовий балон кілька мілілітрів теплого 3% розчину перекису водню	Холодний розчин може викликати у пацієнта запаморочення, блювання
Нахилити голову в бік хворого вуха, щоб із нього витекли залишки розчину	Забезпечується видалення надлишків розчину
Залишити розчин у слуховому проході на 1-2 хвилини	Забезпечується розм’якшення сірки, засохлої крові, гною
Просушити вушну раковину ватним тампоном або серветкою	Забезпечується дотримання гігієни
Вирівняти слуховий канал і ввести марлеву турунду	Забезпечується профілактика травми барабанної перетинки
Прочистити зовнішній слуховий хід обертальними рухами, міняючи турунди Примітка: при неможливості видалити сірку, звернутися за консультацією до лікаря	Забезпечується видалення сірки тощо

Закінчення процедури Занурити гумовий балон чи шприц, лотки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
Занурити серветки, ватні тампони, турунди в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
16. Зняти маску, рукавички, вимити руки з милом та висушити їх руки	Забезпечується інфекційна безпека
17. Зробити запис про введення процедури	Забезпечується документування процедури

РОЗДІЛ 6

ОЦІНКА ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ПАЦІЄНТА

Дослідження артеріального пульсу на променевій артерії

Процедура 6.1

Оснащення: годинник чи секундомір, температурний лист, ручка.

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури	Забезпечується психологічна підготовка пацієнта до процедури
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується можливість проведення процедури
4. Вимийте і висушіть руки	Забезпечується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Під час процедури пацієнт може сидіти (запропонувати розслабити руку, при цьому кисть та передпліччя не повинні висіти) або лежати (рука також розслаблена)	Забезпечується точність результату
6. Притиснути II, III, IV пальцями променеві артерії на обох руках пацієнта (І палець повинен розміщуватися з тильного боку кисті) і відчути пульсування артерії	Порівнюються характеристики пульсу на обох руках
7. Взяти годинник або секундомір і дослідити пульсування артерії протягом 30 с. Помножити на 2 (якщо пульс ритмічний). Якщо пульс не ритмічний, рахувати протягом 1 хв.	Забезпечується точність визначення пульсу
8. Притиснути артерію сильніше, ніж раніше, до променевої кістки і визначити напруження пульсу (якщо пульсування зникне при помірному натисканні - напруження добре; якщо пульсування не слабне - пульс напружений, якщо пульсування зникло - напруження слабке)	Забезпечується визначення напруження пульсу

9. Не знімаючи пальців з артерії припинити тиск і визначити, як швидко з’явиться пульсація: а) при хорошому наповненні пульсація відчувається зразу; б) при слабкому наповненні – через деякий час; в) якщо при цьому пульсація дуже слабка – пульс ниткоподібний	Забезпечується визначення наповнення
10. Закінчення процедури Повідомити пацієнту результат дослідження	Забезпечується право пацієнта на інформацію
11. Записати результати обстеження в температурний лист (або план догляду)	Забезпечується документування результатів дослідження пульсу
12. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Вимірювання температуру тіла під пахвою

Процедура 6.2

Оснащення: годинник, максимальний медичний ртутний термометр, ручка, температурний лист, ємкість з дезрозчином

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури	Забезпечується психологічна підготовка пацієнта до процедури
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується можливість проведення процедури
4. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
5. Струснути термометр і переконатися, що ртутний стовпчик опустився нижче 35° С	Забезпечується точність результатів вимірювання температури
6.Оглянути пахвову ділянку, оцінити її стан при наявності гіперемії, вимірювати температуру в цій ділянці не можна	Забезпечується точність і достовірність результатів
7. Виконання процедури Витерти насухо пахвову ділянку пацієнта рушником	Забезпечується точність результату
8. Помістити резервуар термометра в пахвову ділянку так, щоб він доторкався до шкіри (пацієнт повинен притиснути плече до грудної клітки)	Забезпечуються умови для отримання правильного результату
9. Вийняти термометр із пахвової ділянки через 10 хв і оцінити його показники	Оцінюються отримані дані
10. Закінчення процедури Повідомити пацієнту результати термометрії	Забезпечується право пацієнта на інформацію
11. Записати результат термометрії в температурний лист	Документуються результати термометрії
12. Струснути термометр так, щоб ртутний стовпчик опустився в резервуар	Підготовка термометра до наступного вимірювання температури тіла

13. Помістити термометр в дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Визначення частоти, глибини, ритму дихання

Процедура 6.3

Оснащення: годинник чи секундомір, температурний лист, ручка

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Попередити пацієнта, що буде проведено дослідження пульсу	Виключається можливість керування диханням
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
4. Виконання процедури Взяти пацієнта за руку так, як для дослідження пульсу, спостерігати за екскурсією грудної клітки пацієнта і рахувати дихальні рухи за 30 с, результат помножити на 2	Визначається число дихальних рухів
5. Якщо не вдається спостерігати екскурсію грудної клітки, продовжуючи тримати руку пацієнта за зап'ясток, покласти руки (свою і пацієнта) на грудну клітку (у жінок) чи надчеревну ділянку (у чоловіків)	Імітація визначення пульсу. Виключається можливість керування диханням
6. Закінчення процедури Повідомити пацієнту результат	Забезпечується право пацієнта на інформацію
7. Записати результати в температурний лист	Забезпечується документування результатів дослідження
8. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Вимірювання артеріального тиску

Процедура 6.4

Оснащення: годинник чи секундомір, температурний лист, ручка

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту мету та хід процедури	Дотримуються право пацієнта на інформацію
2. Отримайте згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Попередити пацієнта про майбутню процедуру за 15 хв до її початку	Забезпечується психологічна та емоційна підготовка пацієнта до процедури
4. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується можливість проведення процедури
5. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
6. Виконання процедури Накласти манжетку на оголене плече пацієнта на 2-3см вище від ліктьового згину (одяг не повинен стискати плече вище манжетки); закріпити манжетку так, щоб між нею і плечем проходив лише один палець. Примітка: не слід вимірювати АТ на руці з боку проведеної мастектомії, на слабкій руці пацієнта після інсульту та на паралізованій руці	Забезпечується достовірність результату. Виключається лімфостаз, який виникає внаслідок нагнітання повітря в манжетку та перетискання судин
7. Запропонувати пацієнту правильно покласти руку: в розігнутому стані долонею догори (якщо пацієнт сидить, попросити підкласти під лікоть стиснутий кулак кисті вільної руки)	Забезпечується повне розгинання кінцівки
8. З'єднати манометр з манжеткою і перевірити положення стрілки манометра відносно нульової відмітки шкали	Перевіряється готовність апарата до роботи
9. Протерти мембрану фонендоскопа спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
10. Знайти місце пульсації плечової артерії в ділянці ліктьової ямки і поставити на це місце мембрану фонендоскопа	Забезпечується достовірність результату
11. Закрити вентиль на груші, повернувши його вправо, і нагнітати повітря під контролем фонендоскопа до тих пір, поки тиск у манжетці за показниками манометра не перевищить на 20 мм рт.ст. той рівень, за якого зникають тони Короткова	Виключається дискомфорт, пов'язаний з надмірним перетисканням артерії та забезпечується достовірний результат
12. Випустити повітря з манжетки зі швидкістю 2 мм рт.ст. за 1 с, повернувши вентиль. Одночасно фонендоскопом вислуховувати тони на плечовій артерії і слідкувати за показниками шкали манометра	За такої швидкості збільшується достовірність результату
13. У момент виникнення над плечовою артерією перших звуків (тони Короткова) запам'ятати цифри на шкалі, що відповідають систолічному тиску	Визначається систолічний тиск
14. Продовжуючи випускати повітря зафіксувати величину діастолічного тиску, яка відповідає послабленню або повному зникненню тонів Короткова	Визначається діастолічний тиск
15. Оцінити результат, враховуючи величину окружності плеча. При вимірюванні на худорлявій руці АТ буде нижчим, на повній - вищим від дійсного. Значення систолічного АТ не потребує корекції при окружності плеча близько 30 см, діастолічного - при окружності плеча 15-20 см. При величині окружності плеча 15-30 см рекомендується до показника систолічного тиску додати 15 мм рт.ст., при окружності 45-50 см - відняти від отриманого результату 25 мм рт.ст.	3 урахуванням цих показників забезпечується достовірність результату
16. Повторити п. 11-16 ще 2 рази з інтервалом у 2-3 хв	Забезпечується достовірний результат вимірювання артеріального тиску
17. Закінчення процедури Дані вимірювання округлити до 0 або 5, записати у вигляді дробу (в числівнику систолічний тиск, у знаменнику - діастолічний), наприклад 120/75 мм рт.ст.	Забезпечується послідовність спостереження та документування результатів вимірювання
18. Повідомити пацієнту результати вимірювання	Забезпечується право пацієнта на інформацію
19. Протерти мембрану фонендоскопа спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
20. Задокументувати дані дослідження	Забезпечується документування результатів вимірювання артеріального тиску
21. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

РОЗДІЛ 7

ГОДУВАННЯ ПАЦІЄНТА

Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою лійки

Процедура 7.1

Оснащення: шприц Жане, затискач, лоток, рушник, серветки, чисті рукавички, фонендоскоп, лійка, живильна суміш (температура 37-38°С), вода кип’ячена 100 мл

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати	Дотримуються права пацієнта на інформацію
3. Увести назогастральний зонд (див. процедуру 10.2)	Підготовка до годування
4. Перевірити правильність положення зонда: - над лотком накласти затискач на дистальний кінець зонда; - набрати в шприц 30-40 мл повітря; - під’єднати шприц до дистального кінця зонда; - зняти затискач; - надіти фонендоскоп; - помістити головку фонендоскопа над ділянкою шлунка; - ввести через зонд повітря зі шприца; - накласти затискач на дистальний кінець зонда; - від'єднати шприц	Процедура дозволяє підтвердити, що зонд у шлунку. При введенні повітря в шлунок чути характерні звуки
5. Приєднати до зонда лійку	Забезпечується можливість проведення процедури
6. Виконання процедури Налити живильну суміш в лійку, яка розташована похило на рівні шлунка пацієнта	Таке положення лійки дозволяє не допустити швидкого надходження живильної суміші в шлунок та сприяє відходженню повітря із зонда
7. Повільно підняти лійку вище рівня шлунка пацієнта на 1 м, тримаючи її рівно	Забезпечується повільне надходження живильної суміші в шлунок

8. Як тільки живильна суміш дійде вічка лійки, опустити лійку до рівня шлунка пацієнта	Забезпечується профілактика потрапляння повітря в шлунок
9. Повторити п. 6-8, використовуючи всю приготовлену кількість живильної суміші	Задоволення потреби пацієнта в адекватному харчуванні
10. Налити в лійку 50-100 мл перевареної води	Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджується розмноження бактерій
11. Закінчення процедури Від'єднати лійку від зонда і закрити заглушкою його дистальний кінець. Прикріпити зонд до одягу пацієнта безпечною шпилькою	Не допускається витікання шлункового вмісту між годуваннями
12. Допомогти пацієнту набути комфортного положення	Забезпечується правильне положення тіла
13. Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Зробити запис про проведену процедуру та реакцію пацієнта на процедуру	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

Заповнення системи для годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно

Процедура 7.2

Оснащення: система для краплинного вливання, флакон з живильним розчином, штатив, затискач

Етапи

Обґрунтування

1. Підготовка до процедури

Вимити і висушити руки

Забезпечується інфекційна

безпека

2. Приготувати необхідне оснащення

Забезпечується ефективне виконання процедури

3. Закріпити флакон на штативі

Забезпечується безпечне

лікарняне середовище

4. Зібрати систему (див. процедуру 9.19):

- увести у флакон через корок

повітровод і закріпити його на штативі

так, щоб вільний кінець повітроводу

був вище від голки;

- поставити гвинтовий затискач, який

розташований нижче від крапельниці,

в положення, що перекриває рух

рідини;

- увести у флакон через корок голку

разом із системою

Забезпечується фіксація

повітроводу.

Виключається передчасне

витікання розчину

5. Заповнити систему:

- перевести резервуар крапельниці в

горизонтальне положення, відкрити

гвинтовий затискач;

- витіснити повітря з системи:

живильний розчин повинен заповнити

трубку нижче від резервуару

крапельниці;

- закрити гвинтовий затискач на системі

Забезпечується заповнення системи живильним

розчином і витіснення

повітря з системи

6. Закріпити вільний кінець системи на

штативі

Забезпечується можливість

безпечного транспортування

штатива і флакона

з системою до пацієнта

Годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно

Процедура 7.3

Оснащення: 2 затискачі, лоток, гумові рукавички, система для краплинного вливання, штатив, фонендоскоп, флакон із живильним розчином (температура 38-40°С), вода кип’ячена тепла 100 мл

Етапи	Обґрунтування
1. Увести назогастральний зонд (див. процедуру 10.2). Якщо зонд було введено раніше, перевірити правильність положення зонда (див. процедуру 7.1)	Підготовка до годування. Процедура дозволяє підтвердити, що зонд у шлунку
2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати	Дотримується право пацієнта на інформацію. Збуджується апетит
3. Підготувати систему для краплинного годування (див. процедуру 7.2)	Забезпечується можливість проведення процедури
4. Обгорнути флакон із живильною сумішшю рушником	Виключається швидке охолодження живильної суміші
5. Над лотком з'єднати зонд із системою для годування і зняти затискач	Усуваються перешкоди для введення живильної суміші
6. Відрегулювати швидкість надходження живильної суміші за допомогою гвинтового затискача	Забезпечується повільне надходження живильної суміші у шлунок
7. Ввести приготовлену кількість живильної суміші	Задовольняються потреби пацієнта в адекватному харчуванні і споживанні рідини
8. Накласти затискач на дистальний кінець зонда і на систему. Від'єднати систему	Не допускається витікання залишків живильної суміші
9. Під'єднати до зонда шприц Жане з теплою кип’яченою водою. Зняти затискач і промити зонд під тиском	Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджається ріст бактерій
10. Від'єднати шприц і закрити заглушкою дистальний кінець зонда. Прикріпити зонд до одягу безпечною шпилькою	Не допускається витікання вмісту шлунка між годуваннями
11. Допомогти пацієнту набути зручного положення	Забезпечується правильне положення тіла

12. Продезінфікувати використане оснащення. Систему для краплинного вливання викинути у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
13. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
14. Зробити запис про проведену процедуру і реакцію пацієнта на процедуру	Забезпечується документування процедури і послідовність медсестринського догляду

Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою шприца Жане

Процедура 7.4

Оснащення: шприц Жане ємкістю 50 мл, затискач, лоток, гумові рукавички, штатив, фонендоскоп, флакон з розчином (температура 38-40°С), вода кип’ячена тепла

Етапи	Обґрунтування
1. Увести назогастральний зонд (див. процедуру 10.2). Якщо зонд було введено раніше, перевірити правильність положення зонда (див. процедуру 7.1)	Підготовка до годування. Процедура дозволяє підтвердити, що зонд у шлунку
2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати	Дотримується право пацієнта на інформацію. Збуджується апетит
3. Набрати в шприц Жане живильну суміш. Накласти затискач на дистальний кінець зонда. З'єднати шприц з зондом, піднявши його на 50 см вище голови пацієнта так, щоб рукоятка поршня була догори	Забезпечується ефективне введення живильної суміші
4. Зняти затискач з дистального кінця зонда і забезпечити поступове проходження живильної суміші. У разі утруднення проходження суміші використовують поршень шприца, зміщуючи його донизу	Забезпечується поступове випорожнення шприца та повільне надходження живильної суміші у шлунок
5. Після випорожнення шприца перетиснути зонд затискачем	Не допускається витікання живильної суміші з зонда
6. Над лотком від'єднати шприц від зонда	Попереджається забруднення білизни живильним розчином
7. Повторити п. 3-6 до використання всієї кількості приготовленої живильної суміші	Задовольняється потреба пацієнта в адекватному харчуванні та споживанні рідини
8. Під’єднати до зонда. Набрати шприц Жане кип’яченої води. Зняти затискач і промити зонд під тиском	Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджується розмноження бактерій
9. Від'єднати шприц і закрити заглушкою дистальний кінець зонда. Прикріпити зонд до одягу безпечною шпилькою	Не допускається витікання вмісту шлунка між годуваннями

10. Допомогти пацієнту набути зручного положення	Забезпечується правильне положення тіла
11. Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
12. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
13. Зробити запис про проведену процедуру і реакцію пацієнта на процедуру	Забезпечується документування процедури, послідовність медсестринського догляду

