71.Понятие о воротах

Ворота легких, корни легких. На внутренней пов-ти легкого расположены ворота, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, располо­женное на внутренней (средостенной) поверх­ности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины. Корень легкого уплощен спереди назад, покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. В корне левого легкого наиболее верхнее по­ложение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Резекция 1)Выделение лёгкого от сращений;2)Обработка лёгочных сосудов и бронхов; 3) Дренирование плевральной полости Пневмонэктомия Вскрытие плевры, разделение спаек лёгкого тупым способом, оттесняют лёгкое, надсекают плевру ниже v.azygos, выделение и перевязывание вен и артерий, удаление лёгкого, зашивание медиастенальной плевры, ввод а/б, разрез в 8-9 м/реберье, постановка дренажа, грудную клетку закрывают послойно, сближают рёбра швами ч/з м/реберья.

72.Определение понятия »Средостение»-часть грудной полости, ограничен­ная сбоков средостенными плеврами, сзади телами груд­ных позвонков, спереди - задней поверхностью грудины.

Снизу ограничено диафрагмой, а сверху оно сообщается с полостью шеи через apertura thoracis superior. Средостение делится на переднее(сердце с перикардом,восходящая аорта, дуга аорты, лёгочный артериальный ствол, верхняя полая вена, легочные вены, вилочковая железа, лимфотич.узлы, диафрагмальные нервы, трахея, начальные отделы главных бронхов) и заднее(нисходящая аорта, межрёберные артерии, пищевод с блуждающими нервами, грудной лимфатич.проток, непарная и полунепарная вены с межрёберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные стволы, лимфотич.узлы), границей между ко­торыми является плоскость, проведенная на уровне бифуркации тра­хеи.

Ретростернальное пространство, часть переднего средостения находящаяся тотчас позади грудины.. Его расширении отмечается при увеличении вилочковой железы, Ретрокардиальное пространство находится позади левого предсердия. При выбухании стенки левого предсердия кзади оно суживается, что является симптомом застоя крови в левом предсердии (при митральном пороке). Средостение имеет широкие связи с клетчаточными пространства­ми шеи, откуда патологические процессы могут переходить в переднее и заднее средостения. Доступы. Широкие межрёберные разрезы и рассечение грудины(стернотомия), положение на спине-передние доступы, на животе-задние, на боку-боковые.

73.Хирургическая анатомия Сердца(cor). Поверхности: передняя (грудинно-рёберная), нижняя (диафрагмальная), задняя (позвоночная). Передняя-частью прилежит к грудине и рёберным хрящам, отделяясь перикардом. С боков отделена рёберно-медиастенальными пазухами и переднями краями лёгкого. Задняя(ЛП, часть ПП)-примыкает к органам заднего средостения.Нижняя(ЛЖ,ПЖ,часть ПП)-отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка. Скелетотопия. Правая граница-от вернего края III рёберного хряща до нижнего края V, кнаружи от стернальной линии. Левая-идёт кверху от нижней дугообразно до III ребра, не доходя 2см. срединно-ключичной линии, поднимается вверх до II межреберия. Нижняя-от нижнего края V рёберного хряща, слегка косо влево и вниз, к V левому межрёберному промежутку, между парастернальной и срединно-ключичной(не доходя 1см.) Кровоснабжение.Артерии возникают из восходящей аорты в виде правой и левой венечных артерий. В борозде между желудочками-нисходящая ветвь венечной артерии, её сопровождат большая вена сердца. Вены сердца образуют коллектор-венечный синус(на задней пов-ти сердца в венечной борозде и открывается в ПП) Иннервация. Ветви обоих блуждающих нервов, верхних гортанных, возвратных нервов, обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных(иногда веточек от ansa servicalis с обеих сторон). Образуют аортально-сердечное сплетение(поверхностное и глубокое).Лимфатика. Бифуркационные, верхние передние средостенные лимфатич.узлы, в них пути оттока лимфы из сердца, лёгких и пищевода. Пороки могут выражаться в дефектах развития самого сердца(незаращение межпредсердной перегородки, овального отверстия), магистральных сосудов(незаращение батолового протока, сужение аорты и легочной артерии) и комбинированные(тетерада Фалло-незаращение межжелудочковой перегородки, сужение лёгочной артерии, отхождение аорты от желудочков и гипертрофия их)

74.Хирургичесвая анатомия вилочковой жел Верхняя полая вена образуется путем слияния обеих плечеголовных вен, идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда, принимает в себя v.azygos. Справа v.cava sup. прилегает к правой средостенной плевре, слева-к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены — правая легочная артерия, а выше по­следней — правый бронх.

Дуга аорты имеет косое направление справа налево и спереди назад. Сзади лежат трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв, справа-начальный отрезок верхней полой вены.

Пересекая дугу аорты спереди, проходит левый блуждающий нерв (ветвь его-левый возвратный нерв-огибает дугу снизу и сзади), а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный_нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная ве­на.

Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через ко­торый дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту. Отходящие от выпуклой поверхности дуги артерии поднимаются кверху позади левой плечеголовной вены. Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до пе­рехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты. Диафрагмальные нервы (nn.phrenici) проникают в грудную полость, распо­лагаясь между подключичными артерией и веной.

В средостении правый диафрагмальный проходит между верхней по­лой веной и медиастинальной плеврой, Левый пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнутри от n.vagus Диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня легкого, тогда как nn.vagus-позади корня легкого.

Доступы. Широкие межрёберные разрезы и рассечение грудины(стернотомия), Положение на спине-передние доступы, на животе-задние, на боку-боковые. Вилочковая железа (тимус) расположена в верхнем межплевральном промежутке и приле­жит к загрудинной фасции. Позади расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади-перикард, окружена тонким фасциальным футля­ром, от которого отходят отроги. Снару­жи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами плечеголовных вен, ду­ги аорты, перикардом, с переходными реберно-средостенными складками плевры и загрудин­ной фасцией. Коартация аорты. Эндотрахеальный наркоз, доступ-левосторонняя боковая торакотомия с резекцией 4 ребра, перевязка крупных артериальных коллатералей в грудной стенке, накладывают прямой анастамоз или сосудистый гофрированный протез.

75.Топография сердца и Перикарда занимает нижний отдел переднего средостения. Ниж­няя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы; через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отде­ленным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки. Передняя стенка пери­карда примыкает к грудине и реберным хрящам; тре­угольник безопасности Войнич-Сяноженцкого, чаще всего соответствует VI и VII левым реберным хрящам вблизи места их прикрепле­ния к грудине.

Задняя стенка перикарда прилегает к органам заднего средостения, в ча­стности к пищеводу, трахеобронхиальным лимфатическим узлам Сверху примыкает вилочковая железа. Сердце. Правая граница-от вернего края III рёберного хряща до нижнего края V, кнаружи от стернальной линии. Левая-идёт кверху от нижней дугообразно до III ребра, не доходя 2см. срединно-ключичной линии, поднимается вверх до II межреберия. Нижняя-от нижнего края V рёберного хряща, слегка косо влево и вниз, к V левому межрёберному промежутку, между парастернальной и срединно-ключичной(не доходя 1см.) Внеплевральным доступом(при слипчивыx и выпотных перикардитах, при операциях на "сухом" сердце со вскрытием его полости), проникают в средостение через межплевральный промежуток, достигается продольным рассечением грудины на всем протяжении, Т-образным разрезом; чресплевральный доступ из передне-бокового разреза по 3 или 4 межреберью слева, сопровождается вскрытием одной или обеих плевральных полостей, соз­дают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов. Перикардиотомия(вскрытие околосердечной сорочки) Показания. Гнойный перикардит, ранения сердца, инородные тела в по­лости перикарда.

Положение больного на спине, головной конец стола приподнят. Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия, наркоз. Техника операции(Минц). Разрез кожи длиной 6-8 см вдоль нижнего края хряща VII ребра слева, начиная от основания мечевидного отро­стка, рассекают надхрящницу, отслаивают ее и резеци­руют выделенный участок реберного хряща, разрезают задний листок надхрящницы и захватывают vasa thoracica interna, оттесняют диафрагму. Раздвигают рыхлую клетчатку, участок перикарда прошивают 2 лигатурами, между ними рассекают перикард, вводят р-ры а/б-ков, вставляют дренаж, края раны сближают редкими швами. Пункция перикарда Показания: скопления жидкости в полос­ти перикарда Обезболивание местная анестезия 0,5 % р-ром новокаина. Длинную иглу, вводят между мечевидным отростком и левой частью реберной дуги под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, пря­мую мышцу живота с апоневрозом После прокола перикарда через иглу эвакуи­руют жидкость, Ушивание раны сердца. используют чресплевральный доступ. Положение на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен.

Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия.Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют гори­зонтально по 4 межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры и пересекают хрящ IV ребра. Рану ушивают узловыми шелко­выми швами с таким расче­том, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Швы затягива­ют до соприкосновения краев ра­ны, избегая прорезывания мыш­цы, перикардиальную полость осво­бождают от сгустков крови; раз­рез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану груд­ной клетки зашивают послойно.

