119, 120, 122) Топография полости таза этажи ход брюшины

Первый этаж полости малого таза (cavum pelvis peritoneale) расположен ниже условной плоскости, проходящей через linea terminalis, и составляет как бы дно полости брюшины. Здесь размещены органы, которые полностью или частично покрыты брюшиной: верхний и заднебоковые отделы мочевого пузыря, большая часть матки, яичники и маточные трубы, задний свод влагалища и покрытая брюшиной часть прямой кишки. Второй этаж (cavum pelvis subperitoneale) заключен между брюшиной таза сверху и диафрагмой таза снизу. В этой области находятся подбрюшинно расположенные органы и образования малого таза, окруженные фасциями и клетчаточными пространствами: внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, тазовые части мочеточников, шейка матки, верхний отдел влагалища, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения и стволы, лимфатические узлы. Третий этаж (cavum pelvis subcutaneum) представляет собой пространство между нижней фасцией тазовой диафрагмы и кожей, т. е. промежность. Клетчаточные пространства таза 1). Пристеночное пространство – нах-ся в боковых отделах таза, по сбе стороны от париетального листка тазовой фасции. Содержит: латерально – нервы крестцового сплетения, медиально – a.v. iliacae int. Сообщается ч-з for.infrapiriforme c ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius – с клетчаткой ложа аддукторов бедра. 2). Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) – нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше): 3). Предбрюшинное пространство – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной. 4). Околопузырное пространство – нах-ся по бокам от М.П. Сообщается с 2 предыдушими. 5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом, снизу ограничена фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщается с забрюшинным пр-вом. С боков переходит в параректальную клетчатку, а затем кпереди – в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischiorectalis. Содержит срединную и латеральные (верхнюю и нижнюю) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестцовые л/у и симпатические стволы. 6). Околоматочное пр-во (у женщин) – сообщается с кл-кой, расположенной м-ду листками шировой св-ки матки, кверху сообщается с забрюшинной кл-кой подвздошной ямки. 7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо. 8). Fossa ischiorectalis – нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v.pudendae ext. с кл-кой среднего этажа.

123) Топография прямой кишки Прямая кишка, rectum М. - конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверх­ности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку, т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее располагают­ся мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пу­зырьки и конечные отделы мочеточников. Через переднюю стенку прямой кишки (per anum) можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки. Прямая кишка в сагитталь­ной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спе­реди назад—крестцовый изгиб, flexura sacra-lis, затем сзади наперед — промежностный из­гиб, flexura perinealis. Последний соответствует положению третьего прямокишечного жома. На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый от­дел лежит выше диафрагмы таза, промежност­ный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампу-лярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Кровоснабжение прямой кишки осу­ществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжееч­ной артерии), a. rectalis media (парная из a. ili-аса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna).Отток лимфы от надампулярной части пря­мой кишки и частично от верхнего отдела ам­пулы осуществляется по ходу верхней прямоки­шечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отде­ла прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам. Ж. В женском малом тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и вла­галище. В брюшинном этаже малого таза между прямой кишкой и маткой находится самый низ­кий участок полости таза — прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, где располагаются, как правило, петли тонкой киш­ки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спе­реди прилежит к влагалищу. Брюшинно-про-межностный апоневроз у женщин, или septum rectovaginale, представлен тонкой, местами рых­лой пластинкой, разделяющей прямую кишку и влагалище и прикрепляющейся своими лате­ральными отделами на уровне крестцово-под-вздошных сочленений. Лимфатические сосуды прямой кишки у женщин образуют связи с лим­фатическими сосудами матки и влагалища. Мес­том этих связей являются прямокишечно-вла­галищная перегородка, регионарные подвздош­ные лимфатические узлы. ПЕРЕВЯЗКА ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ. Выпавшие геморроидальные узлы за­хватывают окончатыми геморроидальными зажимами. Узел слег­ка оттягивают зажимом, кожу на границе с узлом надсекают, основание уз­ла (под зажимом) прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. После перевязки узла зажим с него снимают, лигатурные нити отрезают. В послеоперационном периоде больного кормят полужидкой бесшлаковой пищей и дают 3 раза в день по 8 капель опия для задержки стула. На 6—7-е су­тки после операции больному дают слабительное. После первого стула омертвев­шие к этому сроку геморроидальные узлы отторгаются. Резекция прямой кишки. Брюшную полость вскрывают так же, как и при экстир­пации прямой кишки. Мобилизуют дис-тальную половину петли сигмовидной кишки и ампулу прямой