Годування важкохворого з ложки

Процедура 7.5

Показання: неможливість самостійно приймати їжу

Етапи	Обґрунтування
1. Уточнити у пацієнта улюблені страви і погодити меню з лікарем чи дієтологом	Забезпечується можливість адекватного і дієтичного харчування
2. Попередити пацієнта за 15 хв про приймання їжі та отримати його згоду, розповісти чим його будуть годувати	Забезпечується право на інформацію, збуджується апетит
3. Провітрити приміщення, звільнити місце на тумбочці чи присунути приліжковий столик	Психологічна підготовка до приймання їжі. Забезпечуються умови для приймання їжі
4. Допомогти пацієнту прийняти положення Фаулера	Зменшується небезпека асфіксії
5. Допомогти пацієнту помити руки і прикрити його груди серветкою	Забезпечується інфекційна безпека, підтримання гігієни
6. Помити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
7. Принести їжу і рідину, призначені для пацієнта (температура гарячих страв повинна бути 60 °С)	Забезпечується покращення апетиту і смакових відчуттів
8. Запитати пацієнта, в якій послідовності він бажає приймати їжу	Забезпечується підтримка уподобань пацієнта
9. Перевірити температуру гарячої їжі, капнувши декілька крапель собі на тильну поверхню кисті	Забезпечується безпека пацієнта
10. Запропонувати випити (краще через трубочку) декілька ковтків рідини	Зменшується сухість у роті, полегшується жування твердої їжі
11. Годувати повільно: - називати кожну страву, яка пропонується пацієнту; - наповнити ложку на 2/3 твердою (м'якою) їжею; - торкнутися ложкою нижньої губи, щоб пацієнт відкрив рота; - торкнутися ложкою до язика, трохи підняти ложку, щоб їжа мимовільно потрапила в ротову порожнину і вийняти порожню ложку; - дати час пережувати і проковтнути їжу; - пропонувати напої після декількох ложок твердої (м'якої) їжі	Попереджується можливість поперхування. Забезпечується поінформованість пацієнта, стимулюється безумовні рефлекси Полегшується ковтання їжі
12. Витирати (в разі необхідності) губи серветкою	Забезпечується підтримання особистої гігієни
13. Запропонувати пацієнту прополоскати рот водою після їди. Забрати серветку, яка прикривала груди Примітка: якщо пацієнт не може прополоскати рота, догляд за ротовою порожниною здійснює медична сестра (див. процедуру 5.10)	Попереджується розмноження бактерій. Виключається потрапляння решток їжі в ліжко
14. Прибрати після приймання їжі її залишки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
16. Помити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Годування пацієнта за допомогою поїльника

Процедура 7.6

Оснащення: поїльник, серветка

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до годування Протерти приліжковий столик	Забезпечується інфекційна безпека
2. Розповісти пацієнту, яка страва приготовлена для нього	Забезпечується право пацієнта на вибір. Збуджується апетит
3. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
4. Поставити на приліжковий столик приготовлену їжу	Збуджується апетит
5. Годування Перемістити пацієнта на бік або в положення Фаулера (якщо дозволяє його стан; див. процедуру 4.31)	Забезпечується безпечне споживання їжі
6. Прикрити шию та груди пацієнта серветкою	Виключається забруднення одягу
7. Годувати пацієнта з поїльника невеликими порціями (ковтками). Примітка: протягом усієї процедури годування їжа повинна бути теплою	Виключається можливість похлинутись. Забезпечується покращення апетиту і смакових відчуттів
8. Закінчення годування Дати прополоскати рота водою після годування	Попереджується розмноження мікроорганізмів
9. Забрати серветку, яка прикривала груди і шию пацієнта	Виключається потрапляння решток їжі в ліжко
10. Допомогти пацієнту набути зручного положення	Забезпечується необхідний комфорт
11. Прибрати залишки їжі.	Забезпечується інфекційна безпека
12. Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
13. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Годування пацієнта через гастростому

Процедура 7.7

Оснащення: лійка (шприц Жане), посудина з їжею, тепла кип’ячена вода 100 мл

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до годування Протерти приліжковий столик	Забезпечується інфекційна безпека
2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати	Забезпечується право пацієнта на вибір. Збуджується апетит
3. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
4. Поставити на приліжковий столик посуд з їжею	Забезпечується покращення апетиту
5. Годування Від'єднати зонд від одягу. Зняти затискач (заглушку) з зонда. Приєднати лійку до зонда	Забезпечується послідовне виконання процедури
6. Наливати в лійку приготовлену їжу малими порціями, притримуючись природної швидкості вживання їжі	Забезпечуються природна швидкість введення їжі
7. Закінчення годування Промити зонд теплою перевареною водою	Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджується розмноження бактерій
8. Від'єднати лійку, закрити зонд заглушкою (перетиснути затискачем)	Виключається витікання шлункового вмісту
9. Упевнитись, що пацієнт почувається комфортно	Забезпечується комфорт
10. Забрати використане оснащення та посуд, продезінфікувати	Забезпечується інфекційна безпека
11. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
12. Зробити запис про проведену процедуру і реакцію пацієнта на процедуру	Забезпечується документування процедури, послідовність медсестринського догляду

РОЗДІЛ 8

НАЙПРОСТІШІ ФІЗІОТЕРАПЕВТИЧНІ ПРОЦЕДУРИ.

ГІРУДОТЕРАПІЯ. ОКСИГЕНОТЕРАПІЯ

Накладання гірчичників

Процедура 8.1

Оснащення: гірчичники, пелюшка, годинник, серветка, лоток

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати його згоду на проведення процедури	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Перевірити придатність гірчичників: гірчиця не повинна обсипатися з паперу і мати специфічний (різкий) запах. При використанні гірчичників, виготовлених за іншими технологіями (наприклад, пакетована гірчиця), п.З виключається	Забезпечується ефективність процедури. Після змочування придатних гірчичників відразу з'являється гострий характерний запах
4. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне проведення процедури
5. Налити в лоток гарячу (40-45⁰С) воду	Якщо температура нижча, ефірна гірчична олія не виділяється, якщо вища - вона руйнується
6. Опустити узголів'я. Допомогти пацієнту лягти на живіт (якщо гірчичники накладають на спину) і попросити його обхопити руками подушку. Голова повернута набік	Забезпечується правильне положення хребта
7. Виконання процедури Змочити гірчичник гарячою водою, дати їй стекти. Щільно прикласти його до шкіри тим боком, на якому гірчиця	Забезпечується виділення ефірної олії та дія на шкіру
8. Повторити п. 7, розміщуючи необхідну кількість гірчичників на шкірі	Забезпечується можливість проведення процедури
9. Вкрити пацієнта пелюшкою, потім ковдрою	Виключається переохолодження. Забезпечується зберігання тепла

10. У разі появи стійкої гіперемії зняти гірчичники через 5-15 хв і покласти їх у лоток для використаних матеріалів	Час, необхідний для забезпечення рефлекторної дії
11. Змочити серветку в теплій воді і зняти зі шкіри залишки гірчиці	Забезпечується попередження хімічного опіку шкіри
12. Витерти шкіру насухо. Допомогти пацієнту одягти спідню білизну, вкрити ковдрою та попередити, щоб він залишався в ліжку ще не менше ніж 20-30 хв	Зберігається ефект від процедури та забезпечується необхідний відпочинок після процедури
13. Закінчення процедури Викинути гірчичники. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
14. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідній документації	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

Запам'ятайте ! При більш тривалій дії гірчичників можливий хімічний опік шкіри з утворенням пухирів.

Постановка банок (вакуумтерапія)

Процедура 8.2

Оснащення: серветка, лоток з медичними банками, рушник, посудина з водою, годинник, корнцанг, вата, сірники, 70% етиловий спирт

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Забезпечується право пацієнта на інформацію. Заохочення пацієнта до співпраці
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне проведення процедури
4. Зняти сорочку	Забезпечується можливість проведення процедури і виключається небезпека займання одягу
5. Опустити узголів'я, допомогти пацієнту лягти на живіт (якщо банки становлять на спину) і запропонувати йому повернути голову на бік, руками обхопити подушку	Поза забезпечує надійне «прилипання» банок. Забезпечується правильне положення хребта
6. Довге волосся пацієнта (пацієнтки) на голові прикрити пелюшкою	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
7. Нанести на шкіру пацієнта тонким шаром вазелін. Зняти залишки вазеліну з рук	Підвищується еластичність шкіри
8. Зробити цупкий гніт із вати та надійно закріпити його корнцангом	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
9. Виконання процедури Змочити гніт спиртом, залишки спирту відтиснути, флакон закрити кришкою і відставити вбік	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
10. Запалити гніт, у ліву руку (якщо ви правша) взяти 1-2 банки, потім швидким рухом на 0,5-1 с внести в банку палаючий гніт (банку слід тримати недалеко від поверхні тіла) та енергійним рухом прикласти до шкіри. Таким чином поставити всі банки. Примітка: полум'я повинно лише витіснити повітря з банки, але не розпікати її краї, щоб не допустити опіку шкіри	Забезпечується ефективність процедури, оскільки полум'я розріджує повітря в банці (вакуум), шкіра швидко втягується в неї
11. Прикрити пацієнта пелюшкою, ковдрою та попросити полежати протягом 10-15 хв	Досягається лікувальний ефект процедури
12. Вимити і висушити руки	Забезпечується гігієнічний комфорт
13. Закінчення процедури По черзі зняти банки: однією рукою дещо відхилити банку вбік, а пальцем іншої руки притиснути шкіру біля краю банки. При цьому в банку потрапляє повітря і вона легко відділяється від шкіри	Забезпечується безболісне знімання банок
14. Витерти шкіру серветками	Забезпечується гігієнічний комфорт. Знімаються залишки вазеліну зі шкіри
15. Допомогти пацієнту одягтися і попередити, що він повинен залишатися в ліжку (або в кріслі) ще протягом 20-30 хв	Досягається максимальний лікувальний ефект
16. Занурити банки в посудину з дезінфекційним розчином	Забезпечується інфекційна безпека
17. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
18. Зробити відмітку про виконання процедури, реакцію на неї пацієнта	Забезпечується документування медсестринського догляду

Застосування грілки

Процедура 8.3

Оснащення: грілка, пелюшка, гаряча вода (температура 60⁰ С), водяний термометр

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Налити гарячу (температура 60°С) воду в грілку, трохи стиснути її біля горловини, випустивши повітря, і закрутити корок	Забезпечується герметичність грілки Виключається опік шкіри пацієнта
4. Перехилити грілку корком донизу та обгорнути її пелюшкою	Перевіряється герметичність. Не допускається перегрівання шкіри
5. Виконання процедури Покласти грілку на необхідну ділянку тіла. Якщо лікар призначив тривале використання грілки, кожні 20 хв слід робити 15-20-хвилинну перерву	Не допускається локальне перегрівання та опік шкіри
6. Зняти грілку	Забезпечується етапність виконання процедури
7. Закінчення процедури Оглянути шкіру пацієнта в ділянці контакту з грілкою	Забезпечується оцінка чутливості шкіри: на ній повинна бути легка гіперемія
8. Продезінфікувати грілку	Забезпечується інфекційна безпека
9. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
10. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію на неї пацієнта	Забезпечується документування медсестринського догляду

Застосування міхура з льодом

Процедура 8.4

Оснащення: рушник (пелюшка), міхур для льоду, шматочки льоду

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Покласти в міхур підготовлені в морозильній камері шматочки льоду і залити їх холодною водою	Лід, що тане, підтримує температуру води в межах 10-12°С. Виключається переохолодження (обмороження) шкіри
4. Покласти міхур на горизонтальну поверхню і закрити кришку	Забезпечується герметичність. Міхур набуває плоскої форми
5. Виконання процедури Обгорнути міхур пелюшкою і покласти на потрібну ділянку тіла на 20 хв. Міхур можна залишати (якщо необхідно) на тривалий час, але кожні 20 хв слід робити перерву на 10-15 хв	Запобігання переохолодженню
6. По мірі розтавання льоду воду потрібно зливати, а шматочки льоду додавати. Примітка: не можна заморожувати воду, яка налита в міхур, у морозильній камері, оскільки поверхня утвореного конгломерату льоду велика	Досягається максимальний ефект процедури. Виключається переохолодження та обмороження ділянки тіла
7. Після закінчення процедури воду злити, міхур продезінфікувати	Забезпечується інфекційна безпека
8. Закінчення процедури Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
9. Зробити відмітку про виконання процедури, реакцію на неї пацієнта	Забезпечується документування медсестринського догляду

Накладання холодного компресу

Процедура 8.5

Оснащення: посудина з холодною водою, 2 пелюшки (рушники)

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Виконання процедури Скласти пелюшку (рушник) в декілька шарів, покласти в холодну воду	Забезпечується етапність виконання процедури
4. Розправити пелюшку (рушник) і покласти на лоб (тіло) на 2-3 хв	Забезпечується безпосередній контакт холодного компресу зі шкірою: покращується тепловіддача, забезпечується рефлекторна дія через терморецептори
5. Зняти пелюшку (рушник) через 2-3 хв і занурити її в холодну воду	Не допускається зігрівання тканини. Забезпечується ефективність процедури
6. Іншу пелюшку (рушник) відтиснути і покласти на шкіру на 2-3 хв. Повторювати п. 4-6, змінюючи пелюшки через 2-3 хв	Забезпечується безперервність процедури
7. Закінчення процедури Використані пелюшки помістити у водонепроникний мішок або посудину із дезінфекційним розчином	Забезпечується інфекційна безпека
8. Висушити шкіру після закінчення процедури	Виключається дискомфорт пацієнта
9. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
10. Зробити відмітку про виконання процедури, про реакцію на неї пацієнта	Забезпечується документування медсестринського догляду

Накладання гарячого компресу

Процедура 8.6

Оснащення: посудина для води, серветка вода (температура 60-70⁰С),водяний термометр, клейонка, вата, бинт, ножиці

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Виконання процедури Скласти серветку у 8 шарів, змочити її у воді (температура 60-70⁰С), відтиснути та накласти серветку на шкіру	Забезпечується тепловий ефект (рефлекторна дія)
4. Поверх вологої серветки покласти клейонку (на 1- 2 см більшу за серветку по периметру)	Забезпечується зберігання тепла парниковий ефект
5. Покласти шар вати поверх клейонки	Забезпечується тепловий ефект
6. Зафіксувати компрес бинтом, дотримуючись правил десмургії	Забезпечується щільний контакт тканини зі шкірою та зберігається тепловий ефект (герметична пов'язка)
7. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
8. Через 10 хв перемінити компрес (тривалість компресу визначає лікар)	Забезпечується безперервна дія тепла
9. Закінчення процедури Витерти насухо вологу шкіру та накласти суху пов'язку	Забезпечується тривалість теплового ефекту
10. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
11. Зробити відмітку про виконану процедуру, реакцію на неї пацієнта	Забезпечується документування медсестринського догляду

Накладання зігрівального компресу

Процедура 8.7

Оснащення: компресний папір, вата, бинт (марля), 45% етиловий спирт, ножиці

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Відрізати ножицями необхідний (залежно від місця застосування) шматок бинта для компресу та скласти його у 8 шарів. Вирізати шматок компресного паперу, по периметру на 2 см більший за серветку. Підготувати шматок вати по периметру на 2 см більший за компресний папір	Забезпечується ефективне проведення процедури
4. Скласти шари для компресу на столі, починаючи із зовнішнього шару: знизу - вата, потім компресний папір	Забезпечується ефективність проведення процедури. Забезпечується зігрівальний ефект процедури
5. Налити спирт у мензурку, змочити в ньому серветку, злегка відтиснути її і покласти поверх компресного паперу. Примітка: у разі постановки компресу на вухо серветку та компресний папір розрізати в центрі!	Забезпечується ефективність проведення процедури
6. Виконання процедури Усі шари компресу одночасно покласти на потрібну ділянку тіла. Примітка: не слід накладати компрес на шкіру, змазану йодом	Забезпечується рефлекторна дія через хемо- і терморецептори шкіри за рахунок тривалої дії
7. Зафіксувати компрес бинтом відповідно до вимог десмургії так, щоб він щільно прилягав до шкіри, але не обмежував рухів	Забезпечується ефективність проведення процедури
8. Нагадати пацієнту, що компрес накладено на 6-8 год	Забезпечується участь пацієнта в процедурі
9. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

10. Через 1,5-2 год після накладання компресу пальцем, не скидаючи пов'язки, перевірити ступінь вологості серветки. Закріпити компрес бинтом	Забезпечується перевірка якості накладання компресу. Якщо серветка висохла, подальше проведення процедури недоцільне
11. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
12. Закінчення процедури Зняти компрес через встановлений термін (4-6год)	Забезпечується етапність виконання процедури
13. Витерти шкіру в ділянці компресу та накласти суху пов'язку	Виключається переохолодження. подовжується час теплового ефекту
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію на неї	Забезпечується документування медсестринського догляду

