1) История. Пирогов ("Хир. анатомия арт. стволов и фасций", "Прикладная анатомия с рисунками", "Топанатомия на распилах через замороженное тело в 3х направлениях", заполнял полости, сгибал руки перед заморозкой – эксперимент на трупе, костно-пласт. ампутация и пр.), Шевкуненко, Вишня, Спасокукоцкий

6) Хирургической операцией начинается механическое воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помо­щью разрезов и различных способов соединения тканей. Оперативным доступом называют часть операции, обеспечи­вающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирургического вмешательства. Оперативным приемом называют основную часть хирургиче­ского вмешательства на пораженном органе, избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции. 1) разрез тканей с целью обнаже­ния пораженного органа; 2) производство опе­рации на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции. По характеру и целям - две группы: Радикальными операциями называются хирургические вме­шательства, при которых стремятся полностью устранить патологический очаг, например, резекция желудка при опухоли, ампутация конечности. Паллиативными операциями называются хирургические вме­шательства направлены на облегчение состояния больного и на устранение угрожающих жизни симптомов. Одномоментные, двухмоментные или многомоментные. Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого вы­полняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, — это одномоментные бперации. Двухмоментные операции производят в тех слу­чаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позво­ляет закончить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтапная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого). Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластиче­ской и восстановительной хирургии. По срочности выполнения: Экстренные операции требуют немедленного выполнения. На­пример, остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), лапаротомия при перфорации желудка или кишечника и др. Срочными считаются операции, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подго­товки больного к операции. Плановыми операциями называют хирургические вмешательст­ва, выполняемые после систематического обследования больного и проведения соответствующей подготовки к операции. Кроме того, все операции по их целевой направленности разделяют на две группы: Лечебные операции имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов. К диагностическим операциям относятся биопсия, проколы плевры и суставов, вазография, в некоторых случаях — пробная лапаротомия, торакотомия и др., т. е. вмешательства, направленные для уточнения диагноза. Название отдельных операций обычно составляется из сочетания наиме­нований органа и хирургического вмешательства. Например: appendectomia — удаление червеобразного отростка, gastrostomia — наложение свища на желудок, gastroctomia — удаление желудка, splenectomia — удаление селезенки, thoracotomia — вскрытие грудной полости.

7) Хирургический инструментарий. 1.Для разъедин. тканей: скальпель (писч. перо, смычок, стол. нож, по зонду – лезвие вверх, по линиям Лангрена), ножи (в кулаке при ампут.), ножницы (тупые Купера – нет травматизации), пила, кусачки. 2.Крово-останавл. зажимы (Кохер, Би-льрот, Гольстед), клеммы Блелока. 3.Фиксационные. крючки (острые, тупые, зубчатые), ранорасширители, языкодержатель, пинцеты, зонды. 4. Соед. тканей. иглодержатели (Хегар, Троянов, Матье), иглы (колющ., ре-жущ., круглые, атравмат.), игла Дешана (на ручке). 5.Спец. назначения. зеркала, заж. Микулича, жомы, троакары, распаторы, элеваторы, долота, зажим Федорова. Шов.мат. шелк, лавсан, кетгут, капрон, танталовые скобки, конский волос, викрил.