121 Топограф нар и внутр подвздошных артерий Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna), ина­че — подчревная артерия (a. hypogastrica — BNA), возникает из общей под­вздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, располагаясь на задне-латеральной стенке полос­ти малого таза. Сопровождающая ее вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3—4 см) и на уровне верхнего края большого се­далищного отверстия делится на две крупные ветви — переднюю и заднюю, из которых возникают париетальные и висцеральные артерии. Первые идут к стенкам таза, вторые — к тазовым внутренностям и наружным половым органам. Из задней ветви a. iliaca interna возникают только париеталь­ные артерии, из передней — преимущественно висцеральные. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосу­дов, висцеральные — образуют вокруг органов массивные венозные сплетения: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis — BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostaticus (pi. pudendalis — BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Кровь из указанных сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену и частично (от прямой кишки) в систему воротной вены.

124)Топография МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ М (vesica urinaria) располагается позади лонного сращетая. С возрастом пузырь опускается, и примерно к 20 го­дам лежит в полости малого таза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости таза, поднимаясь выше сим­физа. У стариков пузырь располагается ниже симфиза. В мочевом пузыре различают верхушку, тело пузыря и дно, а также часть, переходящую в мочеиспускательный канал, шейку. Ко дну мочевого пузыря прилегает тело предстатель­ной железы, которая своими долями охватывает шейку пу­зыря и начало мочеиспуска­тельного канала. Выше тела железы к задней стенке пузы­ря прилегают ампулы семявы-носящих протоков и семенные пузырьки. Между семенными пузырьками и мочевым пузырем располагаются конечные отделы мочеточников. К боковой поверх­ности пузыря на известном протяжении примыкает семявыносящий проток. Сверху и с боков к пузырю прилегают отделенные от него брюшиной петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда поперечноободочная или слепая кишка с червеобразным отростком. Артерии мочевого пузыря принадлежат к системе внутренней подвздош­ной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке пузыря и на поверхности его. Отток венозной крови от пузыря происходит во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают в узлы, лежащие по хо­ду наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Иннервация мочевого пузыря осуществляется ветвями подчревных сплетений, содержащими симпатические и парасимпатические волокна. Ж Спереди мочевой пузырь примыкает к симфизу. Сзади к мочевому пузы­рю прилежит тело и дно матки, а подбрюшинно — влагалище. С влагалищем пузырь связан прочно, отделяясь от него лишь незначительным слоем клетчат­ки, с маткой же сращение более рыхлое. С боков основание пузыря примыкает к мышцам, поднимающим заднепроходное отверстие. Сверху к пузырю приле­жат петли кишок, отделенные от пузыря брюшиной. Пункцию производят длинной иглой от шприца "Ре­корд" или иглой Вира. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза про­изводят прокол кожи. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6—8 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йод­ной настойкой. Зашивают стенки пузыря кетгутовыми уз­ловыми швами, проводимыми только через мышечный слой; прошивание сли­зистой оболочки может привести к отложению на проходящих через просвет пузыря нитках мочевых конкрементов. После закрытия просвета мочевого пузы­ря брюшинную складку надвигают на линию шва; в предпузырное пространство вводят резиновый дренаж. Брюшную стенку закрывают послойно: края прямых мышц соединяют кетгутовыми узловыми швами, края апоневроза — шелковы­ми. Кожу зашивают шелковыми узловыми швами; над дренажем оставляют один провизорный шов, который завязывают по извлечении дренажа.

125.Топогр Матки и придатков (uterus) состоит из 2 основных отделов: верхнего (тела) и ниж­него (шейки), отделенных друг от друга перешейком. Часть тела, расположен­ная выше места впадения яйцеводов (маточных, или фаллопиевых труб), назы­вается дном матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части.