Застосування п’явок

Процедура 8.8

Оснащення для:

- оброблення шкіри: стерильні кульки (серветки), клейонка, тепла переварена вода,

70% етиловий спирт;

- застосування п'явок: п'явки, медична банка, спирт, стерильні серветки, пінцет, годинник;

- зняття п'явок: рукавички, посудина із дезінфекційним розчином, лоток, вата, формалін, нашатирний спирт, стерильні серветки, бинт (лейкопластир), ножиці

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення. Підстелити клейонку	Виключається напруження м'язів. Забезпечуються комфорт та інфекційна безпека
4. Обробити шкіру: протерти 70% спиртом ділянку, більшу, ніж потрібно для постановки п'явок; стерильними ватними кульками, змоченими в теплій перевареній воді, протерти шкіру до почервоніння, змінюючи кульки 2-3 рази	Полегшується початок процедури. Запах мила відлякує п'явок та значно утруднює проведення процедури. Розширюються судини шкіри, вона стає теплою.
5. Виконання процедури Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
6. Відсадити в медичну банку одну п'явку (якщо п'явки треба ставити на віддалені одна від одної ділянки). Відсадити в банки всі необхідні для постановки п'явки (якщо вони повинні бути поставлені на обмежену ділянку шкіри)	Виключається контакт п'явки з рукою медсестри
7. Піднести банку до шкіри, перевернути її догори дном і щільно притиснути до шкіри. Примітка: якщо п'явки треба ставити по вертикалі, починають з нижньої ділянки	П'явка, опинившись у замкнутому просторі, за 5-10 хв прокусить шкіру і присмокчеться
8. Прийняти банку, як тільки буде видно, що п'явка прокусила шкіру і з'явились хвилеподібні рухи в її передній частині	Хвилеподібні рухи п’явки свідчать про те, що вона почала смоктати кров
9. Підкласти під задню присоску стерильну серветку (якщо п'явка прикріпилась задньою присоскою до скла банки, її треба акуратно відірвати пальцем або пінцетом)	Виключається присмоктування п'явки задньою присоскою, що може значно знизити активність смоктання. Серветка вбирає рідину, що стікає з тіла п'явки
10. Повторити п. 6-9 до тих пір, доки не будуть поставлені всі п'явки	Забезпечується ефективність процедури
11. Спостерігати за активністю п'явки: якщо вона не рухається, легко провести по її поверхні пальцем - це повинно викликати хвилеподібні рухи п'явки. Якщо їх немає, п'явку можна зняти, провівши по її поверхні ватною кулькою, змоченою нашатирним спиртом	Забезпечується ефективність процедури. Різкі запахи відлякують п’явку
12. Закінчення процедури Приготувати все необхідне для зняття п'явок	Забезпечується інфекційна безпека та етапність виконання процедури
13. Зняти п'явки, якщо вони були поставлені на 15 хв способом, описаним у п. 11	Якщо п'явки були поставлені на 1 год, вони відпадають самі, як тільки наситяться кров'ю
14. Розмістити п'явки в посудину з формаліном, нашатирним спиртом тощо	Забезпечується інфекційна безпека. П'явки не можна використовувати повторно
15. Змінити рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
16. Обробити шкіру навколо ранки спиртом. Покласти на місце укусів стерильні серветки, використовуючи стерильний пінцет	Забезпечується інфекційна безпека
17. Помістити шар вати на серветки	Можлива кровотеча (6-30 г) та намокання пов'язки
18. Фіксувати серветку і вату бинтом відповідно до правил десмургії. Примітка: якщо бинтування неможливе, то на вату покладіть серветку і зафіксуйте її на шкірі лейкопластиром	Забезпечується інфекційна безпека
19. Забрати пелюшку у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека

20. Після дезінфекції викинути п'явки у каналізацію	Забезпечується інфекційна безпека
21. Покласти в посудину з дезінфекційним розчином лоток, медичну банку, пінцет	Забезпечується інфекційна безпека
22. Зняти рукавички, покласти їх у посудину із дезінфекційним розчином	Забезпечується інфекційна безпека
23. Спостерігати за пов'язкою протягом доби. У разі намокання пов'язки надіти рукавички, покласти на пов'язку шар вати і знову забинтувати; зняти рукавички	Повна зміна пов'язки може посилити кровотечу
24. Через добу надіти рукавички, зняти пов'язку, якщо кровотеча зупинена, рану і шкіру навколо неї змастити 70% спиртом. Кров, що спеклася, зняти 3% розчином перекису водню, накласти асептичну пов'язку.	Забезпечується інфекційна безпека та загоювання ранок первинним натягом
25. Зняти рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
26. Зробити відмутку про виконання процедури та реакцію на неї пацієнта	Забезпечується документування медсестринського догляду

Оксигенотерапія через носову канюлю

Процедура 8.9

Оснащення: носова канюля, трубка для подачі кисню, посудина зі стерильною дистильованою водою, джерело кисню з витратоміром, фіксатор канюлі

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Виявити у пацієнта ознаки і симптоми, пов'язані з гіпоксією, і наявність мокротиння в дихальних шляхах	Гіпоксія може призвести до тахіаритмії, брадіаритмії та смерті. Наявність мокротиння в дихальних шляхах знижує ефективність оксигенотерапії
2. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду на її проведення	Забезпечується право пацієнта на інформацію
3. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
4. Виконання процедури Вставити кінці канюлі в ніздрі пацієнта	Забезпечується надходження струменю кисню у верхні дихальні шляхи
5. За допомогою еластичної пов'язки (фіксатора) для голови зафіксувати канюлю так, щоб вона не викликала у пацієнта відчуття незручності	Забезпечується комфортний стан пацієнта
6. З'єднати носову канюлю з джерелом зволоженого кисню з потрібною концентрацією і швидкістю подачі кисню	Виключається висихання слизових оболонок носа, рота та дихальних шляхів і забезпечується необхідна швидкість
7. Забезпечити достатню свободу рухів кисневих трубок і прикріпити їх до одягу	Зменшується тиск на слизову оболонку в ділянці носових отворів
8. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
9. Перевіряти стан канюлі через кожні 8 год	Забезпечується впевненість у прохідності канюлі та можливості надходження кисню

10. Спостерігати за тим, щоб зволожуюча посудина була постійно повною	Виключається вдихання незволоженого кисню й ускладнення оксигенотерапії
11. Оглядати слизову оболонку носа і вушні раковини пацієнта для виявлення можливих подразнень	Оксигенотерапія може призвести до висихання слизової оболонки носа. Тиск трубки канюлі або еластичної стрічки на вушні раковини може викликати подразнення шкіри
12. Кожні 8 год перевіряти швидкість подачі кисню і його концентрацію	Забезпечується призначена лікарем швидкість подачі кисню і його концентрація
13. Закінчення процедури Провести підсумкову оцінку стану пацієнта для виявлення зменшення симптомів, пов'язаних з гіпоксією	Підтверджується позитивна динаміка, тобто ознаки зменшення гіпоксії
14. Відзначити спосіб подачі кисню, концентрацію, швидкість його подачі, реакцію пацієнта й оцінити результати процедури (чи задоволена потреба пацієнта в нормальному диханні) у відповідній документації	Забезпечується документування медсестринського догляду

Оксигенотерапія через носовий катетер

Процедура 8.10

Оснащення: стерильний катетер, зволожувач, посудина зі стерильною дистильованою водою, джерело кисню з витратоміром, стерильний гліцерин, лейкопластир, безпечна шпилька

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Виявити у пацієнта ознаки та симптоми, пов'язані з гіпоксією, і наявність мокротиння в дихальних шляхах	Гіпоксія може призвести до тахіаритмії, брадіаритмії та смерті. Наявність мокротиння в дихальних шляхах знижує ефективність оксигенотерапії
2. Пояснити пацієнту (коли це можливо) чи його близьким мету оксигенотерапії, наслідки процедури і отримати згоду на її проведення	Забезпечується право пацієнта на інформацію
3. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
4. Виконати процедуру Відкрити упаковку, вийняти катетер і змочити його стерильним гліцерином	Запобігається травмування слизової оболонки носа
5. Увести катетер у нижній носовий хід на глибину, рівну відстані від мочки вуха до крил носа	Забезпечується надходження струменю кисню у верхні дихальні шляхи
6. Зафіксувати катетер лейкопластирем так, щоб він не випав з носа і водночас не спричиняв незручностей	Забезпечується комфортний стан пацієнта
7. Прикріпити катетер до джерела зволожування кисню із заданими концентрацією та швидкістю подачі	Виключається висихання слизових оболонок носа і дихальних шляхів
8. Забезпечити достатню свободу руху катетера і кисневих трубок та прикріпити їх до одягу безпечною шпилькою	Зменшується тиск на слизову оболонку носа. Пацієнт може повертати голову, не ризикуючи видалити катетер
9. Закінчити процедуру Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
10. Перевіряти стан катетера через кожні 8 год	Забезпечується впевненість у правильному функціонуванні катетера

11. Спостерігати за тим, щоб посудина для зволоження була постійно новою	Виключається вдихання не зволоженого кисню
12. Кожні 8 год перевіряти швидкість подачі кисню і його концентрацію	Забезпечується призначена лікарем швидкість подачі кисню і його концентрація
13. Закінчення процедури Провести підсумкову оцінку стану пацієнта для виявлення зменшення симптомів, пов'язаних з гіпоксією	Підтверджується позитивна динаміка, тобто ознаки зменшення гіпоксії
14. Відзначити спосіб подачі кисню, концентрацію, швидкість його подачі, реакцію пацієнта й оцінити результати процедури (чи задоволена потреба пацієнта в нормальному диханні) у відповідній документації	Забезпечується документування медсестринського догляду

РОЗДІЛ 9

ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

Закапування судинозвужувальних крапель в ніс

Процедура 9.1

Оснащення: лікарська речовина, піпетка (якщо у флаконі немає вмонтованої піпетки), серветки, маска

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
2. Дати пацієнту інформацію про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
4. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури
5. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
6. Виконання процедури Попросити пацієнта сісти або лягти (допомогти)	Забезпечується проведення процедури
7. Попросити пацієнта звільнити носову порожнину від слизу, використовуючи серветки.	Створюються умови для потрапляння лікарської речовини на слизову оболонку носа
8. Набрати в піпетку лікарську речовину	-
9. Попросити пацієнта трішки закинути голову, схиливши її до правого плеча	Забезпечується правильне положення голови для введення лікарської речовини в ліву половину носа
10. Дещо підняти кінчик носа пацієнта	Створюються умови для потрапляння лікарської речовини в носову порожнину
11. Закапати в одну ніздрю 3 краплі лікарської речовини	Забезпечується уведення лікарської речовини

12. Попросити пацієнта притиснути пальцями крило носа до перегородки і зробити легкі колові рухи	Створюються умови для кращого розподілення і всмоктування лікарської речовини в носовій порожнині
13. Повторити п. 12-15 для введення крапель у другу ніздрю	-
14. Закінчення процедури Занурити піпетку в дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
15. Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
16. Зняти маску, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
17. Зробити запис про введення лікарської речовини і реакцію пацієнта	Забезпечується документування процедури

Закапування олійних крапель в ніс

Процедура 9.2

Оснащення: лікарська речовина, піпетка, серветки, маска

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
2. Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
4. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
5. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
6. Попросити пацієнта звільнити носову порожнину від слизу, використовуючи серветки.	Створюються умови для проходження олійних крапель через носову порожнину
7. Попросити пацієнта сісти або лягти і трохи закинути голову	Створюються умови для потрапляння олійного розчину на задню стінку глотки
8. Набрати в піпетку олійний розчин	—
9. Закапати в кожну ніздрю по 5-6 крапель	Уведення лікарського засобу
10. Попросити пацієнта полежати декілька хвилин	Необхідний час для потрапляння олійного розчину на задню стінку глотки
11. Запитати у пацієнта, чи відчуває він смак крапель	Смак відчувається в разі потрапляння олійного розчину на задню стінку глотки
12. Закінчення процедури Занурити піпетку в дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
13. Допомогти пацієнту сісти і запитати його про самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
14. Зняти маску. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Зробити запис у журналі про введення лікарського засобу і реакцію пацієнта	Документування процедури

Закладання мазі в ніс

Процедура 9.3

Оснащення: мазь, ватні турунди, лоток, серветки

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
2. Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
4. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
5. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
6. Виконання процедури Попросити пацієнта звільнити носову порожнину від слизу, використовуючи серветки. Висякатися без напруження, почергово з кожної ніздрі	Створюються умови для ефективної дії лікарського препарату. Профілактика інфікування середнього вуха
7. Попросити пацієнта сісти і трохи закинути голову	Полегшується введення турунди
8. Нанести на 2 ватні турунди по 0,5-0,7 см мазі; покласти їх у лоток	-
9. Трохи підняти кінчик носа пацієнта	Полегшується введення турунди
10. Увести турунду обертальними рухами в нижній носовий хід з одного боку на 2-3 хв	Нанесення мазі на слизову оболонку носа
11. Витягти турунду і занурити її в дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
12. Повторити п. 11-13 для введення мазі в другу половину носа	Турунди вводять почергово, щоб не ускладнити дихання пацієнта
13. Закінчення процедури Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Зробити запис про введення лікарського засобу і реакцію пацієнта	Документування процедури

Закапування крапель в очі

Процедура 9.4

Показання: за призначенням лікаря.

Оснащення: стерильні: піпетки, 2 лотки, ватні тампони, серветки, очні краплі, гумові рукавички, маска

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
Перевірити термін придатності крапель Примітка: перед застосуванням їх треба підігріти до температури тіла	Забезпечується інфекційна безпека
Протерти руки спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
Попросити пацієнта зайняти зручне положення, відхилити злегка голову назад	Забезпечується правильне положення голови для потрапляння лікарської речовини на слизову оболонку ока
Виконання процедури В стерильну піпетку наберати краплі
Стерильною марлевою серветкою відтягніть нижню повіку Примітка: починати закапування треба зі здорового ока	Забезпечується інфекційна безпека
Ввести 1-2 краплі лікарської речовини у внутрішній кут ока, не торкаючись вій та повік	Більша кількість крапель не вміщується в кон’юнктивальному мішку
Рекомендувати пацієнтові закрити око	Забезпечується рівномірне розподілення ліків
Прикласти стерильну марлеву серветку і забрати з повіки залишки препарату стерильною серветкою	Забезпечується видалення надлишку ліків
Повторити п. 10-15 для введення крапель у друге око Примітка: Піпетки - окремі для кожного ока	Виключається інфікування крапель
Закінчення процедури Занурити піпетки, серветки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
Зняти маску, рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
Зробити запис про введення лікарської речовини і реакцію пацієнта	Забезпечується документування процедури

Закладання мазі за повіку

Процедура 9.5

Оснащення: стерильні: скляні очні палички для закладання мазі, очна мазь, 2 лотки, серветки, гумові рукавички, маска

Етапи	Обґрунтування
Підготуватися до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
Прочитати надпис на флаконі чи тюбику з маззю (назва, доза, термін придатності)	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
Попросити пацієнта зручно сісти та відхилити голову назад	Забезпечується правильне положення голови пацієнта
Виконання процедури На кінчик стерильної очної палички візьміть необхідну кількість мазі	Забезпечується виконання процедури
Нижню повіку відтягнути трохи вниз і, тримаючи паличку паралельно краю повіки, притулити її до нижньої перехідної складки	Забезпечується виконання процедури
10. Запропонувати пацієнту зімкнути повіки, а паличку обережно вийняти горизонтальним рухом у напрямку скроні, залишаючи мазь за повікою	Забезпечується виконання процедури
11. Прикласти стерильну серветку до ока, легкими рухами пальців погладити шкіру повік	Забезпечується рівномірне розподілення мазі
12. При необхідності зняти серветкою залишки мазі	Забезпечується видалення надлишку ліків
13. Повторити п. 9-14 для закладання мазі у друге око. Примітка: очні палички - окремі для кожного ока. Закладання очної мазі можна здійснити безпосередньо з очного тюбика, рухаючи його у напрямку від внутрішнього до зовнішнього кута ока і обережно видавлюючи мазь на кон’юнктиву нижньої повіки, на її межі з очним яблуком	Забезпечується інфекційна безпека
14. Закінчення процедури Занурити очні палички, серветки, ватні тампони в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
15. Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
16. Зняти маску, рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
17. Зробити запис про введення лікарської речовини і реакцію пацієнта	Забезпечується документування процедури

Закапування крапель у вуха

Процедура 9.6

Оснащення: стерильні: піпетки, 2 лотки, ватні тампони, серветки, краплі у вуха, гумові рукавички, маска

