V Ориентировочная основа действия

Студенты, присутствующие в операционной должны быть одеты за соответствующей формой: волосы заправлены под шапочку, ноги одеть в бахили, обязательно надетая маска.

Студенты в предоперационной принимают, из рук санитарок отделения, каталку с больным и транспортируют ее до операционного стола. Под руководством оператора они укладывают больного на операционный стол. При этом укладка должна обеспечивать: положение тела соответственно оперативному доступу; на спине, на стороне, на животе или др.: надежную фиксированную позицию отдельных частей тела: рук, ног, головы или др.; не нарушать действие на физиологические и жизненно важные функции организма больного, не сдавливать сосуды, нервы; не вызывать расстройство кровообращения и дыхания.

1. Перед началом обработки операционного поля необходимо проверить историю болезни больного. Проверьте отсутствие записей об аллергических реакциях больного на растворы.

2. Не допускайте затекания раствора антисептиков под больного или под турникеты. Эти растворы могут вызывать раздражения или ожоги.

3. Раствор антисептика не должен быть холодным, если операция выполняется под местной анестезией.

4. Не нужна спешка при обработке операционного поля.

Обкладка (изоляция) операционного поля выполняется стерильными простынями, изготовленных из льняных тканей (лён), или не тканевых материалов (бумажные простыни). Льняные простыни и полотенца требуют стирки, укладки и стерилизации в условиях хирургического стационара. Кроме того, они не отталкивают воду и легко смачиваются во время операции, создавая условия для контаминации операционного поля. Бумажные изделия предназначены для одноразового использования, что значительно облегчает работу операционного блока. Однако, они негибкие и в процессе обкладки операционного поля возникают трудности, нередко которые приводят к рестерилизации.

Основные принципы техники обкладки операционного поля вытекают из ее назначения – предупредить контаминацию рук хирурга во время операции (“широкие рукава”) от нестерильных частей тела больного и расположенных рядом с предметами оборудования операционной. Потом сверху полотенец кладутся малые простыни, которые представляют собой прямоугольники материала длиной до 100 см. И в заключении пользуются четырьмя стерильными простынями, которые хирург последовательно набрасывает на больного, не притрагиваясь необработанных частей тела больного, одежды и операционного стола.

Сначала набрасывают простыню, которая отделяет операционное поле снизу и закрывает таз и нижние конечности. При этом сестра должна следить, чтоб нижний край стерильной простыни хорошо закрывал стопы больного, так как в дальнейшем ей придется работать в непосредственной близости к каждому концу операционного стола. Потом набрасывают простиню, отделяют операционное поле сверху и закрывая грудь больного. Для предостережения загрязнения операционного поля и удобства подхода к больному со стороны головы (обеспечение свободного дыхания больного, контроль за его состоянием, введения наркоза и др.) эту простиню перебрасывают через перекладину рамы, прикрепленную к операционному столу. Две другие простыни ограничивают операционное поле по бокам таким образом, чтобы оставался свободный их край на расстоянии 8-10 см. Он будет необходим в дальнейшем, для фиксации, рассекаемой брюшины.

При малых разрезах (аппендэктомия, грыжесечение под местной анестезией) иногда можно обойтись двумя простынями, располагая их под прямым углом. Раньше использовались простыни с разрезами в середине, при этом одна простинь ограничивала операционное поле со всех сторон. Но при необходимости расширения объема операции, расширение доступа, эту простинь приходилось резать. Хирург, определяет характер операции и вид доступа, должен самостоятельно изолировать операционное поле.

Подготовка к операции заканчивается фиксацией всех простыней, в вынужденном их положении, четырьмя бельевыми зажимами (цапками) по углам. Дальше проводиться обработка кожи антисептиками по ходу вероятного разреза, местная анестезия и повторная обработка антисептиками.

Когда хирург и ассистент проводят местную анестезию, операционная сестра имеет время окончательно подготовиться к операции.

Подача инструмента хирургу должна быть быстрой, своевременной и технически правильной. Скорость достигается опытом работы и навыками. Своевременность подачи инструментов достигается знанием хода операции и инструментов. Техника подачи и поочередное использование инструментов изложены в специальных разделах.

Существует три способа подачи инструмента:

• в руки хирургу;

• на инструментальный столик;

• комбинируемый.