8) Способы местного обезболивания Острой иглой внутрикожно через несколько вколов вводят раствор новокаина по линии предполагаемого разреза. В результате на коже образуется валик (желвак), имеющий вид лимонной корки. Затем по линии инфильтрата производят разрез кожи и подкожной клет­чатки и под контролем глаза осуществляют тугую инфильтрацию мышечно-апоневротических футляров. Так, при лапаротомии инфильтрируют с обеих сторон влагалища прямых мышц живота. Далее вскрывают брюшную полость и отдельными вколами инфильтрируют брюшину, стремясь распро­странить раствор со всех сторон от раны и подальше от краев ее. При необходимости анестезировать на определенном уровне все мягкие ткани ко­нечности производят анестезию по типу поперечного сечения конечности, при которой заполняются раствором новокаина все фасциально-мышечные футляры. Так как отдельные группы мышц заключены в замкнутые фасциальные футляры, веденный анестезирующий раствор рассасывается медленно и таким образом достаточно обезболивает проходящие в них нервные стволы. Послойная анестезия "тугим ползучим инфильтратом" новокаина позво­ляет оперировать почти во всех участках тела. Регионарная, или проводниковая, анестезия. В этих случаях раствор ново­каина вводят на некотором расстоянии от операционного поля или в окруж­ность его с таким расчетом, чтобы анестезирующее вещество оказало свое воздействие на нервные ветви, иннервирующие данную область. Наи­более целесообразно при этом кон­центрированные растворы (1—2%) новокаина вводить в клетчатку, ок­ружающую нерв, что избавит от различных осложнений. Примером может служить введение новокаина в окружающую крупные нервы клетчатку, что вызывает обезболи­вание большого участка тела, на­пример всей верхней конечности при инфильтрации раствором ново­каина плечевого сплетения.

Особенно широкое применение регионарная анестезия находит в стоматологической практике при экстракции зубов, когда приходится блокировать отдельные ветви трой­ничного нерва. Для производства местной ане­стезии пользуются 0,25 или 0,5% Р-ром новокаина на физиологическом растворе. Перед употреблением рас­твор новокаина следует подогреть до 20—30°. Для усиления анестезирующего действия и уменьшения скорости всасывания прибавляют адреналин (одна ка­пля на 10 мл раствора новокаина), но не больше 15-20 капель 0,1% раствора для одной операции.

9.Пункция сосудов по Сельдингеру. 1) длительный и частый контроль за центр вено дав­лением (ЦВД);2) рентгенологическое исследование полостей сердца для изме­рения давления;3) рентгенологическое исследование проходимости и установле­ние типа ветвления сосудов (легочных артерий, подвздошных, полых, почечных и печеночных вен); 4) установление необходимости дальнейшего инструментального исследования; либо с лечебной целью, когда необходимо провести: 1) длительную многокомпонентную инфузионную терапию; 2) многократную внутривенную инфузию лекарственных растворов и медикаментов, когда недоступны периферические вены (обширные ожоги, облитерация вен после травм, тромбофлебитов, венесекций и пр.).3) необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов, гипохло­рита натрия. 4) потребность необходимость постоянного биохимического конт­роля. У взрослых, как правило, применяют местную анестезию раство­ром новокаина. Этапы:1.Пункция магистральной из выбранной точки. 2.Снятие шприца. 3.Введение в просвет иглы лески-проводника.4.Извлечение иглы. 5.Введение по проводнику вращательными движениями катетера на глубину 8-10 см в верхнюю полую вену. Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены: Существует 2 оперативных доступа подклю­чичный и надключичный. Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туло­вищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противопо­ложную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприцем, за­полненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии раз­деляющей среднюю и внутреннюю треть ключицы; б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттяги­вая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц; в) в иглу вводят проводник г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирую­щим к коже лейкопластырем. Венесекция - применяется при плохой выраженности подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клет­чатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок, гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфу­зионной терапии. Преимущество венесекции визуальный контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация. Техника: вену обнажают линейным разрезом длиной 2-3 см на передней поверхности медиальной лодыжки выделяют v.saphena magna и подводят под нее иглой Дешана 2 щелковые лигатуры, надрезают стенку вены и в просвет вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затяги­вают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края кожной раны сближают швами, Осложнения: пересечение вены, тромбоз, фле­бит или тромбофлебит, инфиц-ие раны.