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
Перевірити термін придатності крапель Примітка: перед застосуванням їх треба підігріти до температури тіла	Забезпечується інфекційна безпека Холодні краплі можуть викликати у пацієнта запаморочення, блювання
Протерти руки спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
Попросити пацієнта зайняти зручне положення, голову нахилити у бік здорового вуха, відтягнути вушну раковину трохи назад і вгору	Забезпечується правильне положення голови та випрямлення зовнішнього слухового каналу для потрапляння лікарської речовини до вуха
Виконання процедури В стерильну піпетку наберіть краплі	Забезпечується виконання процедури
Закапати 4-6 крапель лікарського розчину у вухо	Введення лікарської речовини
Запропонувати пацієнту затримати краплі 5 - 10 хвилин	Забезпечується лікувальна дія засобу
Нахилити голову в бік хворого вуха, щоб із вуха витекли залишки ліків	Забезпечується видалення залишків ліків
Здійснити туалет вушної раковини	Забезпечується дотримання гігієни

Покласти у слуховий прохід стерильний ватний тампон	Забезпечується висушування слухового проходу
Повторити п. 10-16 для введення крапель у друге вухо. Примітка: Піпетки - окремі для кожного вуха	Забезпечується інфекційна безпека Виключається інфікування крапель
Закінчити процедуру Занурити піпетки, серветки, ватні тампони в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
Зняти маску, рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
Зробити запис про введення лікарської речовини і реакцію пацієнта	Забезпечується документування процедури

Застосування лікарських засобів через рот

Процедура 9.7

Оснащення: листки лікарських призначень, лікарські засоби, мензурка з водою

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Вимити руки	Забезпечується інфекційна безпека
4. Виконання процедури Уважно прочитати листок призначень пацієнта та надпис на упаковці з ліками (назва, термін придатності)	Виключається помилкове приймання іншого лікарського засобу
5. Рідкий лікарський засіб (настій, відвар, мікстуру) налити в мензурку, що знаходиться на рівні очей	Забезпечується виконання процедури
6. Спиртову настойку накапати в мензурку піпеткою і розвести перекип’яченою водою	Попереджується подразнення слизової оболонки
7. Приймання лікарського засобу через рот: Примітка: ліки, які подразнюють слизову оболонку травного каналу, приймають через 30 хвилин після їжі; ліки, які підвищують апетит – до вживання їжі; ліки, які поліпшують травлення - під час вживання їжі; снодійні ліки – за 30 хвилин до сну; запропонувати пацієнту відкрити рот і покласти таблетку (капсулу) на корінь язика, попросити ковтнути таблетку (капсулу); допомогти пацієнту сісти в ліжку чи при підняти голову і дати випити рідкі лікарські засоби з мензурки.

Дати пацієнту запити лікарський засіб водою

Примітка:

препарати ацетилсаліцилової кислоти,

йодумісні – запивають молоком;

калійумісні препарати – томатним соком;
ліки, гіркі на смак – підсолодженою водою;
після вживання ліків, що містять кислоти або

препарати заліза рекомендують прополоскати рот перевареною водою

Полегшується ковтання твердих лікарських форм та прискорюється всмоктування препарату у шлунково-кишковому тракті

8. Запитати пацієнта про його самопочуття

Визначення реакції пацієнта на процедуру

9. Зробити запис про введення лікарської речовини і реакцію пацієнта

Забезпечується документування процедури

Застосування лікарських засобів сублінгвально (під язик)

Процедура 9.8

Оснащення: листки лікарських призначень, лікарські засоби

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Вимити руки	Забезпечується інфекційна безпека
4. Виконання процедури Уважно прочитати листок призначень пацієнта та надпис на упаковці з ліками (назва, термін придатності)	Виключається помилкове приймання іншого лікарського засобу
5. Приймання лікарського засобу сублінгвально (під язик). Запропонувати пацієнту відкрити рот і покласти таблетку під язик. Попередити пацієнта, щоб не ковтав і не пережовував таблетку, а почекав поки вона повністю розчиниться	Забезпечується швидка дія препарату
6. Попросити пацієнта затримати слину в роті на 1-2 хвилини перед тим, як ковтнути; Не вживати їжу і не пити протягом 20-30 хв	Забезпечується повне засвоєння препарату
7. Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
8. Зробити запис про введення лікарської речовини і реакцію пацієнта	Забезпечується документування процедури

Розведення порошку у флаконі (в тому числі антибіотиків)

Процедура 9.9

Оснащення: флакон з лікарським порошком (антибіотиком), розчинник, стерильний шприц з голками, 70% етиловий спирт, ватні кульки, 1 лоток, рукавички, бікс зі стерильними серветками.

Примітка: якщо використовують одноразовий шприц, користуються однією голкою, що запакована разом зі шприцом. У домашніх умовах замість лотка використовують упаковку шприца

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Вимити руки. Надіти стерильні рукавички	Забезпечується інфекційна безпека. Виключається контакт шкіри рук медсестри з лікарськими засобами
2. Прочитати напис на флаконі (назва, доза, термін придатності)	Виключення помилкового введення іншого лікарського засобу
3. Виконання процедури Відкрити нестерильним пінцетом алюмінієву кришку в центрі	Забезпечується доступ до гумового корка. Виключається пошкодження голки
4. Обробити ватою, що змочена спиртом, гумовий корок	Зменшується обсіменіння на корку
5. Набрати в шприц таку кількість розчинника, яка необхідна для однієї дози лікарського засобу (1 мл на 100000 ОД). Якщо ампули з розчинником додаються до флакона з порошком, потрібно використовувати одну з них	Кількість рідини, необхідна для розчинення порошку, зазначена в анотації до препарату. Неправильно вибраний розчинник може стати причиною алергійної реакції
6. Гумовий корок флакона з порошком проколоти голкою, з'єднаною зі шприцом, в якому набраний потрібний розчинник	Умови для введення розчинника у флакон. Використовувати розчинник, необхідний для певного препарату
7. Ввести у флакон розчинник у необхідній кількості	Забезпечується лікувальна концентрація

8. Зняти флакон разом з голкою з підголкового конуса і, струснувши флакон, домогтися повного розчинення порошку	Забезпечується повне розчинення порошку
9. Надіти голку з флаконом на підголковий конус	Умови для забору вмісту із флакона
10. Підняти флакон догори дном і набрати вміст флакона або його частину в шприц	У такому положенні вміст флакона переміщується до голки
11. Зняти флакон разом з голкою з підголкового конуса	Від'єднання порожнього флакона
12. Надіти і закріпити на підголковому конусі голку для ін'єкції (у разі використання багаторазових голок)	Для внутрішньом'язових ін'єкцій голку підбирають залежно від товщини підшкірної клітковини пацієнта і місця ін'єкції
13. Випустити через голку 1-2 краплі розчину в скляну посудину	Перевірка прохідності голки для ін'єкцій. Виключається забруднення навколишнього середовища. Зменшується ризик алергійної реакції у медсестри
14. Закінчення процедури Покласти в стерильний лоток шприц, ватні кульки, змочені спиртом, накрити лоток стерильною серветкою. У разі використання одноразового шприца замість лотка беруть упаковку від шприца: на голку надівають ковпачок, дотримуючись загальних правил обережності. Шприц із закритою голкою і ватні кульки, змочені спиртом, кладуть усередину упаковки	Підготовка до ін’єкції. Забезпечується інфекційна безпека

Набирання ліків із ампули

Процедура 9.10

Оснащення: ампули з ліками, стерильні шприци та голки разового використання, бікс зі стерильними ватними кульками та серветками, 70% розчин етилового спирту, стерильний пінцет, лоток, пилочка, маска, гумові рукавички

Етапи	Обґрунтування
Вимити руки. Надіти маску, рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
Уважно прочитати надпис на упаковці та на ампулі (назва, доза, термін придатності), звірити з листком призначення	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
Постукати по шийці ампули, переміщаючи ліки до низу	Збереження повної дози
Надпиляти шийку ампули (в місці розширення) пилочкою	Створення умов для забору ліків
Обробити шийку ампули стерильною ватною кулькою, змоченою спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
Стерильною ватною кулькою в напрямку від себе відломити шийку ампули	Виключається поранення шкіри склом
Розмістити відкриту ампулу між 2-им і 3-ім пальцями лівої руки	Забезпечує зручність виконання
Взяти шприц правою рукою і увести голку в ампулу (не торкаючись її зовнішніх стінок)	Забезпечується інфекційна безпека
Зафіксувати шприц 1-им і 5-им, а муфту голки 4-им пальцями лівої руки	Забезпечується міцне з’єднання голки зі шприцем
Підняти ампулу догори дном та заповнити шприц ліками, відтягуючи поршень правою рукою	У такому положенні вміст ампули переміщається до голки
Використану ампулу викинути у ящик для сміття	Виключається поранення шкіри склом
Замінити використану голку на голку для ін’єкції	Забезпечується інфекційна безпека
Випустити повітря із шприца та перевірити, чи правильно набрали призначену дозу	Перевірка прохідності голки
Одягнути на голку ковпачок і покласти шприц та стерильні ватні кульки у стерильний лоток чи усередину упаковки	Забезпечується підготовка до ін’єкції. Забезпечується інфекційна безпека

Внутрішньошкірна ін’єкція (проба на індивідуальну чутливість до антибіотика)

Процедура 9.11

Оснащення: стерильні: шприци, голки, ватні кульки, серветки, лоток, гумові рукавички, маска, пінцет в дезінфікуючому розчин; спирт етиловий 70%, лікарські препарати в ампулах, флаконах, пилочка, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), прозора лінійка, тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка «АНТИСНІД», бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм, ємкості з дезрозчинами

Етапи		Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції		Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення. Уточнити індивідуальну чутливість до антибіотика		Дотримується право пацієнта на інформацію. Забезпечується профілактика ускладнень
3. Приготувати необхідне оснащення		Забезпечується ефективне виконання процедури
4. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником і обробити спиртом або антисептиком для руки		Забезпечується інфекційна безпека
5.Одягнути маску і рукавички		Забезпечується інфекційна безпека
6. Уважно прочитати надпис на упаковці та на флаконі (назва, доза, термін придатності), звірити з листком призначення		Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
7. Виконання процедури Розвести антибіотик. (див. процедуру 9.9): - якщо у флаконі 1000000 ОД антибіотика, ввести у флакон 10 мл розчинника – стандартне розведення (в 1 мл – 100 000 ОД); - набрати в 10 мл шприц 1 мл антибіотика стандартного розведення та 9 мл фізіологічного розчину (в 1 мл – 10 000 ОД); - увести вміст шприца у пустий флакон з-під антибіотика. Підписати «для проби»; - набрати в 1 мл шприц 0,5 мл із флакона «для проби» (0,1 мл – 1000 ОД). Примітка: при постановці проби для розведення антибіотиків взяти фізіологічний розчин чи воду для ін’єкцій		Забезпечується виконання процедури
8. Запропонувати пацієнту зручно сісти на стілець (при необхідності можна виконувати процедуру в положенні пацієнта лежачи), звільнити руку до ліктьового суглоба від одягу і покласти її долонною поверхнею догори на тверду основу		Забезпечується зручне та правильне положення руки
9. Визначити місце ін’єкції у середній третині передпліччя		Забезпечується правильне виконання процедури
10. Обробити місце ін’єкції стерильними ватними кульками, змоченими у 70% розчині етилового спирту двічі. Після висихання шкіри лівою рукою обхопити передпліччя пацієнта знизу, фіксувати шкіру		Забезпечується інфекційна безпека
11. Ввести голку у шкіру зрізом догори під кутом 15º так, щоб занурився тільки її зріз. Обережно відпустити ліву руку		Створюються умови для ефективного виконання процедури
12. Ввести 0,1 мл препарату. При правильному введенні на місці ін’єкції утвориться інфільтрат, який нагадує лимонну кірочку		Забезпечується правильне дозування
13. Після введення препарату вийняти голку, ватку до голки під час виймання не прикладати. Сухою стерильною ватною кулькою злегка зняти залишки лікарського препарату		Забезпечується ефективне виконання процедури
14. Порекомендувати пацієнту протягом 20 хвилин не одягати одяг на місце ін’єкції і з’явитися для оцінки результату через вказаний час		Забезпечується достовірність оцінки результату
15. Запитати у пацієнта про його самопочуття		Забезпечується попередження ускладнень
16. Результати проби перевірити через 20 хвилин		Забезпечується попередження ускладнень
17. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення		Забезпечується інфекційна безпека
18. Зробити запис про проведення процедури.		Забезпечується документування медсестринського догляду
19. Вимити і висушити руки		Забезпечується інфекційна безпека
Внутрішньошкірна ін’єкція (проба Манту)	Процедура 9.12

Оснащення: ампули з ліками, стерильний туберкуліновий шприц та голки, бікс зі стерильними ватними кульками та серветками, 70% розчин етилового спирту, стерильний пінцет, лоток, маска, гумові рукавички, аптечка «АНТИСНІД», ємкості з дезрозчинами

Етапи	Обґрунтування
Підготовка процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Дотримання умов стерильності
Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
Виконання процедури Набрати у стерильний туберкуліновий шприц 0,2 мл (2 дози) туберкуліну	При перевірці прохідності голки та видаленні повітря 0,1 мл витрачається
Запропонуйте пацієнту зручно сісти на стілець, звільнити руку до ліктьового суглоба від одягу і покласти її долонною поверхнею догори на тверду основу	Забезпечується правильне положення руки
Двічі обробити місце ін’єкції (середня третина внутрішньої поверхні передпліччя) стерильними ватними кульками, змоченими 70% розчином етилового спирту	Забезпечується інфекційна безпека
Після висихання шкіри лівою рукою обхопити передпліччя пацієнта знизу	Забезпечується фіксація шкіри

Ввести голку зрізом догори під кутом 15⁰ в шкіру так, щоб занурився тільки її зріз	Забезпечується проникнення голки в шкіру
Обережно відпустити ліву руку	Зменшується натягнення шкіри
Ввести 0,1 мл туберкуліну (1 доза). При правильному введенні на місці ін’єкції утворюється білуватого кольору твердий інфільтрат	Забезпечується правильне дозування та введення туберкуліну
Вийняти голку, не притискаючи ваткою	Попереджується витискання ліків
Зняти залишки туберкуліну сухою стерильною ватною кулькою Примітка: а) порекомендувати пацієнту не одягати одяг, що подразнює шкіру; б) не зволожувати передпліччя; в) результат проби треба перевірити через 72 години	Забезпечується інфекційна безпека, створюються умови для достовірної оцінки результату
Запитайти пацієнта про самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
Покласти використані ватні кульки та шприц у ємкість для дезінфекції	Забезпечується інфекційна безпека
Зняти та продезінфікувати маску, рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
19. Зробити запис про проведення проби Манту і реакцію пацієнта	Забезпечується документування процедури

Оцінка результатів:

Розмір гіперемії не враховується. Для вимірювання діаметра папули використовувати прозору пластмасову лінійку, яку накладати перпендикулярно до осі руки.

Реакція негативна, якщо розмір папули становить - 0-1 мм, сумнівна – 2-4 мм, позитивна – 5 мм, гіперергічна – понад 17 мм.

