20. Техника внутривенных инъекций.

Венопункция (венепункция) от латинского vena (вена) и punctio (укол, прокол) – чрезкожное введение иглы в вену путем прокола для взятия крови или вливания лекарственных препаратов, крови, плазмозаменяющих растворов и пр.

Показания к внутривенным инъекциям:

• для достижения быстрого эффекта от введения лекарственного вещества, что особенно важно при неотложных состояниях;

• применение лекарственных веществ, которые наиболее эффективны при внутривенном введении;

• использование лекарственных препаратов, которые вводятся только внутривенно.

Внутривенные инъекции удобнее производить в мало смещаемые поверхностные вены более крупного диаметра. Обычно используют вены локтевой области – v.вasilica или v.cephalica. Если это невозможно, то пунктируют более мелкие вены руки – на предплечье или кисти. Пункция вен кисти нередко бывает затруднена из-за их выраженной подвижности. Можно пунктировать поверхностные вены стопы и нижней трети голени.

Для внутривенных инъекций используют иглу длиной 40 мм и диаметром до 0,8 мм. Диаметр иглы определяется вязкостью вводимого раствора. При введении жидкостей с хорошей текучестью (раствор глюкозы, солевые растворы – физиологический раствор поваренной соли, раствор Рингер-Локка и др.) используют тонкие иглы. Вязкие жидкости (полиглюкин, кровь, жировые эмульсии и пр.) вводят через иглы большего диаметра. При необходимости многократной смены шприца целесообразно использовать иглу-бабочку. Она представляет собой иглу длиной 2 см и диаметром 1мм, к которой герметично крепится прозрачный катетер длиной 15-20 см. У места соединения иглы с катетером на нем имеются лепестковые расширения в виде крыльев бабочки для крепления их с помощью лейкопластыря к коже. Наличие длинного катетера позволяет производить смену шприцев без опасности выхождения иглы из вены. Из-за узкого диаметра игла-бабочка не может использоваться для многодневных инфузий, т.к. перерыв между ними приведет к тромбированию иглы.

Внутривенные инъекции выполняются в положении больного лежа или сидя. Их можно производить как в палате, так и процедурном кабинете.

Техника внутривенных инъекций

• под локтевой сустав стелят клеенчатую салфетку, чтобы предотвратить попадание крови на постель или кушетку; поверх салфетки кладут клеенчатый валик;

• больной разгибает руку в локтевом суставе и укладывает ее локтем на клеенчатый валик, что приводит к максимальному разгибанию руки в локтевом суставе;

несколько выше места предполагаемой инъекции (на рубашку или салфетку) накладывают один тур резинового жгута, для чего обычно используют резиновую трубку с наружным диаметром более 1 см. Жгут завязывают таким образом, чтобы его концы были направлены вверх, а петля вниз. Сила растяжения жгута должна быть такова, чтобы сдавить лишь вены, как поверхностные, так и глубокие. Поскольку артериальный кровоток сохраняется, наполнение вен кровью увеличится и они будут лучше контурировать, что облегчит их пункцию. При пережатии артерий наполнения вен не произойдет. Конечность при этом бледнеет, пульс прощупывается плохо. В этих случаях жгут необходимо ослабить. Если вены не прощупываются и слабо контурируют, конечность ниже жгута не принимает багровый оттенок, это свидетельствует о том, что жгут наложен слабо и его следует затянуть туже. Если жгут наложен правильно, то ниже его конечность принимает багровый цвет с хорошо определяемыми на глаз венами;

• после наложения жгута больного просят несколько раз сжать и разжать пальцы в кулак для наполнения вены кровью. Одновременно с этим от периферии к центру несколько раз обрабатывают кожу шариком со спиртом. При плохо определяемых на глаз венах пальцем прощупывают их для определения наиболее наполненной вены;

• в правую руку берут шприц таким образом, чтобы указательный палец фиксировал канюлю иглы, а остальные пальцы охватывали цилиндр шприца сверху;

• определяют проходимость иглы, при наличии в шприце воздуха его вытесняют, если пузырьки воздуха мелкие, то их предварительно собирают в один большой легким постукиванием по шприцу пальце;

• фиксируют вену, уменьшая ее подвижность, для чего пальцами левой руки ниже места венопункции натягивают кожу, несколько смещая ее вниз;

• иглой, срезом направленным вверх, или иглой, соединенной со шприцем, правой рукой пунктируют вену по направлению тока крови;

• о попадании иглы в вену свидетельствует появление чувства провала в пустоту с последующим вытеканием из иглы струи темной крови или свободное появление в шприце крови при подтягивании поршня шприца, если пункция проводилась иглой со шприцем. Если вену пунктировать не удалось (нет поступления крови из иглы), иглу необходимо подтянуть на себя и, не выходя из кожи, повторить пункцию, при необходимости изменив направление иглы;

• после венопункции больной разжимает пальцы, удерживая шприц или иглу в правой руке левой рукой, снимают жгут, потянув за один из его свободных концов;

• не меняя положения шприца, продолжая удерживать его в правой руке, левой рукой надавливают на поршень, медленно вытесняя в вену лекарственное вещество;

• после введения лекарственного вещества сверху иглы над местом пункции вены прижать шарик, смоченный спиртом и быстро извлечь иглу;

шарик, плотно прижатый к коже в области инъекции, необходимо удерживать в течение 2-3 минут или наложить на него давящую повязку.