10.Операции на сосудах. При вскрытии влагалища сосуда, изолируют артерию от сопутст­вующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Де­шана под артерию подводят поочередно 2 лигатуры (центральную и пе­риферическую), расположенные на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда, а затем периферический. Перевязка сосудов в ране и на протяжении. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоп­риятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил наз­вание "болезнь перевязанного сосуда". Перевязку сосуда в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Пе­ревязка сосуда на протяжении производится проксимально от места повреждения, имея целью уменьшить приток крови к поврежденному от­делу органа или конечности. Показаниями к перевязке сосуда на протяжении являются: 1) невозможность перевязки сосуда в ране 2) опасность обострение инфекции 3) наличие травматической аневризмы; 4) необходимость операции ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, 5) при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны. Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току кро­ви. Три главных условия: 1. повреждение стенки артерии; 2. нарушение свертывания крови;3. замедление кровотока. При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций: 1. чрезкожная ангиопластика; 2. тромбэндартериоэктомия (или интимтромбэктомия); 3. обходное шунтирования; 4. протезирование (или ангиопластика).

13.Общие принципы пересадки тканей и органов-Аллопластическая трансплантация-замена синтетическими материалами. Донорами органов чаще всего являются трупы или родственники. Три проблемы- клинические, иммунологические и проблема получения жизнеспособного донорского органа или ткани (консервация). Решающим звеном предоперационной подго­товки является применение детоксикационной терапии: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, а также вспомогательного кровообраще­ния, искусственной оксигенации. Существуют 2 пути преодоления реакции отторжения: 1-подбор наиболее совместимого по антигенным свойствам донора и 2 -подавление реакции отторжения. Получение жизнеспособного органа (ткани) для трансплантации связана с проблемой консерва­ции, многие ткани чрезвычайно чувствительны к обескровливанию, ишемии. Наилучшие результаты получены при перфузии органов охлажденными растворами Коллинза или раствором WI. Солевой состав этих раствор близок к внутриклеточ­ному, что предупреждает потерю клетками воды или отек тканей. Различают 5 типов аллогенных трансплантантов: 1) свободные, временные (кровь, кожа); 2) каркасные, относительно инертные (кость, хрящ, нерв, сухо­жилия, фасции); 3) постоянные, слабо антигенные (роговица, кровеносные сосу­ды, сердечные клапаны); 4) функционирующие относительно привилегированные ткани (па­ращитовидные железы, яичники, семенники); 5) целые органы (почки, печень, легкие, сердце, поджелудочная железа).Аутогенная трансплантация - донор и реципиент является одним и тем же лицом. Изогенная - донор и реципиент являют­ся однояйцовыми близнецами. Сингенная - донор и риципиент являются родственниками 1 степени. Ксеногенная - донор и реципиент принадлежат к разным видам ( например, пересадка от обезьяны чело­веку). Когда отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вжив­ляются в организм хозяина, то такую операцию называют р е п л а н т а ц и е й

