41. Общие принципы усечения конечностей

Ампутация - усечение конечности на протяжении кости (нескольких ). Экзартикуляция - пересечение мягких тканей на уровне сустава, при этом кости вычленяют. Таким образом конечность оказывается усечена только на уровне сустава. Основными моментами ампутации являются: 1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции;2. Рассечение мышц; 3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы;4. Перепиливание кости; 5. Формирование культи. Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособ­ной части конечности, в течение первых 24 часов, Вторичные делают в пределах 7-8 дней, Поздние при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом парен­химатозных органов Реампутация - повторная ампутация, которая выполня­ется при наличии порочной культи, концевых остеомиели­тах. Отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вжив­ляются в орг хозяина- реплантация Остеопластические, остеомиопластические с миодезом - для создания опорной культи - костные пластинки (при ампутации стопы по Пирогову - сегмент пяточной кости, голени по Гритти-Стокс-Шимановскому -надколенник).

42. Ампутации бедра Костно-пластическая ампутация бедра в нижней трети по Гритти - Шимановскому - Альбрехту. Суть операции надмыщелковый опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожно­сухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенник. Последний создает хорошую естественную опору для протеза Операция производится с выкраиванием двух лоскутов. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная разрез на 2 см проксимальнее латерального надмыщел­ка бедра и проводя его сначало вертикально вниз и несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см выше медиального надмыщелка. На уровне п о п е р е ч н о й кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Передний состаляет 2/3 диаметра колена, а задний - 1/3.Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра кверху, где-то на 8 см выше уровня суставной щели надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.Фасциопластическая ампутация бедра двулоскутным способом. Наилучшим местом ампутации бедра является граница между нижней и средней третью бедра Выкраивают 2 кожно-фасциальных лоскута: передний - длинный и задний - короткий. Мышцы рассекают по краю лоскутов. Перепиливают кость, обрабатывают сосуды (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), нервы (n.ischiadicus или его ветви, n.cutaneus femoris lat.,n.saphenus). производят миодез: сшивают мышцы антогонисты друг с другом и с надкостницей. Конусокруговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову. 1- круговое рассечение кожи с подкожной клетчаткой. 2 - рассечение мышц до кости по краю сократив­шейся кожи. 3 - рассечение глубоких мышц по краю сильно оття­нутой проксимально кожи вместе с поверхностным слоем мышц. Затем в глубине раны перепиливают кость. В результате образуется воронко­образная рана, вершина которой кость. При сшивании мягких тканей образуется мясистая культя.

43.Техника Ампутации голени в средней трети фасциопластическим методом. Двумя дугообразными разрезами формируется передний и задний Лоскуты, отводятся проксимально и двумя полуциркулярными раз­резами в одной плоскости пересекаются мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассека­ется надкостница большеберцовой и малоберцовой костей и слегка смещаются в дистальном направлении. Сначала перепиливается малоберцовая, затем на 2-3 см ниже-большеберцовая кость. После удаления дистального отдела конечности лигируются сосуды, усекаются нервы. Лоскуты ушиваются 8-образными швами по типу Донати. Отдельные швы на кожу. В преобладающем большинстве случаев операцию производят в средней трети или на границе между средней и нижней. Разрез мягких тканей, в зависимости от характера поражения, производят в форме ракетки по Фарабефу лоскутным или круговым способом. Ампутация голени костнопластическим способом Пирогова. Техника. На передней (тыль­ной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. 2ой разрез, стремяобразный от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней пов-ти го­лени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые; большеберцовый нерв усекают обычным способом. Наружный край малоберцовой сбивают долотом (спиливают) и округляют рашпилем. Опил пяточной к прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют 3 кетгутовыми швами, соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лангетную повязку, захватывающую коленный сустав.