Підшкірна ін’єкція (введення інсуліну)

Процедура 9.13

Оснащення: стерильні: шприци, голки, ватні кульки, серветки, лоток, гумові рукавички, маска, пінцет в дезінфікуючому розчині; спирт етиловий 70%, лікарські препарати в ампулах і флаконах, пилочка, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка «АНТИСНІД», бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм, ємкості з дезрозчинами

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату	Забезпечується профілактика ускладнень
4. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
5. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником і обробити спиртом або антисептиком для рук	Забезпечується інфекційна безпека
6. Одягнути маску і рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
7. Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
8. Виконання процедури Підготувати інсуліновий шприц та флакон з інсуліном до виконання ін’єкції. Набрати інсулін із флакона (після протирання гумової кришки спиртом, дати спирту висохнути) відповідно до призначеної дози, враховуючи, що в 1 мл міститься 40 ОД інсуліну	Пам’ятайте! Доза інсуліну повинна бути набрана точно! При передозуванні інсуліну може виникнути зниження вмісту цукру в крові – гіпоглікемічна кома. При недостатньому введенні інсуліну може виникнути діабетична кома
9. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення	Забезпечується виконання процедури
10. Протерти місце ін’єкції двічі ватними кульками, змоченими в спирті, дати спирту висохнути	Забезпечується інфекційна безпека Забезпечується ефективне виконання процедури, оскільки спирт інактивує інсулін
11. Обробити руки спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
12. Видалити залишки повітря з шприца	Забезпечується профілактика ускладнення
13. Захопити вказівним та великим пальцями лівої руки шкіру з підшкірною основою у ділянці ін’єкції	Запам’ятайте! Місце введення інсуліну необхідно змінювати кожного разу, тому що при постійному введенні препарату в одне і те ж місце можуть виникнути ускладнення – жирова дистрофія підшкірної основи – ліподистрофія
14. Ввести в основу утвореної складки голку на 2/3 її довжини під кутом 30-45º	Забезпечується дотримання методики введення
15. Відпустити складку і повільно ввести ліки	Забезпечується дотримання методики введення
16. Прикласти суху стерильну ватну кульку до місця ін’єкції	Забезпечується інфекційна безпека
17. Витягнути швидким рухом голку	Забезпечується зменшення болю
18. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнення
19. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
20. Зробити запис про проведення процедури	Забезпечується документування медсестринського догляду
21. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Підшкірна ін’єкція (ведення олійного розчину)

Процедура 9.14

Оснащення: стерильні: шприци, голки, ватні кульки, серветки, лоток, гумові рукавички, маска, пінцет в дезінфікуючому розчині; спирт етиловий 70%, лікарські препарати в ампулах, пилочка, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка «АНТИСНІД», бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм, ємкості з дезрозчинами, водяна баня

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату	Дотримується право пацієнта на інформацію. Попередження ускладнення
3. Підготувати оснащення	Забезпечується проведення процедури
4. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником і обробити спиртом або антисептиком для рук	Забезпечується інфекційна безпека
5. Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
6. Одягнути маску і рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
7. Виконання процедури Підігріти ампулу з олійним розчином на водяній бані до температури +36ºС +37ºС	Забезпечується попередження ускладнення
8. Взяти шприц 2-5 мл та голки діаметром 0,8-1 мм. Набрати теплий олійний розчин із ампули в шприц, зняти голку (див. процедуру 9.10)	Забезпечується підготовка до виконання процедури
9. Запропонувати пацієнту зручно сісти (якщо дозволяє стан), звільнити місце ін’єкції від одягу	Забезпечується зручне положення пацієнта

10. Визначити місце ін’єкції (зовнішня поверхня плеча, стегна)	Забезпечується правильність виконання процедури
11. Обробити місце ін’єкції стерильними ватними кульками (див. процедуру 9.11)	Забезпечується інфекційна безпека
12. Лівою рукою взяти шкіру в місці ін’єкції в складку	Забезпечується введення ліків під шкіру
13. Ввести в основу складки голку на 2/3 її довжини під кутом 30-45⁰	Забезпечується введення ліків під шкіру
14. Після введення голки лівою рукою підтягнути поршень шприца на себе і перевірити, чи не потрапила голка в просвіт кровоносної судини. Якщо кров у шприці відсутня, то повільно ввести розчин. Якщо кров з’явилася у шприці, слід ввести голку трохи глибше або відтягнути шприц з голкою трохи на себе, не виймаючи її. Знову перевірити чи не потрапила голка в просвіт судини	Попередження олійної емболії
15. Повільно ввести олійний розчин. Притиснути стерильну ватну кульку, змочену спиртом до місця ін’єкції і вийняти голку	Забезпечується інфекційна безпека
16. Після введення розчину місце ін’єкції добре промасажувати стерильною ватною кулькою, змоченою у 70% розчині етилового спирту. На місце ін’єкції прикласти зігріваючий компрес або грілку	З метою уникнення постін’єкційних ускладнень. Забезпечується краще розподілення ліків в підшкірній основі
17. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнень
18. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
19. Провести знежирення інструментів у миючому розчині або ополоснути ефіром	Забезпечується видалення залишків олійного розчину
20. Зробити запис про проведення процедури	Забезпечується документування медсестринського догляду
21. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Внутрішньом’язова ін’єкція

Процедура 9.15

Оснащення: стерильні: шприци (5-10мл), голки для внутрішньом’язових ін’єкцій, ватні кульки, серветки, лоток, гумові рукавички, маска, пінцет в дезінфікуючому розчині; спирт етиловий 70%, лікарські препарати в ампулах, флаконах, пилочка, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка «АНТИСНІД», бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм, ємкості з дезрозчинами

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату	Забезпечується профілактика ускладнень
4. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне виконання процедури
5. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником і обробити спиртом або антисептиком для рук	Забезпечується інфекційна безпека
6.Одягнути маску і рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
7. Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
8. Виконання процедури Підготувати весь стерильний матеріал та шприц до виконання ін’єкції. Набрати ліки	Забезпечується виконання процедури
9. Запитати пацієнта про самопочуття	Забезпечується оцінка стану пацієнта
10. Запропонувати пацієнту лягти на живіт або на бік (при необхідності допомогти)	Забезпечується зручність виконання процедури

11. Визначити місце ін’єкції: - верхньо-зовнішній квадрант сідниці; - передньо-зовнішня поверхня верхньої третини стегна	Забезпечується правильність виконання процедури
12. Оглянути можливе місце ін’єкції, обережно його пропальпувати	Забезпечується попередження ускладнень
13. Протерти місце ін’єкції почергово ватними кульками змоченими в спирті	Забезпечується інфекційна безпека
14. Протерти спиртом гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
15. Видалити із шприца пухирці повітря	Забезпечується попередження ускладнення
16. Тримати приготовлений шприц голкою донизу, розтягнути шкіру на місці ін’єкції. Різким рухом ввести голку перпендикулярно до поверхні шкіри на 2/3 її довжини (при виконанні ін’єкції у верхньо-зовнішній квадрат сідниці)	Забезпечується правильне виконання процедури
17. Підтягнути поршень шприца на себе і перевірити, чи не потрапила голка в просвіт кровоносної судини (у циліндрі шприца не повинно бути крові)	Забезпечується попередження ускладнення
18. Повільно ввести ліки, натискуючи на поршень шприца	Забезпечується уникнення неприємних відчуттів
19. Прикласти стерильну ватну кульку до місця ін’єкції і швидким рухом вийняти голку, промасажувати місце ін’єкції	Забезпечується інфекційна безпека. Зменшуються больові відчуття. Покращується розподіл ліків
20. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнення
21. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
22. Зробити запис про проведення процедури	Забезпечується документування медсестринського догляду
23. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Взяття крові з вени для біохімічного дослідження

Процедура 9.16

Оснащення: стерильні: шприци (10-20мл), голки

для внутрішньовенних ін’єкцій, ватні кульки, серветки, лоток, гумові рукавички, маска, пінцет в дезінфікуючому розчині; захисний екран (окуляри), водонепроникний фартух, спирт етиловий 70%, йод, гумова подушечка, гумовий джгут, рушник, клейонка, лікарські препарати в ампулах, флаконах, пилочка, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка «АНТИСНІД», бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм, ємкості з дезрозчинами

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником і обробити спиртом або антисептиком для рук	Забезпечується інфекційна безпека
4.Одягнути маску і рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Підготувати весь стерильний матеріал та шприц до виконання ін’єкції	Забезпечується виконання процедури
6. Спитати пацієнта про його самопочуття	Забезпечується оцінка стану пацієнта
7. Запропонувати йому сісти чи лягти. Визначити місце ін’єкції	Забезпечуються зручні умови для виконання процедури
8. Одягнути фартух, стерильні гумові рукавички, при необхідності – окуляри	Забезпечується інфекційна безпека
9. Передпліччя пацієнта укласти на тверду основу внутрішньою поверхнею догори. Під лікоть підкласти гумову подушечку та клейонку	Забезпечується повне розгинання ліктьового суглобу, інфекційна безпека
10. Визначити пульс	Забезпечується оцінка стану пацієнта
11. Накласти на плече, на 5-7 см вище ліктьового суглоба, гумовий джгут (на сорочку, рушник чи серветку) так, щоб вільні кінці були спрямовані вгору	Створюються умови для виконання процедури

12. Перевірити пульс на променевій артерії	Перевірка правильності накладання джгута
13. Попросити пацієнта кілька раз стиснути і розтиснути кулак	Сприяє наповненню вени кров’ю
14. Вибрати найбільш наповнену вену	Забезпечується ефективне виконання процедури
15. Попросити пацієнта стиснути кулак	Сприяє наповненню вени кров’ю
16. Протерти внутрішню поверхню ліктьового згину двома ватними кульками змоченими в спирті, зняти залишки спирту	Забезпечується інфекційна безпека
17. Обробити спиртом гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
18. Взяти шприц у праву руку так, щоб вказівний палець фіксував муфту голки, а інші охоплювали циліндр шприца	Забезпечується правильне положення шприца
19. Першим пальцем лівої руки відтягнути шкіру ліктьового згину вниз по ходу вени. Зафіксувати вену	Створюються умови для венепункції
20. Тримаючи шприц паралельно до шкіри, зрізом голки догори, провести венепункцію. Відчувши «провал», легенько підтягнути поршень до себе, набираючи необхідну кількість крові у шприц	Забезпечується профілактика ускладнень. Створюється можливість набирання крові
21. Попросити пацієнта розтиснути кулак і обережно зняти джгут	Забезпечується послідовність виконання процедури
22. Притиснути до місця ін’єкції ватну кульку, змочену в спирті, різким рухом витягнути голку на серветку	Забезпечується інфекційна безпека. Зменшення больових відчуттів
23. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3-5 хвилин	Забезпечується попередження кровотечі
24. Не торкаючись до краю пробірки, обережно витиснути у неї кров. Закрити її гумовим корком	Попередження руйнування еритроцитів. Забезпечення інфекційної безпеки
25. Запитати у пацієнта про його самопочуття. Забрати ватну кульку	Забезпечується профілактика ускладнень
26. Оформити направлення і відправити кров у лабораторію у контейнері. Примітка: не допускати вкладання бланків направлення в контейнер	Забезпечується інфекційна безпека
27. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення.	Забезпечується інфекційна безпека
28. Зробити запис про проведення процедури	Забезпечується документування медсестринського догляду
29. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Внутрішньовенне струминне введення лікарських засобів

Процедура 9.17

Оснащення: стерильні: шприци (10-20мл), голки для внутрішньовенних ін’єкцій, ватні кульки, серветки, лоток, гумові рукавички, маска, пінцет в дезінфікуючому розчині; захисний екран (окуляри), водонепроникний фартух, спирт етиловий 70%, йод, гумова подушечка, гумовий джгут, рушник, клейонка, лікарські препарати в ампулах і флаконах, пилочка, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка «АНТИСНІД», бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм, ємкості з дезрозчинами

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату	Забезпечується попередження ускладнень
4. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне виконання процедури
5. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником і обробити спиртом або антисептиком для рук	Забезпечується інфекційна безпека
6.Виконання процедури Підготувати весь стерильний матеріал та шприц до виконання ін’єкції	Забезпечується виконання процедури
7. Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
8. Набрати в шприц ліки та розчинник з ампул та флакону. Одягнути ін’єкційну голку, перевірити її прохідність, поршнем витискаючи повітря з шприца	Створюються умови для виконання процедури
9. Запитати пацієнта про його самопочуття	Оцінка стану пацієнта
10. Запропонувати йому сісти чи лягти. Визначити місце ін’єкції	Забезпечується зручність виконання процедури
11. Одягнути фартух, маску, стерильні гумові рукавички, при необхідності – окуляри	Забезпечується попередження професійних ускладнень
12. Передпліччя пацієнта укласти на тверду основу внутрішньою поверхнею догори. Під лікоть підкласти гумову подушечку та клейонку	Забезпечується повне розгинання ліктьового суглобу
13. Визначити пульс	Забезпечується подальше порівняння властивостей пульсу
14. Накласти на плече, на 5-7 см вище ліктьового суглоба, гумовий джгут (на сорочку, рушник чи серветку) так, щоб вільні кінці були спрямовані вгору	Забезпечується наповнення вени. Попереджається травмування шкіри плеча
15. Перевірити пульс на променевій артерії	Забезпечується правильне накладання джгута
16. Попросити пацієнта кілька раз стиснути і розтиснути кулак	Забезпечується наповнення вени
17. Вибрати найбільш наповнену вену	Забезпечується ефективність виконання процедури
18. Попросити пацієнта стиснути кулак	Забезпечується наповнення вени
19. Протерти внутрішню поверхню ліктьового згину двома ватними кульками, змоченими в спирті, зняти залишки спирту	Забезпечується інфекційна безпека
20. Обробити спиртом гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
21. Взяти шприц у праву руку так, щоб вказівний палець фіксував муфту голки, а інші охоплювали циліндр шприца	Забезпечується правильне положення шприца
22. Перевити прохідність голки та відсутність повітря в шприці	Забезпечується попередження ускладнень
23. Першим пальцем лівої руки відтягнути шкіру ліктьового згину вниз по ходу вени. Зафіксувати вену	Створюються умови ефективного виконання процедури
24. Тримаючи шприц паралельно до шкіри, зрізом голки догори, провести венепункцію. Відчувши «провал», легенько підтягнути поршень до себе до появи крові в шприці	Перевірка знаходження шприца у вені

25. Під муфту голки підкласти стерильну серветку	Забезпечується інфекційна безпека
26. Зняти джгут лівою рукою	Забезпечуються умови виконання процедури
27. Попросити пацієнта розтиснути кулак; ще раз потягнути поршень на себе	Перевірка знаходження шприца у вені
28. Не змінюючи положення шприца, першим пальцем лівої руки натиснути на рукоятку поршня, повільно ввести ліки (стежити за станом пацієнта), залишити в шприці 1 мл рідини	Забезпечується введення ліків та попередження ускладнень
29. Притиснути до місця ін’єкції ватну кульку, змочену в спирті, різким рухом витягнути голку на серветку	Забезпечується інфекційна безпека
30. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3-5 хвилин до зупинки кровотечі	Забезпечується попередження ускладнень
31. Запитати у пацієнта про його самопочуття. Якщо немає скарг, забрати ватну кульку	Забезпечується попередження ускладнень
32. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
33. Зробити запис про проведення процедури	Забезпечується документування медсестринського догляду
34. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Заповнення системи одноразового використання для внутрішньовенного краплинного введення лікарського засобу

Процедура 9.18

Оснащення: стерильні: система одноразового використання для внутрішньовенного краплинного введення рідини (у стерильному пакеті), флакон з інфузійним розчином (0,9% розчин натрію хлориду), ватні кульки, серветки, лоток, ножиці, гумові рукавички, маска, пінцет, спирт етиловий 70%, йод, гумова подушечка, гумовий джгут, рушник, клейонка, лікарські препарати в ампулах і флаконах, пилочка, штатив, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Встановлення контакту з пацієнтом, заохочення до співпраці
2. Дати інформацію про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримайте згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
4. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури
5. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником і обробити спиртом або антисептиком для рук	Забезпечується інфекційна безпека
6. Одягнути маску	Забезпечується інфекційна безпека
7. Виконання процедури Підготувати весь стерильний матеріал до виконання ін’єкції. Перевірити упаковку системи на герметичність та термін придатності. Звірити напис на флаконі з призначенням лікаря (назву, концентрацію, кількість), перевірити герметичність упаковки, термін придатності, прозорість рідини	Забезпечується попередження ускладнень. Забезпечується інфекційна безпека

8. Металевий диск флакону обробити ватною кулькою, змоченою в спирті, стерильним пінцетом зняти центральну частину металевої кришки, гумовий корок обробити: спирт-йод-спирт	Забезпечується інфекційна безпека
9. Обробити руки спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
10. Стерильними ножицями розкрити пакет із одноразовою системою для внутрішньовенного краплинного введення	Забезпечується інфекційна безпека
11. Зняти ковпачок із голки повітровода, ввести її до упору через гумовий корок у флакон	Забезпечується видалення повітря із флакона
12. Закрити гвинтовий затискач	Попередження проникнення рідини у систему
13. Зняти ковпачок із голки, яка знаходиться ближче до крапельниці, ввести її на 2/3 через гумовий корок у флакон	Попередження проникнення повітря у систему
14. Перевернути флакон догори дном і закріпити його на штативі	Забезпечується рух рідини
15. Ін’єкційну голку разом з ковпачком зняти і покласти у підготовлений стерильний лоток	Забезпечується швидше заповнення системи
16. Повернути крапельницю в горизонтальне положення. Повільно, відкриваючи гвинтовий затискач, заповнити її до половини об’єму. Затискач закрити	Забезпечується заповнення лише крапельниці
17.Відкрити гвинтовий затискач, повільно заповнити довгу трубку системи до повного витіснення бульбашок повітря і появи краплин розчину з канюлі для насадки голки	Забезпечується видалення повітря із системи
18. Гвинтовий затискач закрити	Попередження втрати лікарського розчину
19. Перевірити відсутність бульбашок повітря в системі	Забезпечується попередження повітряної емболії
20. Приєднати ін’єкційну голку. Відкрити гвинтовий затискач, пропустивши кілька крапель розчину через ін’єкційну голку	Перевірка прохідності голки та витіснення із неї повітря
21. Покласти у стерильний лоток ватні кульки, змочені спиртом, стерильні серветки	Забезпечується інфекційна безпека
22.Приготувати рушник, джгут, клейонку, 2-3 стрічки вузького липкого пластиру довжиною 4-5 см, подушечку	Забезпечується виконання процедури
23. Продовжити процедуру в палаті пацієнта	Забезпечення комфортного стану пацієнта