14) Общая характеристика верхних и нижних конечностей

Клетчаточные пространства надплечья. Клетчаточные пространства подключичной области: 1). ПЖК – м-ду кожей и поверхностной фасцией. 2) Интрамаммарная клетчатка – м-ду листками поверхностной фасции в толще ткани МЖ. 3). Ретромаммарная кл-ка – м-ду поверхностной и собственной фасциями позади МЖ. 4). Поверхностное субпекторальное КП – м-ду задней пов-тью БГМ и f.clavicostalis. 5). Глубокое субпекторальное КП – м/у листками f.clavicostalis (в ложе МГМ). Последние 2 КП сообщ-ся др. с др. и с клетчаткой подмышечной впадины ч/з отверстия в f.clavicostalis (к-рые располагаются ниже ключицы в зоне trig.clavipectorale). Ч-з эти отверстия выходят v.cephalica, a.thoracoacromialis и лимф. с-ды. Клетчаточные пространства лопаточной области: 1). ПЖК 2). Клетчатка под трапецевидной м-цей, к-рая переходит в кл-ку бокового треугольник шеи. 3) Кл-ка надостного костно-фиброзного футляра. 4). Кл-ка подостного костно-фиброзного футляра. 5) Кл-ка подлопаточного костно-фиброзного футляра. 6). Задняя предлопаточная щель – м-ду f.subscapularis и фасцией передней зубчатой м-цы. Она явл-ся непосредственным продолжением кл-ки подмышечной впадины. 7) Передняя предлопаточная щель – м-ду передней зубчатой и наружными м/р м-цами. Клетчатка всех 3 костно-фиброзных лож сообщ-ся с кл-кой поддельтовидного пространства и капсулой плечевого с-ва. Кл-ка подостного ложа сообщ-ся также с кл-кой подмышечной впадины (ч-з for.trilaterum по ходу a.circumflexa scapulae). Распространение гноя из подмышечной впадины: 1). По ходу основного СНП (пм с-ды и плечевое сплетение): проксимально – в кл-ку наружного треугольника шеи, дистально – в область плеча. 2). Ч-з отверстие в f/clavipectoralis по ходу a.v.thoracoacromialis – в поверхностное и глубокое субпекторальные КП подключичной области. 3). Ч-з трехстороннее отверстие по ходу a.v.circumflexa scapulae – в лопаточную область. 4). Ч-з четырехстороннее отверстие по ходу пм нерва и a.v.circumflexa humeri post. – в кл-ку поддельтовидного пространства. 5) В заднюю предлопаточную щель (она явл-ся непосредственным продолжением пм кл-ки и местом застоя гноя). При вскрытии аденофлегмоны ПМ впадины сущ-ют доступы: а) по нижнему краю грудных м-ц. При необходимости грудные м-цы пересекают. б) под ключицей. Дренирование ПМ впадины проводят ч-з заднюю стенку 3 путями (Войно-Ясенецкий): а) разрезом по позвоночному краю лопатки ч-з ромбовидную и трапецевидную м-цы. б) разрезом ч-з лопатку с обр-ем отверстия в ней, в) ч-з трехстороннее отверстие.

15) Хирургическая анатомия плечевого сустава. Образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae.

Сверху над ним нависает свод, обр-ный акромионом и клювом с натянутой м-ду ними lig.coracoacromiale. Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса, сзади – mm.supra- et infraspinatus и m.teres major, снаружи – дельта и длинная головка бицепса (она начинается на tub.supraglenoidale scapulae и проходит сквозь с-в). Синовиальные сумки: 1). b. subdeltoidea - лежит на большом бугорке humerus, а выше нее – 2). b. subacromialis (иногда сообщаются). 3). b.subscapularis - между шейкой лопатки и и сухожилием m.subscapularis, часто сообщается с. 4). b.subcoracoidea – у основания клювовидного отростка. Связки с-ва: а). lig.coracohumerale б). lig.glenohumeralis sup., medium, inf. Полость с-ва имеет 3 заворота: 1). Recessus axillaris – нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и длинной головкой трицепса. Рядом проходит подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается. 2). Recessus subscapularis – образован b.subscapularis (т.к. та часто сообщается с с-вом). 3). Recessus intertubercularis – выпячивание синовии в межбугорковой борозде вдоль сухожилия бицепса. Именно в этих местах часто прорывается гной. Пункцию плечевого сустава можно производить с передней и с задней пов-ти. Для того что­бы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток ло­патки и непосредственно под ним делают вкол; иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3—4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4—5. Передняя артротомия по Лангенбеку. Положение на здоровом боку. Разрез кожи от передней поверхно­сти акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6—8 см по перед­нему краю дельтовидной мышцы. Далее рассекают фасцию и тупым инстру­ментом разделяют дельтовидную мышцу по ходу ее волокон (или проникают в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей). Растянув крючками края мышцы, обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, рассекают по зонду влагалище и су­хожилие оттягивают в сторону; медиально от него рассекают капсулу сустава. Перед рассечением капсулы опорожнить сустав при помо­щи пункции. Вскрыв полость сустава, удаляют содержимое и проводят необхо­димые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем накла­дывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу. При затеке гноя в задний отдел сустава делают контрапертуру и дрениру­ют также и этот отдел сустава. Для производства контрапертуры через рану вво­дят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканя­ми. В области выпячивания кожи (задний край дельтовидной мышцы) делают разрез и вводят через него дренажную трубку. Рассечение заднего отдела сум­ки сустава сопряжено с опасностью повреждения п. axillaris, который здесь роходит в поперечном направлении и вступает в задний отдел дельтовидной мышцы. Во избежании повреждения нерва рекомендуется делать разрез по вы­пяченному концу корнцанга. При таком положении инструмента эластичный нерв соскальзывает с него и поэтому рассечение тканей становится неопасным. По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой с отведением плеча на 70—80° и отклонением его вперед на 30°.

