68.Торакотомия, виды

Травмы грудной клетки делятся на проникающие(подразделяются на с открытым пневмотораксом и без него) и непроникающие. Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:1) пневмотораксом -спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость; 2) гемотораксом-кровоизлиянием в полость плевры; 3) плевропульмональным шоком. Различают 3 вида пневмоторакса: открытый(непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воз­духом через рану грудной стенки), закрытый(при пов­реждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы).и клапанный(в результате ранения, как грудной стенки, так и легкого. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плев­ральную полость). Различают два вида клапанного пневмоторакса: наружный и внутренний. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ГРУДНОЙ СТЕНКИ С ОТКРЫТЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ. При оказании неотложной помощи на рану накладывают герметическую повязку, сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, реви­зии легкого и устранения зияния плевральной полости, т.е. к прев­ращению открытого пневмоторакса в закрытый. Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в про­коле грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, - это торакотомия(передняя, задняя, боковая, стерноомия) с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.

66.Топография грудной стенки и межреберных промежутков 1)Кожа – спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной). 2)ПЖК – умеренно развита, содержит: а)вены – самые крупные – vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх), б)нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis, на остальном протяжнии – передние и боковые ветви м/р нервов. 3)Поверхностная фасция – обр-ет капсулу МЖ. 4)Собственная фасция – над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении – тонкая (покрывает БГМ, МSA и НКМЖ). 5)Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди), MSA (сбоку), ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat., кзади – n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ, снизу – ШМС), еще кзади – a.v.n. thoracodorsales. 6). Наружные м/р м-цы – на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis ext.). Ход волокон – сверху вниз, сзади наперед. 7)Межреберный СНП – окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв. До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее – не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС. 8)Внутренные м/р м-цы – кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон – снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды. 9)Fascia endothoracica 10)Параплевральная клетчатка – рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales – собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (n.l.intercostales post. – нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков. Проводятся условные линии. На передней поверхности грудной клетки:передняя срединная линия проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу; грудинная (стернальная), правая и левая-проводится по соответствующему краю грудины; окологрудинная (парастернальная) линия, правая и левая- по середине расстояния между грудинной и сосковой линией; сосковая линия- через сосок. На боковой поверхности: передняя, средняя и задняя подмышечные линии-книзу от переднего края подмышечной ямки (передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия). На задней поверхности. задняя срединная линия-по остистым отро­сткам позвонков; позвоночная линия, правая и левая-через поперечные отростки позвонков; околопозвоночная (паравертебральная) линия, правая и левая-между позвоночной и лопаточной лини­ей; лопаточная линия, правая и левая-через нижний угол лопатки (при опущенной руке). Горизонтальная линия, соединяющая нижние углы лопаток, проходят через остистый отросток VII грудного позвонка.Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопласти­ке, при поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирова­ния эмпиемы плевры Резекцию можно провести 2 методами: под- и чрез­надкостнично. Техника: 1.Установив путем рентгеноскопии уровень стояния экссудата в полости плевры, производят пробный прокол, и если в шприце получен гной, приступают к резекции ребра. 2.Намечают резекцию YIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями. 3.Нашупав ребро, проводят по его середине разрез длиной 6-8 см. Рассекают продольно надкостницу по всей длине раны, добав­ляя на концах этого разреза два коротких поперечных разреза. 4.Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней по­верхности ребра до уровня верхнего, а затем нижнего края. 5.За ребро поднадкостнично заводят изогнутый распатор Дуайе­на и движением вдоль ребра отделяют надкостницу с задней поверх­ности ребра. 6.Не извлекая распатора, реберными кусачкамим пересекают ребро в двух местах. 7.Скальпелем рассекают заднюю стенку надкостницы и парие­тальную плевру, проникая в ее полость. Чрезнадкостничная резекция-отделяют ребро по возможности от меж­реберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостни­цей и рубцовыми тканями.

67.Хирургическая анатомия Молочная железа(mamma) III-IV ребра, кнутри достигает стернальной линии, кнаружи-передней подмышечной, лежит на БГМ, частично на передней зубчатой, окружена капсулой(поверхностн.фасция делится на 2 листка,прикрепл. к ключице)

Операции при гнойных маститах лечение за­ключается во вскрытии и дренировании скопле­ний гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Методика вскрытия зависит от локализации, глубины и распространенности гнойно-некроти­ческого процесса. Вскрытие подкожных гной­ников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые должны быть направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка.При глубоко расположенных-могут при­меняться радиальные разрезы, которые в таких случаях должны быть глубокими и иногда мно­жественными. Молочную железу после разреза кожи и под­кожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажа­ют ее заднюю поверхность и вскрывают гной­ную полость радиальным разрезом ткани же­лезы. Радикальная мастэктомия Показания: рак молочной железы. Обез­боливание-эндотрахеальный наркоз. Положе­ние больной на спине. Плечо на стороне операции отводят в сто­рону под прямым углом Молочную железу окаймляют двумя кож­ными разрезами в виде полуовалов.Обере­гают от повреждения длинный грудной нерв и подлопаточные сосуды. После этого одним бло­ком острым и тупым путем удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфа­тическими узлами. Применяется также консервативный вариант радикальной мастэктомии, при котором сохра­няется большая грудная мышца. Секторальная резекция молочной железы Показания:доброкачественные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты производят под местной анесте­зией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез ведут радиально от края око­лососкового кружка над прощупываемым пато­логическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Уточняют границы патологического очага и иссекают соответствующие дольки мо­лочной железы, стараясь придерживаться междольковых промежутков. На­кладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Для иссечения участка железы из нижних квадрантов целесообразно разрез производить дугообразно по ходу кожной складки под же­лезой.