76.Хирургическая анатомия Сосуды сердца Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: правой венечной и левой венечной, являющимися первыми ветвями аорты. Правая венечная (a.coronaria cordis dextra) берет начало от аорты, на уровне правой пазухи, спускается вниз по ее стенке, достигает право­го края сердца. Отдав переходит на заднюю (диафрагмальную) поверхность серд­ца, доходит до продольной борозды сердца, Левая венечная (a.coronaria cordis sinistra), начинаясь на уровне левой пазухи аорты, идет влево позади кор­ня легочного ствола, позади ствола делится на две ветви-переднюю межжелудочковую и огибающую. Венечный синус лежит на задней поверхности сердца в левой венечной борозде, между ЛП и ЛЖ, В венечный синус несут кровь Большая вена сердца(v.cordis magna)впадают вены передней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки и иногда вблизи си­нуса—Задняя вена левого желудочка (v.posterior ventriculi sinistri) Косая вена ЛП (v.obliqua atrii sinistri) Направляясь вниз и вправо по задней стенке левого предсердия, она вливается в ве­нечный синус. к венам сердца необходимо отнести среднюю вену сердца, малую вену сердца, передние вены сердца, наимень­шие вены сердца Аортокоронарное шунтирование. Показанием является ИБС в случаях, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена. Оперативный доступ — срединная стерното­мия, выделяют из эпикардиального ложа соответствующую коронарную артерию, перевязывают ее дистальнее места окклюзии и пересекают.

77.Хир. анатомия грудного отдела Пищевода (oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и про­ходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка. На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью при­легает к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он распологается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пищевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпе­реди, располагаясь впереди грудной аорты От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой за­ложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода-трахея, а ниже дуга аорты, левый бронх и перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия На уровне корня легких подходят блуждающие нервый. Слева, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей. Доступ осуще­ствляют разрезом по 6 или 7 межреберью, которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако-абдоминальный дос­туп). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так, например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аор­ты рекомендуется правосторонний передне-боковой доступ по 6 межре­берью с резекцией VII ребра; для подхода к нижнему отделу и кардии приме­няют левосторонний разрез по 7 межреберью; Абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia).

78.Хир. анатомия заднего средостения расположены в следующем порядке. В продольном направлении по телам позвон­ков: проходят: v.azygos (в нее впадают правые межребер­ные вены), ductus thoracicus, aorta thoracica, v.hemiazygos (в нее впадают левые межреберные вены). Позади аорты проходят в поперечном направлении конеч­ный отдел v. hemiazygos, впадающий в v.azygos, Кпереди от непарной вены и грудного протока находится пищевод, Слева от пищевода располагается нисходя­щая аорта; Грудная аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, Спереди и частью справа от пищевода находится трахея и ее бифуркация. Справа от пищевода, видны составные части корня правого легкого. Доступ осуще­ствляют разрезом по 6 или 7 межреберью, которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако-абдоминальный дос­туп). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так, например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аор­ты рекомендуется правосторонний передне-боковой доступ по 6 межре­берью с резекцией VII ребра; для подхода к нижнему отделу и кардии приме­няют левосторонний разрез по 7 межреберью; Абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia). Пластика пищевода. Трансплантант: тонкая, толстая кишка, желудок. Различают: антеторакальную, ретростернальную, ретрокостальную, заднемедиастенальную пластику Показания: рубцовые сужения пищевода, экстрипация грудного отдела пищевода. Пример: Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину.(1 этап-петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща;2-этап-соеденяют конец кишки с шейным отделом пищевода)

79.Топография Диафрагмы в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от ме­чевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII—XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиаль­ном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожиль­ную часть (centrum tendineum), Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны 3 ножки: ме­диальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hi­atus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатиче­ский проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от пре­дыдущего, — оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и сопри­касаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций-"слабые уча­стки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает воз­можность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно Артериальное снабжение осуществля­ют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа.phrenicae superiores, aa. intercostales. Иннервацию осуществляют nn, phrenici, nn. intercos­tales, ветви nn. vagi и sympathici При оперативных вмешательствах используют 4 типа доступов: трансабдоми­нальный, трансторакальный, торакоабдоминальный и комбинированный (последовательно про­изводят лапаротомию, а затем торакотомию). При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из транс­абдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области грудино-реберного или пояснично-реберного треугольника ушивают узловыми или П-образными швами. При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроно­вая сетка, пластика поливинил алкоголем), иног­да с дополнительной тампонадой печенью, се­лезенкой. Колотые и резаные раны дифрагмы ушива­ют отдельными швами с расстоянием между ними 0,5—1,0 см В случае невозможности сближения краев раны применяют пластмассовые пластины из поливинилалкоголя,

81.Топография Паховый канал проецируется над внутренней половиной паховой св-ки (П.С.).

Содержимое: семенной канатик (покрытый поперечной фасцией и брюшиной, состоит из ductus deferens, с-дов, r.genitalis n.genitofemoralis), у женщин – круглую св-ку печени. Перед ними проходит n.ilioinguinalis. Поверхностное кольцо (проецируется на латеральную ямку)-образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза НКМЖ Глубокое кольцо (проецируется в медиальную ямку)-образовано отверстием в поперечной фасции (она увлекается за семенным канатиком в П.К.), и ограничено falx inguinalis (соединенное сухожилие ПопМЖ и ВКМЖ) и lig.interfoveolare (св-ка Гессельбаха). Паховый треугольник ограничен П.С., наружным краем ПрМЖ и горизонтальной линией, проходящей через границу м-ду верхней и средней третью П.С. Паховый промежуток – м-ду верхней и нижней стенками П.К., медиально нах-ся ПрМЖ. Стенки пахового канала: 1)Передняя – апоневроз НКМЖ, волокна ВКМЖ и, в верхней части П.С.–ПопМЖ. 2)Задняя – поперечная фасция. 3)Нижняя – паховая св-ка - обр-ся путем подворачивания апоневроза НКМЖ. 4)Верхняя–нижние края ПопМЖ и частично ВКМЖ. На брюшине образуются складки, между plica umbicalis mediana et. plica media образуется fossa supravesicalis, между plica media et plica lateralis-fossa inguinalis lateralis)

Медиальная паховая ямка по положению соответствует поверхностному паховому кольцу,

Латеральная-глубокому паховому кольцу. Этапы грыжесечения. Положение-на спине. Разрез параллельно и выше паховой связки 1)Рассечение грыжевых ворот; 2)Выделение грыжевого мешка;3)вскрытие мешка;4)Вправление содержимого мешка в брюшную полость;5)прошивание шейки мешка;6)отсечение переферической части мешка;7)Выполняют пластику пахового канала. Способы пластики. 1)Укрепление передней стенки пах.канала при помощи дубликатуры апоневроза наружней косой мыжцы(Мартынов) или подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке над Семен.канатиком(Бобров, Жирар, Спасокукоцкий, Кимбаровский); 2)укрепление задней стенки пах.канала путём подшивания мышц брюшной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком(Бассини)

80.Топография переднее-боковой стенки живота 4 линиями (lin. bicostalis, lin. bispinalis, и линии по наружному краю ПрМЖ) ПБС делится на 3 парных и 3 непарных области. Кровоснабжение ПБС:1). Из системы бедренной артерии: a.epigastrica superficialis, a.circumflexa ileum superficialis и a. pudenda externa.2). Ветвь наружной подвздошной артерии – a. circumflexa ileum profunda.3). Из брюшной аорты – 4 парные поясничные артерии.4). Из грудной аорты - 6 нижних м/р артерий. 5). Из a.epigastrica superior (ветвь a.thoracica int. из системы подключичной артерии. Иннервация ПБС: 1). 6 нижних м/р нервов – боковые и передние кожные ветви..2). Из поясничного сплетения – n.ileoinguinalis и n.ileohypogastricus. Топография латерального отдела ПБС 1). Кожа – тонкая. 2). ПЖК – в нижней части более развита. 3). Поверхностная фасция – к-рая делится на а). поверхностный листок – рыхлый, переходит на бедро,б). глубокий листок – плотный, направляется к П.С. и наз-ся Томпсонова пластинка. м-ду листками проходят a.epigastrica superficialis, a.pudenda ext. и a.circumflexa ilium superficialis 4). Собственная фасция – очень тонкая.5). Наружная косая м-ца живота – нач-ся от 8 нижних ребер и, подворачиваясь, обр-ет., лакунарную (жимбернатову) св-ку и lig. reflexum. 6). Первая межмышечная фасция, в ней проходят 2 нерва (на 2 см кнутри от spina il. a.s.): n.ileohypohastricum и n.ileoinguinalis.