44.Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти. Осн правило при усечении пальцев верхней конечности - соблюдение мах экономии и сохр каждого миллиметра длины культи. Ампутация ногтевой фаланги можно произвести под местной анестезией одно- или двухлоскутным способом. Ампутацию фаланг пальцев кисти производят, придерживаясь принципа: лоскут выкраивался с ладонной стороны, а рубец располагался на тыльной. Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают большой ладонный лоскут и короткий тыльный. Ладонный лоскут выкраивают такой длины, чтобы укрыть им культю. Кожу корот­кого тыльного лоскута рассекают в поперечном направлении. Рассека­ют надкостницу и к периферии от ее разреза производят распил кости. Оператор захватывает удаляемую фалангу, сгибает ее и намечает проекцию суставной линии, которая определяется дистально от угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соот­ветствующей фаланги. По линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава расская боковые связки. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверх­ности не повреждая сосудов с сохранением сухожилия сгибателей. Вычленение фаланг пальцев однолоскутный способ с ла­донным лоскутом, чтобы рубец был на нера­бочей тыльной пов-ти: для III-IY пальцев такой пов-ю является тыльная, для II-локтевая и тыльная, для I пальца - тыль­ная и лучевая

45.Ампутации и экзартикуляции на стопе. чем длиннее культя, тем более она функциональна.

Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку и ампутация стопы по Шарпу. На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез, который начинается на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивается на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой. Кожно-сухожильный-мышечный лоскут отделяют кзади. При экзартикуляции по Лисфранку стопу сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально; позади бугристости Y плюсневой кости ножом, поставленным вертикально, входят с латеральной стороны в плюсне-предплюсневый сустав (Лисфранка) и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости, которая своим основанием вдается кзади в ряд предплюсневых костей. Далее рассекают связки II плюсневой кости; Разрезом через кожу очерчивают подошвенный лоскут, После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок I клиновидной кости. В тыльном лоскуте перевязывают тыльные сосуды стопы, а в подошвенном - медиальные и латеральные подошвенные сосуды. Кожный край подошвенного лоскута соединяют шелковыми швами с краем тыльного лоскута. Операция Шарпа, которая отличается от операции Лисфранка тем, что при ней производят не вычленение, а ампутацию на том или ином

протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом. Вычленение стопы по суставам Шопара или Лисфранка теперь не практикуется. Применяемый Шарпом-однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом, сохраняет в общем, форму подошвы.

46. Топография Свода черепа.Области: лобно-теменно-затылочная (непарная), височные, обл. сосц. отростка (парные) Лоб-тем-затыл. обл. Границы: м-ду сводом черепа и лиц. отделом головы, искл. височ. обл., где по месту прикрепл. височ. м-цы. Кожа–хорошо развита, малоподвиж, волосы, пот. и саль. железы (при закупорке – остеромы, фурункулы, карбункулы). ПЖК – хорошо, пронизана фиброз. тяжами, которые идут к m. digastricus. Ячеистая (локальные гематомы).СНП здесь в лобной обл.: a frontalis, a supraorbitalis с венами и нервами (1 ветвь тройничного) От височ. обл. в теменную – a temporalis superfic с веной и n obliquus temp. (3 ветвь n. trigeminus).Затыл. обл.: a orbic. post., a occipit. Сюда выходят nn occipit. maj, min (шейн. сплетение). При повреждении ПЖК – сильнейшие кровотечения, сосуды зияют (адвентиция связана с фиброз. тяжами. Надо сосуды прошивать). СНП располагается в радиальном направлении (операции!).При поверх. разрезах (кожа, ПЖК) края выворачиваются наружу (феномен Огнева). При повреждении galia aponeurotica края западают. Шлем развит хорошо только в тем. обл, а в других m. frontalis, m. occipitalis. За шлемом идет подапоневротическая клетчатка – рыхлая, можно делать скальпиров. раны (скальп – кожа, ПЖК, апоневроз). Здесь гематомы, гной. Локализация зависит от положения больного (на спине – в затылке), лицом вниз – в лобной части). Иногда – симптом очков (перелом основания черепа), если лицом вниз Надкостница. хорошо у взрослых, фиксирована лишь в области костных швов. Поднадкостничная клетчатка – гематомы, гной. Все локализуется только в пределах одной кости. Кость – 2 пластины (interna, externa). М-ду ними губчатое в-во, где вены и эмиссарии. При травмах – переломы чаще внутр. пластины, тк если на lamina ext. действует сила сжатия, то туда – растяжения. Рентген в 2х проекциях. Опасно: осколки lam. int. могут повредить сосуды в dura mater или синусы. Эпидуральное пр-во: м-ду lam. interna и dura mater. Тут гематомы арт. и венозного происхождения. Тверд. мозг. оболочка. 2 листка. Синусы: верх и ниж. сагиттальный, прямой, поперечный, S-образный, сложный (в обл. трецкого седла – sinus cavernosus – крутой). Они, в отличие от вен, никогда не спадаются. Могут расширяться и образовывать кровяные озера. Нет клапанов, но есть хорды (перегородки). Повреждения опастны. Субдураль. пр-во. между dura mater и tunica arachnoidea. Артер. и веноз. гематомы. Паутинная оболочка. Покрывает полушария, в извилинах неглубоко, но образует пахионовые грануляции (связь сликвора с кровотоком).Субарахноидальное пр-во: циркуляция liquor cerebrospinalis. При гематомах - люмбальная пункция. Pia mater (мягкая) -  кровенос. сосудов. Головной мозг. Височная область.Границы – контуры прикрепл. височной м-цы. Кожа – вверху, как тем. обл., малоподвижная. внизу – подвижная, волосы. ПЖК – вверху – фиброз. тяжи, внизу–их нет, здесь рыхло. СНП: a temp. superficialis, n. auriculotemporalis.Поверх. фасция образует футляры.Собственная фасция – хорошо, (височ. апоневроз), есть волокнист. тк. Расщепляется на поверх. (к перед. пов-ти os zygomat.) и глубокий листок (к внутр. пов-ти zygomat.) Между листками лежит замкнутое клетчат. пр-во. Гной здесь очень болезненен. Подапоневротич. клетчатка – хорошо, сообщ. с жеват. пр-вом, жировым комком Биша. Височная мышца – кровоснабжается aa temp. profunda ant et ext, инн-ция n temporalis profundus. Подмышечная клетчатка – сообщается с челюстно-глот. кл. пр-вом.Височная кость вверху, как теменная, далее истончается. По ее внутр. пов-ти идет a meningea media в своей борозде. При повреждении – 120 мл гематомы  смерть). Оболочки мозга.Трепанация (вскрытие полости черепа) — оперативный доступ, позволяю­щий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полуша­рий осуществляют двумя методами: костнопластическим(костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге) и резекционным(костную пла­стинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым). Костнопластическую можно осуществить 2 спо­собами: раздельным выкраиванием кожно-апоневратического лоскута с ши­роким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием от­дельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона), одновременным выкраиванием подковооб­разного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера—Вольфа)