Підключення системи для внутрішньовенного краплинного введення лікарських засобів

Процедура 9.19

Оснащення: стерильні: система одноразового використання для внутрішньовенного краплинного введення рідини, ватні кульки, серветки, лоток, гумові рукавички, маска, пінцет, водонепроникний фартух. Захисний екран (окуляри); спирт етиловий 70%, гумова подушечка, гумовий джгут, рушник, клейонка, штатив, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка «АНТИСНІД», ємкості з дезрозчинами

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Уточнити чи готовий пацієнт до маніпуляції. Запропонувати пацієнту при необхідності попросити допомогти палатну медичну сестру лягти в зручне положення так, щоб його рука лежала без напруження і не звисала	Забезпечується комфортне положення пацієнта та правильне положення руки
2. Вимити руки, обробити їх спиртом. Одягнути стерильні гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
3. Виконання процедури Під лікоть пацієнта підкласти тверду гумову подушечку	Забезпечується максимальне розгинання руки у ліктьовому суглобі
4. Накласти на плече, на 5-7 см вище ліктьового суглоба, гумовий джгут (на сорочку, рушник чи серветку) так, щоб вільні кінці були спрямовані вгору	Створюються умови для кращого наповнення вени. Попереджається травматизація шкіри
5. Визначити пульс	Перевірка властивостей
6. Перевірити пульс на променевій артерії (його властивості не повинні змінитися)	Перевірка правильності накладання джгута
7. Запропонувати пацієнту декілька разів стиснути і розтиснути кулак, вибрати найбільш наповнену вену, попросити пацієнта стиснути кулак	Сприяє кращому наповненню вени
8. Обробити ін’єкційне поле почергово двома ватними кульками, змоченими в спирті	Забезпечується інфекційна безпека
9. Обробити спиртом гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
10. Зафіксувати вену. Тримаючи голку зрізом догори, паралельно до поверхні шкіри провести венепункцію	Попередження проколу вени наскрізь
11. При появі крові в муфті попросити пацієнта розтиснути кулак, зняти джгут, підкласти серветку. Відрегулювати швидкість інфузії, призначену лікарем, гвинтовим затискачем (40-60 крапель за 1 хвилин)	Забезпечується відновлення току крові в вені. Забезпечується правильне виконання процедури
12. Зафіксуйте голку (по муфті) і частину трубки до шкіри лейкопластирем, накрийте місце пункції стерильною серветкою	Попереджається вихід голки із вени
13. Спостерігати за станом пацієнта та роботою системи. При погіршенні стану викликати лікаря	Забезпечується своєчасність допомоги в разі погіршення стану пацієнта
14.Закрити гвинтовий затискач, зняти серветку, лейкопластир. Покласти у лоток	Підготовка до закінчення процедури
15. Прикласти стерильну ватну кульку, змочену спиртом, до місця ін’єкції і швидким рухом вийняти голку на серветку	Забезпечується інфекційна безпека
16. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3-5 хвилин до зупинки кровотечі	Забезпечується профілактика кровотечі
17. Запитати у пацієнта про його самопочуття. Рекомендувати пацієнтові не вставати з ліжка протягом 40-60 хв. Заберіть ватну кульку	Забезпечується профілактика ускладнень
18. Закінчення процедури Продезінфікуйте використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
19. Продезінфікувати використану систему та відправити на утилізацію	Забезпечується інфекційна безпека
20. Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
21. Зробити запис про проведення процедури	Забезпечується документування медсестринського догляду
22. Зняти та продезінфікувати фартух, маску, окуляри, рукавички. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

РОЗДІЛ 10

ЗОНДОВІ ПРОЦЕДУРИ

Уведення шлункового зонда через рот (поведінка пацієнта адекватна)

Процедура 10.1

Оснащення: стерильний шлунковий зонд, рушник, серветки, шприц Жане ємкістю 60 мл, фонендоскоп, стерильний гліцерин або вазелінова олія, лоток, чисті гумові рукавички, водонепроникний фартух

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту проведення та сутність майбутньої процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта
2. Підготувати оснащення (зонд завчасно помістити в морозильну камеру не менше ніж на 1,5 год)	Забезпечується швидке та ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу
3. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
4. Виконання процедури Запропонувати чи допомогти пацієнту сісти на стілець ближче до спинки. Якщо пацієнт не може сидіти на стільці, процедуру можна виконувати в положенні хворого лежачи на боці. При цьому голову пацієнта розмістити низько	Розміщення пацієнта в положенні, зручному для проведення процедури
5. Прикрити груди пацієнта водонепроникним фартухом	Захищається одяг від забруднення. Забезпечується інфекційна безпека
6. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від губ до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка	Забезпечується правильне введення зонда в шлунок
7. Пояснити пацієнту, що під час уведення зонда можливі нудота і позиви на блювання, які можна подавити, якщо глибоко дихати через ніс. Не можна стискати просвіт зонда зубами і висмикувати його	Надається необхідна інформація для успішного проведення процедури і уникнення неприємних відчуттів
8. Стати праворуч від пацієнта. Запропонувати йому відкрити рота, покласти на корінь язика густо змазаний гліцерином чи вазеліновою олією сліпий кінець зонда. Примітка: у разі неадекватної поведінки пацієнта (якщо зонд уводять з метою промивання шлунка) слід використовувати засоби фіксації для рук і ніг, голову фіксувати рукою; для утримання рота пацієнта відкритим використовувати роторозширювач	Полегшується проведення процедури
9. Попросити пацієнта зробити декілька ковтальних рухів (якщо можливо), під час яких обережно просувати кінець зонда в стравохід	Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриває вхід у стравохід
10. Просувати зонд повільно і рівномірно. Якщо зустрічається перешкода - зупинитись і витягти зонд. Повторити п. 9	Виключається небезпека введення зонда в трахею
11. Продовжувати введення зонда до потрібної відмітки в тому разі, якщо він просувається з невеликим опором	Значний опір під час уведення, блювання, ціаноз, затуманення зонда (якщо зонд прозорий) свідчать про те, що зонд потрапив у трахею
12. Пересвідчитись у тому, що зонд правильно розташувався у шлунку: ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку. Правильне положення зонда підтверджується також аспірацією великого об'єму рідини	Виключається небезпека введення рідини в трахею (під час промивання шлунка, ентерального харчування)
13. Продовжувати процедуру, для виконання якої було введено зонд	Забезпечується можливість проведення процедури, заради якої було введено зонд
14. Закінчення процедури Зняти рукавички, вимити та висушити руки після закінчення процедури	Забезпечується інфекційна безпека
15. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

Уведення назогастрального зонда (пацієнт може допомагати медсестрі, поведінка адекватна)

Процедура 10.2

Оснащення: стерильний шлунковий зонд діаметром 0,5-0,8 см, рушник, серветки, шприц Жане ємкістю 60 мл, фонендоскоп, стерильна вазелінова олія чи гліцерин, лоток, чисті рукавички, лейкопластир (1х10 см), затискач, ножиці, заглушка для зонда, безпечна шпилька

Етапи		Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід проведення та сутність майбутньої процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на проведення процедури		Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта
2. Підготувати оснащення (зонд слід тримати в морозильній камері не менше ніж 1,5 год)		Забезпечується швидке та ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу
3. Визначити найсприятливіший спосіб уведення зонда: притиснути спочатку одне крило носа і попросити пацієнта дихати, потім повторити ці дії з іншим крилом носа		Процедура дозволяє визначити найбільш прохідну половину носа
4. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від кінчика носа до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка		Забезпечується правильне введення зонда в шлунок
5. Виконання процедури Допомогти пацієнту набути високого положення Фаулера (див. процедуру 4.31)		Створюється фізіологічне положення при ковтанні
6. Прикрити груди пацієнта рушником		Захищається одяг від забруднення. Забезпечується інфекційна безпека
7. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички		Забезпечується інфекційна безпека
8. Добре обробити сліпий кінець зонда стерильною вазеліновою олією чи гліцерином		Полегшується введення зонда. Запобігаються неприємні відчуття і травмування слизової оболонки носа
9. Попросити пацієнта трохи закинути голову		Забезпечується можливість швидкого введення зонда
10. Увести зонд через нижній носовий хід на відстань 15-18 см		Природні вигини носового ходу полегшують проведення зонда
11. Попросити пацієнта повернути голову в природне положення		Забезпечується можливість подальшого введення зонда
12. Дати пацієнту склянку з водою і трубочкою для пиття. Попросити пити маленькими ковтками, ковтаючи зонд. Можна додати у воду шматочок льоду		Полегшується проходження зонда через ротоглотку. Зменшується тертя об слизову оболонку. Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриваючи вхід у стравохід. Холодна вода зменшує ризик виникнення нудоти
13. Допомагати пацієнту ковтати зонд, м’яко просуваючи його в глотку під час кожного ковтання		Зменшується дискомфорт. Полегшується просування зонда
14. Переконатися, що пацієнт може чітко говорити і вільно дихати		Забезпечується впевненість, що зонд у стравоході
15. Переконатися в правильному розташуванні зонда в шлунку - ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку, або приєднати шприц до зонда - при аспірації в зонд повинен надходити вміст шлунка		Забезпечується можливість проведення процедури. Підтверджується правильне положення зонда
16. У разі потреби залишити зонд на тривалий час: відрізати пластир завдовжки 10 см, розрізати його в довжину на 5 см навпіл. Прикріпити лейкопластир нерозрізаною частиною до спинки носа. Обгорнути кожною розрізаною смужкою лейкопластиру зонд і закріпити смужки хрест-навхрест на спинці носа, уникаючи натискування на крила носа		Виключається зсування зонда
17. Закрити зонд заглушкою (якщо процедура, заради якої було введено зонд, виконуватиметься пізніше) і прикріпити безпечною шпилькою до одягу пацієнта на грудях		Не допускається витікання шлункового вмісту між годуваннями
18. Допомогти пацієнту набути зручного положення		Забезпечується правильне положення тіла
19. Закінчення процедури Зняти гумові рукавички, занурити їх у дезінфекційний розчин. Вимити і висушити руки		Забезпечується інфекційна безпека
20. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта		Забезпечується послідовність медсестринського догляду
21. Промивати зонд кожні 4 год 15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду		Забезпечується підтримка прохідності зонда
Промивання шлунка товстим зондом	Процедура 10.3

Оснащення: система для промивання шлунка: два товсті стерильні шлункові зонди, сполучені скляною трубкою (сліпий кінець одного зонда зрізаний); скляна лійка ємкістю 0,5-1 л, рушник, серветки. стерильні пробірки (банки) для промивних вод, посудина з перекип’яченою водою кімнатної температури (10 л), кухоль, посудина для зливання промивних вод, рукавички, водонепроникний фартух - 2 штуки, стерильна вазелінова олія або гліцерин, водонепроникний мішок

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта	Захищається одяг від забруднення
2. Виконання процедури Увести товстий шлунковий зонд до встановленої позначки (див. процедуру 10.1)	Забезпечується можливість промивання шлунка
3. Приєднати до зонда лійку, опустити її до рівня шлунка	Попереджується виливання вмісту шлунка
4. Тримаючи лійку трохи похило на рівні шлунка, налити в неї 1 л води	При такому положенні лійки вода не потраплятиме в шлунок
5. Повільно підняти лійку вгору на 1 м. Як тільки вода досягне вічка, опустити лійку до рівня колін, не допускаючи виливання води	За законом сполучених посудин, вода надійде в шлунок, а потім знову в лійку
6. Повторити п. 5 двічі і вилити промивні води в приготовлену стерильну посудину (якщо необхідно взяти промивні води на дослідження). Примітка: промивні води беруть на дослідження за призначенням лікаря. У разі підозри на отруєння припікальними отрутами беруть першу порцію промивних вод	Забезпечується інтенсивніше перемішування вмісту шлунка з водою та взяття їх для дослідження
7. Повторювати п. 4,5, але воду виливати в посудину для зливання промивних вод (використати приготовлені 10 л води)	Забезпечується промивання шлунка

8. По закінченні процедури від'єднати і витягти зонд із шлунка, обгорнувши його серветкою	Попереджується забруднення одягу і рук
9. Занурити забруднені предмети в посудину із дезінфекційним розчином (якщо використовують дезінфекційні засоби без фіксувальної дії)	Забезпечується інфекційна безпека
10. Зняти фартухи, занурити їх у посудину із дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
11. Закінчення процедури Зняти рукавички. Допомогти пацієнту вмитися і набути зручного положення	Забезпечується відпочинок після проведення процедури
12. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
13. Написати направлення і відправити пробірки із промивними водами в лабораторію. Решту промивних вод після дезінфекції вилити в каналізацію	Забезпечується інфекційна безпека
14. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

Промивання шлунка тонким зондом

Процедура 10.4

Оснащення: тонкий шлунковий зонд, рушник, серветки, стерильна посудина для промивних вод, посудина з кип’яченою водою кімнатної температури (10 л), посудина для зливу промивних вод, рукавички, водонепроникний фартух - 2 штуки, стерильна вазелінова олія чи гліцерин, шприц Жане ємкістю 0,5 л, водонепроникний мішок

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка процедури Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта	Захищається одяг від забруднення
2. Виконання процедури Увести тонкий шлунковий зонд через рот або ніс (див. процедури 10.1, 10.2)	Забезпечується можливість промивання шлунка
3. Приєднати до зонда шприц Жане і потягнути поршень трохи на себе. Від'єднати шприц, повернувши поршень у початкове положення	Підтвердженням того, що зонд у шлунку, буде надходження в шприц прозорої рідини
4. Набрати в шприц 0,5 л води. Приєднати шприц до зонда і ввести воду в шлунок	Така кількість води не викличе неприємного відчуття і буде достатньою для збирання промивних вод
5. Потягнути поршень шприца на себе, аспіруючи введену воду	Забезпечується видалення вмісту шлунка
6. Повернути поршень у початкове положення, в разі необхідності взяти промивні води на дослідження	Забезпечується перемішування вмісту шлунка з водою при збиранні промивних вод
7. Повторити п. 4-6 двічі і вилити промивні води в посудину для промивних вод. Примітка: у разі підозри на отруєння припікальною отрутою цей етап не проводять	Забезпечується інтенсивне перемішування вмісту шлунка з водою
8. Повторити п. 4,5	Забезпечується промивання шлунка
9. Від'єднати шприц від зонда і вилити вміст у посудину для промивних вод	Забезпечується промивання шлунка

10. Повторювати п. 4, 5, 9 до тих пір, поки не буде використана вся вода (10 л), що була приготовлена для промивання	Важливо видалити не тільки вміст шлунка, а й токсини, що виділяються слизовою оболонкою шлунка
11. Після закінчення процедури від'єднати шприц Жане і вилучити зонд із шлунка, обгорнувши його серветкою	Попереджується забруднення одягу і рук
12. Закінчення процедури Занурити забруднені предмети в посудину з дезінфекційним розчином (якщо він не має фіксувального ефекту)	Забезпечується інфекційна безпека
13. Зняти фартухи, покласти їх в посудину з дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
14. Зняти рукавички, допомогти пацієнту вмитися і набути зручного положення	Забезпечується необхідний відпочинок після процедури
15. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
16. Виписати направлення та відправити посудину з промивними водами в лабораторію. Решту промивних вод вилити в каналізацію після дезінфекції	Забезпечується інфекційна безпека
17. Зробити запис про проведення процедури та реакцію пацієнта	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

Взяття шлункового вмісту для дослідження секреторної функції шлунка (пацієнт може допомагати медсестрі, поведінка адекватна)

Процедура 10.5

Оснащення: стерильний шлунковий зонд діаметром 0,5-0,8 см, один із стимуляторів секреції, шприц для ін'єкцій (якщо подразник парентеральний), спирт, ватні кульки, рукавички, штатив з пробірками, шприц для забору шлункового вмісту (якщо немає вакуумної установки, призначеної для цієї мети)