Подача инструментов в руки хирургу – наиболее совершенный способ, так как полностью освобождает хирурга от лишних действий, не связанных с работой в зоне оперативного вмешательства. Этот способ наиболее испытан, так как операционной сестре легче следить за порядком и чистотой на инструментальном столе, но и самый тяжелый, потому что нуждается в большой скорости, хорошей организации рабочего места и четком знании хода операции.

Необходимая полная сработанность с хирургом и знание всех деталей его техники, последовательность, какая у разных хирургов может быть разной.

Второй способ – наиболее простой. Операционная сестра размещает на инструментальном столике необходимый набор инструментов и материалов; хирург по ходу операции берет со стола нужные инструменты. Сестра поддерживает порядок на столе, подает лигатуру, затягивает в иглы нити. При этом внимание хирурга отвлекается, теряется много времени, возможны нарушения правил техники асептики. Этот способ имеет смысл при гнойных операциях, во избежание загрязнения большого инструментального стола.

Третий способ вмещает оба описанных способа. В менее тяжелых и соответствующих моментах операции, хирург сам берет те инструменты, которые лежат под рукой. Инструменты, требующие подготовки (шприцы с раствором, иглодержатель), подает сестра. В напряжении моменты сестра подает все инструменты в руки хирурга. Этот способ наиболее распространен: чем выше квалификация сестры, тем быстрее будет она переходить на первый способ подачи инструмента.

Подают инструменты, как правило, рукой. Сестра не должна прикасаться рукой к той части инструмента, которая будет касаться тканей. Необходимо пользоваться следующими приемами.

Подача шприца. Раствор в шприц набирают медленными движениями поршня, следя чтобы раствор был набран до конца и чтобы в шприце не было воздух.

Подача ножниц, зажимов, крючков. Ножницы подают в закрытом виде кольцами от себя. Точно так же, кольцами к хирургу, подают все виды зажимов, причем замки их должны быть закрыты.

Подача иглодержателя. Иглу для накладания шва зажимают в иглодержателе. Для этого сестра берет в правую руку иглодержатель и захватывает иглу самими концами браншей, поперек, ближе к тупому концу. Острые иглы должны быть обратные влево, вушко–вправо, оба конца направлены вверх. Иглодержатель подают хирургу так, чтобы он мог этой же рукой захватить длинный конец нити, или же длинный конец, сестра держит пинцетом, чтоб он не заходил вокруг иглодержателя.

Подача скальпеля. Скальпель подают хирургу рукояткой, сестра держит его за шейку и лезвие посредством маленькой салфетки, причем край скальпеля повёрнут к ее ладони. Салфетка предупреждает руку сестры от непроизвольного пореза.

Иногда инструменты подают корнцангом или, при небольших операциях, пинцетом, если руки сестры не обработаны, из-за опасности инфицирования ее рук. Скальпель, корнцангом берут за его середину – поперек пинцета, за одну с бранш. Ножницы подают, просовывая бранши корнцанга в кольцо ножниц. Зажимы захватывают при закрытом замке за одно из колец.

Нити без игл подают пинцетом. Касаться нити руками следует как можно меньше во избежания инфицирования. Длина ее определяется видом шва: для непрерывного шва берут нить длиной 40-45 см., для поверхностных узловых швов - 18-20 см., для швов, в глубине операционной раны – 15-20 см. Такой же длиной берут нить для киссетного шва. Для измерения длины нити следует пользоваться какой-либо постоянной меркой, например, длина собственной ладони.

Кетгутовую лигатуру нужно брать немного больше шелковой нити, так как кетгут скользит при завязывании. Нити для швов используются разной толщины в зависимости от необходимой прочности шва, особенности ушиваемой ткани и др.

Шелк №9 используют для шва сосудов и нервов, №1–2 – для кишечного шва №4–6 –для шва апоневроза. Кожу шьют шелком №3–4. Мышцы, как правило, шьют кетгутом. Перед подачей лигатур необходимо проверить прочность нитей на разрыв. Мотки легко рвущихся нитей устраняются.

Перевязочный материал подают инструментом. Шарики держат на инструментальном столике или подают в руки по одному: класть шарики кучно на простиню, покрывающую больного, опасно, так как шарик случайно может угодить в рану. Для высушивания операционного поля подают тупферы – свёрнутые валиком маленькие салфетки, зажатые по длине в браншах корнцанга. Для осушивания в глубине раны применяют тампоны (на их конец при этом наладывают зажимы).