47.Антротомия ДЕКОМПРЕССИВНАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА Показания. Повышение внутричерепного давления при опухолях, водян­ке и других заболеваниях мозга, в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга.При операции удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твер­дую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового ве­щества. Декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой в правой височной области по Кушингу (если локализация очага неизвестна). ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА (ANTROTOMIA, MASTOIDOTOMIA) Целью операции является эвакуация гнойного экссудата, удаление грану­ляций из воздухоностных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах в нем и дренирование образовавшейся полости.Хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпере­ди и проводит дугообразный разрез покровов до кости параллельно прикреп­лению ушной раковины, отступя кзади от нее на 0,5—1 см. Надкостницу вме­сте с покровами отслаивают кпереди и кзади, после чего выявляется гладкая костная площадка, известная под названием трепанационного треугольника, или треугольника Шипо Затем в передне-верхней части этого треугольника (вблизи spina supra meatum) начинают сдалбливать поверхностные пластин­ки кости, пока не покажутся костные ячейки и самая крупная ячейка-сосцевидная пещера, Патологически измененные ткани (гной, грануляции и пр.) удаляют, полость орошают и вставляют дренаж. Накладыва­ют единичные швы на кожу. Первично-отороченная краниопластика заме­щение дефектов свода черепа в сроки от 2 суток до 2 недель после первичной хирургической обработки. тем больным, у которых первичная краниопластика не произведена и у кото­рых нет противопоказаний к пластической операции. Ранняя краниопластика до 2-х месяцев после травмы. Поздняя краниопластика не позднее 6-12 месяцев после травмы, Противо­показанием: выбухание мозга в костный дефект, обнаруженные в полости черепа инородные тела, выраженные психи­ческие нарушения, длительные воспалительные изменения со сторо­ны кожных покровов головы. Небольшие дефекты твёрдой мозговой оболочки закрывают с помощью оболочечно-рубцовой ткани путем ее расслаивания, при больших дефектах используют аллотрансплантаты, эксплантаты.