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід процедури та отримати його згоду на проведення процедури	Забезпечується право пацієнта на інформацію
2. Підготувати необхідне оснащення	Необхідна умова для проведення процедури
3. Запропонувати пацієнту правильно і зручно сісти: щільно притулитися до спинки стільця та трохи нахилити голову вперед	Забезпечується безперешкодне введення зонда в ротоглотку
4. Покласти рушник на груди та шию пацієнта	Виключається забруднення одягу
5. Визначити відстань, на яку пацієнт повинен проковтнути зонд (від зросту в см відняти 100)	Необхідна умова потрапляння зонда в шлунок
6. Надіти рукавички, відкрити пакет, вийняти з нього зонд (зонд до введення має бути в морозильнику протягом 1,5 год). Взяти його правою рукою на відстані 10-15 см від сліпого кінця, а лівою рукою підтримувати його вільний кінець	Зменшується блювотний рефлекс. Полегшується можливість проведення процедури
7. Виконання процедури Запропонувати пацієнту відкрити рота, покласти сліпий кінець зонда на корінь язика, а потім проштовхнути його глибше в глотку: пацієнт при цьому повинен робити активні ковтальні рухи за командою медсестри, а слину витирати серветкою. Примітка: якщо пацієнт закашлявся, негайно вийняти зонд	Забезпечується просування зонда в шлунок до потрібної мітки при кожному ковтальному русі (безладні ковтальні рухи призводять до регургітації зонда). Слина в'язка, її важко спльовувати
8. Далі процедуру проводять різними методами. А. Метод Лепорського : а) протягом 5 хв вилучати вміст шлунка (І порція); б) ввести через зонд 200 мл підігрітого до 38°С ентерального подразника (5% алкоголь, м'ясний бульйон); в) через 10 хв вилучити 20 мл (II порція); г) через 15 хв вилучити весь залишок пробного сніданку (III порція); д) протягом 1 год вилучати шлунковий вміст (4 наступні порції), змінюючи пробірки кожні 15 хв Б. Метод Веретенова, Новикова, М'ясоєдова: а) вилучити шлунковий вміст натще (І порція); б) протягом 1 год вилучати вміст шлунка, змінюючи пробірки кожні 15 хв (II, III, IV, V порції); в) увести через зонд ентеральний подразник, підігрітий до 38 °С; г) подальше вилучення шлункового вмісту проводити за методом Лепорського (див. А, п. в, г, д) В. З використанням парентерального подразника: а) вилучити шлунковий вміст натще (І порція); б) вилучити ІІ, ІІІ, ІV, V порції базальної секреції протягом 1 години кожні 15 хв; в) ввести підшкірно подразник (гістамін чи пентагастрин); г) проводити подальше вилучення шлункового вмісту через 20-30 хв. Протягом 1 години кожні 15 хв (VІ,VІІ, VІІІ, ІХ порції – стимульована секреція). Примітка: - при застосуванні гістаміну за 20-30 хвилин перед його введенням ввести 1 мл 1% р-ну димедролу (тобто після ІІІ порції базальної секреції); - гістамін/пентагастрин ввести після вилучення ІV порції базальної секреції, а після через 15 хвилин V порції протягом 1 години вилучити 4 порції стимульованої секреції через кожні 15 хвилин	Забезпечується можливість отримання різних фракцій шлункового соку. Забезпечуються більш достовірні результати визначення секреції шлунка. Парентеральний подразник шлункової секреції вводять із розрахунку: 0,1% р-н гістаміну – 0,08 мг на 10 кг маси тіла, але максимальна кількість не повинна перевищувати 0,5 мл; 0,025% пентагастрину – 0,1 мл на кг маси тіла
	Забезпечується попередження побічної дії гістаміну (тахікардія, запаморочення. Гіперемія шкіри) Забезпечується скорочення тривалості процедури і дискомфорт пацієнта
9. Закінчення процедури Вийняти зонд повільними поступовими рухами, протираючи його серветкою	Забезпечується механічне очищення зонда. Попереджується забруднення одягу та рук
10. Помістити зонд у дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
11. Доставити в лабораторію усі отримані порції із зазначенням на бланкові відділення, прізвища, імені та по батькові пацієнта	Виключається можливість помилки

Дуоденальне зондування (фракційний спосіб)

Процедура 10.6

Оснащення: стерильний дуоденальний зонд, штатив з пробірками, стимулятор для жовчного міхура (25-40 мл 33 % магнію сульфату, 10% спиртового розчину сорбіту або холецистокінін), шприц для аспірації, шприц Жане, шприц для ін'єкцій (якщо використовується холецистокінін), грілка, валик, рукавички.

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід процедури та отримати його згоду на проведення процедури	Забезпечується право пацієнта на інформацію
2. Визначити відстань, на яку пацієнт повинен проковтнути зонд, з тим, щоб він опинився в субкардіальному відділі шлунка (в середньому 45 см) та в дванадцятипалій кишці: відстань від губ і вниз по передній черевній стінці, щоб олива була на 6 см нижче від пупка	Забезпечується потрапляння зонда в дванадцятипалу кишку
3. Запропонувати пацієнту сісти на стілець або кушетку	Положення, необхідне для потрапляння зонда в шлунок
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, покласти рушник на груди та шию пацієнта	Забезпечується інфекційна безпека. Захищається одяг від забруднення
5. Взяти зонд на відстані 10-15 см від оливи, а лівою рукою підтримувати його вільний кінець (до введення зонд мав бути в морозильнику протягом 1,5 год )	Зменшується блювотний рефлекс, полегшується проведення процедури
6. Виконання процедури Запропонувати пацієнту відкрити рота, покласти на корінь язика, а потім просунути зонд глибше в глотку. Пацієнт повинен при цьому робити активні ковтальні рухи. При кожному ковтальному русі зонд буде проходити у шлунок до потрібної мітки	Виключається скручування зонда. Забезпечується проходження зонда по стравоходу
7. Щоб перевірити місцезнаходження зонда, до нього приєднують шприц. Якщо під час аспірації в шприц надходить каламутна рідина жовтого кольору, олива в шлунку, якщо ні - підтягнути зонд до себе і запропонувати заковтнути його ще раз	Якщо рідина не надходить в шприц, значить, зонд скрутився в стравоході. Потрапляння зонда в шлунок - необхідна умова продовження процедури
8. Якщо зонд у шлунку - покласти пацієнта на правий бік, підкласти під таз валик або згорнуту ковдру, а під праве підребер'я - теплу грілку. В такому положенні пацієнт продовжує повільно ковтати зонд до 7-8-ї мітки. Тривалість заковтування - 40-60 хв	У такому положенні полегшується просування зонда до воротаря. Спроба ковтати швидше призводить до того, що зонд часто скручується в шлунку і зрештою тривалість дослідження збільшується
9. Після заковтування зонда до 9-ї мітки (80-85 см) опустити його вільний кінець у пробірку. Примітка: штатив з пробірками установлюють нижче від кушетки	Це свідчить, що зонд знаходиться в дванадцятипалій кишці
10. За наявності оливи в дванадцятипалій кишці в пробірку надходить золотисто-жовта рідина -дуоденальний вміст - порція А. За 20-30 хв надходить 25-40 мл цієї порції (2-3пробірки). Примітка: якщо рідина не надходить в пробірку, потрібно перевірити місцезнаходження зонда за допомогою введення в нього шприцом повітря: якщо зонд у дванадцятипалій кишці, то введення повітря не супроводжується ніякими звуковими ефектами; якщо зонд все ще в шлунку - при введенні повітря відзначаються характерні клекочучі звуки	Колір порції А зумовлений сумішшю жовчі, секрету підшлункової залози та кишкового соку. За наявності домішок шлункового соку порція А стає каламутною
11. Після отримання порції А ввести в зонд за допомогою шприца Жане стимулятор жовчного міхура (25-40 мл 33% розчину магнію сульфату або 30-40 мл 10% спиртового розчину сорбіту) або жовчогінний засіб гормональної природи, наприклад холецистокінін - 75 ОД внутрішньом'язово. Перемістити кінець зонда у наступну пробірку	Побічна дія магнію сульфату (в даному разі) -послаблювальний ефект. Забезпечується звільнення жовчного міхура й отримання порції В
12. Через 10-15 хв після введення стимулятора в пробірку починає надходити порція В - міхурова жовч. Тривалість отримання порції В: за 20-30 хв - 30-60 мл жовчі (4-6 пробірок). Примітка: для своєчасного виявлення порції С уважно стежити за кольором жовчі при отриманні порції В: у разі появи рідини світлого кольору перемістити зонд в іншу пробірку. Позначити порції	Колір міхурової жовчі коричневий або оливковий, а в разі застою жовчі - темно-зелений. Якщо концентраційна функція жовчного міхура слабка, не завжди вдається відрізнити за кольором порції А і В
13. Перемістити зонд в наступну пробірку для отримання порції С: за 20-30 хв - 15-20 мл жовчі (1-2 пробірки)	Колір печінкової жовчі світліший, золотисто-жовтий
14. Закінчення процедури Вийняти зонд повільними поступовими рухами, протираючи його серветкою	Забезпечується механічне очищення зонда
15. Помістити зонд у дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
16. Зняти рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
17. Доставити усі пробірки в лабораторію з направленням, зазначивши відділення, прізвище, ім'я та по батькові пацієнта	Забезпечується достовірність отриманої інформації

РОЗДІЛ 11

КЛІЗМА. ГАЗОВИВІДНА ТРУБКА

Застосування газовивідної трубки

Процедура 11.1

Оснащення: стерильна газовивідна трубка (в упаковці), вазелін, шпатель, судно (якщо процедура виконується в ліжку), туалетний папір, рукавички, ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті)

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність та хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Пацієнт заохочення до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Відгородити пацієнта ширмою (якщо процедура виконується в багатомісній палаті)	Забезпечується інтимність до виконання процедури
3. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечуються необхідні умови для проведення процедури
4. Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
5. Запропонувати або допомогти пацієнту лягти на лівий бік із зігнутими і приведеними до живота ногами. Примітка: якщо пацієнту протипоказане положення на лівому боці, газовивідну трубку ставити в положенні пацієнта лежачи на спині із зігнутими в колінах і розведеними ногами	У зв’язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується уведення газовивідної трубки
6. Покласти під сідниці пацієнта клейонку, а на неї пелюшку	Виключається забруднення постелі, забезпечується інфекційна безпека
7. Поставити на пелюшку поруч із пацієнтом, судно з невеликою кількістю води.	Надалі вільний кінець трубки буде опущений у судно
8. Шпателем взяти невелику кількість вазеліну і змастити ним 20-30 см із закругленого кінця трубки	Полегшується уведення газовивідної трубки в кишку. Запобігається виникнення неприємного відчуття і травми слизової оболонки

9. Перегнути трубку, затиснути її вільний кінець між IV і V пальцями правої руки, закруглений кінець взяти як ручку	Виключається витікання вмісту кишок під час уведення трубки. Забезпечується інфекційна безпека
10. Виконання процедури Розсунути сідниці І та II пальцями лівої руки, правою рукою ввести газовивідну трубку в пряму кишку на глибину 20-30 см	Забезпечується вільне просування трубки
11. Опустити вільний кінець трубки в судно (тривалість процедури визначає лікар) Примітка: у деяких випадках пацієнт може ходити з уведеною газовивідною трубкою	Можливе виділення разом із газами рідких калових мас. Активність сприяє збільшенню моторної функції кишок
12. Зняти рукавички. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
13. Закінчення процедури Надіти рукавички, витягти трубку і кинути її в судно. Обтерти відхідник пацієнта туалетним папером у напрямку спереду назад (у жінок)	Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів
14. Прибрати клейонку і пелюшку, зняти рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Укрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути зручного положення. Забрати ширму	Забезпечується комфорт
16. Занурити використані предмети в дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
17. Зробити запис про виконання процедури і реакцію пацієнта	Забезпечується документування процедури та послідовність медсестринського догляду

Клізма очисна

Процедура 11.2

Оснащення: кухоль Есмарха, стерильний наконечник (в упаковці), вазелін, шпатель, туалетний папір, таз, судно (якщо процедура виконується в постелі), рукавички, клейонка, пелюшка, штатив (у лікувальному закладі), ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті)

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Пацієнт заохочується до співпраці. Дотримуються права пацієнта на інформацію
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою,	Забезпечується інтимність виконання процедури
3. Підготовка необхідного оснащення	Необхідна умова для проведення процедури
4. Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
5. Розкрити упаковку, витягти наконечник і приєднати його до кухля Есмарха, закрити вентиль, налити в кухоль 1 л води, закріпити кухоль на штативі на висоті 1 м від рівня кушетки (у домашніх умовах - використовувати допоміжні пристрої), відкрити вентиль і злити трохи води через наконечник. Температура води залежить від мети постановки клізми: - при атонічних закрепах – 18-20°С; - при спастичних закрепах -35-37°С; - в інших випадках – 28-30°С. За допомогою шпателя змастити наконечник вазеліном	Перевіряється прохідність системи. Холодна вода стимулює перистальтику кишок. Тепла вода зменшує спазм непосмугованих м'язів і сприяє випорожненню кишок. Вода індиферентної температури розріджує калові маси і викликає перистальтику. Полегшується введення наконечника в пряму кишку, уникаються неприємні відчуття у пацієнта
6. Покласти на кушетку клейонку так, щоб звисала в таз, і постелити на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо процедура виконується в ліжку, використовувати для переміщення на лівий бік процедуру 4.27. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота. У разі неможливості укласти пацієнта на лівий бік клізму ставити в положенні пацієнта лежачи на спині	Забезпечується стікання води в таз у разі нетримання її впрямій кишці. У зв’язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для виконання даної процедури
7. Виконання процедури Розсунути сідниці І та II пальцями лівої руки, правою рукою обережно увести наконечник у відхідник, просуваючи його в пряму кишку спочатку в напрямку до пупка (3-4 см), а потім паралельно хребту на глибину 8-10 см	Анатомічна особливість вигинів прямої кишки
8. Трохи відкрити вентиль, щоб вода повільно витікала в кишку. Якщо вода не надходить в кишку, підняти кухоль вище ніж на 1 метр або змінити положення наконечника. У разі відсутності результату замінити наконечник	Уникаються неприємні відчуття у пацієнта. Отвір наконечника може закриватися каловими масами або притискатися до стінки кишки
9. Запропонувати пацієнту глибоко дихати	Покращується проходження води в кишках за рахунок зміни внутрішньочеревного тиску
10. Після введення води в кишку закрити вентиль і обережно витягти наконечник. Від'єднати наконечник і покласти його в посудину з дезінфекційним розчином. Зняти рукавички	Не допускається травмування слизової оболонки кишки. Забезпечується інфекційна безпека
11. Нагадати пацієнту про необхідність затримати воду в кишках протягом 5-10 хв	Час, необхідний для розрідження калових мас і початку перистальтики
12. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки і дійти до туалету, якщо з'явилися позиви на дефекацію (або покласти судно)	Виключається ризик падіння при ходьбі. Виключається забруднення приміщення
13. Переконатися, що процедура пройшла ефективно (вода повинна містити фекалії)	Оцінка ефективності процедури
14. Закінчення процедури Якщо пацієнт безпомічний, надіти рукавички і витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Потім вимити промежину	Забезпечується інфекційна безпека
15. Зняти рукавички і вимити руки	Забезпечується інфекційна безпека
16. Зробити запис про виконання процедури і реакцію пацієнта	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

Клізма гіпертонічна

Процедура 11.3

Оснащення: грушоподібний балон або шприц Жане, стерильна газовивідна трубка (в упаковці), шпатель, вазелін, 100 мл 10% розчину натрію хлориду або 50 мл 20% розчину магнію сульфату (за призначенням лікаря), туалетний папір, рукавички, клейонка, пелюшка, судно, лоток, ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті)

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на проведення процедури (якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою)	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта на інформацію
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою	Забезпечується інтимність виконання процедури
3. Підготовка необхідного оснащення	Необхідна умова для проведення процедури
4. Помістити флакон із розчином у посудину з водою і підігріти його до 38°С	Виключається можливість передчасної перистальтики у відповідь на подразнення холодом
5. Перевірити температуру розчину (не води!)	Забезпечується безпека пацієнта
6. Набрати в грушоподібний балон 50 (100) мл одного із призначених теплих розчинів	Теплий розчин не викликає передчасної перистальтики і забезпечує ефективність проведення процедури
7. Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
8. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо процедура виконується в ліжку, див процедуру 4.27. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота	У зв’язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для даної процедури