7). Внутренняя косая м-ца живота (ВКМЖ) – начинается от 3-4 нижних ребер, книзу обр-ет m.cremaster. 8). Вторая мыжмышечная фасция – содержит 6 нижних м/р артерий, 4 поясничные артерии и a. circumflexa ileum profunda. 9). Поперечная мышца живота – отступя от наружного края ПрМЖ, переходит в апоневроз, образуя спигелевую линию. В месте пересечения ее с дугласовой линией (нижний край вл-ща ПрМЖ – на 5 см ниже пупка) нах-ся слабое место. 10). Внутрибрюшная фасция (за поперечной м-цей она наз-ся поперечной фасцией). 11). Предбрюшинная клетчатка – в ней проходят a.circumflexa ileum profunda и a.epigastrica inferior. 12). Париетальный листок брюшины. Разли­чают лапаротомию лечебную и диагностическую, Разрезы брюшной стенки. Продольные разрезы. 1.Срединный разрез по белой линии живота с обходом пупка слева 2.Парамедианный проводят соответ­ственно внутреннему краю прямой мышцы жи­вота, 3.Трансректальный. Рассекают переднюю и зад­нюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон 4.Параректальный Ленандера произ­водят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Косые разрезы по краю реберной дуги или параллельно паховой связке, несколько под углом к ней. Поперечные разрезы производят с пересече­нием одной или двух прямых мышц живота. Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) Применяют при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени. Угловые разрезы производят при необходи­мости продления ранее произведенного разре­за в другом направлении под углом (при досту­пах к печени, селезенке). Пункция брюшной полости — прокол перед­ней брюшной стенки с помощью троакара. Анастамозы. кава-кавальные: 1.v epig. sup, thoracoepigastr. + v epig inf, superf. 2. v azygos, hemi, lumb asc + vv lumb dex,sin. 3. rr spinales vv intercostales + rr spin vv lumbales. Kава-портальные: 1.v epig sup + vv paraumbilicales. 2.vv esophageus + v gastrica sin. 3. v epig inf + vv paraumbilicales. 4. v rectalis med,inf + v rectalis sup.

82.Понятие о паховрм треугольникеЧасть подвздошно-паховой области, в которой находится паховой канал, называется паховым треугольником. Сторонами его являются: вверху--горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки, внизу — паховая связка, медиально — наруж­ный край прямой мышцы живота В паховом канале различа­ют 4 стенки. Передней-апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней— ниж­ние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка обра­зована загнутым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована поперечной фасцией. Проме­жуток между верхней и нижней стенкой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток он имеет большое значение в патогенезе паховых грыж. С медиаль­ной стороны его ограничивает наружный край влагалища прямой мышцы жи­вота, а также один из пучков m. cremaster, начинающийся от этого влагалища. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют. Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжени­ем тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элемен­тов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал, а только через наружное его отверстие, которое находится поч­ти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи — прямой. Грыжевой мешок при этой паховой грыже расположен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мошонку.

Пластика по Бассини.Подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке позади семенного канатика, сшивание внутреннего и наружнего лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика. Способ Кукуджанова. Приподнимают внутреннюю косую м.живота, сшивают сверху апоневроз поперечной мышцы вместе с рассечённой поперечной фасцией, с задневерхнем краем паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции.

83.Топография пахового каналаВ паховом канале различа­ют 4 стенки и 2 отверстия Передней стенкой считается апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней—ниж­ние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка обра­зована загнутым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована поперечной фасцией, укре­плена за счет различно выраженных сухожильных образований: (falx inguinalis, lig. inteffoveolare). С наружной сторо­ны поперечная фасция в пределах пахового промежутка укреплена межъямковой связкой (lig. interfoveolare), расположенной между медиальной и латераль­ной паховой ямкой. Косая паховая. Выпячивание брюшины происходит через внутреннее паховое кольцо(соответственно наружной паховой ямке), грыжевой мешок располагается внутри семенного канатика. Способ Жирара-Спасокукоцкого. Одновременное проведение швов через верхний(внутренний) лоскут апоневроза наружней косой мышцы, через поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку над семен.канатиком. Способ Жирара. Подшивание внутренней косой и поперечной к паховой связке(П.С.), подшивание верхнего лоскута апоневроза наружней косой к П.С., Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему. Мартынов. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза наружней косой к П.С. Кимбаровский(его шов). Прокалывают верхний лоскут апоневроза, захватывают внутреннюю косую и поперечную, после выкола этой же лигатурой прошивают паховую связку. Швов накладывают несколько.

84.Хир. анатомия ущемлённых,врожд. и скольз. пах грыжПри врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, гры­жевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. цель операции — не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной по­лостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика. Обезболивание — инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневско­му. При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов операции изменяют. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажа­ют апоневроз и наружное паховое кольцо, наружную часть грыжевого мешка выделяют, мешок вскрывают, рассекают наруж­ное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала. Когда внутреннее отверстие бедренного канала ("воронка") становится отчетливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок Особенностью скользящей грыжи является то, что в состав стенки ее гры­жевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной.. возникает опасность вскрыть кишку или отсечь ее вместе с мешком. при скользящей грыже выделя­ют лишь ту часть мешка, которая находится дистальнее (ниже) расположенно­го в ее стенке органа. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятившегося органа. Отверстие в оставшейся части мешка ушивают непре­рывным обвивным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость жи­вота.

85.Топограф. паховой области и бел. Линии животаБелая линия живота (linea alba abdominis). образуется за счет перекре­щивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с пра­вой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и на­правление ее соответствует срединной линии тела Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5-8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком-1,5, см, а на уровне пупка=2-2,5 см Ниже она суживается, становится толще. Вблизи лобка она целиком распо­лагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстоя­ния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В боль­шинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвон­ка. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка;. Кожу и подкожную клетчатку рассека­ют до апоневроза белой линии. производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; после этого мешок вскрывают Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединя­ют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лос­кут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелко­выми дпвами. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ. Над местом грыжевого выпячивания производят попе­речный или продольный разрез кожи.. Захватив жировик, вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки,. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают,. Жировик вытягивают и рассекают ножницами,жировик с мешком прошивают тонкой нит­кой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю по­гружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловы­ми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

87.Топография Сальниковая сумка, огра­ничивает собой щелевидное пространство, расположенное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки (С. И. Елизаровский). Сумка сооб­щается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum При отсутствии спаек (в результате воспалительного процесса в окруж­ности желчных путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы) сальниковое отверстие пропускает чаще один, реже — два; при наличии спаек отверстие может быть закрыто. Сальниковую сумку ограничива­ют непосредственно спереди и сзади два листка брюшины — передний и зад­ний, участвующие в образовании передней и задней стенок. Передний листок сальниковой сумки покрывает хвостатую долю печени от зад­него края органа до печеночных ворот. Отсюда передний листок идет к малой кривизне желудка, по пути образуя заднюю пластинку малого сальника,

Стенками сумки являются спереди — желудок и малый сальник; сзади — листок пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, левую почку, левый надпо­чечник, аорту, нижнюю полую вену; снизу — левая часть брыжейки поперечноободочной кишки; слева — селезенка с ее связками; верхняя и правая стен­ки самостоятельно не выражены

90.Топография органов Нижний этаж брюшной полости простирается от ПОК до полости малого таза, и содержит тонкую и толстую кишки. В нижнем этаже располагаются 2 брыжеечных синуса, 2 боковых канала и 5 карманов.Правый брыжеечный синус:

ограничен брыжейкой ПОК, ВОК и брыжейкой тонкой и сигмовидных кишок. Сообщается с левым синусом над дп-тощим изгибом. Левый брыжеечный синус:

ограничен НОК и брыжейками ПОК, сигмы и тонкой кишки. Сообщается с малым тазом.

Правый боковой канал:вверху переходит в прав. поддиафрагмальное пространство, внизу -в прав. подвздошную ямку.Левый боковой канал:Вверху отграничивается от левого поддиафрагмального пространства lig.phrenicocolicum, внизу переходит в левую подвздошную ямку, а затем – в малый таз.Карманы нижнего этажа:

1). Recessus duodenojejunalis – нах-ся позади соответствующего изгиба на ур-не L2-L3.

2). Rec. iliocaecalis superior – м-ду верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК.

3). Rec. iliocaecalis inferior – м-ду ним же и слепой кишкой.

4). Rec. retrocaecalis – позади слепой кишки.

5). Rec. intersigmoideus – между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму.

88.Топография органов Верхнего этажа брюшной полости содержит печень, желудок, селезенку, ПЖ, верхнюю часть ДПК и несколько пространств: Правое поддиафрагмальное пространство:ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени, сзади правыми венечной и треугольной св-ками печени, слева – серповидной св-кой печени, справа – диафрагма, спереди- ПБС и диафрагма. Сообщается с правым боковым каналом. Подпеченочное пространство (bursa subhepаtica) тоже относится к правому поддиафрагмальному пространству, и нах-ся между нижней пов-тью правой доли печени и брыжейкой ПОК, справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.

1). В передний отдел обращены Ж.П. и верхне-наружная поверхность ДПК.

2). Задний отдел (печеночно-почечный карман) – нах-ся у задн. края печени, справа от позв-ка.