В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и маточная артерия, окруженные венами маточно-влагалищного сплетения и ветвями одноименного нервного сплетения;.Матка фиксируется влагалищем, Несмотря на наличие связок, матка смещается довольно легко. Спереди к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая кишка Артериальные сосуды матки — две аа. uterinae — начинают­ся от внутренних подвздошных. Кроме того, в снабжении матки участвуют аа. ovaricae, отходящие от брюшной аорты. Иннервация матки осуществляется ветвями обширного маточно-влагалищного сплетения Сплетение расположено в околоматочной клетчатке вблизи шейки матки и является передним продолжением нижнего подчревного спелтения: ПРИДАТКИ МАТКИ Придатками матки являются два .яичника и два яйцевода. Яичник (ovarium) имеет два конца — верхний и нижний, поверхности — внутреннюю и наружную, два края — передний (со­единенный с широкой маточной связкой посредством короткой брыжейки — mesovarium) и задний — свободный, обращенный к прямой кишке. Трубный конец яичника обращен кверху, маточный — книзу Маточная труба (tuba uterina), проходит по верхнему краю широкой маточной связки между ее листками. Различают интерстициальный. отдел-, сужанный отдел (перешеек) и расширенный отдел (ампулу), переходящий в воронку; последняя снабжена бахромками и примыкает к заднему краю яичника. Часть-широкой связки между трубой и брыжейкой яичника называется брыжейкой трубы (mesosalpinx).Операция при внематочной беременности. Трубную беременность подразделяют:1) на беременность в ампулярном отделе маточной трубы (частота 43%);2) на беременность в истмическом отделе(53,8%);3) на беременность в интерстициальном отделе (2,8%) Брюшная беременность встречается редко и наблюдается в 0,4% случаев. Более редкой формой является яичниковая беремен­ность, частота которой составляет 0,1-0,2%. используются 3 типа лапаротомии, разрезы 1)нижне-срединный надлобковый разрез по Кейю.2)надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю; 3)поперечный интерилиакальный разрез по Черни.4)влагалищные разрезы (передняя и задняя коль­потомия).

126) Ход брюшины и синтопия орг малого таза у МУЖЧИН Мочеиспускательный канал — уретра (urethra) — делится на три отдела: предстательньщ_(раг8 jrostatica) . перепончатый (pars membranacea) и пешери-„eibui (pars cavernosa). Из последнего выделяют еще луковичную часть (pars bulbosa), соответствующую положению луковицы. Длина предстательной части равна 3—4 см, перепончатой — 1,5 см, пеще­ристой — 14—15 см. В предстательную часть уретры (в углубление между се­менным бугорком и стенкой уретры, называемое sinus prostaticus) открываются выводные протоки предстательной железы, а на семенном бугорке находится непарное отверстие, ведущее в utriculus prostaticus, и парное — устья семявыб-расывающих протоков. В луковичную часть уретры впадают протоки бульбо-уретральных желез. Диаметр просвета уретры не одинаков на протяжении ее: имеются сужен­ные и расширенные места. Наиболее узким местом является перепончатая часть уретры: сужено также начало канала, у внутреннего его отверстия, и на­конец — наружное отверстие. Расширений тоже три: 1) в конце канала, за на­ружным отверстием, где находится ладьевидная ямка (fossa navicularis); 2) в лу­ковичной части; 3) в предстательной части. Уретра, за исключением наружного отверстия ее, растяжима и пропускает инструмент (катетер, буж и т. д.) до 10 мм в диаметре. Уретра образует два искривления: поддонное (при переходе перепончатой части уретры в пещеристую) и предлонное (при переходе фиксированной части уретры в подвижную). Предлонное искривление при отведении полового члена к передней брюшной стенке ис­чезает, что дает возможность таадатсъ а мужжзта хретот ме­таллический катетер и другие инструменты.