9. Виконання процедури Увести газовивідну трубку (якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму ставити в положенні лежачи на спині)	Забезпечується введення розчину на достатню глибину.
10. Приєднати до трубки грушоподібний балон і повільно ввести розчин	Запобігання неприємним відчуттям у пацієнта
11. Не розтискаючи грушоподібний балон, від'єднати його від газовивідної трубки. Витягнути газовивідну трубку	Виключається всмоктування розчину в балон
12. Помістити використані предмети в лоток. Зняти рукавички і помістити їх у той самий лоток. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
13. Нагадати пацієнту, що він повинен затримати розчин у кишках протягом 20-30 хв	Час, необхідний для транссудації рідини в просвіт прямої кишки
14. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки (ліжка) і дійти до туалету (або підкласти судно)	Забезпечується безпека пацієнта
15. Переконатися, що процедура пройшла успішно (вода повинна містити фекалії)	Оцінка ефективності процедури
16. Закінчення процедури Якщо пацієнт безпомічний, надіти рукавички і витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Потім вимити промежину	Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів. Забезпечується особиста гігієна
17. Прибрати клейонку, пелюшку. Зняти рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
18. Допомогти пацієнту (в разі необхідності) набути зручного положення в постелі	Забезпечується потреба у відпочинку після процедури
19. Зробити запис про виконання процедури і реакцію пацієнта	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

Клізма послаблювальна (олійна)

Процедура 11.4

Оснащення: грушоподібний балон або шприц Жане, стерильна газовивідна трубка (в упаковці), вазелін, шпатель, олія (вазелінова, рослинна) 50-100 мл (за призначенням лікаря), рукавички, туалетний папір, клейонка, пелюшка, ширма (якщо процедура виконується в палаті), лоток

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на проведення процедури (якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою)	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою	Забезпечується інтимність виконання процедури
3. Підігріти олію до 38 °С (див. процедуру 11.3)	Забезпечується можливість ефективного проведення процедури. Забезпечується безпека пацієнта
4. Набрати в грушоподібний балон 50 (100) мл теплої олії (за погодженням з лікарем)	Тепла олія, не подразнюючи кишок, обгортає і розріджує калові маси
5. У разі неможливості покласти пацієнта на лівий бік, процедуру постановки клізми провести в положенні пацієнта лежачи на спині. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо процедура виконується в ліжку, див процедуру 4.27. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота	Допустиме положення для даної процедури У зв’язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для даної процедури
6. Виконання процедури Увести газовивідну трубку (див. процедуру 11.1)	Забезпечується введення олії на достатню глибину.
7. Приєднати до трубки грушоподібний балон і повільно ввести олію	Уникаються неприємні відчуття пацієнта
8. Не розтискаючи грушоподібного балона, від'єднати його від газовивідної трубки	Запобігається витікання олії в балон
9. Витягти газовивідну трубку і покласти її разом з грушоподібним балоном у лоток	Забезпечується інфекційна безпека
10. Закінчення процедури Якщо пацієнт безпомічний, витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок)	Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів і мацерації ділянки промежини
11. Прибрати клейонку, пелюшку. Зняти рукавички, покласти їх у лоток, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
12. Укрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути зручного положення. Прибрати ширму	Забезпечуються комфортні умови для відпочинку
13. Провести оцінку ефективності процедури через 6-10 год	Підсумкова оцінка досягнення мети
14. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

Клізма сифонна (виконують двоє осіб)

Процедура 11.5

Умова: процедура виконується у присутності лікаря.

Оснащення: система для сифонної клізми: два стерильні товсті шлункові зонди (діаметром 0,8-1 см), сполучених скляною трубкою (закруглений кінець одного зонда зрізаний); скляна лійка 0,5-1 л, вода кімнатної температури або підігріта до 37-38°С, кухоль, відро для промивних вод, рукавички, гумовий фартух, вазелін, шпатель, туалетний папір, клейонка, пелюшка, таз

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Підготовка оснащення	Необхідна умова для проведення процедури
3, Надіти рукавички, фартух	Забезпечується інфекційна безпека
4. На простирадло, що покриває кушетку, постелити клейонку так, щоб вона звисала в таз, поверх неї постелити пелюшку. Попросити пацієнта (або допомогти йому) лягти на кушетку на лівий бік із зігнутими і приведеними до живота ногами	Забезпечується стікання води в таз у разі нетримання її впрямій кишці. У зв’язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для виконання даної процедури
5. Змастити вазеліном 30-40 см зонда зі сторони закругленого кінця	Полегшується введення зонда в кишку, запобігається виникнення у пацієнта неприємних відчуттів
6. Виконання процедури Розсунути сідниці І та II пальцями лівої руки, правою рукою вводити закруглений кінець зонда в кишки і просувати його на глибину 30-40 см	Забезпечується можливість ефективного проведення процедури
7. Приєднати до вільного кінця зонда лійку. Тримати лійку трохи нахиленою, на рівні сідниць пацієнта і налити в неї з кухля 1 л води	Запобігається потрапляння повітря в кишки
8. Повільно піднімати лійку на висоту 1 м, запропонувати пацієнту глибоко дихати. Як тільки вода досягне вічка лійки, опустити її нижче рівня сідниць, не виливаючи води з лійки доти, поки вона не буде цілком заповнена	Забезпечується контроль за надходженням води в кишки і виведення її назад
9. Злити воду в приготовлену посудину	-
10. Повторювати п. 7-9, використовуючи 10л води	Забезпечується ефективність процедури
11. Закінчення процедури Після закінчення процедури від'єднати лійку і повільно поступально вивести зонд із кишки, витираючи його туалетним папером	Забезпечується безпека пацієнта. Здійснюється механічне очищення зонда
12. Занурити використані предмети в посудину із дезінфекційним розчином. Після дезінфекції вилити промивні води в каналізацію	Забезпечується інфекційна безпека
13. Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок) у випадку безпомічності пацієнта. Вимити промежину	Запобігається інфікування сечових шляхів і мацерація шкіри промежини
14. Зняти рукавички і фартух. Вимити й висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки (або перемістити його для транспортування)	Забезпечується безпека пацієнта
16. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

Клізма лікувальна (уведення лікарського засобу в пряму кишку)

Процедура 11.6

Оснащення: грушоподібний балон або шприц Жане, газовивідна трубка, шпатель, вазелін, лікарський препарат (50-100 мл), підігрітий до 37-38⁰ С, туалетний папір, рукавички, клейонка, пелюшка, ширма

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою	Забезпечується інтимність виконання процедури
3. За 20-30 хв до постановки лікувальної клізми зробити пацієнту очисну клізму (див. процедуру 11.2)	Забезпечується очищення слизової оболонки прямої кишки і можливість терапевтичної дії
4. Надіти рукавички. Набрати в грушоподібний балон 50—100 мл теплого лікарського препарату (техніку підігрівання лікарського засобу див. процедуру 11.3, н. 4, 5)	Забезпечується інфекційна безпека. Підігрітий лікарський препарат швидше взаємодіє зі слизовою оболонкою кишок. За температури розчину нижче ніж 37°С виникають позиви на дефекацію
5. Якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму ставити в положенні пацієнта лежачи на спині. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо процедура виконується в ліжку, див процедуру 4.27. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота	У зв’язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для даної процедури
6. Виконання процедури Увести газовивідну трубку (див. процедуру 11.1)	Забезпечується введення лікарського засобу на достатню глибину.
7. Приєднати до трубки грушоподібний балон і повільно ввести лікарський препарат	Запобігання неприємним відчуттям у пацієнта
8. Не розтискаючи грушоподібного балона, від'єднати його від газовивідної трубки, витягти її і покласти разом із грушоподібним балоном у лоток	Запобігання всмоктуванню препарату назад у балон. Забезпечується інфекційна безпека
9. Закінчення процедури Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок)	Профілактика інфекції сечовивідних шляхів
10. Забрати клейонку і пелюшку, зняти рукавички. Занурити рукавички в посудину із дезінфекційним розчином. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
11. Накрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути зручного положення, забрати ширму	Забезпечується послідовність медсестринського догляду
12. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

РОЗДІЛ 12

КАТЕТЕРИЗАЦІЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

Катетеризація сечового міхура чоловіка гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея

Процедура 12.1

Оснащення: стерильний катетер, рукавички - 2 пари (стерильні та нестерильні), стерильні серветки (середні - 4 штуки, малі - 2 штуки), клейонка, пелюшка, стерильна вазелінова олія, шприц із 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, антисептичний розчин, посудина для збирання сечі

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Підстелити під таз пацієнта клейонку і пелюшку	Забезпечується інфекційна безпека
3. Допомогти пацієнту набути необхідного для процедури положення: лежачи на спині або напівсидячи з розведеними ногами	Забезпечується необхідна умова для проведення процедури
4. Надіти рукавички. Провести гігієнічне оброблення зовнішнього отвору сечівника і промежини. Зняти рукавички і кинути їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
5. Надіти стерильні рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
6. Обгорнути статевий член стерильними серветками	Забезпечується інфекційна безпека
7. Відтягнути передню шкірочку статевого члена (якщо вона є), захопити статевий член збоку лівою рукою (якщо ви правша) і витягнути його на максимальну довжину перпендикулярно до поверхні тіла	Розпрямляється передній відділ сечівника
8. Обробити головку статевого члена серветкою, змоченою в антисептичному розчині - тримати її правою рукою	Забезпечується інфекційна безпека
9. Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Витягти катетер з упаковки: тримати його на відстані 2 см від бічного отвору стерильним пінцетом, зовнішній кінець катетера тримати IV-V пальцями	Забезпечується правильне виконання процедури
10. Виконання процедури Попросити помічника змастити катетер стерильною вазеліновою олією	Забезпечується полегшення введення катетера. Виключається травма слизової оболонки сечівника
11. Просувати катетер у сечівник, прикладаючи невелике рівномірне зусилля, поки катетер не досягне сечового міхура і не з'явиться сеча. Примітка: якщо під час просування катетера з'являється перешкода, слід припинити процедуру	За наявності обструкції на шляху катетера процедуру катетеризації виконує лікар
12. Наповнити балон катетера Фолея 10 мл ізотонічного розчину. Примітка: якщо сеча не з'явилася, перед наповненням балона спробувати ввести рідину через катетер, щоб переконатися в тому, що він розташований правильно	Забезпечується фіксація катетера
13. Закінчення процедури Повернути на місце передню шкірочку. З'єднати катетер із посудиною для збирання сечі (опустити катетер у сечоприймальник). Прикріпити трубку катетера Фолея пластиром до стегна	Забезпечується вільний відтік сечі
14. Переконатися, що трубки, які з'єднують катетер Фолея і посудину для збирання сечі, не мають перегинів	Виключається порушення відтоку сечі
15. Скинути серветки. Зняти рукавички, вимити руки	Забезпечується інфекційна безпека
16. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію пацієнта на неї	Забезпечується документування медсестринського догляду

Катетеризація сечового міхура жінки гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея

Процедура 12.2

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнтці сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнтки на проведення процедури	Заохочення пацієнтки до співпраці. Дотримується право пацієнтки на інформацію
2. Підстелити під таз пацієнтки клейонку і пелюшку	Забезпечується інфекційна безпека
3. Допомогти пацієнтці набути необхідного для процедури положення: лежачи на спині або напівсидячи з розведеними ногами	Забезпечується необхідна умова для проведення процедури
4. Надіти рукавички. Провести гігієнічне оброблення зовнішніх статевих органів, сечівника і промежини. Зняти рукавички і кинути їх у посудину з дезінфекційним розчином	Забезпечується інфекційна безпека
5. Надіти стерильні рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
6. Обкласти стерильними серветками вхід у піхву	Забезпечується інфекційна безпека
7. Розвести в сторони лівою рукою (якщо ви правша) малі соромітні губи. Правою рукою взяти малу серветку, змочену розчином антисептика, і обробити нею вхід у сечівник	Забезпечується інфекційна безпека
8. Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Витягти катетер з упаковки: тримати його на відстані 5-6 см від бічного отвору І та II пальцями правої руки, зовнішній кінець катетера тримати IV—V пальцями	Забезпечується інфекційна безпека

9. Виконання процедури Попросити помічника змастити катетер стерильною вазеліновою олією	Забезпечується полегшення введення катетера. Виключається травма слизової оболонки
10. Увести катетер в отвір сечівника на 10 см або до появи сечі. Примітка: якщо вхід у сечівник добре не визначається, потрібна консультація лікаря	Вхід у сечівник може бути нечітко визначеним внаслідок атрофії піхви, природженої жіночої гіпоспадії
11. Наповнити балон катетера Фолея 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду	Забезпечується фіксація катетера
12. Закінчення процедури З'єднати постійний катетер із дренажним мішком. Переконатися, що трубки не перегинаються. Прикріпити трубку катетера Фолея до стегна лейкопластиром	Забезпечується постійний відтік сечі
13. Скинути серветки. Зняти рукавички, вимити руки	Забезпечується інфекційна безпека
14. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію пацієнтки на неї. Примітка: випорожнення дренажного мішка і догляд за промежиною та постійним катетером здійснювати відповідно до процедур 12.3, 12.4	Забезпечується документування медсестринського догляду

Звільнення дренажного мішка від сечі

Процедура 12.3

Оснащення: рукавички, мірна посудина для збирання і вимірювання кількості сечі, тампон зі спиртом, водонепроникний мішок для сміття

Етапи

Обґрунтування

1. Підготовка до процедури

Надіти рукавички

Забезпечується інфекційна безпека

2. Помістити мірну посудину під відвідною трубкою дренажного мішка

3. Виконання процедури

Звільнити відвідну трубку від

тримача; відкрити затискач трубки;

злити сечу в мірну посудину.

Примітка: присісти на підлогу

навпочіпки, але не нахилятися вперед

Забезпечується можливість

діурезу. Забезпечується

інфекційна безпека.

Забезпечується правильне

положення тіла

4. Закрити затискач. Протерти

кінець відвідної трубки тампоном із

спиртом. Закріпити відвідну трубку

в тримачі

Забезпечується інфекційна

безпека

5. Закінчення процедури

Зняти рукавички і викинути їх у

водонепроникний мішок для сміття

Забезпечується інфекційна

безпека

6. Переконатися, що трубки, які

з'єднують катетер і дренажний

мішок, не перегнуті

Виключаються порушення

відтоку сечі

7. Доповісти лікарю і (або) зробити

запис про кількість сечі, час її

вимірювання, колір, запах та

прозорість

Забезпечується динамічне

спостереження та

послідовність догляду

Догляд за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером

Процедура 12.4

Оснащення: махрові рукавички, рушник, гумові рукавички, клейонка і пелюшка, посудина для води, ватні тампони

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту мету і хід майбутньої процедури та отримати його згоду на проведення процедури	Забезпечується право пацієнта на інформацію
2. Надіти рукавички. Підкласти під пацієнта (пацієнтку) клейонку і пелюшку	Забезпечується інфекційна безпека
3. Опустити узголів'я ліжка	Забезпечується правильне положення тіла
4. Попросити пацієнта (допомогти йому, якщо необхідно) набути потрібного положення: на спині із зігнутими в колінах і розведеними ногами	Необхідна умова для проведення процедури
5. Виконання процедури Вимити промежину за прийнятою методикою (у жінок - спереду назад)	Забезпечується інфекційна безпека
6. Вимити ватними тампонами, а потім висушити 10 см катетера, починаючи з того місця, де він виходить із сечівника	Забезпечується інфекційна безпека
7. Оглянути ділянку сечівника навколо катетера: переконатися, що сеча не підтікає	Забезпечується інфекційна безпека
8. Оглянути шкіру промежини на наявність інфекції (гіперемія, набряк, мацерація шкіри, гнійні виділення)	Забезпечується профілактика інфікування сечових шляхів
9. Закінчення процедури Переконатися, що трубка катетера приклеєна пластиром до стегна і не натягнута	Виключається небезпека витягування катетера
10. Переконатися, що дренажний мішок прикріплений до ліжка	Виключається небезпека від'єднання, падіння мішка і виливання сечі
11. Зняти з ліжка клейонку і пелюшку і скинути їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
12. Зняти рукавички, вимити й висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
13. Зробити запис про виконану процедуру. Доповісти лікарю про ознаки запалення в ділянці промежини (якщо вони є)	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 84 5 6 7 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
27.02.201643.96 Кб65ПОЛІОМІЄЛІТ.docx
#
27.02.2016206.34 Кб5Политология. Громов. Метод. вказ_вки.doc
#
27.02.20161.07 Mб32полный журнал БЖД.doc
#
27.02.201624.78 Кб20Половые гормоны.docx
#
22.08.20191.12 Mб42Посібник ЗП 4 семестр.doc
#
12.11.20193.29 Mб142Посибник.doc
#
27.02.2016209.41 Кб37Посттромбофлебитический синдром.doc
#
27.02.201639.54 Кб18Почки. Методическая разработка занятия.docx
#
27.02.201620.89 Mб378Препараты для подготовки к экзамену.pdf
#
27.02.2016204.8 Кб8приказ 540.doc
#
27.02.20161.18 Mб190приказ 620.doc