16) Топография подмышечная область. 1) Кожа покрыта волосами и содержит много желез 2) ПЖК – располагается слоями м-ду пластинками поверхностной фасции. Лучше выражена в латеральном отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхностные л/у (к-рые сообщ-ся с глубокими по ходу с-дов, прободающих собст. фасцию). 3) Поверхностная фасция. 4) Собственная фасция (f.axillaris) – с боков плотная, а в центре рыхлая (т.к. ее проходают нервы и с-ды). 5) Жировая клетчатка подмышечной впадины. Подмышечная впадина имеет форму усеченной пирамиды: основание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы. Передняя стенка обр-на большой и малой грудными м-цами, задняя – mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major, внутренняя – стенкой грудной клетки с перелней зубчатой м-цей, наружная – медиальная пов-ть плечевой кости, покрытая m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса. Содержимое ПМ впадины: жировая кл-ка с л/у, подмышечные с-ды, плечевое сплетение (и его ветви – латеральный, медиальный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р нервов к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.). Подмышечная артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi. В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной головкой трицепса дел-ся на 2 отверстия: а). For. trilaterum – ограничено сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу – m.teres major, латерально – длинная головка трицепса. Ч-з него проходят a.v.circumflexa scapulae. б). For. quadrilaterum – ограничено сверху и снизу – теми же м-цами, латерально – хирургической шейкой плечевой кости, медиально – длинной головкой трицепса. Ч-з него проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior.

17) Хирургическая анатомия подмышечных сосудов. Топография СНП различна в 3 треугольниках: 1) в trig. clavipectorale (выше малой грудной м-цы) – вена располагается ниже и медиально от артерии, а плечевое сплетение – выше и латерально. От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis. 2) в trig. pectorale (позади малой грудной м-цы) – позади артерии нах-ся задний пучок плечевого сплетения, лат-но – латеральный, мед-но –медиальный (отделяет артерию от вены). От подмышечной артерии отходит a.thoracica lat. Из наружного пучка плечевого сплетения возникают n.musculocutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутреннего – другой корешок срединного нерва , nn.ulnaris, cutanei brachii et antebrachii med., из заднего –подмышечный и лучевой нервы. 3). в trig. subpectorale (ниже малой грудной м-цы) – к артерии спереди прилегает срединный нерв, сзади – лучевой и подмышечный нервы, латерально – n.musculocutaneus, медиально – подмышечная вена и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. Ветви артерии – a.subscapularis, aa.circumflexae humeri ant. et post. A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (к-рая обр-ет 2 анастомоза: с a.suprascapularis и с нисходящей ветвью a.transversa colli). Таким образом, формируется лопаточный артериальный круг. Топ. анатомия СНП плеча: Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает). В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med. Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее. В нижней трети плеча СНП нах-ся кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med.

18) Топография области локтевого сустава: локтевую ямку ограничивают: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pronator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса. 1). Кожа – очень тонкая. 2). ПЖК – имеет пластинчатое строение. 3) Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат: а) v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.) б) v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med. в) м-ду ними – анастомоз (v.mediana cubiti –она связана также с глубокими венами предплечья). г) Кнутри от v.basilica нах-ся поверхностные локтевые лимфоузлы. 4) Собственная фасция покрывает мышцы (образуя фасциальные ложа): а) латеральное ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator, б) среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis. в) медиальное ложе - поверхностно: mm.pronator teres, flex.carpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digitorum superficialis. Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухожилием бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis. В расщеплении межмышечных перегородок проходят:

а) латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на поверхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius). б). медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую. Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП. Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (делится на переднюю (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и заднюю ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti. Локтевые лимфоузлы нах-ся у бифуркации плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды. Локтевой сустав

Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки. Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех: 1). Art.humeroulnaris 2). Art.humeroradialis 3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным). У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией. Связки с-ва: а). lig. collateralia ulnare et radiale, б). lig.anulare radii. Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются): 1). b.subcutanea olecrani, 2). b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса, 3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon. Кровоснабжение: rete articulare cubiti. Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у. Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris.

19) Топография плеча: Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает). В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med. Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее. В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med. Анатомия плечевого сустава образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae. Сверху над ним нависает свод, обр-ный акромионом и клювом с натянутой м-ду ним lig. coracoacromiale. Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса, сзади – mm.supra- et infraspinatus и m.teres major, снаружи – дельта и длинная головка бицепса (она начинается на tub.supraglenoidale scapulae и проходит сквозь с-в). Синовиальные сумки: 1). b.subdeltoidea - лежит на большом бугорке humerus, а выше нее 2). b.subacromialis (иногда сообщаются). 3). b.subscapularis - между шейкой лопатки и и сухожилием m.subscapularis, часто сообщается с 4). b.subcoracoidea – у основания клювовидного отростка. Связки с-ва: а). lig.coracohumerale б). lig.glenohumeralis sup., medium, inf. Полость с-ва имеет 3 заворота: 1). Recessus axillaris – нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и длинной головкой трицепса. Рядом проходит подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается. 2). Recessus subscapularis – образован b.subscapularis (т.к. та часто сообщается с с-вом). 3). Recessus intertubercularis