127)Топография мужской Промежности является нижней стенкой таза и представляет собой об­ласть, заключенную между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками (с боков); копчиком и крестцом (сзади). Она имеет форму ромба, сторонами которого являются: спереди — седалищные и лонные кости, сзади — нижние края боль­ших ягодичных мышц. Сбоку промежность отделена от медиального отдела области бедра посредством бедренно-промежностной складки^. Если провести горизонтальную (или, вернее, слегка выпуклую кпереди) линию (linea biischiadica), соединяющую оба седалищных бугра, то промеж­ность (perineum, s. regio perinealis) окажется разделенной на два отдела: перед­ний, мочеполовой (regio urogenitalis), содержащий части органов мочеполовой системы, и задний, заднепроходный (regio analis), содержащий заднепроход­ный отдел прямой кишки. Половые органы, располагающиеся кпереди от regio urogenitalis промежности, относятся к срамной области (regio pudendalis). Передний и задний отделы промежности отличаются друг от друга коли­чеством и взаиморасположением фасциальных листков. ПОЛОВОЙ ЧЛЕН (penis) состоит из трех пещеристых тел: двух верхних (corpora cavernosa penis) и одного нижнего (corpus cavernosum urethrae). Задний конец пещеристого тела уретры образует утолщение — луковицу уретры — (bulbus penis — PNA); передний конец заканчивается головкой чле­на, с основанием которой спаяны концы остальных двух пещеристых тел. У основания головка имеет утолщение — венчик, а за ним желобок, называемый шейкой (collum glandis). Каждое пещеристое тело окруже­но плотной белочной оболочкой — tunica albuginea. Все пещеристые тела вместе покрыты общей фасцией — fascia penis, представляющей собой продолжение собственной фасции промежности. Кожа члена обладает значитель­ной подвижностью. На переднем кон­це его она образует удвоение — дугош-катуру (крайняя плоть — preputium), которая в виде складки покрывает го­ловку и может быть сдвинута к основа­нию головки.

Под кожей проходит несколько поверхностных вен. Между фасцией и белочной оболочкой, в желобке между обоими пещеристыми телами члена, проходит тыльная вена члена (v. do­rsalis penis), а с боков от нее — две тыльные артерии члена и кнаружи от них — два тыльных нерва члена. Тыльная вена является главным путем веноз­ного оттока от пещеристых тел и впадает в plexus prostaticus. В толще пещеристых тел члена проходят глубокие артерии его — аа. рго-fundae penis, возникающие из аа. pudendae internae. Вместе с этими артерия­ми к половому члену подходят вегетативные нервы (из plexus hypogastricus). Отток лимфы происходит во внутреннюю группу паховых узлов, частично (минуя их) — в наружные подвздошные узлы.

128)Топография женской промежности К этой области относятся наружные половые органы. Большие половые губы, или срамные, губы (labia majora pudendi) ограни­чивают половую щель. На границе с лобком (лонным бугром — mons pubis) большие половые губы соединены передней спайкой, а в области промежно­сти — задней спайкой. Кожа больших губ покрыта волосами и содержит боль­шое количество потовых и сальных желез. В толще больших губ залегают жи­ровая клетчатка в виде жирового комка и венозные сплетения. Поверхностная фасция здесь слабо выражена и тяжи жировой клетчатки сращены с надкост­ницей лобковых костей. Расположенные кнутри от больших малые половые, или срамные, губы (labia minora pudendi) ограничивают преддверие влагалища. Впереди малые гу­бы расщепляются на две части, одна из которых идет поверх клитора, образуя крайнюю плоть его, а другая — под клитором, образуя уздечку его (frenulum clitoridis). Сзади малые губы соединяются уздечкой (frenulum labiorum pudendi). Тотчас кпереди от последней находится небольшая ладьевидная ямка (fossa navicularis). Под клитором находится открывающееся в преддверие влагалища наружное отверстие мочеиспускательного канала, а позади последнего — отверстие влага­лища, суженное за счет расположенной кзади от отверстия девственной плевы пли ее остатков. С боков от входа во влагалище, на внутренней поверхности ма­лых губ, находятся отверстия выводных протоков бартолиновых желез. Лимфоотток от органов срамной области направлен к паховым узлам.