Левое поддиафрагмальное пространство:Сообщается с правым ч-з щель м-ду круглой св-кой печени и lig. hepatoduodenalis. Состоит из нескольких частей: 1). Bursa hepatica sinistra – ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой долей печени, справа – серповидной св-кой, сзади – левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени. 2). Bursa pregastrica – ограничена сзади малым мальником и ж-ком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и ПБС, справа – серповидной и круглой св-ками печени. 3). Saccus lienis – нах-ся в латеральном отделе предыдущей и содержит селезенку. Ограничена 3-мя св-ками – lig. phrenicolienale (слева и сзади), lig. gastrolienale (сверху) и lig. phrenicocolicum (снизу, она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала).Сальниковая сумка:нах-ся позади желудка и сообщается с подпеченочным пространством правой печеночной сумки через Винслово отверстие (к-рое ограничено спереди lig. hepatoduodenale, сзади- НПВ и lig. hepatorenale, сверху – хвостатой долей печени, снизу – lig.duodenorenale и верхней частью ДПК).Стенки сальниковой сумки: а). передняя – малый сальник, задняя стенка желудка и lig. hepatogastricum, б). задняя – париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплетения), в). верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма, г). нижняя – брыжейка ПОК,

д). левая – селезенка и ее связки (lig. gastrolienale и lig.phrenicolienale). Между малой кривизной жел-ка и передней поверхностью ПЖ натянуты 2 plicae gastropancreaticae (при этом в сальниковой сумке образуются верхне-правый и нижне-левый отделы, которые сообщаются через for. gastropancreaticum) Левая складка идет от малой кривизны и содержит a.gastrica sin., v.coronaria ventriculi и л/у. Правая складка идет от пилориса и начальной части ДПК и содержит л/у и иногда a.hepatica communis. Карманы сальниковой сумки:1). Recessus vestibuli bursae omentalis 2). Rec. omentalis superior – м-ду хвостатой долей печени и поясничной частью диафрагмы. 3). Rec. omentalis inferior – м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК. 4). Rec. lienalis – м-ду – lig. gastrolienale и lig. phrenicolienalis. 5). Позадикардиальный заворот –м-ду задней стенкой ж-ка и париетальной брюшиной. Отделен от верхнего заворота lig. gastropancreaticum. К полости СС относится также щель м-ду листками большого сальника. Малый сальник:состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую: lig. phrenicogastricum (слева), lig. hepatogastricum (в середине), и lig. hepatoduodenale (справа). В толще lig. hepatogastricum проходят aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi и л/у. В толше lig. hepatoduodenale нах-ся: слева – печеночная артерия, справа – холедох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пузырный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагается нервное сплетение (plex. hepaticus ant.), а между воротной веной и холедохом – plex. hepaticus post. Большой сальник: образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней поверхностей ж-ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и переходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ. Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum.

92)Хир. Анатомия Чревного ствола-непарная органная ветвь, отходящяя от передней полукружности аорты, на уровне 12 гр. позвонка. Делиться на 3 ветви: a/gastrica sin/, a/hepatica communis, a.lienalis. Вокруг него двумя полулуннами ганглями – солнечное салетение. Сдавление ганглими солнечного сплетения-синдров нейро-ишемический болевой синдром.

94) Пункция брющной полости. Целью операции является эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости. Прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на опе­рационный или перевязочный стол.

Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом; кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на мес­те пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно к поверхности живота, прокалывает брюшную стенку. Когда троакар прошел через стенку живота, вынимают стилет и на­правляют струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутри-брюшного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме то­го, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

95) Ход брюшины: с перед. стенки животана верх. пов-ть печени (в саг. плоск. lig.falciformis, teres hepatis, во фронт. плоск. lig. coronarium, lig.triangularis dext. et sin)к воротам печени, 2 листка на желудок это сначала малый сальник – lig.hepatoduoden.(справа холедох, слева a.hepatica, сзади v.porta), lig.phrenicigastr.(a.gastr.sin), lig.hepatogastr.(aa.gastr. dext. et sin). Желудок не прикрыт брюшиной только в месте СНП (учитывать при резекции, иначе несостоят. швов). С желудкабольшой сальник (cлабо выражен у детей, быстр. развитие остр. восп.)к передневерх. отделу попереч.киш-ки, здесь lig.gastrocolicum ( a.gastrioepiploica пр.и лев,доступ к bursa oment.) далее на зад. бр. стенку (в. лист – зад. стенка b.oment., затем к воротам печени; нижний подвора-чивается и вновь на попереч. colon ->mesocolon. transv). Да-лее на тонк. кишку, формир. брыж. (слева направо, всерху вниз). Тут а.mesenterica sup, inf. Далее на восх. и нисх. от-делы (брыж. нет, только фасция Тольги), затем на сигму (хор. брыжейка, интра-), далее на rectus, uterus (зад. дугл. пр-во, 9 связок матки), на моч. пузырь (перед. д. пр-во), далее при переходе на перед. бр. стенку – plica transv. (над предпузыр. кл. пр-вом с предпузыр. веноз. сплетениями  эмболия лег. арт).

93) Основные виды киш. швовОсн примером при операции на полых органах ЖКТ - кишечный шов. Он применяется на всех органах, стен­ки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделан­ных по ходу оперативного вмешательства, например при наложении анастомозов (соустьев) между различными уча­стками кишечника, между кишечником и желудком. При наложении шва надо учитывать футлярное строение стенок пи­щеварительного тракта, состоящих из на­ружного серозно-мышечного слоя и внут­реннего — слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологиче­ские и механические свойства составляю­щих их тканей: пластические свойства се­розного (брюшинного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои. В наст время общепринятым является двухрядный, шов Альберта - сочетание 2 видов киш швов: ч/з все слои - серозную, мышеч­ную и слизистую оболочки — шов Жели и серозно-мышечного шва Ламбера. При серозном шве Ламбера на каж­дой из сшиваемых стенок вкол и выкол де­лают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэто­му шов этот принято называть серозно-мышечным. Шов Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицирован­ным, "грязным", шов Ламбера — наруж­ным, неинфицированным — "чистым". Внутренний (сквозной) шов, проходя через подслизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влия­нием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемо-статическим, так как захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое. Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложе­нии основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происхо­дит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки. Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содер­жимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся ма­териал — шелк.

При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный ге­мостаз, минимальную травматизацию и главным образом асептичность.

Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недос­таточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза. Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные ис­следования (И. Д. Кирпатовский) выявили серьезные недостатки сквозного ки­шечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее некроз, от­торжение с образованием дефектов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глу­бину стенки кишки; в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15—30 дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травми­рующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов подслизистой — суб-мукозный шов (И. Д. Кирпатовский) или подслизистой со слизистой (А. Г. Са­виных) обеспечивает при условии щадящей техники, т. е. без употребления за­жимов, со взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6—9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.

96)Техника наложен кишечных швов Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по сво­ему характеру представляет один из следующих видов: вскрытие (то­ми я ) с последующим зашиванием полости, например гастротомия — вскры­тие желудка: наложение свища (стомия) — соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, на­пример гастростомия — свищ желудка, колостомия — свищ толстой кишки, хо-лецистомия — свищ желчного пузыря: наложение соустья (ана­стомоз) между отделами желудочно-кишечного тракта, например гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) — желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденостомия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; иссече­ние части или целого органа (резекция, эктомия), на­пример резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ. Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (арте­рий), множественные огнестрельные ранения. Обезболивание. Наркоз, местная анестезия. Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2—3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тща­тельно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пре­делах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжей­ки , предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладыва­ют лигатуры.

97)Топография 12П.К. Г: в эпиг. и пуп.обл. Ск: верз.гор.часть – хрящ 8 р, нисх. – от тела L1 до L3, ниж.гор. и восх. части – от L3 до лев.половины L2. Fl.duodenojejun.- L2. С: верх-интрапер, низ -экстра. Сверху прикрыта печ, снизу тон.кишкой. Зад сверху холедох и a.gastrojejun, снизу ниж.пол.вена и ворота почки, кнаружи печ.угол, кнутри головка panc. Части: верх, нисх, ниж (гориз, восх) Связки: Lig. hepatoduod. (холедох, а. hepatis, v. portae, plexus hepatis ant, post), d-renale, Трейтца (удерж. Fl.duodenojejun). Фатеров сосок на гр.м-ду ср. и ниж/3 нисх. части – место впад. холедоха и подж. протока. Кров: a.gastro-d.aa.panc-d.sup.ant. et post. A.mesent.sup aa.panc-d.inf.ant. et post. Образ. перед. и зад. арт. дуги, от них прямые арт. в стенки. Вены. Инн: вагусы (пара), сплет – солнеч. печен, верх. брыж, вер. и н. желуд, желуд-12п.к. Л: в брыжейку тон.к, lig.hepato-d, в обл. tr.coel, парааорт.л/у. Fl.duodenojejun. это перегиб при переходе duodenum в jej. Для опред. способ Губарева: больш.саль. и попер.к. отки-нуть кверху, нащупать у осн. mesocolon trans. L2, указ. пальцем скользить слева от позв. Здесь 2 складки и 2 кармана – duod.sup. et inf.грыжи Трейтца. В зависимости от ее характера и состояния больного производят резекцию желудка или ушивание прободного отверстия путем по­гружения перфорированного участка между двумя складками стенки желудка. Ушивание рекомендуют в тех случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 часов и отмечаются явления перитонита, а также у больных молодого возраста, не имеющих длит язвенного анамнеза. Ушивание дает стой­кое выздоровление до 50% случаев. Ушивание производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении. Этим избегают сужения просвета желудка и 12 кишки. Вколы иглой При на ложении швов делают в пределах здоровых тканей; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. После завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересад­ку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.