20) Топография предплечья: 1) Кожа тонкая, подвидная. 2) ПЖК развита слабо в ней проходят – v.cephalica и латеральный кожный нерв ПП (у внутреннего края m.brachioradialis), v.basilica и медиальный кожный нерв ПП (в медиальной части ПП), посередине ПП – v.mediana antebrachii. Vv. cephalica et basilica в нижней трети ПП на-ся на его задней пов-ти 3) Поверхностная фасция – слабо выражена, рыхло связана с собствен. (может отслаиваться). 4) Собственная фасция (f.antebrachii) – обр-ет футляр для м-ц, СНП и костей ПП. В верхнем отделе она более толстая, в нижнем – рыхлая. От нее отходят 2 перегородки, к-рые прикрепляются к лучевой кости и делят ПП на 3 ложа: а). переднее – включает в себя сгибателей и пронаторов. Глубокая пластинка фасции (м-ду глубоким и поверхностным сгибателями пальцев) делит переднее ложе на глубокий и поверхностный отделы. б) наружное – содержит m.brachioradialis и mm.extensor carpi radiales (long. et brevis). в). заднее – разгибатели и m.supinator. 5) Мышцы передней области ПП нах-ся в 2 ложах расположены в 4 слоя: - 1: mm.pronator teres, flex. carpi radialis et ulnalis, palmaris longus, - 2: m. flexor digitorum superficialis. - 3: mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus. - 4: m.pronator qadratus (имеется только в нижней трети ПП). В глубоком отделе средней трети (м-ду 3 и 4 мышечными слоями) залегает клетчаточное пространство Пирогова. б). наружное ложе – ограничено спереди и латерально –собственной фасцией, сзади – задней лучевой перегородкой, медиально – передней лучевой перегородкой. В нем расположены m.brachioradialis, а под ней в верхней трети – m.supinator. Сосудисто-нервные пучки ПП: 1). Латеральный СНП – лучевые с-ды и поверхностная ветвь лучевого нерва. а) в верхней трети – проходят м-ду m.brachioradialis и m.pronator teres (причем нерв лежит на 1-2 см кнаружи от с-дов). Они лежат сначала на супинаторе, а затем на круглом пронаторе. б). в средней трети – идет м-ду m.brachioradialis (прикрыты его веутренним краем) и m.flexor carpi radialis, причем нерв лежит кнаружи от с-дов. в). в нижней трети – идет в sulcus radialis м-ду cухожилиями m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis, располагаясь на длинном сгибателе б.п-ца и квадратном пронаторе. Нерв на границе с нижней третью переходит на заднюю пов-ть ПП. 2). Медиальный СНП – локтевые с-ды и нерв. а). в верхней трети – располагается на глубоком сгибателепальцев (причем прикрыт спереди: с-ды – 2-мя слоями м-ц, а нерв (лежит кнутри и выше с-дов) – m. flexor carpi ulnaris). б). в средней трети – лежит на глубоком сгибателе п-цев (м-ду m.flexor carpi ulnaris и поверх-ностным сгибателем п-цев). в). в нижней трети – идет в sulcus ulnaris (м-ду сухожилиями m.flexor carpi ulnaris и поверхностным сгибателем п-цев), лежит на глубоком сгибателе п-цев и квадратном пронаторе. В нижней половине ПП СНП покрыт внутренним краем m.flexor carpi ulnaris. 3). Срединные сосуды и срединный нерв: а). в верхней трети – лежит м-ду головками круглого пронатора, а выйдя из этого промежутка, перекрещивает спереди локтевую артерию. б). в средней трети – лежит м-ду поверхностным и глубоким сгибателями п-цев. в). в нижней трети - расположен в sulcus medianus (между m.flexor carpi radialis и поверхностным сгибателем п-цев), спереди покрыт m.palmaris longus, сзади нах-ся сухожилие глубокого сгибателя п-цев. 4). Передние межкостные с-ды и нерв: а). в верхней части ПП нах-ся на межкостной перепонке, кзади от глубокого сгибателя п-цев и длинного сгибателя большого п-ца (причем нерв расположен кнаружи от артерии). б). в нижней трети – нерв проходит позади квадратного пронатора, а артерия у его верхнего края прободает перепонку и переходит на тыл ПП. Задняя область предплечья 1). Кожа – более толстая и волосатая, чем на передней пов-ти. 2). ПЖК – слабо развита. В ней нах-ся вены, обр-щие vv.cephalica et basilica, которые затем уходят на переднюю пов-ть ПП. Иннервацию кожи осущ-ют задний кожный нерв ПП (ветвь лучевого), а также ветви от наружного и внутреннего кожных нервов ПП. 3). Поверхностная фасция – выражена слабо. 4). Собственная фасция – толстая, прочно связана с костями. В верхней половине имеет вид апоневроза. Обр-ет заднее фасциальное ложе, к-рое ограничено спереди костями и перепонкой, сзади – фасцией, латерально – задней лучевой перегородкой, медиально – фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. 5). Мышцы заднего ложа располагаются в 2 слоя (разделенных глубокой фасцией): поверхностный слой – длинный и короткий разгибатели запястья, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца и локтевой разгибатель запястья. 6). Глубокая фасция - более плотная в нижней части ПП, при переходе на запястье сраст-ся с перегородками от retinaculum extensorum. На ней нах-ся клетчаточное пространство (сообщается по ходу предней и задней межкостных артерий с пространством Пирогова), в к-ром проходит задний СНП предплечья. Он состоит из задних межкостных с-дов и глубокой ветви лучевого нерва (последняя попадает туда из canalis supinatorius и лежит латерально от задней м/к артерии). В это пространство в нижней трети ПП приходит и передняя межкостная артерия, к-рая анаст-ет с задней (участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении основных артерий предплечья. 7). Глубокий слой м-ц заднего ложа: супинатор, m. abductor pollicis longus, разгибатель указатедбного пальца, длинный и короткий разгибатели большого п-ца.