Способы прокалывания вены

• кожу и вену пунктируют под углом к оси вены;

• кожу пунктируют продольно оси вены, затем примерно на 1 см продвигают иглу параллельно вене, после чего под острым углом входят иглой в вену. Этот прием используется при плохо контурируемых венах или недостаточном опыте венопункции;

• кожу и стенку вены прокалывают одномоментно сверху. Вначале пункция производится под углом 35-40 градусов. Этот прием используют при хорошо определяемых венах.

• при пункции вен предплечья и тыла кисти вкол в вену целесообразно производить в угол слияния притоков вен.

После венопункции любым из способов иглу продвигают в вену почти параллельно коже на 1-2 см. Это обеспечивает надежное положение иглы в вене.

ВНИМАНИЕ!!!

Сразу после извлечения иглы нельзя сгибать руку в локтевом суставе с шариком прижатым к месту пункции вены. Это приведет к пережатию вены выше места ее пункции, в результате чего может образоваться гематома, которая затруднит последующие внутривенные и инъекции. Руку после удаления иглы из вены необходимо держать выпрямленной в локтевом суставе с плотно прижатым к коже шариком не менее 3-5 минут, в течение которых наступает тромбирование места прокола вены.

При плохо выраженных на руках венах для их рельефного наполнения перед внутривенной инъекцией можно предварительно опустить руку на 1-3 минуты вниз, производя сжатие и разжатие пальцев в кулак, после наложения жгута – поколачивание пунктируемой вены или ее поглаживание от периферии к центру.

Венопункция для взятия крови на анализы:

• для забора крови на анализы из вены следует использовать иглу диаметром 1,5 мм. При применении тонких игл отмечается медленное продвижение по ней крови, что приведет к быстрому тромбированию иглы. Кровь может забираться из вены в пробирку самотеком по игле или с помощью шприца;

• пунктируют вену иглой без шприца или иглой со шприцем;

• при венопункции одной иглой, не снимая жгута и не разжимая пальцев в кулаке, к канюле иглы подставляют стерильную пробирку, в которую самотеком поступает кровь. Если кровь поступает медленно попросить больного несколько раз сжать и разжать пальцы в кулаке;

• при насасывании крови в шприц, кровь затем вытесняют из шприца в пробирку;

• после завершения забора крови больной разжимает кулак, снимают жгут, быстрым движением извлекают иглу из вены, плотно прижимают место венопункции шариком со спиртом.

ВНИМАНИЕ!!!

Жгут снимают после завершения забора крови перед извлечением иглы из вены. Снятие жгута после извлечения иглы недопустимо, это обязательно приведет к образованию гематомы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВЕНОПУНКЦИИ

• прокалывание передней и задней стенок вены, что проявится быстрым образованием гематомы или отсутствием крови в игле, при уверенности попадания в вену. Следует несколько вытянуть иглу на себя до вытекания из иглы крови, а затем продвинуть иглу примерно на 1 см в просвет вены. Причины этого осложнения – пункция вены иглой при расположении ее под прямым углом к продольной оси сосуда (Рис. 19.14), введение иглы, уже находящейся в просвете вены, на большее расстояние чем это необходимо и при направлении ее не параллельно сосуду (Рис. 19.15). Поэтому вену менее опасно пунктировать так, чтобы игла располагалась продольно оси сосуда и не продвигать ее далеко в просвет вены;

• пункция срединного нерва в локтевой ямке (появление стреляющих болей и парестезии в 1, 2,3 и половине 4 пальца кисти). Возникает при введении иглы глубоко в ткани при плохой видимости вен;

• флебиты и тромбофлебиты при многократной пункции вены или длительном нахождении иглы в ее просвете. Необходима периодическая смена места венопункции. При появлении указанных осложнений применяют утепляющие компрессы (с 20% спиртом, мазью Вишневского, гепариновой или троксевазиновой мазью);

• пункция a.a brachialis, ulnaris superfacialis (появление алой крови в шприце). Иглу извлечь, место пункции прижать шариком со спиртом или фиксировать шарик давящей повязкой на 3-5 минут, при необходимости венопункцию выполнить на другой руке.

• повреждение кожи на месте наложения жгута с образованием обширных внутрикожных и подкожных кровоизлияний.

Противопоказания для пункции вены:

• воспаление кожи и подкожной клетчатки в области, предполагаемой для венопункции;

• тромбофлебит;

• флебит.

При наличии этих противопоказаний необходимо пунктировать другую вену.