98) ТОПОГРАФИЯ Желудок. Г: в лев.подреб, собс.эпигаст. Ск: кардия – хрящ 7 р. слева на расст. 2,5 см от края грудины. Дно – ниж. край 5 р. по лев. сосковой л. Пилорус – на 4-5 см выше пупка по ср. л. С: перед-печень, слева-диаф. и пер.бр. стенка, зад-сальни.сумка с pancr,lien,почка и надпоч. Малая кривизна прикрыта лев. долей печ., большая с попер.кишкой. Связки: поверх. lig.gastrocolicum (aa.gastroepip. dex. et sin), lig.gast-rolien.(a.v.gast.brevis), lig.gastrophren, phrenicooesophag.(лев вагус и ветвь a.gast.sin), lig. hepatogast.(aa.gastr. dex. et sin, л/у) Глубокие: lig. gastropanc.(a.v.gast.sin.), pyloropanc. Кров: из чрев. ствола ч-з aa.gastroepip. dex. et sin, aa.gastr. dex. et sin, a.gast.brevis (от a.lien). Отток: внутри веноз. сплет, вены Инн: пр. и лев. вагус (пара), чрев. сплет.(сим) и его произв.(верх.и н.желуд, печен, селез, верх.брыж.сплет) Ли-мфа: интра- и экстра (к л/у мал. саль. По больш. и м.кривиз-не, парааорт, по ходу lig.hepatoduod,gastrolien,tr.coel). Гастротомия – удаление инород.тел, единич. полипов на ножке. На спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ верхн-есредин. Стенку желудка рассечь в продоль. напр. м-ду боль. и мал. кривизной: наложить 2 держалки, рассечь се-розу и мышцы, гемостаз, тщат. отгородить салфетками, слизистую захватить пинцетами и рассечь, отсосать содержимое, гемостаз слиз. Для осмотра зад. стенки рассе-чь lig.gastrocolicum (a.v.gastroepiploic.dex.sin) Ушить 2-ряд. швом (сквозной и серозно-мыш) Туалет брюш. полости и послойно зашить брюшина+мышцы, мышцы+мышцы, ПЖК+ фасции, кожа.

99) Операции на желулке Гастротомия – удаление инород.тел, единич. полипов на ножке. На спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ верхн-есредин. Стенку желудка рассечь в продоль. напр. м-ду боль. и мал. кривизной: наложить 2 держалки, рассечь се-розу и мышцы, гемостаз, тщат. отгородить салфетками, слизистую захватить пинцетами и рассечь, отсосать содержимое, гемостаз слиз. Для осмотра зад. стенки рассе-чь lig.gastrocolicum (a.v.gastroepiploic.dex.sin) Ушить 2-ряд. швом (сквозной и серозно-мыш) Туалет брюш. полости и послойно зашить брюшина+мышцы, мышцы+мышцы, ПЖК+ фасции, кожа. Гастростомия – при патологии выше входа в желудок. Свищи: времен. (или трубчатые-изнутри сероза), постоян. (или губовидные-изнутри слизистая) По Витцелю, по Кадеру по Топроверу, по Юхтину. На спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ слева трансректаль. Рассечь кожу, ПЖК, гемостаз, перед.ст. вла-ща мышцы, расслоить мышцу, зад. вла-ще рассечь (vasa epig.sup), попер.фас. с клетчаткой, брюшину, крючками Фарабефа расширить рану, вывести перед. стенку желудка, трубку, сшить сер-мыш. швом, левее наложить кисет. шов, проре-зать и сразу туда трубку и сразу затянуть шов. Вокруг наложить узловой шов. Гастропексия: к париет. брюш, к мышце и апо-зу, к коже. Гастроентеростомия – при неопераб. раке пилоруса, при пилоростенозе при наличии противопоказ. к резекции желу-дка, как дренир. или органосохраняющая (в соч. с вагото-мией) при язвах желуд. и 12п.к. Порочный круг - нарушение движения пищевых масс из же­лудка - пища не поступает в кишечник, а задерживается в же­лудке, двенадцатиперстной кишке и в приводящем колене тощей кишки, вы­зывая их растяжение. 2 случая развития порочного круга: 1) пищевые массы про­должают поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через гастроэнтеростомическое отверстие снова в желудок; 2) пищевые массы попадают через соустье из желудка не в отводящее колено подшитой петли то­щей кишки, а в приводящее, далее в двенадцатиперстную кишку и там задер­живаются, а иногда проникают ч/з привратник обратно в желудок. Разви­вающееся заболевание - симптом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую петлю, на­рушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается; попадая в желудок, она вызывает отрыжку, рвоту, может возникнуть демпинг-синдром с явл гипогликемии.

100) Основные этапы резекции желудка Резекция – при раке, полипозе, язвах, кровотеч. и перфор. язв. Резекция тоталь, субтот, 1/3, 2/3, проксим. отдела. Бильрот I. режут связки, желудок, потом собирают культю в складки и делают гастроэнтеростомоз конец в конец. По Гофмейстеру-Финстереру (Бильрот II). верх. сред. разрез. Мобилиз. ж-ка (рассечь lig. hepatogastricum в бессосудистых местах), лигировать a. gastr.sin.&dex. в 2х местах и пересечь. Найти fl. duodenojejun. и вывести к ж-ку. Наложить жомы на 12пк и пересечь, прошить, укрыть кисет. швом. Отсосать из ж-ка, наложить жом и прокисмальнее – зажим. Отрезать по жому, прошить по зажиму непрерыв. швом. Удалить ж-к. На остав-шуюся дырку наложить петлю тощей к-ки (как делали). Фик-сация привод. петли. Зашивание.

101,102) ТОПОГРАФИЯ Печень и воротная вена. Гт: Пр. подреб., собств. надчрев. обл., лев. подреб. Ск: прав. доля – VIмр по пр. сосковой линии. Лев доля – V мр по l. parasternalis sin. Ниж. край – середина м-ду пупом и меч. отростком. Син: Низ – жел-к, часть 12пк, печен. угол, часть ren, желч. пузырь. Верх – диафр. Перед – диафр, БС. Зад – XI,Xпозв, пищ., аорта, прав. надпоч, v. cava inf. Стр-е: покрыта tunica fibrosa; прав., лев, квадр., хвост. доли. Связ-ки: lig.falciformis, teres hepatis (v. umbilicalis, para-), lig. coro-narium (n. prhen), lig.triangularis dex, sin. Lig. hepatoduod. (холедох, а. hepatis, v. portae, plexus hepatis ant, post), lig. h-gastricum (a.gastr. dex, sin), h-renale, h-colicum. Доля, сектор, сегмент - часть печени со своим кровоснаб, желчеоттоком, иннервацией. Мезоперитонеально. Кров: приток – trunc. coel.a. hep. communisa.hep.propria2 ветви (пр.–прав. долю и cystica, левая – остальные доли, анастамозы)+ полая вена. Отток – vv. hepaticae (3-4)v.cava inf. Нерв: солн. сплет (снс), вагус (пнс), n. phrenicus dex. Лимф: в во-ротах печени, по ходу lig. h-duod., парааортальные, собств. печеночные. Сюда М из толстой кишки. Внутриорганные (М из рака ж-ка).

Шов печени. При поврежд. печени, конец операций. Разрез пошире, Рио-Бранко. Отступя на 1,5-2см от края прошивать 2 лигатурой со спец. иглой, не затягивать, смежные нити связать. При ранах тампонада сальником (оментогепато-пексия) Каво-кавальные анастомозы: 1). М-ду v. epigastrica inf. (приток v.iliaca ext.) и v.epigastrica sup. ( приток v.thoracica int.). 2). М-ду v.epigastrica superficialis (приток v.femoralis) и v.thoraco-epigastrica (приток v. axillaris) Порто-кавальные анастомозы: 1). М-ду венами пищевода и ко-ронарн. веной ж-ка (приток ВВ). 2). М-ду v.rectalis sup. (приток ниж. брыж. вены) и v.rectalis me-dia (приток v.iliaca int.) и v.recta-lis inf. (приток v.pudenda int.). 3). М-ду v.ren. sin. и v.mesent. inf. 4). М-ду v.testicularis и v.mes. sup. 5). М-ду v.epigastrica inf. и vv.paraumbilicalеs (притоки ВВ). Операции при портальной гипертензии. Показания. Цирроз печени при наличии асцита и кровотечений из расширенных вен желудка, пищевода и прямой кишки. Причиной повышенного давления в системе воротной вены может быть внутрипеченочная или внепеченочная блокада. Внутрипеченочная блокада является результатом разви­вающегося цирроза печени, внепеченочная — следствием закупорки главного ствола ворот­ной вены или одной из составляющих ее ветвей (чаще селезеночной). Существуют три типа операций для паллиативного лечения портальной гипертензии: 1) ангиоанастомозы, 2) органоанастомозы, 3) создание дренажа. Целью их является разгрузка воротной вены и отведе­ние асцитической жидкости. Создание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающими кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (оменто-гепато-диафрагмопексия), между сальником и почкой (оменторенопексия); сюда же относится сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма и др.). Соз­дание дренажей для отведения асцитической жидкости = вырезают уча­стки пристеночной брюшины (операция Кальба).