69.Топография плевры. тонк сероз оболочка, покрывает каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная или легочная, плевра, и переходит на внутрен­нюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения (париетальная плевра)., В плевре различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично,. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, на­правляется вниз и кнутри вдоль рукоятки гру­дины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевраль­ной полости. Выше и ниже II—IV реберного хрящя образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Купол плевры выступает над ключицей в об­ласть шеи и соответствует сзади уровню ости­стого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2—3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в ме­стах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Стенки синусов, выстланные листками париетальной плевры, Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный си­нус. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой средостенно-диафрагмальный, перед­ний и задний реберно-средостенные Плевральные полости-реберная(выстилает рёбра), диафрагмальная(покрыв.диафрагму), средостенная(идёт в сагиттальном направлении между грудинной и позвоночником) Пункцию (прокол) плевры производят для уточнения диагноза, а также для удаления жидкого содержимого из полости плевры.Показания. Экссудативные и гнойные плевриты, гемоторакс. При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наи­более низкой точке полости или ниже уровня жидкости, Прокол делают в центре перкуторного притупления, чаще в 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной ли­нии. Диагностическую пункцию-при помощи толстой иглы длиной 6-8 см; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специ­альный троакар. Туловище должно быть со­гнуто, а рука на стороне прокола приподнята. Обезболивание. В области прокола тонкой иглой послойно инфильтриру­ют мягкие ткани до плевры 0,5% раствором новокаина (10—15 мл).Техника прокола. фиксирует кожу, оттягивая ее по реб­ру книзу, производит вкол иглы непосредственно над верхним краем ребра. игла может пройти над выпотом в ткань лег­кого или в брюшную полость. Содержимое полости плевры отсасывают медленно в количестве не более 1 л, избегая тем самым быстрого смещения органов средостения. место вкола заклеивают лейкопластырем. ДРЕНАЖ ПО БЮЛАУ Показания. Хроническая эм­пиема плевры.

Обезболивание. Местная ане­стезия. Техника операции. делают диагностический прокол плевры. вдоль межреберъя производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через разрез враща­тельными движениями сквозь мягкие ткани межреберья прово­дят троакар. Стилет троакара извлекают, вводят резиновый дренаж Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединя­ют стеклянной канюлей с резиновой трубкой Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирую­щим раствором. Торакоцентез. При ограниченных эмпиемах у детей для введения дренажной трубки делают торакоцентез — небольшой разрез через все ткани межреберья.

70.Хирургическая анатомия легких Лёгкие делят на 3(П) и 2(Л) доли, 4 зоны(верхняя, нижняя, передняя, задняя), 10 сегментов(3-бронхолёгочных, 1 верхний, 4 базальных, 2 средних) Междолевая борозда Л.лёгкого-линия, соед остистый отросток III грудного с границей между костной и хрящевой частью IV ребра. Всё, что выше=верхняя доля, ниже=нижняя. Деление на сегменты-позволяет более точно определить локализацию очага, даёт обоснование для выполнения рациональных резекций(экономных). Доступы. Передне-боковой(положение на спине,разрез на уровне 3 ребра) и задне-боковой(на здоровый бок, разрез на уровне остистого отростка IV грудного по паравертебральной линии) Ушивание раны лёгкого Показания кровоте­чения из легочной ткани и признаки закрытого пнемоторакса. наложения лигатур на месте пов­режденного сосуда, При наложении шва на легкое с тем, чтобы он останавливал кро­вотечение и прочно держался, следует учитывать топографию сосудов. Во избежания соскальзывания и ослабления соседних швов на ле­гочной ткани показано использовать узловатые швы. Рану легкого за­шивают кетгутовыми швами, захватывая ткань до ее дна с таким расчетом, чтобы после затягивания нитей не осталось полостей. Швы накладывают в соответствии с ходом сосудов. После зашивания всей раны необхо­димо наложить добавочный серо-серозный шов захватывающий висце­ральную плевру, и подшить рану к пари­етальной плевре.Пневмотомия.Предотвращение попадания гноя из абсцесса в плевральную полость. Может 1(при наличии в зоне абцесса спаек париетальной плевры с висцеральной, выраженная интоксикация) или 2 этапа. Техника. Разрез вдоль ребра , резекция 1-2 ребра, рассечение внутренней пластинки надкостицы ребра, в полость абсцесса-тонкую резиновую трубку, зашивают редкими швами края, давящая повязка.2-моментная: 1)разрез мягких тканей по ходу ребра, резекция 2 рёбер, отделяют межрёберные мыжцы от внутригрудной фасции, смазывают пов-ть плевры йодной настойкой, в полость=марлевый томпон, рану-наглухо редкими швами. 2)через 8-10 дней, после образования спаек, делают разрез через спайки до лёгкого, пункция, в полость а/б и дренаж, накладывают 2-3 узловых шва.