21) Хирургическая анатомия локтевого сустава Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки. Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех: 1). Art.humeroulnaris 2). Art.humeroradialis 3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным). У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией. Связки с-ва: а). lig. collateralia ulnare et radiale, б). lig.anulare radii. Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются): 1). b.subcutanea olecrani, 2). b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса, 3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon. Кровоснабжение: rete articulare cubiti. Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у. Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris. Пункция локтевого сустава. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы произво­дят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondylus lat-eralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая иглу вниз и кпереди. Прокол сустава по медиальному краю olecranon не при­меняют из-за опасности повредить локтевой нерв. АРТРОТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. Дренирование локтевого сустава при гнойных воспалениях затруднено из-за сложности его конфигурации. Поэтому артротомия длительное время не на­ходила должного признания среди хирургов. Однако опыт хирургов во время Великой Отечественной войны показал, что правильно выполненная артрото­мия локтевого сустава дает хорошие результаты при лечении гнойных процес­сов сустава. Вскрытие его производят одним или двумя продольными разреза­ми, проведенными на середине расстояния между olecranon и надмыщелками плечевой кости. Разрез по медиальному краю olecranon опасен и его следует де­лать строго послойно, чтобы не повредить п. ulnaris. Операцию производят при согнутом локте. Более широкий доступ к лок­тевому суставу достигается разрезом Кохера. Разрез начинают на 3—4 см выше наружного надмыщелка плеча и ведут чрез линию сустава и головку лучевой кости. Рассекают суставную сумку; для расшире­ния доступа к этому разрезу добавляют не­большой поперечный разрез, направлен­ный к тыльной поверхности сустава. Этим разрезом создается хороший доступ к пле-че-лучевому сочленению и переднему от­делу суставной сумки

24) Хирургическая анатомия плечевого сплетения: Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает). В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med.

Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее. В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med. Шов нерва. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосу­ды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удале­нии невромы. Приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сбли­жает их вплоть до сопоставления, а хи­рург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тон­кого щелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков. Для окончательного сшивания в за­висимости от толщины нервного ствола добавляют 2—3 промежуточных шва (например, для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия цен­трального и периферического отрезков. С целью профилактики воз­можных ущемлений нерва Рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервиро­ванной амниотической оболочкой. Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накла­дывают на 3—4 недели гипсовую лонгету. Обнажение плечевого сплетения. В зависимости от уровня и характера повреждения плечевого сплетения избирают соответствующий оперативный доступ к нему, обеспечивающий ход к ветвям сплетения на всем протяжении от бокового треугольника шеи до подключичной области, либо ограничиваются разрезом, позволяющим обна­жить плечевое сплетение над ключицей или в подключичной ямке. Однако при всех условиях оперативный доступ делают широким и большей частью с пере­сечением ключицы, обеспечив этим возможность ревизии сосудисто-нервного пучка. Разрез кожи начинают у заднего края m. sternocleidomas-toideus на уровне его верхней трети и проводят вниз в косом направлении до пересечения с серединой ключицы. Отсюда разрез ведут по передней по­верхности ключицы кнаружи и переходят в sulcus deltoideopec-toralis. Рассекают кожу, поверхно­стную фасцию шеи и m. platys-та. Рассекают вто­рую фасцию шеи; наружную яремную вену, проходящую над ней, пересекают между двумя лигатурами либо оттягивают вместе с грудино-ключично-сосковой мышцей медиально. Далее третью фасцию и m. omohyoideus; концы мыш­цы предварительно прошивают, чтобы легче было сшить мышцу в конце операции. Если появляется необходимость расширить доступ, перерезают m. scalenus anterior. После этого выделяют из рубцовой ткани стволы плечевого сплетения. У на­ружного края передней лестничной мышцы выделяют V, VI и VII спинномоз­говые нервы, непосредственно у подключичной артерии проходит VIII спи­нномозговой нерв, а несколько латеральное — верхний и средний первичные стволы плечевого сплетения. Выделение стволов сплетенья из рубцовой ткани лучше производить острым путем, осторожными движениями скальпеля, защи­щая при этом подключичные сосуды шпателем.