103) ТОПОГРАФИЯ Желч. пузырь. Гт: в пр. подреб и собств. надчрев. обл. Ск: пересечение лат. края m. rectus с реб. дугой или на продол-жении линии от сед. ости к пупку, пересеч. l. parastren. с линией м-ду концами Xр. Син: Лежит на ниж. пов-ти печени м-ду прав. и квадр. долями. Слева – привратник, слева и снизу colon transv, привратник, pancreas. Мезоперит. Дно, тело, шейка, ампула, duct. hepatis comm.+duct. cysticus= duct. choledochus (4 отдела: supra, retroduodenalis, intrapanc-reaticus, интрамуральный). Кров: a.hep.comma.hep. propria a.hep.dexa.cystica и пр.доля печени, a.hep.sin.(лев, квад, хвост.доли) и a.gastroduodenalis. Тр-к Кало: стороны – пуз. и печен. протоки, основ.- пр. печ. арт. Здесь и отходит a.cystica. Отток ч-з вену в пр. ветвь v.porta. Лимфа в л/у во-рот печени. Холецистектомия. доступ по Рио-Бранко (вниз от меч. отр. почти до пупа и влево к XI ребру. Пересекают м-цы, фасцию, брюшину. Печень вврех, cоlon вниз. Удаление от шейки: надсечь lig. hepatoduod. найти холедох, впадение duct. cysticus, перевязать шелком, у шейки зажать Бильро-том, отрезать, выделить a. lienalis – перевязать, пересечь. Пузырь выделить, убрать, все просушить, зашить. Дренаж. От дна: выделить, потом отсечь. Хуже – камни в протоки! Перед операцией ввести 4 тампона в: прав. бок. канал, поддиафр. про-во, в преджелуд. сумку, на colon transv. Новок. блокада сплетения и триады. Холедоходуоденостомия. Бок в бок. Выделяется холедох, холангиография, сближение 12пк и холедоха, сероз-мыш. швы на зад. стенку, рассеч-е к-ки и холедоха, 2й ряд швов, спереди 2 ряда, дренаж, тампон, зашить.

104) ТОПОГРАФИЯ Селезенка. Г: лев.подр. Ск: м-ду 9-11р. по ср.подмыш.л. Зад отстоит от позв. на 4-6 см – ур. Th10-11. С: интра, снар. диаф, снут. дно желуд, зад лев.почка, низ хвост подж.ж-зы и селез.угол. Зад. и пер.полюсы, наиб. подвижная. Связки: lig. gastro-l, phrenico-l (основ.СНП), panc-l (a.lienalis), phrenicocolicum (образ. слеп. мешок селез) Наруж. капсула, трабекулы, пульпа. Кров: a.lien. от чрев. ствола, ветви – вер, ниж, пер. и зад. Ана-зы редки.Отток по вене, сливаясь с вер.брыж.в. ворот.вена. Инн: селез.сплет. по ходу арт. Спленэктомия. Показания. Закрытые и открытые повреждения селезенки, спленомегалия, спленогенный цирроз печени, кисты (эхинококковые). Положение больного на спине с подложенным под нижний отдел грудной клетки валиком. Обезболивание. Наркоз. Техника операции. Доступы: 1) косой разрез, параллельный левому ребер­ному краю; 2) при большом размере селезенки и обширных спайках — торако-абдоминальный доступ с одновременным вскрытием брюшной и грудной по­лостей . Если чревосечение было сделано верхним срединным разрезом по поводу закрытой травмы органов с неустановленной локализацией, то для доступа к поврежденной селезенке к продольному разрезу добавляют поперечный разрез влево к реберной дуге (Т-образный), подобно разрезу, применяемому справа при разрыве печени. Основной прием заключается в перевязке сосудов, иду­щих в желудочно-селезеночной связке. После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягива­ют вправо, селезеночный угол ободочной кишки — книзу и выводят в рану се­лезенку. Когда селезенка освобождена от спаек, а так же от селезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевяз­ке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезеноч­ной связки. Для этого между желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связкой проделывают отверстие и, охватив через него пальцами левой руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней селезеночную артерию и вену. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, перевязывают сначала артерию, а затем вену, накладывают две шелковые лигатуры.

105) ТОПОГРАФИЯ Подж.ж-за. забрюшинно. Г: в эпиг. и лев.подр. Ск: ниж.край на 5 см выше пупка, верх-на 10. Головка – справа от тел L1 и L2, тело по ср. линии L1, хвост слева от ср.л. Th 12. С: спереди саль.сумка и желуд, книзу Fl.duodenojejun, к хвосту селез. угол и селез, сзади от головки до хвоста н.пол.вена, вер.брыж.сосуды и аорта и солн.спл, лев.почка. Связки: lig.gastro-p, pyloro-p, p-lienale. Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) прохо­дит в толще железы, ближе к ее задней поверхности, по всей длине железы. Он открывается на продольной складке слизистой оболочки duodenum (см. стр. 530). Встречающийся нередко добавочный проток (ductus pancreaticus accesso-rius) отделяется от главного и открывается самостоятельным отверстием выше главного протока, образуя на слизистой duodenum малый сосочек (papilla duo-deni minor). Из многочисленных мелких протоков долек поджелудочной желе­зы секрет собирается в главный выводной проток pancreas, проходящий через всю ее длину. Проток проходит через центральную часть хвоста и тела, посте­пенно увеличиваясь в диаметре, в области шейки он изменяет направление и соединяется с концевой частью общего желчного протока, а затем проникает в двенадцатиперстную кишку. У места соединения протока поджелу­дочной железы и общего желчного протока образуется ампула большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки. Кров: a.gastro-d.aa. panc-d.sup.ant. et post. A.mesent.supaa.panc-d. inf. ant. et post. Отток в ворот. вену из vv.lien. et mesent.sup. Инн: вагу-сы, сплет – солн, печ, вернебрыж, селез, левопочеч. Л: 1 этап – подж. и селез. л/у, 2 этап – на ур.ворот почекнача-ло пр. и лев. корней груд. протока. Доступ к поджелудочной железе через lig. gastrocolicum выгоден тем, что нижний этаж брюшной полости будет изолирован брыжейкой поперечнообо-дочной кишки от верхнего, где находится инфицированный очаг.

106) Кишечный свищ в начальном (проксимальном) отделе тон­ких кишок(еюностомия) или в дистальном их отделе недалеко от илеоцекаль-ного угла (илеостомия). Еюностомию накладывают для искусственного пита­ния больного, илеостомию—для отведения кишечного содержимого при непроходимости (органической, паралитической).Каловый свищ Положение больного на спине. Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия. Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым переменным раз­резом в левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины для защиты жировой клетчатки брюшной стенки от инфекции соединяют непре­рывным кетгутовым швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной (рис. 511,6). Просвет кишки вскрывают, если позво­ляет состояние больного, через 2—3 суток, т. е. после того, как образовалось спаяние висцеральной и париетальной брюшины.