48.Топография Лоб-тем-затыл. обл. Границы: м-ду сводом черепа и лиц. отделом головы, искл. височ. обл., где по месту прикрепл. височ. м-цы. Кожа –хорошо развита, малоподвиж, волосы, пот. и саль. железы (при закупорке–остеромы, фурункулы, карбункулы). ПЖК–хорошо, пронизана фиброз. тяжами, которые идут к m. digastricus. Ячеистая (локальные гематомы).СНП здесь в лобной обл.: a frontalis, a supraorbitalis с венами и нервами (1 ветвь тройничного) От височ. обл. в теменную – a temporalis superfic с веной и n obliquus temp. (3 ветвь n. trigeminus).При поверх. разрезах (кожа, ПЖК) края выворачиваются наружу (феномен Огнева). За шлемом идет подапоневротическая клетчатка–рыхлая, можно делать скальпиров. раны (скальп – кожа, ПЖК, апоневроз). Здесь гематомы, гной. Локализация зависит от положения больного (на спине – в затылке), лицом вниз – в лобной части). Надкостница. хорошо у взрослых, фиксирована лишь в области костных швов. Поднадкостничная клетчатка–гематомы, гной. Все локализуется только в пределах одной кости. Кость – 2 пластины (interna, externa). Эпидуральное пр-во: м-ду lam. interna и dura mater. Тут гематомы арт. и венозного происхождения. Тверд. мозг. оболочка. 2 листка (Бурденко – способ закрытия). Синусы: верх и ниж. сагиттальный, прямой, поперечный, S-образный, сложный (в обл. трецкого седла – sinus cavernosus – крутой). Субдураль. пр-во. между dura mater и tunica arachnoidea. Артер. и веноз. гематомы.Паутинная оболочка. Покрывает полушария, в извилинах неглубоко, но образует пахионовые грануляции (связь сликвора с кровотоком). Субарахноидальное пр-во: циркуляция liquor cerebrospinalis. При гематомах - люмбальная пункция. Pia mater (мягкая)- кровенос. сосудов.Головной мозг. Проникающие ранения-удаление повреждённых участков твёрдой мозговой обл-ки, инородных тел, костные осколки. Разрез-окамляющий или дугообразный. Непроникающие-иссечение ран в пределах здоровых тканей до надкостницы., послойно

Кровотечение из мягких тканей-останавливают вначале прижатием пальцем краёв раны к кости, затем сосуды коагулируют или перевязывают. При проникающих ранениях черепа-кровотечения. Чаще из верхнего сагиттального, реже из поперечного. Применяют: тампонаду, наложение швов, перевязку синуса.

49.Черепно-мозговая топография Схема Кронлейна. От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию, Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Парал­лельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную ли­нию. Перпендикулярно горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю — от сустава нижней челюсти и заднюю из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикаль­ные линии продолжают до caгитальной линии, которую проводят от основа­ния носа к наружному затылочному бугру. •

Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды), между лобной и теменной долей, определяется линией, соединяющей точку пе­ресечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения перед­ней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена ме­жду средней и задней вертикалью. Ствол a. meningea media определяется на уровне места пересечения перед­ней вертикали и нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над серединой ску­ловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересече­ния передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью. Для определения проекции боковой щели мозга (сильвиевой бо­розды), отделяющей лобную и теменную доли от височной, делят биссек­трисой угол, образованный проекционной линией цен­тральной борозды и верхней горизонталью. Щель заклю­чена между передней и задней вертикалью.Для определения проек­ции теменно-затылочной бо­розды доводят проекционную линию боковой щели мозга и верхнюю горизонтал. до пе­ресечения с сагиттальной ли­нией Отрезок сагиттальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положе­ние борозды соответствует границе между верхней и средней третью.

50.Топография основания головного мозга

На внутреннем основании черепа различают три ступенеобразно раположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю Предняя ямка отграничина от средней краями ма­лых крыльев клиновидной косги и костным валиком, ле­жащими кпереди от sulcus chiasmatis; средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей. Кровоснабжение головного мозга осуществляется системами четырех ар­терий — внутренних сонных и позвоночных. Обе позвоночные артерии на основании черепа слива­ются, образуя основную артерию (a. basilaris), которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a. basilaris отходят две аа. cerebri posteriores, а от каждой a. carotis interna — a. cerebri media, a. cerebri anterior и a. communicans posterior. Последняя соединяет a. carotis interna с a. cerebri pos­terior. Кроме того, между передними артериями (аа. cerebri anteriores) имеет­ся анастомоз (a. communicans anterior). Возникает виллизиев артериальный круг, который располага­ется в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основа­нии мозга — сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных нервов. Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя — a. cerebri media