Размер шарика, салфетки или тампона должен отвечать величине раны, количеству жидкости, которую следует осушить. В случаях появления капель содержимого при вскрытии желудка или кишки, подкладывают так называемых “мушки” – очень маленькие шарики. При наличии кровоточивости, для осушивания, следует подавать так назваемые пышные тупферы – зажатые в корнцанг свёрнутые средние салфетки обращений.

Внутренние органы, во время операции, с целью предупреждения их высыхания закрывают влажными, смоченными теплым изотоническим раствором натрия хлорида, большими салфетками или полотенцами.

Инструменты во время операции могут быть использованы один раз или многократно. При одноразовом использовании инструмент сразу сбрасывают после использования или он, будучи наложенным на ткани, остается до конца операции. Многократно используют те инструменты, которые нужны в течение всей операции (скальпели, ножницы, некоторые виды зажимов). Это так называемые, инструменты, что возвращают.

Необходимо следить за тем, чтоб каждый использованный и уже ненужный в данный момент инструмент был опять помещен на инструментальный столик. Нельзя допускать накопление таких инструментов на простынях, вокруг операционной раны. Каждый инструмент, который возвращают должен быть в то же время тщательным образом протертый марлей, иначе на окровавленную поверхность металла могут осесть бактерии из воздуха, кровь засохнет и удалить ее будет нелегко. Инструменты, которые покрыты сохшей кровью, должны быть или выброшены в таз, или очищены влажной салфеткой и обработаны антисептиком.

Сестра должна следить не только за чистотой инструментов, которые возвращают, но и за их исправностью. Особенно внимательно нужно проверить иглодержатели и следить, чтоб вместе с ним возвращалась игла.

Персонал в операционной, одетый в стерильную одежду, должен находиться в зоне стерильного режима. Члены операционной бригады, которые одеты в стерильную одежду (рубашка, брюки, халат, шапочка, маска, тапочки) не должны покидать зону стерильного режима.

Разговоры в зоне стерильного режима нужно свести к минимуму. Во время разговора изо рта человека, который говорит, вылетают брызги слюны, что приводит к распространению бактерий в воздухе. Громкий разговор и смех в операционной создают условия контаминации операционной раны (попадание микроорганизмов).

Движение персонала во время операции сводится к минимуму. При ходьбе по операционной создается поток воздуха, что двигается, вместе с которым могут перемещаться микроорганизмы.

Персонал операционного блока, не одетый в стерильную одежду, не должен находиться над стерильным столом.

Члены операционной бригады должны находиться лицам друг к другу. Члены операционной бригады проходят мимо друг друга только спиной. Спиной никогда не поворачиваются к стерильной поверхности (инструментальный столик, операционный стол и другие).

Оборудование, которое используют во время операции, нужно стерилизовать до операции.

Персонал, одетый в стерильную одежду, прикасается только к стерильному оборудованию.

Если стерильность операционной бригады подлежит сомнению, бригада считается нестерильной.

Стерильные материалы и хирургические инструменты считаются стерильными только на стерильном столе.

Операционный халат принято считать стерильным спереди от линии подмышек, и рукава халата на 3 см выше локтя.

Край контейнера, что вмещает стерильный материал, является нестерильным.

Окончанием основного этапа операции есть тщательный гемостаз за счет методов окончательной остановки кровотечения.

Конечным этапом операции является ушивание раны. Она выполняется послойно с интимным сопоставлением однородных тканей и без оставления полостей. Это одно из условий первичного заживления раны. Края раны сопоставляются без натяжения.

И перед ушиванием, и после, как края раны, так и линию швов очередной раз обрабатывают спирт–йодом. Ушитая послеоперационная рана дренируется резиновыми лентами и на нее накладываются увлажненные антисептиком ряд салфеток, а поверх него еще один ряд, но уже сухих салфеток. Все это закрепляется клеоловой или бинтовой повязкой.

Студенты наблюдают за стадией “пробуждения” больного и перехода его на спонтанное дыхание. После этого под контролем преподавателя они перекладывают его на каталку и в сопровождении анестезиолога транспортируют в послеоперационную палату.