107, 108) ТОПОГРАФИЯ Тон.кишка червеобраз. Г: ниж.этаж. Ск: jej. влево от ср.линии, ileum вправо, часть в тазу. С: перед-боль. саль, зад-почки, низ 12п.к, ниж.пол.в. и брюш.аорта, сверху-попер.к, низ м-ду пуз. и rectum или маткой. По пр.боку с слеп. и восх.к, по лев. с нис. и S. Интра, на брыжейке крепится, radix mesenterii (от лев. стороны 2 поясн. позв. до прав. подвздош. ямки), в клетчатке брыж. – avn mesnterii sup. Кров: аркадыпарал. артпрямые (узловые швы,т.к. в отличие от толстого хор. кров.) Л: млечные сосудык корню брыж. с многочисл. брыж. л/ув корни груд. протока и парааортальные л/у. Fl.duodenojejun. это перегиб при переходе duodenum в jej. Для опред. способ Губарева: больш.саль. и попер.к. отки-нуть кверху, нащупать у осн. mesocolon trans. L2, указ. пальцем скользить слева от позв. Здесь 2 складки и 2 кармана – duod.sup. et inf.грыжи Трейтца. Дист. от прокс. – пальпируют брыжейку натянутой кишки и опред-ют ее скрученность (тогда неправ. лежит) Часть к лев.плечу-прок, к прав. бедру – дист. отдел. Толс.кишка. Отличия от тонк: муск-ра в виде тений, а не сплошным, гаустры, жир. привески, в N серо-голубая, а не розовая. Слепая: Г: пр.пах.обл. Ск: апп. в т. Мак-Бурнея (м-ду нар. и ср/3 l.spinoumbil.) и т.Ланца (м-ду нар. и ср/3 l.bispinalis) С: спереди тон.к, зад m.iliopsoas, в пр.подвз. ям-ке. Интра, отличие – нет жир.привесок. Апп: в месте 3 тений, под печ, ретроцек. и забрюш. Ищут: снач. слепую (отличие от S – нет брыж. и привесок, от попер. – не прик-реп. боль.саль), по тениям, по пульс. подвз.арт (вверх до илеоцек.угла) При ретро- и забрюш: рассечь брюшину кнаружи от слепой, ее вывести и найти апп. 3 кармана: rec. ileocaec.sup,inf, retrocaecalis) Восх: пр.бок.обл. Тело L2. Зад-мышцы, пр.почка, перед-боль.саль, тон.к, брюш.ст. Печ.угол. Попер: пр.и лев.подр, эпиг. и пуп.обл. Селез.угол – тело L2. Верх-печ, желуд, селез, низ-тон.к., перед-боль.с. и брюш.ст, зад-12п.к, подж.ж-за. Нисх: лев.бок.обл. Перед-тон.к, зад-мышцы. S: лев.пах. и надлоб.обл. Зад-мышцы, сосуды, перед-тон.к. или брюш.ст. Rec.intersygmoid. Кров: ветви вер. и н.брыж.арт. A.colica media+a.c.sin=Риолан.дуга. A.c.dex, aa.sigm,a.rect.sup. Аркадыпарал.артпрямые () Вены. Инн: вер. и н. брыж.сплет. Л: л/у вдоль арт. АППЕНДЭКТОМИЯ. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон — апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую, а глубже — поперечную мышцу живота и растягивают их. Раз­резают складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка, окончатым зажимом в рану выводят слепую кишку вместе с концевым отделом подвздошной и находят червеобраз­ный отросток. Отличием слепой от сигмовидной и поперечноободочной служит отсутствие брыжейки и жировых привес­ков.Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчет­ливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между по­следовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания. После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязыва­ют кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место на­кладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают; дистальнее места пере­вязки на отросток накладывают зажим Кохера. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тот­час ниже наложенного зажима. Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинце­том погружают в просвет кишки. Слепую кишку вправляют в брюшную полость. Небольшим тупфером, введенным в брюшную полость, проверяют, не на­капливается ли в ней кровь; если крови много и она прибавляется, расправля­ют илеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и лигируют, брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом.

109)Топография ободочной кишки Восх: пр.бок.обл. Тело L2. Зад-мышцы, пр.почка, перед-боль.саль, тон.к, брюш.ст. Печ.угол. Попер:пр.и лев.подр, эпиг. и пуп.обл. Селез.угол – тело L2. Верх-печ, желуд, селез, низ-тон.к., перед-боль.с. и брюш.ст, зад-12п.к, подж.ж-за. Нисх: лев.бок.обл. Перед-тон.к, зад-мышцы. S: лев.пах. и надлоб.обл. Зад-мышцы, сосуды, перед-тон.к. или брюш.ст. Rec.intersygmoid. Кров: ветви вер. и н.брыж.арт. A.colica media+a.c.sin=Риолан.дуга. A.c.dex, aa.sigm,a.rect.sup. Аркады парал.арт прямые () Вены. Инн: вер. и н. брыж.сплет. Л: л/у вдоль арт. Колостома. Показания. Чаще всего каловый свищ приходится накладывать на сигмо­видную кишку. Операция выполняется как экстренное вмешательство при ки­шечной непроходимости в целях отведения кишечного содержимого (кал и га­зы) в случае, если радикальная операция для устранения причины, вызвавшей непроходимость, в данный момент невозможна.Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым переменным раз­резом в левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины для защиты жировой клетчатки брюшной стенки от инфекции соединяют непре­рывным кетгутовым швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной. Просвет кишки вскрывают, если позво­ляет состояние больного, через 2—3 суток, г. е. после того, как образовалось спаяние висцеральной и париетальной брюшины. Если требуется немедленное вскрытие кишки, стенку ее рассекают через все слои в продольном направлении и края ее разреза соединяют узловыми швами с краями разреза кожи. При операции наложения калового свища ки­шечное содержимое может выходить не только через сделанное отверстие, но и поступать в дистально расположенный отдел кишечника.

110) Иннервация, кровоснабжение желудка: в лев.подреб, собс.эпигаст. Ск: кардия – хрящ 7 р. слева на расст. 2,5 см от края грудины. Дно – ниж. край 5 р. по лев. сосковой л. Пилорус – на 4-5 см выше пупка по ср. л. С: перед-печень, слева-диаф. и пер.бр. стенка, зад-сальни.сумка с pancr,lien,почка и надпоч. Малая кривизна прикрыта лев. долей печ., большая с попер.кишкой. Связки: поверх. lig.gastrocolicum (aa.gastroepip. dex. et sin), lig.gast-rolien.(a.v.gast.brevis), lig.gastrophren, phrenicooesophag.(лев вагус и ветвь a.gast.sin), lig. hepatogast.(aa.gastr. dex. et sin, л/у) Глубокие: lig. gastropanc.(a.v.gast.sin.), pyloropanc. Кров: из чрев. ствола ч-з aa.gastroepip. dex. et sin, aa.gastr. dex. et sin, a.gast.brevis (от a.lien). Отток: внутри веноз. сплет, вены Инн: пр. и лев. вагус (пара), чрев. сплет.(сим) и его произв.(верх.и н.желуд, печен, селез, верх.брыж.сплет) Ли-мфа: интра- и экстра (к л/у мал. саль. По больш. и м.кривиз-не, парааорт, по ходу lig.hepatoduod,gastrolien,tr.coel). Производят резекцию желудка или ушивание прободного отверстия путем по­гружения перфорированного участка между двумя складками стенки желудка. Ушивание рекомендуют в тех случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 часов и отмечаются явления перитонита, а также у больных молодого возраста, не имеющих длительного язвенного анамнеза. Ушивание дает стойкое выздоровление до 50% случаев Ушивание производят серией узловых серозно-мышечных швов в попе­речном к оси желудка направлении. Этим избегают сужения просвета желудка и 12 П.К. Вколы иглой при на­ложении швов делают в пределах здоровых тканей; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей на­дежности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересад­ку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.

113, 114)Топография поясничной области и топогр забрюшинного пространства Поясничная область и забрюшинное пространство. Поясничная область дел-ся на 2 отдела (медиальный – соответствует проекции m.erector spinae, и латеральный – кнаружи от него до линии Лесгафта). Медиальный отдел: 1). Кожа - плотная 2). ПЖК – слабо развита, рыхлая. 3). Поверхностная фасция – в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (пояснично-ягодичная жировая подушка). 4). Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ. 5). Поверхностный листок f.thoracolumbalis. 6). M. erector spinae – лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков (или начальными отрезками ребер). Покрыта 2-мя листками f.thoracolumbalis. 7). Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ. 8). Квадратная мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику – m.psoas major. 9). Внутрибрюшная фасция – над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis. М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcostalis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены). 10). Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди переходит в предбрюшинную кл-ку, книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку. 11). Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prerenalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/п). Они у нижнего полюса соед-ся перемычками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное пространство на 2 отдела – задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник). 12). Второй слой забрюшинной клетчатки – окружает почку и мочеточник (paranephron и paraureterium). Эти пространства обособлены от других. 13). Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis. 14). Целомическая выстилка брюшины – f. paracolica (фасция Тольдта). Латеральный отдел: 1). Кожа. 2). ПЖК 3). Поверхностная и 4). Собственная фасция – как и в медиальн. отделе. 5). Первый мышечный слой – m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вблизи подвздошного гребня их края иногда расходятся – обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ). 6). Второй мышечный слой: вверху – m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ. Эти м-цы не соприкасаются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограничен сверху – нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу – ВКМЖ, медиально – m.erector spinae). Дно его обр-ет ароневроз ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales. 7). Поперечная м-ца живота – медиально переходит в апоневроз, к-рый явл-ся продолжением глкбокого листка f.thoracolumbalis. За счет апоневроза ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1. 8). Внутрибрюшная фасция 9). Далее идут те же слои.

111) Хирург. анатомия тонкой кишки РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ. Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (арте­рий), множественные огнестрельные ранения. Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2—3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тща­тельно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пре­делах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжей­ки , предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладыва­ют лигатуры. Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содер­жимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части на­кладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки — по эластическому жому, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. За­тем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным непре­рывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скорняжный шов, или шов Шмидена); этим швом стенка кишки вворачивает­ся внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противо­положном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки. Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным швом. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно менее массивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанасто-моза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закры­вают поверх узловыми серозно-мышечными швами. Еще быстрее можно обработать культю, перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовой ниткой и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше. После удаления резеци­руемой кишки формируют вторую культю, сменяют об­кладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Цен­тральный и периферический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладыва­ют на них эластические ки­шечные жомы и приклады­вают друг к другу боковыми стенками изоперистальтиче-ски, т. е. один по продолже­нию другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных пе­тель на протяжении 8 см со­единяют друг с другом ря­дом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый "чистый" шов); швы на­кладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (анти-мезентериального) края кишки. Производят вторич­ное обкладывание салфетка­ми сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного (загрязненного), эта­па операции. На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомически­ми пинцетами поперечно к оси кишки складку стенки одной из кишечных пе­тель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии се­розно-мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после это­го разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мы­шечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли. Приступают к сшиванию внутренних краев (губ) получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Шов начинают соединением углов обоих отверстий; стянр углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне про­калывать все слои. Во избежание сборчатости (гофрирования) линии шва и су­жения соустья не следует чрезмерно затягивать нить. Дойдя до противополож­ного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скор­няжным вворачивающим швом Шмидена (второй "грязный" шов). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со сторо­ны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала "грязного" шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом. Таким образом, просвет кишеч­ных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции.

115, 116 ТОПОГРАФИЯ Почки и надпочечников окружены 3 оболочками: фиброзной, paranephron и расщеплением забрюшинной фасции.

Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подреберной облатсях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области. Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2. 12 ребром делит левую почку пополам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу. Передняя почечная точка (проекция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и реберной дугой. Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду латеральным краем m.erector spinae и 12 ребром. Синтопия: 1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поямничная м-ца. 2). Спереди: а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и начальный отдел НОК. 3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником. Ворота почки: располагаются справа – взлизи НПВ, слева вблизи Ао. Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и мочеточник. Фиксирующий аппарат почек: 1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig. lienorenale. 2). Капсула почки. 3). Ножка почки. 4). Внутрибрюшное давление.

Кровоснабжение: из почечных артерий (ветви брюшной Ао). Правая почечная артерия проходи позади НПВ и нисх. части ДПК, а левая – позади хвоста ПЖ. Почечные вены впадают в НПВ (причем левая перед этим пересекает спереди Ао вблизи отхождения верхней брыжеечной артерии). Иннервация – из plexus renalis.Лимфоотток – в узлы, к-рые нах-ся вокруг НПВ и Ао.

112)Топография брюшины и её производных Ход брюшины: с перед. стенки животана верх. пов-ть печени (в саг. плоск. lig.falciformis, teres hepatis, во фронт. плоск. lig. coronarium, lig.triangularis dext. et sin)к воротам печени, 2 листка на желудок это сначала малый сальник – lig.hepatoduoden.(справа холедох, слева a.hepatica, сзади v.porta), lig.phrenicigastr.(a.gastr.sin), lig.hepatogastr.(aa.gastr. dext. et sin). Желудок не прикрыт брюшиной только в месте СНП (учитывать при резекции, иначе несостоят. швов). С желудкабольшой сальник (cлабо выражен у детей, быстр. развитие остр. восп.)к передневерх. отделу попереч.киш-ки, здесь lig.gastrocolicum ( a.gastrioepiploica пр.и лев,доступ к bursa oment.) далее на зад. бр. стенку (в. лист – зад. стенка b.oment., затем к воротам печени; нижний подвора-чивается и вновь на попереч. colon ->mesocolon. transv). Да-лее на тонк. кишку, формир. брыж. (слева направо, всерху вниз). Тут а.mesenterica sup, inf. Далее на восх. и нисх. от-делы (брыж. нет, только фасция Тольги), затем на сигму (хор. брыжейка, интра-), далее на rectus, uterus (зад. дугл. пр-во, 9 связок матки), на моч. пузырь (перед. д. пр-во), далее при переходе на перед. бр. стенку – plica transv. (над предпузыр. кл. пр-вом с предпузыр. веноз. сплетениями  эмболия лег. арт).

117) Топография мочеточников. 2 почти равных отдела: брюшной (pars abdominalis) и тазовый (pars pelvina). Диаметр его неодинаков на всем протя­жении и колеблется в среднем в пределах от 0,5 до 1 см. Длина его у мужчин 30—32 см, у женщин 27—29 см. расширения (ampullae) и сужения (isthmus). Сужений имеется три: одно — в месте пере­хода лоханки в мочеточник, другое — в том месте, где мочеточник, пересекая пограничную линию и подвздошные сосуды, переходит в малый таз, третье — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пу­зыря. В местах сужений диаметр мочеточника равен 2—3 мм, тогда как в наи­более широкой части (между двумя верхними сужениями) ширина просвета доходит до 10—15 мм. На передней брюшной стенке на уровне пупка мочеточник проеци­руется по наружному краю прямой мышцы живота. Проекция его на зад­нюю брюшную стенку соответствует вертикальной линии, соединяющей кон­цы поперечных отростков поясничных позвонков. Мочеточник окружен клетчаткой (paraureterium) и фасциальным футля­ром, образованным, как и наружная капсула почки, листками забрюшинной фасции. На всем протяжении орган лежит забрюшинно, но довольно тесно связан с пристеночной брюшиной соединительнотканными перемычками, благодаря которым при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на задней ее поверхности. Мочеточник лежит на m. psoas с его фасцией, причем ниже середины этой мышцы он пересекает vasa testicularia (у женщин — ovarica), располагаясь кзади от них. Дойдя до linea terminalis, мочеточник пересекает подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них, причем правый мочеточник пересекает наруж­ную подвздошную артерию, левый — общую подвздошную. Вы­ше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкасается с п. genitofemoralis. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнару­жи — медиальный край восходящей ободочной кишки и слепой. Кнутри от ле­вого мочеточника располагается аорта, кнаружи — медиальный край нисходя­щей ободочной кишки.

118) Топография БРЮШНАЯ АОРТА. Aorta abdominalis проходит по передней поверхности позвоночника, не­сколько влево от срединной линии, и делится на правую и левую общие под­вздошные артерии. Кпереди от брюшной аорты лежат поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, а также левая почечная вена, справа — нижняя полая вена. Вдоль левого края аорты расположен поясничный отдел левого симпатического ствола. По Н. И. Пирогову, между двумя листками брюшины, составляющими брыжейку тонких кишок, и передней поверхностью позвоночника образуется пространство треугольной формы. Оно имеет большое сходство с задним сре­достением грудной полости. В этом пространстве лежат аорта, нижняя полая вена, грудной проток, левый симпатический ствол, лимфатические узлы. ВЕТВИ БРЮШНОЙ АОРТЫ. Пристеночными ветвями брюшной аорты являются нижние диафрагмальные артерии и четыре пары поясничных артерий. Висцеральные ветви брюшной аор­ты обычно отходят в таком порядке: 1) truncus coeliacus; 2) аа. suprarenales (mediae); 3) a. mesenterica superior; 4) aa. renales; 5) aa. testiculares (ovaricae); 6) a. mesenterica inferior. Truncus coeliacus расположен между внутренними ножками диафрагмы. Он окружен узлами и ветвями солнечного сплетения, а также лимфатическим сплетением. Спереди его прикрывает париетальная брюшина, образующая зад­нюю стенку сальниковой сумки. У тела поджелудочной железы чревный ствол делится на ветви (левая желудочная, общая печеночная и селезеночная арте­рии). A. mesenterica superior в своем начальном отделе окружена венами, не­редко образующими венозный четырехугольник. Сторонами последнего являются: справа — нижняя полая вена, снизу — левая почечная вена, слева — надпочечная вена, сверху — анастомоз между надпочечной веной и нижней полой (см. рис. 531, Б). На дальнейшем пути артерия покрыта поджелудоч­ной железой. Аа. lumbales (в количестве четырех парных) отходят от аорты соответст­венно телам I—IV поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничных мышц. НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА (v. cava inferior) образуется путем слияния двух w. iliacae communes. Нижняя полая вена лежит на позвоночнике несколько вправо от средин­ной линии. Кпереди от нее находятся корень брыжейки тонких кишок, ниж­няя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена (от нее нижняя полая вена отделена элементами брю­шины, ограничивающими сальниковое отверстие), задне-нижняя поверхность печени. Под правым краем нижней полой вены располагается поясничный от­дел правого пограничного симпатического ствола. Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, внутреннему краю правой почки и правого надпочечника, слева — к аорте. Позади нижней полой вены проходит правая почечная артерия. В области нижних поясничных позвонков нижняя полая вена тесно при­мыкает к аорте (располагаясь справа от нее); поднимаясь выше, вена посте­пенно уклоняется от аорты вправо и, пройдя fossa venae cavae печени, вступает в грудную полость через особое отверстие в диафрагме.